Существует множество рецептурных лекарственных препаратов, способных вызвать акне, в связи с этим врачу необходимо тщательно собирать анамнез на предмет приёма любых лекарственных средств.

Так, к препаратам, способным вызывать акне, относятся: глюкокортикостероиды, анаболические андрогенные стероиды (AAС), гормональные препараты, препараты лития, противотуберкулёзные препараты, а также лекарства, содержащие галогены — в частности, иод/бром и их производные [1–7].

Кроме того, опубликован ряд статей, в которых акне связывают с приёмом противораковых препаратов, иммуносупрессантов и препаратов для лечения аутоиммунных заболеваний [7].

Развитие акне также может быть обусловлено приёмом различных пищевых добавок.

Несколько клинических наблюдений связывают возникновение акне с употреблением конкретных добавок – эта связь подтверждается исчезновением акне после прекращения их приёма.

К этим добавкам-триггерам акне относятся обычные витамины и другие вещества, которые с точки зрения пациента или даже врача могут казаться безвредными.

В некоторых случаях эти добавки содержат компоненты, схожие по действию с вышеупомянутыми лекарственными препаратами, вызывающими акне - например, пищевые добавки с йодом или ламинарией [7,8].

Также акне связывают с приёмом витаминных добавок с содержанием B₆, B₁₂ и сывороточного белка [7,9].

Кроме того, по данным FDA, регистрируется множество случаев загрязнения пищевых добавок стероидами или веществами, сходными с ними по действию, которые также могут провоцировать развитие акне [10].#

Механизм развития акне, ассоциированного с приёмом лекарственных препаратов, как правило специфичен по отношению к конкретному агенту; кроме того, патогенез такого акне часто неясен.

Клинически отличить его от обычного акне довольно трудно; тем не менее, ряд авторов сообщает о мономорфном характере высыпаний, а также о более распространённом их распределении.

Отличить данный вариант акне от классического позволяют данные анамнеза: внезапное возникновение элементов сыпи, сопряжённое с приёмом медикаментов, и такое же внезапное разрешение данной сыпи вслед за прекращением приёма препарата [11].

Первые сообщения о лекарственно-индуцированном акне появились ещё в 1920-е годы; причинными агентами в тех случаях выступали иодиды и хлорсодержащие углеводороды [7].

Несмотря на то, что предложено несколько вариантов патогенеза, точный механизм развития лекарственно-индуцированного акне остаётся неясным.

Разные препараты вызывают акне различными путями. Так, при применении тестостерона и анаболических андрогенных стероидов в биоптатах кожи обнаруживается гипертрофия сальных желёз.

Кроме того, в ходе исследований также было выявлено увеличение количества липидов на поверхности кожи и повышение численности Propionibacterium acnes [12].

В случаях, ассоциированных с приёмом лития, патогенез частично связывают с прямым воздействием лития на эпителий фолликулов, что приводит к закупорке волосяных фолликулов [5].

В данной статье описаны клинические проявления акне, вызванного приёмом пищевых добавок, а также предполагаемые механизмы его развития.

Необходимо напрямую спрашивать пациентов с акне о приёме любых пищевых добавок в связи с высокой распространённостью их применения: по данным популяционных исследований, примерно половина взрослых жителей США сообщает о регулярном использовании пищевых добавок [13–16].

Данный факт усугубляется тем, что многие пациенты не указывают эту информацию в медицинских анкетах.

Так, исследование клиники Мейо показало, что только 30,5% пациентов сообщали о приёме пищевых добавок в опросниках, однако этот показатель возрос до 61,0%, когда вопросы задавались устно [17].

Поэтому крайне важно, чтобы врачи активно уточняли информацию о приёме добавок и информировали пациентов о возможных рисках даже, казалось бы, безобидных средств.

Обсуждение

Витамины B₆ и B₁₂

Сообщалось, что приём высоких доз витаминов B₆ и B₁₂ может усугублять существующие проявления акне, причём таких случаев больше отмечено у женщин, чем у мужчин [18–20].

Использование витамина B₁₂ в высоких дозах (более 5–10 мг в неделю) или длительный его приём являлись факторами, способствующими возникновению высыпаний [19,21].

Также упоминались случаи кожных реакций при совместном приёме витамина B₁₂ с витаминами B₁, B₂ или B₆ [19–21].

С клинической точки зрения, акне, возникающее после внутримышечных инъекций или перорального приёма витаминов группы B, обычно проявляется появлением мономорфной папуло-пустулёзной сыпи на лице, преимущественно в области подбородка и лба; либо же распространёнными папулёзными высыпаниями [18–20].

Акне может также появляться на шее, плечах, руках, груди и спине [18–21].

В одном из клинических случаев у женщины возник отёк щёк, центральная эритема лица и воспалённые пустулы и папулы без комедонов.

В ходе расспроса выяснилось, что пациентка принимала витаминные добавки, содержащие 100 мг витамина B₆ и 100 мкг витамина B₁₂, что составило 5000 % и 1666 % от рекомендуемой суточной нормы соответственно (RDA).

Через три недели после прекращения приёма добавок состояние кожи улучшилось, однако высыпания вновь рецидировали после возобновления употребления данных добавок [19].

