В предыдущем материале были описаны клинические проявления псевдоксантомы эластической. В 2010 году были пересмотрены и сформулированы новые критерии для постановки диагноза этого заболевания. Следует отметить, что у практикующего специалиста наличие характерных изменений кожи в виде булыжной мостовой прежде всего должно вызвать подозрение на наличие псевдоксантомы эластической. 

Большие диагностические критерии

1. КОЖА

• А) папулы желтоватого цвета и/или бляшки на латеральной стороне шеи и/или в области складок; или
• Б) наличие в биоптате пораженных участков кожи поврежденных фрагментированных , сгруппированных и обызвествленных волокон эластина.

2. ОРГАН ЗРЕНИЯ

Псевдоксантома эластическая, или синдром Gronblad-Strandberg – наследственное заболевание, описанное впервые  D.Rigal в 1881 году, а термин был предложен французским дерматологом F-J Darier в 1896 году.

Псевдоксантома эластическая наследуется по аутосомно-рецессивному типу, лица женского пола болеют несколько чаще. Заболевание обусловлено мутацией в гене ABCC6, локализованном на 16 хромосоме. К настоящему времени  описаны более 300 вариантов нуклеотидных последовательностей этого гена. Недостаток протеина, кодируемого геном ABCC6, приводит к эктопической минерализации тканей. Эти проявления наиболее выражены в области эластических волокон кожи, кровеносных сосудов и органа зрения. 

Псевдоксантома эластическая по сути является метаболическим заболеванием, при котором снижен уровень циркулирующего в крови анти-минерализующего фактора. Предполагается, что этот фактор является неорганическим пирофосфатом. Однако подробный механизм до конца пока не расшифрован. 

Недержание пигмента, или синдром Сульцбергера-Блоха представляет собой редкий генодерматоз, наследуемый Х-сцепленно доминантно и встречающийся, таким образом, почти исключительно у лиц женского пола. У новорожденных мальчиков-носителей гена этого дерматоза наступает летальный исход вскоре после рождения.

При этом синдроме поражаются ткани эктодермального и мезодермального происхождения: кожа, глаза, зубы и центральная нервная система. Возможно также поражение других органов с вариабельной клинической экспрессивностью.

Синдром Сульцбергера-Блоха был впервые описан в 1903 году Гарро, а Сульцбергер в 1926 расшифровал патогенез этого заболевания.

Причина развития синдрома обусловлена мутацией в гене NEMO, который локализован в зоне q28 Х-хромосомы.

Нейрофиброматоз 1 типа

Этиотропная терапия нейрофиброматоза 1 типа все еще не разработана. Важнейшими моментами в ведении больных являются ранняя диагностика и симптоматическое лечение, а также генетическое консультирование. При задержке развития ребенка и когнитивных проблемах необходимо подключать соответствующих специалистов. При расстройствах внимания как у детей, так и у взрослых, назначают  психостимуляторы (метилфенидат). Согласно данным L. Lion-Francois et al., назначение этого препарата статистически достоверно улучшает внимание, а при длительном применении способствует повышению интеллекта. При гиповитаминозе D3 необходима его коррекция

Отдельные нейрофибромы могут быть удалены хирургическим путем как по медицинским (болевые ощущения, воспаление, подозрение на злокачественное перерождение), так и по эстетическим соображениям. Однако, следует помнить, что после удаления нейрофибром, особенно плексиформных, нередко наблюдаются рецидивы и может произойти  генерализация процесса. 

При злокачественных опухолях периферических нервов полное хирургическое иссечение является  единственным методом лечения. Даже при назначении химиотерапии 5-летняя выживаемость таких больных составляет менее 20%.

В зависимости от клинических проявлений в настоящее время выделяют следущие фенотипы нейрофиброматоза 2: легкий (или средний) и тяжелый. Кроме того, учитываются и так называемые радиологические критерии, которые, по крайней мере частично, коррелируют с генетическими характеристиками.

Каковы же критерии оценки степени тяжести нейрофиброматоза 2 типа?

Нейрофиброматоз 2 типа считается легко протекающим, если первые клинические проявления появились после 30-летнего возраста и если имеется не более двух опухолевых образований (сопровождающихся симптомами или имеющих размер более 1,5см). При этом необходимо принимать во внимание шванномы слухового нерва, а также другие опухоли, которые уже были удалены.

При легком течении нейрофиброматоза 2 типа у пациентов сохранен слух, нет головокружений или выраженного расстройства зрения, нарушений речевой функции, нет затруднений при глотании, а имеющиеся болевые ощущения носят слабовыраженный характер.

Шванноматоз представляет собой синдром, характеризующийся развитием многочисленных шванном периферических нервов без одновременного вовлечения в патологический процесс слухового нерва. Заболевание встречается с частотой 1:69 000. 

В отдельную нозологическую единицу шванноматоз был выделен в 2005 году.

В связи с тем, что шванномы являются основной доминирующей опухолью как при нейрофиброматозе 2 типа, так и при шванноматозе, часто фенотипические проявления этих двух состояний бывают сходны. Однако с генетической точки зрения они различны. 

Ранее считалось, что в основе развития шванноматоза лежит мутация в гене SMARCB1, который локализован на хромосоме 22q11.2, на сестринской хроматиде гена нейрофиброматоза 2 типа. Однако в настоящее время, согласно данным H. Kehrer-Sawatzki et al., эта мутация, как причина развития болезни, отошла на второй план, уступив место гену LZTR1. 

Нейрофиброматоз 2 типа встречается с частотой приблизительно 1:33 000. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Половина случаев является результатом новых  мутаций

Локализация гена нейрофиброматоза 2 типа – 22q11.2 . Этот ген кодирует синтез мерлина, белка-супрессора опухолевого роста. Предполагается также, что персистирующие репаративные процессы с участием шванновских клеток в нарушенной микросреде вносят свой вклад в формирование шванном. Кроме того, утрата мерлина приводит к активации сигнальных путей, стимулирующих пролиферативные процессы

Клинические проявления сходны с таковыми нейрофиброматоза 1 типа, однако более характерными являются подкожные шванномы (невриномы), которые представляют собой подкожные болезненные, плотные и подвижные опухоли. Однако патогномоничным симптомом для нейрофиброматоза 2 типа является двусторонняя невринома слухового нерва. 

В настоящее время к группе нейрофиброматоза относят три заболевания, различных как клинически, так и патофизиологически: нейрофиброматоз 1 и 2 типа и шванноматоз. 

НЕЙРОФИБРОМАТОЗ 1 ТИПА (болезнь Реклингхаузена)

В основе развития болезни Реклингхаузена лежит мутация в гене, локализованном на хромосоме 17q11.2.

Синдром  базальноклеточных невусов, или синдром Горлина-Гольтца – редкое заболевание, обусловленное мутацией в гене PTCH1 с локализацией в области хромосомы 9q22.3 Наследуется этот синдром по аутосомно-доминантному типу. 

Патогномоничным дерматологическим симптомом синдрома  является развитие множественных базально-клеточных карцином в пубертатном периоде. Из других опухолей часто наблюдаются медуллобластома, а также доброкачественные опухоли яичников. 

Геморрагическая телеангиэктазия (синдром Osler-Weber-Rendu)– редкое генетическое заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования.  

К настоящему времени известны два генетических подтипа геморрагической телеангиэктазии. Мутации в гене эндоглина, который локализуется на хромосоме 9q34.1 приводят к развитию  первого подтипа заболевания, а мутации в гене ALK-1 (кодирующего рецепторную тирозинкиназу), расположенного на хромосоме 12q1 – развитие второго подтипа заболевания.