«Несмотря на успехи современной дерматоскопии и других методов диагностики меланомы, золотым стандартом остается гистологическое исследование», – с таким сообщением выступил д-р T.W.Blalock, дерматолог-онколог из Атланты, на ежегодной конференции, посвященной злокачественным опухолям кожи.
По мнению д-ра T.W.Blalock, дерматоскопия на сегодняшний день может рассматриваться только как вспомогательный диагностический инструмент, и в ближайшее время это вряд ли изменится.
«Впрочем, в действительности гистопатологическое исследование, хотя и является золотым стандартом в диагностике меланомы, не лишено некоторых недостатков, не всегда обеспечивает верную установку диагноза, воспроизводимость гистопатологического исследования тоже ограничена», – заметил д-р, обратив внимание коллег на необходимость более тщательной, «подробной» диагностики кожных новообразований.
«Нужно задействовать вспомогательные методы диагностики», – в частности, д-р T.W.Blalock придерживается мнения о том, что следует внедрить в повседневную клиническую практику неинвазивные молекулярные тесты в качестве «поддержки» дерматоскопического заключения.
По мнению д-р T.W.Blalock, «сегодня тест, который определит генетическую предрасположенность к ряду заболеваний, пациент может приобрести в любой аптеке» – докладчик предположил, что будущее диагностики меланомы за патч-тестами (неинвазивный метод биопсии эпидермиса пигментных новообразований).
«Пациенты будут понимать, каким рискам они подвержены, какие новообразования у них есть – всестороннее обследование на ранних этапах позволит снизить распространенность инвазивных меланом». Однако д-р T.W.Blalock также заметил, что если у пациента много «подозрительных» невусов, поддерживать детальный молекулярно-генетический, дерматоскопический и гистологический контроль за каждым новообразованием станет только сложнее (не говоря уже о том, что подобная диагностика приведет к дополнительной невротизации пациентов групп повышенного риска).
В связи с этим, по мнению д-ра T.W.Blalock, на данный момент задача дерматологов заключается в том, чтобы упорядочить, стандартизировать подходы к дерматоскопии.
«Дерматоскоп – это «дерматологическая версия» стетоскопа. Нам нужно определить, когда именно его нужно использовать – в каждом случае, или все-таки не все время? Отчасти решение использовать или не использовать дерматоскоп вовсе определяется личными предпочтениями врача, однако дерматоскопия – полезный, информативный метод диагностики, который стоило бы освоить [большему числу дерматологов]».
Несмотря на внесенное Международным дерматоскопическим сообществом (IDS) еще в 2007 г. предложение по стандартизации алгоритмов дерматоскопии новообразований кожи, эти дерматоскопические алгоритмы по-прежнему носят рекомендательный характер, принимаются во внимание не всеми дерматологами США, «знакомыми» со сложным искусством дерматоскопии.

Заболеваемость атопическим дерматитом (АтД) среди детей в США растет, но показатели роста заболеваемости не одинаковы у различных этнических групп – такие данные получены в ходе национального исследования, опубликованного в JAMA Dermatology в конце февраля текущего года.
В исследовании приводится анализ заболеваемости АтД среди мальчиков и девочек трех возрастных групп (0-5, 6-10, и 11-17 лет) за период 1997-2018 гг. Ученые дополнительно разделили участников исследования на подгруппы в соответствии с этнической принадлежностью – помимо трех больших рас (монголоиды, негроиды, европеоиды) исследователи выделяли «смешанную» расовую принадлежность, а также подгруппы латиноамериканцев, американских индейцев и алеутов.
Общая распространенность АтД среди детей в США за исследуемый период выросла с 7,9% (в 1997) до 12,6% (2018), причем наибольший ежегодный рост заболеваемости наблюдался среди афроамериканцев и детей от смешанных браков (3,5% и 3,9% в год соответственно; в сравнении с 2,5% у детей европеоидной расы).
Сильнее всего выросла заболеваемость АтД за исследуемые двадцать лет у афроамериканских детей (с 10,1% до 18,4%), наименьший рост показателя наблюдался среди белых (с 7,3% до 11,3%); также практически не увеличился показатель заболеваемости детским АтД среди алеутов и американских индейцев – впрочем, авторы сообщают о возможной недостоверности результатов, полученных при исследовании этих двух этнических групп в связи с малым размером выборки.
