В Соединенных Штатах существует неравномерное распределение сертифицированных детских дерматологов, что привело к появлению детей с неудовлетворенными дерматологическими потребностями во многих густонаселенных районах. Детский дерматолог отсутствует в 9 штатах - Делавэр, Айдахо, Мэн, Миссисипи, Монтана, Невада, Северная Дакота, Южная Дакота и Вайоминг. Данный специалист имеется в 41 из 50 штатов (82%) и в 142 из 3228 округов (4%). Не было ни одного детского дерматолога в 73 из 158 округов (46%) с более чем 100 000 детей, в 19 из 66 округов (29%) с более чем 200 000 детей и в 4 из 13 округов (31%) с более чем 500 000 детей. Почти 82% педиатров сообщают, что их пациенты испытывают трудности с доступом к детским дерматологам и более чем в 25% случаев детям приходится ожидать приема к данному специалисту более 10 недель. Для устранения данного кадрового дефицита предлагается создавать выгодные условия при наборе детских дерматологов и расширить доступ к услугам телемедицинской дерматологии в штатах и округах, не укомплектованных детскими дерматологами.

Недавнее исследование было направлено на выяснение связи между изменениями микробиома кожи и развитием симптомов розацеа. Было обнаружено, что дисбаланс микробиома может играть роль в патогенезе некоторых подтипов розацеа. В то время как Cutibacterium, по-видимому, играет защитную роль в поддержании здоровой кожи, стафилококки и стрептококки, по-видимому, являются факторами патогенеза заболеваний, заявили китайские исследователи на виртуальной конференции AAD. Их исследование было направлено на характеристику различных микроорганизмов, обнаруженных в микробиоме кожи пациентов с розацеа по сравнению со здоровыми людьми в надежде найти связь между различными показателями количества микроорганизмов кожи и проявлением заболевания. Считается, что состав микробиома кожи имеет решающее значение для гомеостатических иммунных функций кожи, и в настоящее время общепринятым мнением для развития розацеа является то, что врожденная иммунная система не может надлежащим образом распознавать комменсальные организмы, которые живут и размножаются естественным путем на коже, такие как C. acnes, S. epidermidis, а также demodex folliculorum. Последующая воспалительная реакция врожденной иммунной системы на эти микроорганизмы приводит к типичному спектру симптомов, наблюдаемых у пациентов с розацеа. В своем исследовании «случай-контроль» исследователи попытались охарактеризовать бактериальный и грибковый микробиом кожи у разных подтипов пациентов с розацеа по сравнению со здоровыми людьми. Из 58 участников, включенных в исследование, у 21 пациента была эритематотелангиэктатическая розацеа, у 15 - папулопустулезная розацеа, и 22 участника были здоровыми лицами в качестве контроля. Исследователи извлекли ДНК из образцов кожи участников исследования, и были секвенированы гены 16S рРНК V3 / V4 и внутренняя транскрибированная спейсерная область. По возрасту и полу среди трех когорт исследования не было никаких существенных различий. Результаты показали, что индекс альфа-разнообразия (разнообразие видов в пределах биологического образца) у пациентов с папулопустулезной розацеа по сравнению со здоровым контролем был повышен. Кроме того, взвешенный анализ Unifrac-главных координат (Unifrac-PCoA) бактериального микробиома показал, что образцы кожи пациентов с эритематотелангиэктатической и папулопустулезной розацеа имели тенденцию к сходству, но были отличны от таковых у здоровых лиц. Исследователи обнаружили, что розацеа специфически связана с изменением относительной численности конкретных таксонов. Результаты показали, что наиболее распространенные в коже лица при розацеа количественные отклонения по сравнению с контрольной группой были у типов Actinobacteria и Firmicutis. Актинобактерии продемонстрировали очевидную тенденцию к снижению как у пациентов с эритематотелангиэктатической, так и папулопустулезной розацеа. На уровне родов были значительно снижены у пациентов с розацеа по сравнению с контрольными субъектами бактерии рода Cutibacterium. Данные также показали увеличение количества стафилококков у пациентов с папулопустулезной розацеа.

