На ежегодной встрече Американской академии дерматологии в Сан Диего прозвучал доклад «Что нового в дерматологии». Создана новая вакцина «Гардасил 9 (Merck) против вируса папилломы человека, охватывающая больше вирусов и способная снизить заболеваемость раком. Shingrix (GSK)-новая рекомбинантная, адъювантная вакцина против вируса Varicella Zoster, одобренная FDA, содержит неживой вирус, что является преимуществом перед предыдущей живой вакциной Zostavax (Merck). Продолжается развитие ингибиторов янус - киназ (JAK) как нового перспективного класса препаратов для лечения псориаза, алопеции, витилиго и атопического дерматита. Уже одобрены некоторые из блокаторов IL -17 и IL-23, позволяющие достигнуть у не менее 80% пациентов с псориазом не только PASI 75, но даже PASI 90 и PASI 100. Одобрены пероральные висмодегиб (2012г.) и сонидегиб (2015г.) с эффективностью при раке кожи до 80%. Созданы высокоэффективные в лечении агрессивных плоскоклеточных карцином, но пока не одобренные, ингибитор рецептора эпидермального фактора роста цетуксимаб (Erbitux, Eli Lilly and Company) и ингибитор PD-1 пембролизумаб (Keytruda, Merck). Высокоэффективным оказался новый ингибитор PD-L1 Авелумаб (Bavencio, EMD Serono и Pfizer), одобреный FDA в 2017 году для пациентов с метастатической карциномой из клеток Меркеля. В этом году также могут появиться новые варианты и новые показания к нейротоксинам. В 2018 году ожидается появление нового нейротоксина Даксиботулотоксина А (daxibotulinumtoxinA, RT002, Revance Therapeutics), завершившего 2 фазу исследований в ноябре 2017 года. При дозе 40 единиц средняя продолжительность эффекта составила 24 недели. У фармкомпании Allergan появилось третье показание к использованию онботулинумтоксина A (Botox Cosmetic) в области лба. Недавно FDA были одобрены 2 бренда наполнителей: Revanesse Versa (Revanesse USA) и Teosyal (Teoxane). Для эпиляции волос FDA одобрило лазерный метод с серебряными наночастицами, накапливаемыми в волосяных фолликулах, где они служат в качестве целей для лазерной абсорбции. Устройство иглоуловитель позволяет извлекать из кожи ультратонкие столбцы кожи, заставляя кожу заживать и сжиматься без рубцов, что позволяет выполнить подтяжку лица без хирургических шрамов. Первый биологический агент для атопического дерматита, Дупилумаб (Dupixent, Sanofi и Regeneron Pharmaceuticals), был одобрен у взрослых и активно изучается у детей и подростков.

Эфинаконазол представляет собой триазол широкого спектра действия с наилучшим среди всех топических антимикотиков свойством проникать в ногтевую пластинку. Его микологический (53-55%) и полный уровень излечения (15-18%) конкурируют с таковыми системного итраконазола. Однако четырехмилилитровый флакон эфинаконазола в крупной сетевой аптеке США стоит 691 доллар. А для завершения 48-недельного курса лечения одной ногтевой пластинки требуется несколько флаконов. Чтобы повысить эффективность и снизить стоимость лечения онихомикоза топическим эфинаконазолом была исследована его комбинация с ранее испытанными недорогими наночастицами в форме гидрогеля, выделяющими оксид азота, обладающий антимикробным и широким иммуномодулирующим эффектами. Комбинированный препарат испытывали при онихомикозах, вызванных наиболее распространенными контрольными штаммами Trichophyton rubrum. Использование нанотехнологии позволило значительно уменьшить количество эфинаконазола, необходимое для достижения излечения онихомикоза. Комбинация наночастиц и эфинаконазола уменьшала минимальную ингибирующую концентрацию (МИК) эфинаконазола в 16 раз по сравнению с лечением чистым эфинаконазолом при лечении онихомикозов, вызванных штаммом T. rubrum ATCC MYA-4438 и в 4 раза при онихомикозах, вызванных штаммом АТСС 28189. Аналогичная комбинация наночастиц с топическим тербинафином уменьшала МИК против штаммов T. rubrum ATCC MYA-4438 и ATCC 28189 в 4 и 2 раза соответственно по сравнению с использованием чистого топического тербинафина. Комбинация топических антимикотиков с наночастицами приводит к ряду преимуществ, среди которых удешевление и безопасность лечения, простота использования препарата, снижение вероятности развития резистентности к противомикотическим препаратам и доказанная эффективность против других дерматофитов, отмечают исследователи. Эти данные подтверждают потенциальную ценность дальнейших исследований для оценки наночастиц в сочетании с топическими противогрибковыми средствами в клинических условиях.