У темнокожих пациентов показатель заболеваемости АтД увеличивался с 1997 по 2011, а у детей от смешанных браков – с 1997 до 2009, после чего достиг плато; у детей других этнических групп наблюдался постоянный рост показателя на протяжении всего периода исследования.
«Полученные данные могут свидетельствовать об изменениях в подходе к диагностике атопического дерматита у детей этих этносов», – предположили авторы исследования. – «Опубликованное в 2019 г. исследование показало, что «африканские» гены ассоциированы с меньшим риском развития АтД, чем «европейские». Вероятно, рост заболеваемости АтД среди афроамериканских детей обусловлен не наследственными, а социально-экономическими факторами, условиями среды и доступностью медицинской помощи».
Д-р S.Chogarudi и д-р G.Yosipovitch, авторы работы, не приходят к единому мнению о причине получения таких результатов, однако обращают внимание на необходимость увеличения количества клинических исследований, посвященных кожным заболеваниям у представителей национальных меньшинств.
По сообщениям различных источников, дерматология в США остается второй «наименее инклюзивной» с точки зрения количества исследований с участием представителей различных этносов областью клинической медицины, уступая только ортопедии.

Ранее опубликованное исследование американского Национального фонда лечения псориаза показало, что больные псориазом чаще всего недовольны местными препаратами, применяемыми в терапии. При том, что местные средства для лечения псориаза использовали 87,1% пациентов, только 13,6% из них сообщили о том, что удовлетворены ходом и результатами лечения. Среди больных, «разочарованных» наружными препаратами, большинство (74,8%) недовольны преимущественно эффективностью лечения.
«Результаты предшествующих исследований свидетельствуют о том, что низкая удовлетворенность больных псориазом наружными лекарственными препаратами может быть обусловлена несоответствием ожиданий врача и пациента в отношении эффективности препарата», – предположил д-р J. Del Rosso, профессор дерматологии из Невады. – «Если мы выясним, в чем заключается это несоответствие и недопонимание, некоторые ограничения применения местных средств в терапии псориаза будут преодолены».
Д-р J. Del Rosso и его коллеги провели собственное обзорное исследование с целью оценить уровень удовлетворенности пациентов местными лекарственными средствами – в частности, препаратами ГКС, – для лечения псориаза.
Наиболее важными критериями «хорошего» местного средства для лечения псориаза для пациентов оказались способность препарата приводить к ремиссии заболевания – снижать выраженность кожных симптомов, боли и зуда, также пациентам важна простота в использовании лекарства.
В одном из отобранных в обзорную работу д-р J. Del Rosso исследований, более 20% пациентов сообщили о том, что используют более двух различных наружных препаратов для лечения псориаза; 53,4% больных псориазом, в настоящий момент получающих системные и биологические лекарственные препараты, ранее использовали местные средства и «продолжили бы лечиться ими, если бы только они помогали».
Несмотря на такую неудовлетворенность эффективностью наружных лекарственных средств, больные псориазом все равно предпочитают именно эту группу препаратов.
«Многие пациенты считают, что местные препараты безопаснее системных», – объяснил причину противоречивого выбора пациентов д-р J. Del Rosso.
По мнению д-р J. Del Rosso и соавторов, полученные результаты свидетельствуют о необходимости разработки наружного препарата для лечения псориаза, который, наконец, оправдает ожидания пациентов – то есть, будет эффективным, безопасным и простым в применении.

В американском Journal of Clinical Investigation недавно опубликовали результаты исследования ученых из штата Орегон, свидетельствующие о том, что у пациентов, принимающих иммунодепрессант апремиласт, тяга к спиртному значительно снижается. В среднем на фоне терапии апремиластом количество потребляемых испытуемыми алкогольных напитков в день уменьшилось вдвое.
«В первый раз вижу такие [разительные изменения]», – прокомментировала полученные результаты д-р A. Ozburn, профессор поведенческих нейронаук и одна из главных авторов работы.
В ходе исследования д-р A. Ozburn и ее коллеги анализировали базу генетических данных в поисках веществ, предположительно способных подавлять экспрессию генов, ассоциированных с тяжелой алкогольной зависимостью. Одним из подходящих «кандидатов» на такую роль оказался апремиласт – противовоспалительное средство, одобренное американской FDA для лечения псориаза и псориатического артрита.