Авторы попытались внести ясность в очень важный вопрос: существуют ли вредные эффекты, связанные с бесплодием и тератогенностью, когда потенциально вредные системные препараты, используемые в дерматологии, назначаются партнерам-мужчинам (или даже донорам спермы?), планирующим зачать детей? С этой целью был проведен систематический обзор литературы и обзоры системы отчетности FDA о нежелательных явлениях (FAERS). Из 1032 исследований были отобраны 19 исследований, оценивающих тератогенность или бесплодие после отцовского воздействия, в которых 10 дерматологических препаратов категории D и X обладали выраженной тератогенностью и и подавляли фертильность у мужчин. В качестве ориентира для отбора препаратов служила классификация FDA по степени опасности для беременности. Свидетельство отрицательного эффекта выявлено у 6 препаратов. Бесплодие могут вызывать после отцовского воздействия колхицин, циклофосфамид, доксициклин, финастерид, тетрациклин и талидомид. Доказательства негативного влияния на фертильность были выявлены для четырех оставшихся препаратов, которые включали ацитретин, изотретиноин, метотрексат и стероиды. Также сообщалось о семенной экскреции (для доксициклина и талидомида) и хромосомном повреждении (циклофосфамид). Однако тератогенность изучена недостаточно. Соответствующее консультирование оправдано у пациентов мужского пола, планирующих иметь ребенка. Ясно, что это не окончательные данные, и авторы с готовностью признают необходимость дополнительных данных, но это может быть лучшее, что они могли получить на данный момент. Представленные данные могут быть полезны. Для 3 препаратов, которые соответствовали критериям включения, авторы не нашли никаких исследований. Многие опасные для беременных дерматологические системные препараты категории D и X также оказывают влияние на мужскую фертильность. В этой области требуются дополнительные исследования и исследования лучшего качества для оценки потенциальной тератогенности.

В этом слепом клиническом исследовании с обогащенной тромбоцитами плазмой (PRP) при андрогенной алопеции (AGA) 35 пациентов получали PRP с одной стороны скальпа и плацебо (физиологический раствор) с другой в течение 3 сеансов с интервалом в 1 месяц. Через 3 месяца после лечения количество волос увеличилось с 151 ± 39,82 волос / см2 в начале исследования до 170,96 ± 37,14 волос / см2, что в среднем составляет приблизительно 20 волос / см2 (р <0,05). Однако плотность волос в обработанных плацебо областях также увеличилась с 151,04 ± 41,99 волос / см2 до 166,72 ± 37,13 волос / см2 или на 16 волос /см2. Не было значительного различия в изменении плотности волос между двумя группами. О серьезных побочных эффектах не сообщалось. В этом исследовании введение PRP при андрогенной алопеции увеличивало густоту волос. Почти половина участников (46%) сообщили о заметных изменениях, и процедура в целом была хорошо переносимой. Примерно 91% сообщили о боли при процедуре. Обогащенная тромбоцитами плазма (PRP) является перспективной в качестве лечения андрогенной алопеции.

