Новые рекомендации Американского Эндокринологического Общества, не обновлявшиеся с 2008 г., рекомендуют женщин с гирсутизмом в предклимактерическом периоде обследовать на наличие синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) и других эндокринопатий. Гирсутизмом страдает 5% - 10% женщин США. Уровень сывороточного общего тестостерона рекомендуется определять у всех женщин с гирсутизмом, а не только у женщин со среднетяжелыми и тяжелыми формами гирсутизма, как это рекомендовалось ранее. Свободный тестостерон следует определять у женщин с любой формой гирсутизма и нормальным уровнем общего тестостерона. Другие изменения включают в себя исключение гиперандрогении при врожденной гиперплазии коры надпочечников (NCCAH) в результате дефицита 21-гидроксилазы с помощью измерения утреннего 17-гидроксипрогестерона во время фолликулярной фазы или в любой день у женщин с аменореей или редкими менструациями. Женщины с избыточным ростом волос на теле и лице с высокими рисками NCCAH, такими как отягощенный семейный анамнез или принадлежность к этническим группам с высоким риском, по-прежнему должны пройти проверку на NCCAH, даже при нормальных уровнях общего и свободного тестостерона. Женщины с умеренным гипертрихозом без признаков эндокринного заболевания должны лечиться оральными контрацептивами или методами прямого удаления волос. Для некоторых женщин с тяжелой формой гирсутизма целесообразно использовать сочетание оральных контрацептивов и антиандрогенов. Рекомендации против использования флутамида при гирсутизме сильнее, чем аналогичные рекомендации 2008г. С целью профилактики осложнений у женщин со светлыми или белыми волосами в качестве метода прямого удаления волос авторы предлагают использовать не фото -, а электроэпиляцию. В рекомендации добавлено использование КОК с низким содержанием эстрогенов и прогестина у женщин с ожирением или старше 39 лет, составляющих группу риска венозной тромбоэмболии. Наряду с медикаментозным лечением для женщин с ожирением и гирсутизмом в качестве вспомогательных рекомендованы диета и физические упражнения. Руководство рекомендует оральные комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы для большинства женщин с добавлением антиандрогенов у пациентов с субоптимальным ответом не ранее, чем через 6 месяцев. Любые препараты для гирсутизма следует использовать не менее 6 месяцев, прежде чем вносить изменения в дозы, переходить на новый или добавлять другой препарат.

Голландские ученые провели обзор мировых научных публикаций по оценке нефармакологических методов лечения акне, опубликованных в период с января 2000 года по май 2017 года. Обзор включал 33 исследования с 1404 участниками с акне и оценивал эффективность при акне трех видов процедур: лазерных и световых методов лечения, химических пилингов и фракционного радиолифтинга микроиглами (FRM). Большинство методов сопровождались заметным эффектом со значительным снижением акне. Доказательства эффективности были “сильными” для гликолевой кислоты в концентрациях 10% - 40% и “умеренными” для аминокислот, фруктовых кислот в концентрации 20% - 60%, для интенсивного импульсного света (IPL: 400-700 и 870-1200 нм) и диодного лазера 1450 нм. Однако низкое методологическое качество большинства исследований (небольшое количество участников, отсутствие слепой методики и другие) не всегда позволяло сделать четкие выводы. Исключение составляли два рандомизированных исследования, которые оценили IPL (400-700 и 870-1200 нм, 100 мс, 20 Дж/см2, 20 мс, 18 Дж/см2) и диодный лазер (1450 нм, 9.5-11.0 Дж/см2, 29-30 мс) как методы со «средней» степенью доказательства, сопровождавшиеся статистически значимым сокращением воспалительных акне и комедонов. В 11 исследованиях оценивалась эффективность пилинга с салициловой, гликолевой, трихлоруксусной, липогидрокси, миндальной, фруктовыми кислотами, раствором Джесснера, аминокислотами. “Убедительные доказательства эффективности” были установлены в двух двойных слепых, рандомизированных, плацебо-контролируемых исследованиях гликолевой кислоты (10% и 40% концентрации). Два исследования признали эффективность фракционного радиочастотного микронидлинга (FRM) при их недостаточном методологическом качестве. Из наиболее распространенных побочных эффектов при нефармакологических методах лечения отмечены легкие и преходящие эритема, боль, пурпура, отек и гиперпигментация. Большое количество исследований и частое применение нефармакологических методов лечения акне в повседневной практике указывает на большой интерес к этой теме и насущную потребность в них при лечении акне в дополнение к использованию традиционных методов лечения, констатируют авторы.