Действие препарата в отношении тяги к спиртному исследовали на двух уникальных мышиных моделях алкогольной зависимости, после чего оценивали влияние апремиласта на «алкоголизм» у мышей других линий по всей стране. Как выяснилось, апремиласт подавлял желание употребить спиртное в любой из моделей среднетяжелой и тяжелой алкогольной зависимости за счет повышения нейронной активности в прилежащем ядре – области мозга, которую принято считать ответственной за тягу к алкоголю.
После чего уже калифорнийские ученые провели двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, в которое отобрали 51 пациента с алкогольной зависимостью; ранее испытуемые не обращались за помощью и не получали лечения по поводу этого расстройства. Наблюдение продолжали в течение 11 дней. В среднем на фоне приема апремиласта количество выпиваемых испытуемыми алкогольных напитков уменьшилось с пяти до двух, при этом пациенты отметили хорошую переносимость препарата.
«Вероятно, результаты нашей работы могли оказаться еще более впечатляющими, отбери мы в исследование зависимых от алкоголя больных, которые были бы замотивированы лечиться», – скептически заметила д-р B.Mason, главный автор экспериментальной работы.
Солидарна с коллегой и д-р A. Ozburn: «Клинические испытания нужно по возможности проводить с участием больных, которые ищут помощи, хотят вылечиться».
По приблизительным оценкам статистиков, в США ежегодно регистрируется 95 тыс. смертей, причина которых ассоциирована со злоупотреблением спиртным.

В ходе дерматологического семинара на Гавайях, с докладом о возможных путях развития терапевтических стратегий для лечения псориаза выступил председатель Орегонского медицинского исследовательского центра д-р A.Blauvelt.
Д-р A.Blauvelt обозначил шесть вариантов «терапии будущего»:
1) Разработка пероральных биологических препаратов
«В настоящее время по меньшей мере две фармацевтические компании занимаются разработкой малой молекулы, которая блокирует сигнальные пути IL-17 или IL-23 – препарат возможно будет принимать per os», – поделился докладчик.
Также д-р A.Blauvelt рассказал о текущих разработках «роботизированной пилюли», которая при проглатывании и попадании в тонкий кишечник будет доставлять биопрепарат в кишечную стенку с помощью автоматической инъекции – в настоящее время проводятся клинические испытания этой новинки на здоровых добровольцах.
2) Выявление «супер-респондентов»
Определение групп пациентов, которые лучше отвечают на терапию и которым возможно назначить схему лечения с «более редким» приемом препаратов, по мнению A.Blauvelt, очень перспективно.
«Чаще всего пациенты на биологической терапии спрашивают: почему я должен продолжать лечение? Меня ничего не беспокоит уже два-три года», – поделился клиническим опытом д-р A.Blauvelt.
3) Раннее начало лечения высокими дозами препаратов
«Это общая концепция для разных областей клинической медицины», – прокомментировал д-р. – «Сильно и быстро нанести удар по болезни, прежде чем она успеет зайти далеко».
4) Таргетирование резидентных Т-клеток памяти
«У больных с псориазом раннее таргетирование и уменьшение популяции резидентных Т-клеток в коже помогает снизить частоту рецидивов. Данные предшествующих исследований свидетельствуют о том, что блокирование IL-23 снижает количество резидентных Т-клеток памяти в кожи, а у блокаторов IL-17 такого эффекта нет. Возможно, этим различием обусловлен тот факт, что длительные ремиссии мы видим у пациентов, получающих лечение блокаторами IL-23: у них «выключены» кожные Т-клетки памяти».
5) Поддержка иммунной системы
Увеличение популяции регуляторных Т-клеток, по мнению A.Blauvelt, может способствовать снижению выраженности собственной воспалительной реакции у больных псориазом.
«Своего рода самозащита», – объяснил коллегам д-р A.Blauvelt.
6) Генная инженерия
Модификация генов по технологии CRISPR для полного излечения псориаза – настоящая «медицина будущего».
«Что если мы полностью «вырежем» рецептор IL-23? Весь сигнальный путь будет отключен. Как будет чувствовать себя пациент?»