COVID-19 поставил серьезные вопросы перед пациентами с псориазом и клиницистами, которые их лечат. Оба имеют серьезные опасения по поводу того, представляет ли псориаз или лекарства, используемые для его лечения, дополнительный риск заражения COVID-19 или ухудшения результатов лечения при заболевании COVID-19. Исследования среди пациентов с аутоиммунными заболеваниями не обнаружили никаких данных, свидетельствующих о том, что использование иммунодепрессантов или аутоиммунное заболевание увеличивает риск заражения COVID-19. Исследователи попытались ответить на вопрос, следует ли у пациентов с иммуноопосредованным воспалительным заболеванием (IMID), включая воспалительный артрит, псориаз или воспалительное заболевание кишечника, прекращать или изменять схемы иммунотерапии в условиях потенциального воздействия COVID-19. Анализ, проведенный с учетом первых 103 пациентов с воспалительным артритом, которые заразились COVID-19, показал уровень госпитализации 26% и смертность 4%. Эта частота госпитализации аналогична общей частоте госпитализации, оцененной Министерством здравоохранения Нью-Йорка. Факторы риска, связанные с госпитализацией, включали возраст пожилых людей и астму или ХОБЛ, что сходно с общим населением. Использование пероральных глюкокортикоидов было связано с большим увеличением риска госпитализации даже при дозах преднизолона менее 10 мг в день (отношение шансов 14,31, доверительный интервал 95%, 3,55-57,70). Не было никакой связи между использованием любой терапии цитокинами и риском, но использование ингибиторов ФНО было связано с уменьшенным риском (ОШ-0,35), в то время как использование ингибиторов JAK было связано с большим риском (ОШ-6,30). В отсутствие вероятного воздействия COVID-19 эксперты считают, что лучше иметь хорошо контролируемое терапией, чем плохо контролируемое субмаксимальной терапией IMID. Они призывают придерживаться терапии и стараться снизить дозы преднизолона насколько это возможно. При нахождении пациента в непосредственной близости от больного COVID-19, длительном контакте с ним, или при высоком риске заболевания COVID-19 Американский колледж ревматологии (АКР) рекомендует продолжать иммуномодуляцию низкого уровня. Что касается других иммунодепрессантов, АКР рекомендует временно их прекратить, хотя ингибиторы IL-6 можно продолжать при определенных обстоятельствах. Возобновить терапию можно после отрицательного теста на COVID или после завершения 2-недельного периода наблюдения. Пациенты с COVID-19 могут продолжать прием противомалярийных препаратов, потому что эти препараты были изучены. Но иммуномодуляторы среднего уровня, в частности метотрексат, вызывают у экспертов серьезные опасения, поскольку они могут ингибировать адаптивный иммунный ответ и образование антител. COVID-19 - серьезная инфекция, и у всех серьезных биологических препаратов в инструкции имеется рекомендация об их отмене при серьезной инфекции. Опять же, ингибиторы IL-6 можно считать исключением из правил. Когда возобновить прием этих лекарств, остается неизвестным. Эта работа в процессе. Стратегии, основанные на тестировании, а не на клинике, являются предметом споров ученых. В конечном счете, вопрос о том, что делать с иммуносупрессивной терапией в этой группе населения, будет оставаться сложной задачей. Единственная хорошая рекомендация - следовать правилам социального дистанцирования и носить маску - советуют эксперты.

Во время пандемии COVID-19 лечение пузырчатки становится проблематичным и требует изменения стратегии борьбы с болезнью. Эксперты разработали и опубликовали в журнале Американской академии дерматологии обновленное руководство по лечению этого тяжелого, потенциально смертельного аутоиммунного буллезного дерматоза. Ритуксимаб (Ритуксан), единственный препарат, одобренный FDA для лечения средней и тяжелой обыкновенной пузырчатки и биопрепарат, считающийся препаратом первой линии, является крайне нежелательным в эпоху COVID-19. Механизм его действия заключается в истощении В-клеток. Это необратимый эффект, и восстановление В-клеточного иммунитета занимает 6-12 месяцев. Отсутствие такой иммунологической защиты в течение столь длительного времени создает потенциально серьезные проблемы для пациентов с пузырчаткой, которые заражаются SARS-CoV-2. Кроме того, возможность введения внутривенных инфузий биопрепарата становится непредсказуемой во время пандемических всплесков, когда могут потребоваться ограничения на неотложную медицинскую помощь. Другая традиционная терапия пузырчатки - кортикостероиды. Они эффективны, быстро действуют и относительно недороги. Но их неселективное иммуносупрессивное действие повышает риск инфицирования в целом и, более конкретно, увеличивает риск развития тяжелых форм COVID-19, если пациент заразится SARS-CoV-2. Основной терапевтический принцип, имеющий особое значение во время пандемии, заключается в том, что доза глюкокортикоидов и стероидсберегающих иммунодепрессантов, таких как азатиоприн и микофенолят мофетил, должна быть снижена до минимальной эффективной. При активной инфекции COVID-19 иммуносупрессивные стероидсберегающие препараты должны быть прекращены, когда это возможно, хотя прекращение приема глюкокортикоидов часто невозможно из-за риска недостаточности надпочечников. Эффективный в качестве адъювантной терапии при пузырчатке и COVID-19 внутривенный иммуноглобулин поддерживает иммунитет и, следовательно, может быть полезен в таких условиях. Это не иммуносупрессор, и, как отмечено в японском исследовании, есть качественные доказательства того, что 5-дневный курс внутривенного иммуноглобулина эффективен при пузырчатке. Кроме того, внутривенный иммуноглобулин также, как сообщается, эффективен при тяжелом течении COVID-19. Другим вариантом является рассмотрение вопроса о включении в терапию пациентов с умеренной или тяжелой пузырчаткой рилзабрутиниба, многообещающего перорального обратимого ингибитора тирозинкиназы брутона, испытываемого в 3 фазе международного исследования PEGASUS. Препарат обладает коротким периодом полувыведения и иммуномодулирующим действием. Кроме того, исследование проводится в режиме удаленного приема пациентов с помощью теледерматологии, поэтому 65-недельное исследование может продолжаться, несмотря на пандемию. На виртуальном форуме AAD 2020 сообщено об обнадеживающих результатах исследования рилзабрутиниба в фазе 2b.