По мнению детского дерматолога, доктора медицины из Бостона Дженнифер Хуанг, дети, рожденные с двумя или более меланоцитарными невусами любого размера должны пройти дообследование на МРТ для исключения поражений мозга. При этом риск злокачественной трансформации невусов повышается более чем в 16 раз. Доклад был представлен на 42-м ежегодном Гавайском дерматологическом семинаре, состоявшемся в США с 4 по 9 февраля 2018 года. Из 448 детей с врожденными невусами трансформация невуса в меланому произошла у 10 детей, у всех из которых было не менее двух невусов, в том числе у двух – на коже и шести в мозге. Однако, не все из них имели большие или гигантские невусы, которые являются известными факторами риска злокачественной трансформации. Такая связь между врожденными невусами на коже и поражениями головного мозга объясняется происхождением меланоцитов и нейрональных клеток из одного и того же эмбрионального нервного гребня. Риск для меланомы у ребенка с ненормальной МРТ был в 16,7 раза выше, чем у детей с нормальной МРТ. Почти все врожденные невусы связаны с ранней постзиготной мутацией в гене NRAS , и вполне возможно, что мутации влияют на другие нейронные клеточные линии, в том числе и в ЦНС. Важно также помнить, что детская меланома часто не соответствует АBCDE признакам, характерным для меланомы у взрослых. В ретроспективном исследовании из 70 детей с меланомой или неоднозначными меланоцитарными опухолями у 40% пациентов пубертатного и 60% пациентов препубертатного возраста опухоли не соответствовали обычным критериям АBCDE для взрослых. В большинстве случаев они были приподняты, равномерно окрашены или с отсутствием пигментации вообще, менее 6 мм в диаметре и симметричные. “У детей не следует обращать внимания на традиционное правило ABCDE, т.к. детская меланома может иметь отличные от него клинические характеристики, что необходимо учитывать в клинической практике”, отмечено в докладе.

Псориаз является важным предиктором риска диабета и чем тяжелее болезнь, тем выше риск диабета, сообщают американские ученые в журнале Американской академии дерматологии. Исследователи проанализировали данные 8124 взрослых с псориазом и 76599 взрослых без псориаза за 4 года. Диабет был установлен у 3,44 % больных псориазом и у 2,44 % лиц без псориаза. С учетом возраста, пола, индекса массы тела и других факторов риска риск развития диабета у больных псориазом с площадью поражения до 2% поверхности тела оказался на 21%, а у тяжелых пациентов с площадью поражения более 10% - на 64% выше, чем у лиц без псориаза. Дальнейший анализ тяжелой группы больных псориазом показал, что риск сахарного диабета повышается еще на 20% на каждые 10% увеличения пораженной поверхности тела. В связи с этим в клинической практике рекомендуется регулярное измерение площади пораженных участков и информирование пациентов о снижении риска развития диабета при здоровом образе жизни. В качестве скрининга на сахарный диабет дерматологам следует шире использовать простой анализ крови – определение уровня гликированного гемоглобина (HbА1с), особенно у пациентов с площадью поражения поверхности тела свыше 10 %.