На этот вопрос у современной медицины пока нет ответа.

Результаты различных исследований независимо показали, что пациентам, страдающим от сухости кожи и слизистых оболочек на фоне приема изотретиноина, помогают омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты, то есть, «всем известный рыбий жир».
В одном из ретроспективных исследований приняли участие 1743 пациента с акне, получающих изотретиноин – изучалась частота встречаемости побочных эффектов получаемой терапии. Наиболее часто пациентов беспокоила сухость губ, хейлит, у многих больных также наблюдались иные нежелательные реакции на препарат: экзема, носовые кровотечения, сухость конъюнктивы.
В исследовании случай-контроль, проведенном учеными из Ирана, 118 пациентов с акне случайным образом были разделены на две группы: больные из первой группы получали только изотретиноин, второй группы – изотретиноин и пероральный препарат омега-3, лечение продолжалось в течение 16 недель. К 16 неделе сухость губ наблюдалась у 26% больных, получавших только изотретиноин, и только у 14% пациентов, терапевтическая схема для которых была дополнена капсулами омега-3. Аналогичные результаты были получены и в отношении других побочных эффектов – носовые кровотечения отмечали 11% больных из группы изотретиноина, 0% из группы изотретиноина + омега-3; сухость кожи – 11% в группе изотретиноина, 2% в группе изотретиноина + омега-3.
«Омега-3 – препарат, который очень легко рекомендовать пациентам, принимающим изотретиноин», – прокомментировал полученные данные д-р J.S. Barbieri из Бостона. – «Это дешево, безопасно, и, [по-видимому], действительно помогает справиться с неприятными побочными эффектами».
Д-р J.S. Barbieri также поделился печальным опытом из собственной практики в бостонской клинике:
«Хейлит развивается практически у всех больных, получающих изотретиноин», – признался он. – «Если пациент не жалуется на сухость губ, начинаешь задумываться: всасывается ли изотретиноин вообще?..»

Новейшие статистические данные, опубликованные Американским онкологическим сообществом (American Cancer Society, ACS), свидетельствуют о росте заболеваемости меланомой.
В 2022 году меланома в США заняла 5-е место по распространенности среди всех онкологических заболеваний – за год было выявлено 99780 новых случаев, зарегистрировано 7650 смертей. «Опередили» меланому по распространенности колоректальный рак, рак легких и бронхов, предстательной и молочных желез.
«Заболеваемость меланомой [в США] растет с начала 1990х», – признал дерматолог д-р D.E. Kent. – «Смертность держится приблизительно на том же уровне, может быть, незначительно снизилась».
Статистики ACS дали неутешительный прогноз на 2023 – ожидается около 97610 новых случаев меланомы, из них 58120 «планируется» диагностировать у мужчин, 39490 – у женщин. Количество летальных исходов меланомы в 2023 американские врачи-статистики приблизительно оценили как 7990 (5420 среди мужчин, 2570 – среди женщин).
Результаты исследования, проведенного ACS в 2017-2019 гг., свидетельствуют о том, что в течение жизни 2,1% граждан США, вероятно, «столкнутся» с диагнозом меланомы – на данный момент в США проживает более 1,3 млн пациентов, которым когда-либо был установлен такой диагноз, пятилетняя выживаемость больных меланомой в США оценивается как 93,7%.
Эпидемиологи США связывают рост заболеваемости, наиболее значительный среди белого населения, с увеличением солнечной экспозиции, изменением привычек, связанных с нахождением на открытом солнце, а также с фактом более частых обращений граждан США на плановые осмотры к врачам-дерматологам, в ходе которых нередко случайно обнаруживается меланома.
Несмотря на меньшую заболеваемость меланомой среди «цветного», неевропеоидного населения США, неблагоприятные исходы чаще всего наблюдаются именно у этой группы больных. У афроамериканцев значительно чаще меланома диагностируется на поздних стадиях, смертность темнокожих американцев от меланомы в 1,5 раза выше, чем у европеоидов. Еще хуже показатели среди латиноамериканской прослойки населения – у больных этой этнической группы меланома в 2,4 раза чаще диагностируется на третьей стадии, отдаленные метастазы выявляют в 3,6 раз чаще, чем в общей популяции.