«Я считаю, что психиатрические побочные реакции, иногда наблюдаемые при лечении изотретиноином, носят идиосинкразический (идиосинкразия - генетически обусловленный ответ на определённые неспецифические раздражители) характер. Очень трудно предсказать, у какого пациента изотретиноин может вызвать такие идиосинкразические нервно-психические реакции. Своеобразным «биомаркером» повышенного риска психических расстройств на фоне приема изотретиноина может оказаться развитие у пациента бессонницы», - говорит Мадхулика А. Гупта, доктор медицинских наук, профессор психиатрии из Канады, представившая свой доклад на ежегодном собрании AAD в Денвере. Доктор Гупта и его коллеги провели исследование, чтобы оценить влияние изотретиноина на нарушение сна и возможные последствия бессонницы в группе пациентов с акне. Исследователи изучили базу данных FDA о нежелательных явлениях (FAERS) с 2004 по 2019 годы на предмет бессонницы, как нежелательного явления, развившегося при использовании изотретиноина у пациентов с акне, где изотретиноин считался причиной бессонницы. Из 218 594 случаев побочных эффектов (средний возраст пациентов 23 года), где при лечении акне изотретиноин указывался в качестве основной их причины, с бессонницей были связаны 1 095 случаев побочных эффектов (средний возраст пациентов 20 лет). Кроме того, соотношение рисков для бессонницы при лечении акне изотретиноином по сравнению со всеми другими видами лечения акне было очень значимым - 2,19. «У молодых пациентов с акне со средним возрастом поздней юности или ранней зрелости редко возникает бессонница в качестве основной жалобы. Бессонница является признаком вегетативной дисрегуляции / активации, которая, в свою очередь, тесно связана с такими импульсивными формами поведения, как самоубийство и агрессия. Кажется, существует связь между использованием изотретиноина и бессонницей. Начало бессонницы у пациентов с акне, использующих изотретиноин, может указывать на уязвимость к другим психиатрическим побочным эффектам, таким, как депрессия, психоз и самоубийство», - говорит доктор Гупта. Бессонница является сопутствующей патологией при более чем 80% психических расстройств, и вполне возможно, что бессонница может быть определенным биомаркером, который может предсказать идиосинкразические нейропсихические реакции. «Клиницисты могли бы попытаться включить симптомы бессонницы в свои вопросы скрининга пациентов с акне и контролировать их появление в течение курса лечения изотретиноином. Возможно, даже до назначения изотретиноина клиницисты могли бы конкретно поинтересоваться о любых нарушениях сна, которые могут возникнуть у пациента, т.к. это может быть индикатором, указывающим на уязвимость к другим психиатрическим побочным эффектам», - предлагает доктор Гупта. «В то же время клиницист должен помнить, что, как правило, психическое здоровье пациента улучшается при приеме изотретиноина, вероятно, из-за значительного улучшения симптомов акне и нежелательно лишать пациентов такой возможности без достаточных на то оснований».

