Хроническая спонтанная крапивница (ХСК) – распространенное заболевание, связанное с активацией тучных клеток кожи и характеризующееся появлением волдырей, ангиоотеков или и того, и другого в течение >6 недель. Считается, что аутоиммунитет является частой причиной ХСК и заболевание часто сочетается с аутоиммунным тиреоидитом, но при этом связь с другими аутоиммунными нарушениями, такими как системная красная волчанка (СКВ), еще не была тщательно исследована. В этом систематическом обзоре мы изучили всю существующую литературу по распространенности ХСК при СКВ (и наоборот) и выявили возможные клинические и патогенетические ассоциации между двумя заболеваниями. Распространенность ХСК и ХСК-подобной сыпи при СКВ была изучена в 42 независимых исследованиях и коморбидность у взрослых больных варьирует от 0 до 21,9% и от 0 до 27,5%, соответственно (уртикарный васкулит: 0-20%). У детей с СКВ распространенность ХСК равна 0-1,2% и ХСК-подобной сыпи – 4,5-12% (уртикарный васкулит: 0-2,2%). В противоположность этому, пока известно мало о распространенности СКВ у больных ХСК и необходимо проведение дополнительных исследований. Патогенез двух заболеваний может быть связан через аутореактивность IgG и IgE, а также через воспаление, аутоиммунитет, активацию комплемента и системы коагуляции. Необходимы дальнейшие исследования у больных, имеющих ХСК, СКВ или оба заболевания, для лучшего понимания патогенетических связей и разработки новых видов таргетной терапии.

Английским врачам удалось достигнуть 9-месячной ремиссии у 61-летней женщины с 35-летним течением грибовидного микоза на стадии IB используя 5% крем Имиквимод после безуспешного применения узкополосной и ПУВА-терапии, 4% топического азотистого иприта, 0,05% клобетазона пропионата, альфа-интерферона (3 МЕ 3 раза в неделю) и бексаротена по 375 мг в день. Препарат наносился на очаги 5 дней в неделю до клинического улучшения, на что потребовалось 3 недели, хотя лечение вызывало значительную вялость, боль и гриппоподобные симптомы. Аналогично у 49-летнего мужчины с 3-летним грибовидным микозом на левом бедре на стадии IА после 5 – недельного курса 5% крема Имиквимод 5 раз в неделю вместо запланированного 16-недельного курса была достигнута стойкая длительная ремиссия. Лечение было прекращено из-за значительной воспалительной реакции. Однако этого оказалось достаточно для достижения 6-месячной ремиссии. Ранее у него безуспешно были использованы 0,05% мазь клобетазона пропионата и 0,1% мазь такролимуса. Имиквимод работает путем стимулирования толл-подобных рецепторов 7 (TLR-7) в результате высвобождения цитокинов и воспалительной реакции, увеличивает синтез интерферона альфа, активирует дендритные, CD8 + Т-клетки, естественные киллеры, подавляет антиапоптозный эффект молекулы Bcl-2. Расстройство пути Bcl-2 играет заметную роль в патогенезе Т-клеточной лимфомы, хотя точный механизм действия Имиквимода при кожной лимфоме до сих пор неясен. Проходит 2 фазу испытаний еще один препарат из группы имидазоквинолонов –резиквимод, способный одновременно активировать TLR-7 и 8, что предполагает еще большую его эффективность при актиническом кератозе, базально-клеточной карциноме и кожной Т-клеточной лимфоме. Имиквимод является альтернативным и полезным пополнением арсенала средств для лечения ранней стадии резистентного грибовидного микоза.