Опухоли на слизистых оболочках, акральная и подногтевая формы меланомы также более распространены среди неевропеоидного населения США – такие различия , вероятно, обусловлены генетической предрасположенностью и наследственными факторами риска, такими как мутации в генах CDKN2A, CDK4, BAP1 и MCR1, синдром атипичного невуса, отягощенный семейный анамнез по раку кожи.
В ходе своего выступления на ежегодной конференции по опухолям кожи, д-р D.E. Kent не преминул обвинить в ухудшении ситуации по меланоме в США своих коллег, врачей первичного звена. По мнению дерматолога D.E. Kent, врачи общей практики и педиатры проводят неудовлетворительную работу с пациентами, не доносят до них сведения о важности и необходимости использования солнцезащитных средств. Рекомендуют регулярно пользоваться солнцезащитными кремами своим пациентам ВОПы и педиатры на менее чем 0,1% всех консультаций – такие результаты представили ученые в национальном исследовании амбулаторной помощи в США.
«Врачам первичного звена есть над чем поработать», – заметил д-р D.E. Kent. – «Задача обучить терапевтов и педиатров стоит главным образом перед нами, дерматологами».

Датское исследование случай-контроль, основанное на анализе национальных баз данных, выявило связь между приемом метотрексата и повышенным риском развития рака кожи.
В исследовании оценивались данные пациентов, рожденных в странах Скандинавии, которым с 2004 по 2018 гг. были установлены диагнозы базалиомы (БКК – 131447 больных), плоскоклеточного рака (ПКР – 18661 больной) или меланомы (26068 больных). Каждому больному соответствовали 10 «контрольных» участников, подобранных на основании пола и возраста.
Результаты, опубликованные в начале февраля в British Journal of Cancer, показали, что больший процент людей, ранее получавших лечение метотрексатом, чем в общей популяции, наблюдался среди пациентов с любой из форм рака кожи.
Предполагаемый риск развития рака, связанный с приемом метотрексата, составил 20-38% для БКК, 37-89% для ПКР и 13-61% для меланомы, причем чем большую дозировку метотрексата получал пациент, тем выше был риск развития опухоли – такая корреляция наблюдалась для БКК и ПКР, но не для меланомы.
Д-р S.Polesie, главный автор работы, заметил, что полученные результаты не стоит воспринимать как призыв не назначать метотрексат вовсе: «это эффективный и важный препарат, который помогает многим больным. Абсолютный риск развития рака вследствие лечения метотрексатом по-прежнему мал. Более того, метотрексат назначается очень часто – возможно, результаты нашего исследования попросту отражают рост заболеваемости раком кожи на популяционном уровне».
Между тем, у пациентов с псориазом в датском исследовании не было обнаружено значимого увеличения риска ПКР и меланомы на фоне лечения метотрексатом – повышенный риск сохранялся среди больных псориазом только для развития меланомы.
«Возможно, такие результаты обусловлены некоей ошибкой в статистическом анализе», – предположил д-р S.Polesie. – «Но их можно расценить и как обнадеживающие – для пациентов с псориазом и тех врачей, которые преимущественно назначают метотрексат в качестве первой линии системной терапии псориаза».
Также д-р S.Polesie указал на возможную связь полученных результатов с отличными паттернами нахождения на открытом солнце у пациентов с псориазом – «в этом состоит одно из ограничений дизайна нашего исследования: мы не оценивали степень солнечного облучения, факт применения светотерапии».

Исследователи из Центрального Южного университета в Чанша (Китай) обнаружили, что антидепрессант из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) пароксетин обладает выраженной терапевтической эффективностью, хорошей переносимостью при лечении рефрактерной эритемы у пациентов с розацеа.
Д-р B.Wang и группа коллег связывают такой эффект со способностью пароксетина специфически ингибировать обратный захват 5-гидрокситриптамина (5-HT).
«Когда нарушается захват 5-НТ, кровеносные сосуды начинают расширяться и сужаться неправильным образом», – сообщили в своей работе китайские ученые. – «Многие [ранее опубликованные] исследования показали, что патогенез ряда воспалительных заболеваний кожи подразумевает высвобождение 5-НТ тучными клетками и тромбоцитами; нарушение обратного захвата 5-НТ наблюдается и при розацеа».