Растущее число свидетельств говорит о том, что вирус папилломы человека (ВПЧ) участвует в патогенезе некоторых видов кожного рака. Авторы этого исследования сообщили о случае с иммунокомпетентной 90-летней пациенткой, у которой на голени были обнаружены множественные крупные опухоли, диагностированные как базалоидная плоскоклеточная карцинома. Так как больная имела противопоказания к хирургическому лечению и отказалась от системной химиотерапии, она была пролечена двумя внутримышечными дозами 9-валентной вакцины против ВПЧ с интервалом 6 недель, а затем четырьмя дозами разбавленной вакцины, введенной интрафокально в три наиболее крупные опухоли в течение последующих 8 месяцев. Регресс опухоли был отмечен через 2 недели после второй интратуморальной дозы, а клиническое разрешение - через 11 месяцев после первой интратуморальной дозы. На протяжении 24 месяцев после первого введения вакцины у пациентки не обнаруживалось никаких признаков рецидива. Были разрешены даже опухоли, в которые интрафокально вакцина не вводилась. Существенных неблагоприятных явлений отмечено не было. Авторы полагают, что разрешение базалоидной плоскоклеточной карциномы у данной пациентки, скорее всего, отражает многофакторный ответ с участием противовирусных, противоопухолевых и иммунологических эффектов вакцинации. Развитие кожного плоскоклеточного рака чаще всего ассоциирует с 5, 8, 15, 17, 20, 24, 36, и 38 типами ВПЧ, в то время как 9-валентная вакцинация против ВПЧ защищает от типов 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, и 58. Хотя этот метод лечения представляется перспективным, необходимы дополнительные исследования для оценки его механизма действия. Кроме того, клиническое исследование может быть оправдано для дальнейшей оценки безопасности и эффективности у большего числа пациентов. Это сообщение предполагает, что вакцина против ВПЧ может быть эффективной у пациентов с многоочаговым плоскоклеточным раком кожи, которым противопоказано хирургическое и химиотерапевтическое лечение.