Хроническая спонтанная крапивница (ХСК) характеризуется персистирующими волдырями, ангиоотеками или и тем, и другим, сохраняющимися в течение >6 недель по ясным или неясным причинам. Некоторые эпидемиологические исследования и клинические наблюдения позволяют предположить, что внутренние паразиты (паразитарная инфекция, ПИ) могут вызывать ХСК. В этом систематическом обзоре мы приводим данные по распространенности и значимости ПИ при ХСК, основанные на результатах опубликованных исследований, и обсуждаем возможный патогенез. Распространенность ПИ при ХСК была изучена в 39 независимых исследованиях и частота коморбидности варьировала от 0 до 75,4% (в 2/3 этих исследований частота ПИ была 10% и менее). Распространенность ПИ у взрослых и детей с ХСК варьировала от 0 до 75,4% и от 0 до 37,8%, соответственно. У больных ХСК чаще выявляли простейших и они имели более высокий риск положительного серологического ответа на токсокары и сенсибилизацию к Anisakis simplex по сравнению со здоровыми добровольцами. Пациенты с хронической крапивницей более часто имели серопозитивность по фасциолезу, сенсибилизацию к Anisakis simplex и аллель 34 (ST3) Blastocystis hominis по сравнению с контролем. По данным 21 исследования эффективность лечения антипаразитарными препаратами в отношении симптомов крапивницы варьировала от 0 до 100% (улучшение течения крапивницы отметили у 35,7% из 269 больных ХСК). В 9 (42,8%) из 21 исследования наблюдалась эффективность антипаразитарных препаратов >50%. Частота крапивницы у больных ПИ по результатам 19 независимых исследований составила 1-66,7%. Крапивница, включая ХСК, может быть достаточно частым симптомом стронгилоидоза и бластоцитоза. Общие патогенетические механизмы при ХСК из-за ПИ могут включать специфические IgE, Th2 цитокиновый сдвиг, эозинофилы, активацию комплемента и системы коагуляции.

В исследовании изучалась распространенность и виды дерматозов у пациентов в двух крупных учреждениях по уходу за престарелыми в Окленде (Новая Зеландия) с участием 88 пожилых пациентов - 66 женщин (75%) и 22 мужчины (25%), средний возраст 87,1 лет, у 80% из которых выявлен по меньшей мере один существенный дерматоз, в том числе онихомикоз (47,7%), базально-клеточная карцинома (14,8%), себорейная экзема (12,5%) и плоскоклеточный рак in situ (10.2%, преинвазивный рак в начальной стадии развития без прорастания в подлежащую ткань). Менее распространенные дерматозы были представлены инвазивным плоскоклеточным раком (8%), буллезным пемфигоидом (2,3%), меланомой (2,3%), склероатрофическим лихеном (2,3%) и карциномой молочной железы (1,1%). Удивительно, что более 30% участников страдали раком кожи. Воспалительные дерматозы чаще диагностировались у пожилых лиц с менее ограниченными физическими возможностями по сравнению с лицами, с выраженной физической инвалидностью. Какой-либо корреляции между болезнью кожи и когнитивными функциями (память, умственная работоспособность и другие функции головного мозга, с помощью которых осуществляется процесс рационального познания мира) установлено не было. Авторы считают, что если медики ищут заболевания кожи у пациентов в учреждениях по уходу за престарелыми, существует высокая вероятность того, что патология будет найдена.

Авторы исследования оценивали влияние диеты, в том числе ежедневного потребления 25 грамм 99% черного шоколада, на тяжесть акне у 25 мужчин со склонной к акне кожей. Оценку тяжести акне проводили после 4 недель ежедневного потребления шоколада. Среднее число комедонов увеличилось с 11.84 до 20,28, а среднее число воспалительных папул с 6,6 до 13.7. Наибольший рост числа высыпаний наблюдался в течение первых 2 недель исследования. Изменения на коже оставались статистически значимыми по сравнению с исходными еще в течение месяца после прекращения приема шоколада. Темный шоколад, потребляемый в нормальных количествах в течение 4 недель, может усугубить течение акне у лиц со склонной к акне кожей.