В проспективном двойном слепом рандомизированном клиническом исследовании приняли участие 97 пациентов с рефрактерной эритемой розацеа среднетяжелой и тяжелой степени в возрасте от 18 до 65 лет; участники основной группы (49 больных) получали в сутки 25 мг пароксетина, участники группы контроля (48) – плацебо. Терапия назначалась сроком 12 недель.
Ранние результаты оценивались в баллах по шкале CEA для оценки эритемы со стороны врача. Значимое улучшение наблюдалось у 42,9% из группы пароксетина и только у 20,8% больных группы контроля (P=0,02).
Разница сохранялась и при оценке отсроченных результатов – уменьшение «приливов» наблюдалось у 44,9% принимавших пароксетин (в сравнении с 25% у участников контрольной группы; P = 0,04), уменьшение выраженности жжения отмечали 46,9% пациентов основной группы (в сравнении с 18,8% в группе контроля; P = 0,003).
Впрочем, к концу 12 недели лечения значимой разницы в количестве элементов сыпи между участниками основной и контрольной групп не было (5,89 ± 16 и 12,79 ± 25,21 соответственно), а уменьшение выраженности телеангиэктазий оказалось сопоставимым у пациентов двух групп (42,9% и 43,8%).
Побочные эффекты лекарственной терапии отмечали 24,1% принимавших пароксетин и 11,1% участников контрольной группы, чаще всего больные жаловались на головокружение (10,3%), сонливость (10,3%), тошноту (8,6%), диспепсию (6,9%), мышечную дрожь (5,2%).
«Эффект плато в основной группе был достигнут в группе плацебо на 8 неделе наблюдения; в группе пароксетина же наблюдалось линейное улучшение состояния пациентов на протяжении всех 12 недель лечения», – отметили д-р B.Wang и соавторы. – «Это интересный клинический результат, и мы надеемся и рассчитываем, что продолжительное лечение пароксетином приведет к еще большему улучшению состояния кожи больных розацеа с рефрактерной эритемой».

Дерматолог на симпозиуме врачей южного побережья США (South Beach Symposium) призвал коллег перестать «запугивать» пациентов с атопическим дерматитом (АтД) возможными последствиями неправильной диеты.
«Многие [пациенты и даже врачи в США] убеждены, что главная причина АтД – это неправильное питание. Но внимательно проведенные исследования показывают обратное – исключение ряда или целых групп продуктов из рациона совершенно не влияет на течение АтД у большинства больных», – рассказал д-р P. Lio из Интегративного центра экземы в Чикаго.
P. Lio заметил: несмотря на то, что у некоторых пациентов, конечно, определенные пищевые продукты могут служить триггером ухудшения течения АтД, «распространение» этой взаимосвязи на всех остальных больных АтД противоречит принципам доказательной медицины.
«В результате [таких рекомендаций по соблюдению строгой диеты], пациенты и их домочадцы начинают связывать любые возможные продукты и события с риском ухудшения АтД», – посетовал д-р P. Lio; после чего обратил внимание коллег на недавнее исследование, в котором отслеживалась диета и течение АтД у госпитализированных пациентов – по результатам эксперимента 80% больных согласились с тем, что пища не играет значимой роли в течении болезни.
«Исключение и избегание отдельных продуктов может повысить риск развития аллергических реакций, в том числе анафилаксии», – предостерег д-р P. Lio. В ретроспективном исследовании данных 298 пациентов, которые исключили ранее хорошо переносившиеся продукты с целью облегчения тяжести симптомов АтД, у 19% при повторном введении в рацион ранее «привычных» и безопасных продуктов развивались острые аллергические реакции, из них у 30% – анафилактический шок.
Согласно рекомендациям Американской академии дерматологии, при наличии выраженной корреляции между симптомами и определенными продуктами пищи, больному показана диагностическая элиминационная диета продолжительностью от 4 до 6 недель.
«Конечно, питание и здоровье неразрывно связаны», – скептически прокомментировал американские рекомендации д-р P.Lio. – «Но если есть возможность сначала попробовать помочь пациенту местным лекарственным средством, хотя бы на 5-7 дней [до назначения строгой диеты], думаю, не стоит ей пренебрегать».