Недавно FDA распространило новое предупреждение о том, что антибиотик кларитромицин (Биаксин, Клацид) повышает риск смерти у пациентов с заболеваниями сердца. В ходе рандомизированного исследования в течение 2 лет проводилось наблюдение за 4372 пациентами после полученного ими 14 дневного курса лечения кларитромицина в суточной дозе 500 мг. При этом исследователи выявили неожиданное повышение смертности среди пациентов с ишемической болезнью сердца. Пока нет четкого объяснения, каков механизм кларитромицина, приводящий к большему количеству смертей, по сравнению с плацебо, отмечает агентство. Кроме этого проведено еще 6 обсервационных исследований, из которых в двух обнаружена связь между использованием кларитромицина и долгосрочными рисками. Противоречия между выводами в обсервационных исследованиях могут возникать из-за проблем с дизайном исследования. Тем не менее FDA рекомендует специалистам здравоохранения быть осведомленными о новых рисках, связанных с использованием кларитромицина и рассмотреть преимущества и риски этого препарата перед его использованием у пациентов с заболеваниями сердца. По возможности рекомендуется у кардиобольных использовать другие антибиотики. Врачи должны информировать пациентов с ИБС о возможных побочных эффектах, а пациенты должны сообщать лечащим врачам о имеющейся у них сердечной патологии, особенно до начала приема антибиотика. FDA уже добавило в инструкцию к кларитромицину сведения о его новом побочном эффекте. Агентство намерено продолжать отслеживать поступающие к нему сообщения о данном побочном эффекте антибиотика.

Избыток витамина D может увеличить риск нежелательных явлений, таких как переломы и образование камней в почках, сообщили в своем докладе медики на ежегодном собрании Американской академии дерматологии. В научной литературе преобладают публикации по опасности дефицита витамина D в организме. При этом гораздо меньше внимания уделяют возможному вреду в результате избытка витамина D, который может возникнуть при чрезмерном употреблении всевозможных пищевых добавок с этим витамином, столь популярных сегодня и рекламируемых во всем мире. Институт медицины рекомендует уровни его потребления 400, 600 и 800 МЕ/сут. для грудных детей, здоровых взрослых и людей старше 70 лет соответственно. Существует много шумихи о том, как витамин D может помочь при всевозможных болезнях, но по большому счету эти утверждения бездоказательны, говорится в докладе. В прошлом удалось доказать пользу витамина D в развитии опорно-двигательного аппарата, но теперь и это под вопросом. Кроме того, в исследовании с участием 36 000 женщин в возрасте 50-70 лет, риск образования кальциевых камней возрастал на 17% среди женщин, получавших до 400 МЕ витамина D в виде пищевых добавок и 1 г кальция в день. Два рандомизированных, контролируемых исследования, которые исследовали дозы в 300 000 МЕ и 500 000 МЕ витамина D в течение 4 лет, не показали снижения количества переломов. Напротив, риск переломов костей у принимавших 300 000 МЕ возрастал на 49% по сравнению с контрольной группой, принимавшей плацебо.