Детские дерматологи из США в многоцентровом ретроспективном исследовании впервые попытались определить степень риска внекожной вовлеченности в зависимости от локализации склеродермии. Для исследования были отобраны 826 пациентов с 2467 поражениями (1,92 очага на одного пациента) и дебютом склеродермии в возрасте до 18 лет. Большинство пациентов составляли женщины (73%). Наиболее распространенной формой склеродермии была линейная (56%), за которой следовали бляшечная (29%), генерализованная (8%) и смешанная (7%). Наиболее частой локализацией были конечности (44%), затем туловище (36%), голова (16%) и шея (4%). У пациентов с линейной склеродермией (ЛС) наблюдался самый высокий уровень внекожной вовлеченности. В частности, у 34% с ЛС в патологический процесс был вовлечен опорно-двигательный аппарат в виде артральгий (20%), контрактуры суставов (17%), разной длины ног (5%), артритов (2%) и других костно-мышечных осложнений (15%). У 24% с ЛС имелись неврологические расстройства, среди которых преобладали головные боли (17%), мигреневые головные боли (4%) и судороги (4%). У 10% с ЛС были выявлены офтальмологические расстройства (увеит – у 1%, прочие – у 9%), которые среди всех пациентов со склеродермией встречались редко. ЛС на голове и шее часто сопровождалась неврологическими, а ЛС на конечностях - опорно-двигательными проблемами. Среди всех пациентов наибольшая связь с поражениями опорно-двигательного аппарата наблюдалась при локализации очагов склеродермии на левой конечности и на разгибательных поверхностях конечностей (коэффициенты 1,26 и 1,94, соответственно). Наибольший разрыв между левой и правой конечностями показали контрактуры суставов. Причины этого неясны. Предполагается, что 90% населения - правши, у которых больше задействована правая конечность. Вероятно, большая двигательная активность в доминирующей конечности способна препятствует развитию опорно-двигательной патологии в ней. Локализация склеродермии на передней поверхности головы чаще сочеталась с неврологической симптоматикой, чем на задней ее поверхности. (соотношение рисков 2,56), а более высокие участки головы чаще, чем расположенные ниже. (соотношение рисков 2,23). Вывод: Наиболее часто внекожные поражения наблюдаются при линейной склеродермии. Шансы на внекожные проявления зависят от локализации склеродермии с более высокими рисками при локализациях на левой конечности, на разгибательных поверхностях конечностей, на передних и вышележащих поверхностях головы.

Оксибензон (бензофенон-3) широко используется в качестве органического фотопротекторного компонента в солнцезащитных средствах и средствах личной гигиены. В четвертом национальном докладе американского Центра по борьбе с болезнями, посвященном воздействию химических веществ окружающей среды на человека, показано, что оксибензон обнаруживается в моче примерно у 97% испытуемых, а независимые исследования обнаруживают различные концентрации оксибензона и таких экологически вредных компонентов фотозащитных кремов, как фуртермор, камфора 4-метилбензилиден, оксибензон, октокрилен и октиноксат, в акваториях морских пляжей, в плавательных бассейнах, озерах и рыбе. Высказывается опасение, что за счет отбеливающего эффекта оксибензола могут разрушаться коралловые рифы поблизости от пляжей с множеством отдыхающих людей, использующих фотозащитные кремы с оксибензоном и, тем самым, наноситься серьезный ущерб экосистеме. Оксибензон также может реагировать с хлором с образованием опасных побочных продуктов, которые могут концентрироваться в бассейнах и очистных сооружениях. Сообщалось, что у людей оксибензон вызывает контактные и фотоконтактные аллергические реакции, которые реализуются как возможный эндокринный разрушитель и способны провоцировать болезнь Хиршпрунга. Авторы предлагают для устранения экологических токсических эффектов органических УФ-фильтров отказаться от их производства и использования. Вместо этого предлагается использовать солнцезащитные средства с неорганическими фильтрами, представленные более эффективными и нетоксичными солнцезащитными средствами на основе микронизированных оксида цинка и диоксида титана, носить фотопротекторную одежду, широкополые шляпы, солнцезащитные очки. Однако окончательное слово за FDA, которое как можно быстрей должно оценить степень опасности и при достаточных доказательствах принять решение об устранении оксибензона (бензофенона-3) с рынка.

В ходе исследования, проведенного в Швеции и Дании, было проанализировано 952 907 родов, из которых на фоне псориаза протекало 8097 (0,9%), в т.ч. на фоне тяжелого псориаза - 312 (4%) и при псориатическом артрите - 964 беременности (11%). Женщины с псориазом и псориатическим артритом имели высокий предплодный индекс массы тела (выше 25,0). Среди беременных женщин с тяжелым псориазом доля курящих составила 14%, а среди беременных с тяжелым псориатическим артритом - 25% и была выше, чем среди здоровых беременных. При беременности, протекающей на фоне псориаза и псориатического артрита относительный риск гестационного диабета составил 1,36, гестационной гипертензии –1,26, преэклампсии –1,28, преждевременных родов –1,64, кесарева сечения –1,17 и рождения ребенка с низкой массой тела - 1,81 по сравнению со здоровыми беременными. При беременности с псориатическим артритом риск развития гестационной гипертензии возрастал до 1,60, преэклампсии и кесарева сечения – до 1,49. По мнению авторов исследования, многие из этих корреляций никогда ранее в научной литературе не упоминались. В некоторых случаях определенная роль при этом отводится нездоровому образу жизни, превалирующему среди женщин с псориазом и псориатическим артритом. Усугубляют данный риск нередкие у беременных с тяжелым псориазом и псориатическим артритом ожирение, диабет, гипертония и депрессия. Авторы считают, что женщины с псориазом должны предпринять шаги к ограничению внешних факторов и изменению любого нездорового поведения, что может существенно снизить перечисленные риски.