Болезнь Хейли-Хейли, известная также как семейная доброкачественная пузырчатка, является хроническим рецидивирующим заболеванием кожи с преимущественным поражением крупных складок. Методов лечения этого заболевания, дающих хотя бы минимальный эффект, мало. Ученые из Флориды сообщают о достижении длительной ремиссии заболевания у 71-летней женщины после 9 – месячного курса перорального такролимуса (0,05 мг / кг два раза в день) и трех инъекций ботулинического токсина типа А. После более чем 6 месяцев ремиссии доза орального такролимуса постепенно снижалась на 1 мг каждые 6 недель до полной отмены. Уже через месяц лечения наблюдалось заметное снижение зуда и регресс высыпаний. Оставшиеся высыпания полностью регрессировали после присоединения на 7 неделе лечения курса из 3-х инъекций ботулинического токсина А (100 ЕД в 5 мл физиологического раствора на 2 см 2). Для поддержки состояния ремиссии после отмены орального такролимуса больная каждые полгода получала курс инъекций ботулинического токсина А с использованием топического такролимуса 3-4 раза в неделю. В анамнезе у больной резистентность к 4-месячному курсу перорального циклоспорина 1,25 мг / кг два раза в день, системным кортикостероидам, антибиотикам, противогрибковым препаратам, ацитретину и топическому такролимусу. Топический такролимус приводил к умеренному эффекту, что и сориентировало ученых на назначение системного такролимуса. Эффективность перорального такролимуса показывает, что клеточный иммунитет может играть определенную роль в патогенезе болезни Хейли-Хейли. Усиление лечебного эффекта от инъекций ботулотоксина А возможно связано с уменьшением потоотделения, способствующего мацерации и обострению болезни Хейли-Хейли. Комбинацию орального такролимуса и инъекций ботулотоксина А можно рассматривать как безопасный метод лечения резистентных случаев болезни Хейли-Хейли.

Большинство современных клинических руководств рекомендуют перед системной терапией назначать подтверждающее тестирование. Однако американское исследование установило, что наиболее экономически эффективным подходом у пациентов без патологии печени в анамнезе является лечение пациента системным тербинафином без предварительного подтверждающего тестирования и тестирования на гепатотоксичность. Это обусловлено с одной стороны относительно высокой стоимостью в США предварительного тестирования (тест КОН – 47 долларов, тест PAS-135 долларов) при стоимости самого 12-недельного курса орального тербинафина 10 долларов (в 1999 году его стоимость была равна 547 долларам и, поэтому тестирование было экономически оправдано). В глобальном масштабе для США экономия при эмпирическом лечении тербинафином составляет 18,2 млн. долларов без КОН-теста, 43,7 млн. долларов без PAS-теста и 37,6-90,2 млн. долларов для предотвращения 1 случая гепатотоксичности при КОН-скрининге. С другой стороны поражение печени от тербинафина встречается крайне редко и составляет 1 случай на 50000 – 120000 пациентов, что значительно реже, чем считалось ранее. При этом в большинстве случаев симптомы исчезают после отмены препарата. Кроме этого в сомнительных случаях врач может назначить более безопасную пульс-терапию тербинафином. Местное лечение уместно у пациентов с патологией печени в анамнезе. Авторы призывают к экономически эффективной медицинской практике. Следует обосновано назначать предварительные тесты и тесты на гепатотоксичность тербинафина, а не делать это по привычке.

Появившиеся варианты таргетной терапии атопического дерматита, такие как омализумаб, ориентированный на IgE, ритуксимаб, ориентированный на CD20, этанерцепт и инфликсимаб, не показали очевидных преимуществ. Это заставляет продолжать поиск эффективных препаратов. Одним из них является дипилумаб (dupilumab) - моноклональное человеческое антитело, блокирующее действие цитокинов интерлейкин-4 и интерлейкин-13, вырабатываемых Т-клетками 2 типа (Th2) и играющих одну из ключевых ролей в патогенезе атопического дерматита. Завершена 2 фаза его многоцентровых испытаний. В исследовании оценивалась эффективность подкожных инъекций препарата в различных дозах у 380 взрослых пациентов с атопическим дерматитом в больницах, клиниках и академических институтах Канады, Чехии, Германии, Венгрии, Японии, Польши и США. Во всех рандомизированных по дозам группах пациентов по сравнению с плацебо достигнуто статистически значимое улучшение индекса EASI. Дипилумаб приводил к быстрому улучшению в течение 4 недель, а наиболее распространенным его побочным эффектом был назофарингит (у 28%). Наибольший эффект дипилумаба наблюдался при дозе 300 мг один раз в неделю (улучшение индекса EASI на 74%). Эффективность препарата подтверждает, что IL-4 и IL-13 являются ключевыми факторами атопического дерматита. На подходе другой анти-IL-4 агент, предназначенный для терапии атопического дерматита - питракинра (pitrakinra), а также ряд новых биопрепаратов, направленных на IL-22 и IL-31. Ожидаются результаты III фазы испытаний дипилумаба у взрослых, а также планируются испытания его у детей. Ученые считают, что в настоящее время дипилумаб представляет собой наиболее перспективный биологический препарат для терапии атопического дерматита с оптимальным соотношением эффективность/безопасность.