Цель французского исследования заключалась в том, чтобы определить, действительно ли монотерапия суперпотентными топическими глюкокортикостероидами (СТГКС) может использоваться в качестве терапии первой линии и может ли она быть успешно продолжена в течение первого года лечения буллезного пемфигоида (БП) в повседневной практике, а также оценить связанные с этим расходы на здравоохранение. Было показано, что СТГКС более эффективны и безопасны для первичного лечения обширного БП, чем большие дозы пероральных кортикостероидов. Они предлагаются в качестве первой линии лечения БП в Кокрановском обзоре и в европейских руководствах. Во Франции СТГКС являются рекомендованным лечением БП первой линии, независимо от тяжести заболевания. Проспективное обсервационное исследование 95 пациентов с недавно диагностированным БП было проведено в Справочном центре аутоиммунных буллезных заболеваний при отделении дерматологии Университетской больницы Реймса (Франция). Монотерапия СТГКС была начата у 59 пациентов (62%) с переменным использованием от 20 до 30 г крема клобетазола в день в зависимости от степени тяжести заболевания. Из 59 пациентов, получавших монотерапию СТГКС, 34 (58%) продолжали успешно проходить эту терапию в течение 1-летнего периода наблюдения, что указывает на то, что монотерапия СТГКС была достаточной для 36% пациентов с недавно диагностированным БП. Те, кто нуждался в системной терапии, имели более высокий индекс площади заболевания БП. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить порог между пациентами, которые должны начать лечение с монотерапии СТГКС и теми, кто с самого начала нуждается в системной терапии.

Новый топический селективный ингибитор фосфодиэстеразы-4 (ФДЭ-4) рофлумиласт (Roflumilast), используемый 1 раз в день, заметно уменьшает проявления хронического бляшечного псориаза, в том числе в сложных и труднодоступных для лечения высыпаниях в кожных складках. Недавно завершена 2b фаза 12-недельного рандомизированного, двойного, слепого исследования крема рофлумиласт, о чем на виртуальном ежегодном собрании Американской академии дерматологии сообщил профессор, доктор медицинских наук и заведующий кафедрой дерматологии в Медицинской школе в Нью-Йорке Марк Г. Лебвол. Клиническое улучшение от крема наступало быстро, уже на 2-й неделе, а профиль побочных эффектов был сопоставим с таковым у контрольных пациентов, получавших носитель, что указывает на потенциальное серьезное преимущество нового препарата в будущей клинической практике. Местное лечение является основой терапии псориаза, но современные местные препараты - высокоэффективные кортикостероиды, производные витамина D и ретиноиды - имеют долгосрочные проблемы переносимости, эффективности или побочных эффектов, особенно при лечении чувствительных участков кожи, таких как лицо и кожные складки. Крем рофлумиласт в отличие от ТГКС безопасен также и при применении на лице и в кожных складках. «Крем рофлумиласт действительно может изменить ситуацию в лечении псориаза», - отмечает Лебвол. Активность ФДЭ-4 в псориатической коже повышена. Действительно, ингибирование ФДЭ-4 на примере перорального апремиласта (Otezla) улучшает течение псориаза посредством подавления воспалительных цитокинов, включая фактор некроза опухоли-альфа, интерлейкины-17 и -23 и интерферон-гамма. Примечательно, однако, что рофлумиласт на несколько порядков эффективнее любого другого ингибитора ФДЭ-4. Пероральный препарат рофлумиласта, продаваемый под названием Daliresp, использовался для лечения хронической обструктивной болезни легких в течение почти десятилетия. Исследование крема рофлумиласт включало 331 пациента с бляшечным псориазом, которые были рандомизированы на 3 группы, получавшие 1 раз в день 0,3% крем, 0,15% крем рофлумиласт или носитель. 75% участников по шкале Глобальной Оценки Исследователя (IGA), оценивались на 3 балла, что соответствовало псориазу средней тяжести. На 8-неделе индекса IGA, равного 0 или 1 баллу (полная или почти полная ремиссия) или улучшения по меньшей мере на 2 балла по сравнению с исходным уровнем достигли 32% пациентов, получавших 0,3% крем рофлумиласт, 25% получавших 0,15% крем рофлумиласт и 10% пациентов в группе контроля. На 12 неделе соответствующий эффект отмечен у 86%, получавших 0,3% крем с рофлумиластом, у 50%, получавших 0,15% крем, и у 29 % в группе контроля. Снижение зуда как минимум на 4 балла к 8 неделе отмечалось у 65% пациентов, принимавших 0,3% крем рофлумиласт, у 58% пациентов, принимавших 0,15% крем рофлумиласт, и у 42% в группе контроля. Из-за побочных эффектов зарегистрировано только одно прекращение лечения в группе 0,3% крема, по сравнению с отсутствием осложнений в группах 0,15% крема и контроля. В настоящее время производится набор участников для 3 фазы клинических исследований.