Как показывают результаты одноцентрового ретроспективного исследования, изложенные на ежегодном собрании американского общества детской дерматологии, спиронолактон является безопасным и эффективным средством для лечения акне у девушек-подростков. Из-за отсутствия подтверждения эффективности спиронолактона крупными рандомизированными исследованиями его использование при акне у взрослых пока не одобрено FDA. Еще меньше данных о его использовании, безопасности и эффективности в педиатрической популяции. В ретроспективном исследовании были рассмотрены 80 девушек моложе 21 года, получавшие спиронолактон + топическую терапию или спиронолактон + пероральные антибиотики и/или комбинированные оральные контрацептивы. Пациентки в среднем наблюдались в течение 11,2 месяца. Средний возраст пациенток был 19 лет и 71,3% девушек страдали менструальными акне, 67,5% девушек имели акне на подбородке (U-тип), у 58,8% отмечался сопутствующий эффект от комбинированных оральных контрацептивов и 93,8% до использования спиронолактона были невосприимчивы к другим пероральным препаратам. Средняя суточная доза спиронолактона колебалась в пределах 25-200 мг. Эффект носил дозозависимый характер и у большинства пациенток появлялся при достижении дозы 100 мг/сутки. По окончанию срока наблюдения улучшение акне наблюдалось у 64 из 80 пациенток (80%). Эффект отсутствовал у 16 девушек (20%), которым в дальнейшем был назначен системный изотретиноин. Побочные эффекты в виде головной боли и усталости наблюдались у 3 пациенток (3,8%). Авторы считают, что спиронолактон может быть хорошим вариантом при лечении акне у девушек-подростков.

По данным FDA, ссылающегося на обзор мировых научных публикаций, фторхинолоны в 67 случаях явились причиной развития угрожающей жизни гипогликемической комы, в том числе в 13 случаях со смертельным исходом и в 9 – с развитием необратимых инвалидизирующих травм. В инструкцию к фторхинолонам к ранее указанным нервозности, тревожному синдрому и дезориентации впервые добавлены такие эффекты как нарушение внимания, ухудшение памяти и бред. Причем психиатрические побочные реакции могут возникнуть даже после однократного приема. Постмаркетинговые предупреждения FDA распространяются на все пять фторхинолонов (ципрофлоксацин, гемифлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин и офлоксацин), а также на новейший фторхинолон - делафлоксацин, утвержденный год назад. Большинство побочных эффектов зарегистрировано у левофлоксацина (44), за которым следуют ципрофлоксацин (12), моксифлоксацин (9) и офлоксацин (2). Четыре фторхинолона способны взаимодействовать с препаратами сульфонилмочевины (манинил и другие), вызывая гипогликемию. Некоторые из пациентов, умерших от побочных эффектов фторхинолонов, получали их при осложненных инфекциях, включая инфекции мочевыводящих путей и верхних дыхательных путей, и в качестве послеоперационной антибиотикопрофилактики. FDA предостерегает от назначения фторхинолонов пациентам, у которых есть другие варианты лечения бронхита и неосложненных инфекций мочевых путей, т.к. у этих пациентов риски перевешивают преимущества. У других пациентов была почечная недостаточность - фактор риска развития гипогликемии. Из 54 пациентов, которые выжили, 9 выздоровели не полностью и у них развилась необратимая инвалидность. 4 пациента оставались в коме не менее 1 месяца, несмотря на нормализацию уровня сахара в крови. У пятерых в анамнезе была неврологическая травма. "Медицинские работники должны быть осведомлены о потенциальном риске гипогликемии, иногда приводящей к коме, чаще у пожилых людей и людей с диабетом, принимающих пероральный гипогликемический препарат или инсулин”, - говорится в заявлении FDA.