Опубликованы результаты 10-летнего наблюдения за 10 пациентами с резистентной к традиционному лечению вульгарной пузырчаткой. Все пациенты в 2006 году получили комбинированную терапию из 10 инфузий ритуксимаба (Ритуксан) в течение 6 месяцев и ежемесячного внутривенного введения иммуноглобулина до нормализации уровня B-клеток в крови. Ранее длительная системная терапия высокими дозами глюкокортикоидов, несколькими иммунодепрессантами и внутривенным иммуноглобулином не позволяла контролировать заболевание у этих пациентов. Спустя 10 лет от момента последней инъекции ритуксимаба все 10 пациентов продолжают оставаться в стадии ремиссии без каких-либо побочных эффектов и необходимости в госпитализации. Прямая иммунофлюоресценция образцов биопсии кожи, полученных через 5 лет после последней дозы ритуксимаба с участков, на которых ранее были высыпания, не показала никаких признаков заболевания. Механизмы, посредством которых комбинация данных препаратов приводит к 10-летней ремиссии, остаются неясными. Предполагается, что в то время как ритуксимаб уничтожает патогенные В-клетки, внутривенный иммуноглобулин, возможно, помогает восстановить утраченную иммунную регуляцию.

В Калифорнийской многопрофильной клинике проведена оценка особенностей кожной и системной патологии, в наибольшей степени характерной для синдрома поликистозных яичников (СПКЯ), являющегося распространенной эндокринной патологией у женщин. В исследовании участвовала 401 женщина с подозрением на СПКЯ, из которых у 276 женщин (68,8%) диагностические критерии СПКЯ были обнаружены, а у 48 (12,0%) они отсутствовали. В качестве группы сравнения были использованы женщины, не отвечающие критериям СПКЯ (Консенсус, Роттердам, 2003г.). Всем женщинам проводилось трансвагинальное УЗИ, определение гормонов сыворотки крови (общий и свободный тестостерон, ДЭА, андростендион, ЛГ и ФСГ) и экспертиза кожи на наличие черного акантоза, себорейного дерматита, акне, гирсутизма, алопеции, в т.ч. андрогенной. По сравнению с женщинами без СПКЯ, у женщин с СПКЯ чаще выявлялись акне, гирсутизм и черный акантоз (acanthosis nigricans). При этом самыми частыми и наиболее надежными кожными маркерами СПКЯ были гирсутизм (особенно в области туловища) и черный акантоз. Женщины с СПКЯ имели более высокий риск для метаболического синдрома, сахарного диабета, бесплодия, гормонозависимого рака, а также психологических нарушений. У женщин, отвечавшим критериям СПКЯ, были повышены общий (у 40,7% против 4,3% в группе контроля) и свободный тестостерон (у 53,3% против 27,0%), чаще регистрировались гирсутизм (у 43,9% против 30,9%), резистентность к инсулину, дислипидемии и повышенный индекс массы тела. Выводы: Гирсутизм и черный акантоз являются наиболее надежными кожными маркерами СПКЯ и требуют всесторонней диагностики для выявления системной патологии. Акне и андрогенная алопеция являются распространенными, но ненадежными маркерами СПКЯ.