Длительное использование системных глюкокортикостероидов (СГКС) при хронических воспалительных состояниях подвергает пациентов риску серьезных побочных эффектов (ПЭ), включая сердечно-сосудистые заболевания, остеопороз, катаракту и диабет. В настоящее время все больше фактов свидетельствует о том, что даже короткие курсы этих препаратов связаны с серьезными рисками. Совсем недавно, популяционное исследование, в котором приняли участие более 2,6 миллиона человек, показало, что прием ТГКС в течение 14 и менее дней был связан со значительно более высоким риском желудочно-кишечных (ЖКТ) кровотечений, сепсиса и сердечной недостаточности, особенно в течение первых 30 дней после терапии. В своем исследовании Цунг-Чи Яо, профессор отделения аллергии, астмы и ревматологии в Тайване сравнивал состояния пациентов в период от 5 до 90 дней до лечения СГКС с состояниями в период от 5 до 30 дней и от 31 до 90 дней после терапии. При средней продолжительности лечения СГКС в 3 дня относительный риск возникновения осложнений составил 1,80 для кровотечений в ЖКТ, 1,99 для сепсиса и 2,37 для сердечной недостаточности. Из 15 859 129 взрослых азиатов в тайваньской базе данных исследование включало 2 623 327 взрослых в возрасте 20-64 лет, которые получали однократные кратковременные курсы СГКС (14 дней или менее). Почти 60% показаний были для кожных заболеваний, таких как экзема и крапивница, и для инфекций дыхательных путей, таких как синусит и острый фарингит. Среди специальностей дерматология, отоларингология, семейная практика, терапия и педиатрия составили 88% рецептов. «Наши выводы важны для врачей и разработчиков руководств, поскольку кратковременное использование СГКС является обычным явлением, и реальная безопасность этого подхода остается неясной», - пишут авторы. Результаты подтверждаются исследованиями Мичиганского университета 2017 года, включавшего данные о более чем 1,5 млн. взрослых. Исследователи проанализировали несколько более длительные курсы СГКС продолжительностью до 30 дней и обнаружили, что применение препаратов было связано с более чем пятикратным повышенным риском сепсиса, более чем втрое повышенным риском венозной тромбоэмболии и почти вдвое повышенным риском переломов в течение 30 дней после начала лечения. Кроме того, повышенный риск сохраняется при дозах, эквивалентных преднизолону, менее 20 мг / сут (относительный риск 4,02 для сепсиса, 3,61 для венозной тромбоэмболии и 1,83 для перелома). Исследование в США также показало, что в течение трехлетнего периода с 2012 по 2014 год более чем 20% пациентов были назначены краткосрочные курсы СГКС. «Оба исследования показывают, что эти краткосрочные схемы более распространены в реальном мире, чем считалось ранее, и не являются безопасными», - сказал доктор Яо. «Тем не менее, мы обычно используем короткие курсы СГКС при незначительных недугах, несмотря на отсутствие доказательств значимой пользы. Теперь мы узнаем, что короткие курсы в течение 3 дней могут увеличить риск серьезных ПЭ, даже у молодых и здоровых людей. Таким образом, нам, возможно, придется задуматься о том, как мы назначаем даже эти очень короткие курсы стероидов, и использовать стероиды только тогда, когда их значимые преимущества действительно перевешивают риск», - пишут исследователи. Исследователи напоминают, что кроме СГКС дерматологи имеют в своем арсенале другие лекарства и технологии, в т.ч. топические стероиды с окклюзией или с влажным обертыванием, фототерапию, ингибиторы фосфодиэстеразы, кальципотриол, метотрексат и другие иммунодепрессанты, а также биологические препараты, многие из которых обладают стероидсберегающим эффектом.