С целью установления распространенности псориатического артрита среди пациентов с псориазом был проведен системный обзор и мета-анализ трех баз данных, включавший 266 исследований с 976 408 участниками. В целом, общая распространенность псориатического артрита среди людей с псориазом составила 19,7%. Общая распространенность псориатического артрита была примерно одинаковой среди мужчин и женщин и была на уровне 23,3% и 24,0% соответственно. Распространенность псориатического артрита варьировалась в зависимости от тяжести заболевания, с распространенностью 24,6% среди пациентов с умеренными и тяжелыми формами псориаза и 15,8% среди пациентов с легкими формами псориаза. В 10 исследованиях, посвященных заболеваемости, заболеваемость псориатическим артритом варьировала от 0,27 до 2,7 на 100 человеко-лет. Общая распространенность артрита среди детей и подростков (в возрасте до 18 лет) составила 3,3%. Распространенность псориатического артрита среди пациентов с псориазом в Европе составила 22,7%, в Южной Америке - 21,5%, в Северной Америке - 19,5%, в Африке - 15,5% и в Азии - 14,0%. Распространенность псориатическккого артрита составила 23,8% в исследованиях, где применялись критерии классификации псориатического артрита (CASPAR). Вывод: Обнаружено, что псориатический артрит выявляется у одного из пяти пациентов с псориазом. По мере растущего в мире признания классификации CASPAR возможно получение более однородных и сопоставимых оценок распространенности псориатического артрита.

В свое время антибиотики начали использоваться при акне в связи со взглядом на акне как инфекционное заболевание. Однако теперь выяснилось, что P. acnes активируют воспалительный каскад, а акне не являются результатом бактериальной инфекции, т.к. P. аcnes присутствуют в фолликулах у всех взрослых и тяжесть акне не коррелирует со степенью колонизации кожи P. acnes. Антибиотики работают в основном за счет противовоспалительного, а не антимикробного, эффекта. Вместе с тем дерматологи должны стараться избегать их, когда это возможно в связи с возрастающей микробной резистентностью и дефицитом новых антибиотиков. Дерматологи вносят заметный вклад в развитие резистентности микрофлоры, т.к. составляют менее 1% врачей США, но выписывают 5% всех рецептов на пероральные антибиотики. При лечении акне топический эритромицин следует исключить полностью, считает директор американского Центра лечения акне Болдуин. Топические эритромицины больше не действуют из-за полного отсутствия к ним чувствительности P. аcnes. Топический клиндамицин теряет эффективность уже через два месяца, если он не сочетается с бензоилпероксидом, замедляющим развитие резистентной флоры. Поэтому пероральные или топические антибиотики следует обязательно сочетать с бензоилпероксидом. Независимо от метода лечения каждый пациент с акне должен использовать топический ретиноид, без которого лечение будет неэффективным. Дерматологи должны использовать все методы, чтобы избежать использования антибиотиков. У женщин это спиронолактон и оральные контрацептивы. Однако спиронолактон обладает антиандрогенными эффектами, поэтому предпочтительней раннее использование изотретиноина. С целью снижения развития резистентных штаммов рекомендуется местное использование геля миноциклина и пероральных антибиотиков с более узким спектром и меньшей токсичностью для полезной флоры кишечника - сарецикла и даптомицина (последний синтезирован еще в 80-х годах). Два других препарата, которые казались многообещающими, - местный ингибитор кожного сала и гель оксида азота, к сожалению не были успешными в третьей фазе испытаний.