Группа итальянских ученых провела испытание среди пациентов с актиническим кератозом 0,015% геля Ингенола Мебутат (ingenol mebutate, Picato, Пикато), механизм которого до конца не изучен, но предполагается, что он индуцирует иммунный ответ посредством активации протеинкиназы и гибель предраковых клеток за счет отека митохондрий. Ретроспективно было изучено 55 пациентов, у которых в общей сложности на лице и волосистой части головы насчитывалось 245 элементов кератоза. Гель наносился на очаги 1 раз в сутки в течение 3 дней подряд (вместо 16 недель кремом Имиквимод!). Результаты оценивались по 3 категориям: 1) Полное излечение – 100% разрешение всех высыпаний; 2) Частичный эффект - разрешение не менее 75% высыпаний; 3) Слабый эффект - разрешение менее 75% высыпаний. Клинически слабого и частичного эффектов достигли 27%, полного излечения – 73% пациентов. Хуже оказались оценки при контрольной дермоскопии – 46,5% и 53,5% соответственно, что объяснялось авторами за счет более высокой диагностической точности дерматоскопии, проводившейся через несколько месяцев, в отличие от клинической оценки, проводившейся через месяц после окончания лечения. Результаты были лучше при лечении очагов без гиперкератоза. При высыпаниях на лице полное их разрешение достигалось в 2 раза чаще, чем при высыпаниях на волосистой части головы. Гистологические и молекулярные исследования показывают, что актинический кератоз следует рассматривать как раннюю форму поверхностного плоскоклеточного рака, хотя частота перехода в инвазивную стадию не выяснена и варьирует в диапазоне 0,1% -20%. Ссылаясь на ряд научных публикаций авторы призывают рассматривать актинический кератоз как злокачественное новообразование, которое при отсутствии лечения может метастазировать и поэтому считают, что лечению должны подвергаться любые очаги актинического кератоза, т.к. невозможно предсказать момент трансформации в инвазивную плоскоклеточную карциному. Авторы надеются, что их исследование поможет врачам оптимизировать лечение актинического кератоза 0,015% гелем Ингенола Мебутат.

По последним данным из федеральных центров по контролю и профилактике заболеваний количество американцев, инфицированных редким, но суперопасным грибом под названием Кандида аурис (С. auris) быстро возросло с 7 в 2016 году до 200 по состоянию на 31 декабря 2017 года. Гриб, попадая в кровоток, обычно через раны из резервуаров (вентиляторы или воздуховоды), способен поражать внутренние органы и вызывать смертельно опасные осложнения Наиболее уязвимы пациенты, длительно находящиеся в больницах и учреждениях, обеспечивающих долгосрочный уход. Большинство случаев, 123, были зарегистрированы в Нью-Йорке. Далее идет штат Нью-Джерси с 48 случаями. Зарегистрированы случаи в Калифорнии, Иллинойсе и Флориде. Гриб устойчив к действию многих антимикотиков, что делает лечение невозможным и способствует летальному исходу. Кандида аурис легко передается от пациента к пациенту через контакт с зараженными поверхностями. Идентифицировать гриб без специальных технически сложных методов исследования невозможно. Уже погибло около 40% пациентов в США, заразившихся Кандида аурис. Но поскольку эти пациенты имели сопутствующую серьезную патологию, неясно, какова степень значимости гриба в их смерти. У многих из заразившихся пациентов использовались дыхательные трубки, катетеры, внутривенное введение препаратов, являющиеся легкими путями для проникновения гриба в организм. В настоящее время усилия ученых направлены на усовершенствование лабораторной диагностики гриба, активизацию разъяснительной работы. По мнению профессора и клинического микробиолога из университета Дели Anuradha Chowdhary, которой одной из первых в 2009 году удалось идентифицировать гриб, причиной его широкого распространения и устойчивости к флуконазолу, эффективному при обычном кандидозе, могут стать определенные мутации, выявленные ею в геноме гриба. Одним из перспективных методов лечения данной инфекции является относительно новый класс противогрибковых препаратов - эхинокандины. Гриб Кандида аурис уже зарегистрирован на пяти континентах, в странах Америки и в Великобритании. Но происхождение грибка нелегко объяснить. Ученые смогли установить время и место первого появления гриба – 1996 год Южная Корея. Но когда они сравнивают генетический состав проб, взятых из регионов по всему миру, они находят разные гены. Это как если бы К. аурис появился независимо в каждом месте. Когда ученая впервые столкнулась с грибком в Дели, то подумала, что это только местная проблема и не предполагала, что это начало мировой эпидемии.

В США использование транексамовой кислоты, антифибринолитического агента, одобрено для лечения меноррагии. Однако, по мнению ученых из Техасского университета, выступивших на ежегодном собрании AAD, препарат является “по-настоящему прорывом” в лечении мелазмы. 20-летняя женщина, ранее безрезультатно лечившая меланодермию тройной комбинацией кремов, химическим пилингом и лазером Фраксель, была излечена после 3 месяцев лечения транексамовой кислотой по 325 мг 2 раза в день перорально + тройной крем + фотозащитный крем. Транексамовая кислота блокирует в кератиноцитах превращение плазминогена в плазмин, стимулирующий рост фибробластов - одного из самых мощных стимуляторов меланина. В другом исследовании, опубликованном в 2016 году, из пролеченных пероральной транексамовой кислотой в течение 4 месяцев 561 больных с меланодермией улучшение отмечалось почти у 90% пациентов. Лишь у 1 пациентки развился тромбоз глубоких вен, у которой при дообследовании был обнаружен дефицит протеина S и склонность к тромбообразованию у членов семьи. Из 2000 опубликованных на сегодня случаев пролеченной транексамовой кислотой мелазмы это единственное тяжелое осложнение. Еще в одном исследовании с участием 44 женщин, получавших ежедневно 250 мг транексамовой кислоты и фотозащитный крем в течение 3 месяцев, улучшения по индексу тяжести меланодермии (mMASI) достигли 49% пациенток при 18% в группе контроля, использовавшей только фотозащитный крем. Побочные эффекты включали расстройство ЖКТ, укорочение менструального цикла, миалгии и головную боль. При отмене транексамовой кислоты возможен синдром отмены и поэтому необходимо после отмены препарата продолжать поддерживающее лечение – тройной крем+фотозащитный крем. Однако некоторые пациенты через 1 месяц после отмены препарата просят возобновить его прием. Описаны случаи приема препарата без побочных эффектов в течение 1 года и более. Препарат противопоказан беременным, кормящим, имеющим 2 и более выкидышей, при приеме КОК, у курящих и при неблагоприятном семейном анамнезе. Оптимальным является его прием по 325 мг 2 раза в день (утром и вечером). При сочетании приема препарата с гидрохиноном эффект отмечался у 55% и был заметен уже через 2 недели.

Группа экспертов на ежегодном собрании Американской академии дерматологии в Сан-Диего оценила положительные и отрицательные стороны биотерапии. Чаще рискуют прервать биологическую терапию пациенты с псориазом пожилого возраста и женщины. Меньше шансов получить биопрепараты у темнокожих и малоимущих пациентов с псориазом из-за отсутствия достаточных средств для медицинского страхования, обеспечивающего страховые субсидии на покрытие высокой стоимости биопрепаратов. Высокая стоимость биопрепаратов является основным барьером для биологического лечения. Сегодня нет убедительных доказательств онкогенности биологических препаратов. Имеются лишь отдельные исследования, указывающие на некоторое повышение риска возникновения плоскоклеточного рака кожи при использовании ингибиторов ФНО. При сочетании биологических препаратов с другими иммуносупрессивными препаратами, такими как Метотрексат, риск злокачественности возрастает. Поэтому кожные покровы таких пациентов рекомендуется осматривать не реже 1-2 раз в год. Частота малигнизации у больных псориазом при биотерапии составляет примерно 1 случай на 200 больных для каждого года наблюдения. Адалимумаб остается наилучшим по эффективности биопрепаратом для лечения гнойного гидраденита. Имеется достаточный опыт положительного применения инфликсимаба при гидрадените. Анакинра и устекинумаб здесь менее исследованы. FDA уже утверждены биологические препараты для лечения псориаза, псориатического артрита, атопического дерматита, гидраденита, хронической крапивницы и метастатической меланомы. Однако при использовании не по прямым показаниям ингибиторы ФНО оказались эффективными при гангренозной пиодермии, кожном саркоидозе, кольцевидной гранулеме, красном волосяном лишае. С другой стороны этанерцепт оказался неэффективен при гангренозной пиодермии, саркоидозе и гидрадените, а устекинумаб – при саркоидозе.