Существует несколько схожих клинических наблюдений, в которых описан дебют акне после начала приёма витаминов группы B, причём у большинства пациентов высыпания исчезли в течение двух–трёх недель после прекращения терапии [18,19,21,22].

В другом наблюдении у женщины возникла папуло-пустулёзная сыпь в области лица, спины и груди, без формирования кист и комедонов. Данные высыпания возникли через 12 часов после внутримышечной инъекции витамина B₁₂ [18].

В серии из пяти клинических наблюдений развитие акнеформных высыпаний у женщин наблюдалось после приёма витамина B₁₂. У большинства пациенток папулы и пустулы отмечались на лице, а у трёх в патологический процесс также была вовлечена кожа спины, плеч, груди и шеи [21].

В другом случае у 44-летней женщины, получавшей внутримышечные инъекции витамина B₁₂, появились папулы и пустулы на лице и шее [22].

Наконец, описан ещё один уникальный клинический случай: у 5-летнего мальчика с тяжёлыми, мономорфными, зудящими папуло-пустулёзными и узелковыми элементами на шее и спине (причина возникновения которых была неясна) было выявлено повышенное содержание витамина B₁₂ в сыворотке.

Оказалось, что ранее ребёнок получал поливитаминный комплекс, дозировка которого была увеличена в 2 раза за две недели до манифестации высыпаний.
После отмены данной пищевой добавки акне полностью исчезло [23].

Патогенез акне, вызванного приёмом витаминов B₆ и B₁₂, остаётся неоднозначным [19,24]. В исследовании, сравнивавшем пациентов с пост-подростковым акне и здоровых людей, дефицит витамина B₁₂ значительно чаще наблюдался в контрольной группе [25]. В другом исследовании сравнивали уровень витамина B₁₂ до и после четырёх месяцев лечения изотретиноином.

После терапии у пациентов отмечалось снижение концентрации витамина B₁₂ в сыворотке, а также уменьшение активности транспортной системы, участвующей в его всасывании [26,27].

Было предложено множество гипотез, объясняющих взаимосвязь между витаминами группы B и развитием акне [7,19–21,24,25,28,29].

Акне, связанное с приёмом витаминов B₆ и B₁₂, может иметь сходство с изониазид-ассоциированным акне, которое возникает из-за медленной инактивации препарата [19,20,30].

В нескольких исследованиях продемонстрировано, что анаэробный метаболизм Propionibacterium acnes зависит от уровня витамина B₁₂ в среде, и добавление данного витамина в культуру P. acnes усиливает синтез порфиринов, которые способны вызвать воспалительную реакции, характерную для акне [21,28].

Однако согласно другой гипотезе, определённую роль в развитии акне, вызванного витамином B₁₂, могут играть йод или сорбитол, содержащиеся в ампулах с витамином [7,21].

Третья, более общая теория предполагает, что постоянное выделение избытка витамина B₁₂ через кожу может оказывать разрдражающий эффект на фолликулярный эпителий и тем самым вызывать воспаление [24,25].

Количество научных публикаций, посвящённых взаимосвязи акне и витаминов B₆/B₁₂, невелико: в основном это – отдельные клинические наблюдения; гораздо реже встречаются полноценные исследования, посвящённые данной проблеме.

Именно поэтому патогенез данного явления остаётся неясным, а зависимость между дозой данных витаминов и выраженностью проявлений акне не установлена [7,18,19,20,21].

Тем не менее, приём данных витаминов широко распространён [23], и жители США часто используют их для поддержания своего здоровья и повышения уровня энергии [13].

В связи с этим врачи обязательно должны уточнять у пациентов с воспалительными формами акне факт приёма пищевых добавок, особенно содержащих витамины B₆ и B₁₂ [19,23].

Йод

Связь между потреблением йода и акне хорошо задокументирована [31,32]. Йод способен как вызывать акнеформные высыпания de novo, так и усугублять уже существующие проявления акне [8,31,33].

Акне, вызванное приёмом йода, может напоминать стероид-индуцированное акне и часто проявляется в виде пустул, преимущественно на верхней части туловища и лице [31,34,35].

При проведении кожных проб выявлено, что йодид калия может вызывать воспалительные фолликулярные пустулы [34,36].

Существует даже гипотеза, что возможная связь между употреблением молочных продуктов и акне у некоторых пациентов может объясняться повышенным содержанием йода в молоке, поступающего из йодированных кормов для животных и дезинфицирующих растворов, используемых при доении [33,37].

Помимо частого включения йода в витаминно-минеральные комплексы, он также присутствует в добавках с морской капустой (ламинарией) [31].

В клиническом наблюдении 1976 года описаны два случая у подростков, у которых появились воспалительные пустулы на спине, плечах, шее и лице после приёма витаминных препаратов с ламинарией [38].

В другом наблюдении приводятся два случая развития или обострения акне, которое было ассоциировано с употреблением таблетированных препаратов с ламинарией; примечательно, что в одном из них пациент одновременно принимал добавки и с ламинарией, и с витамином B₆ [32].

Во всех этих случаях высыпания полностью регрессировали после отмены приёма данных добавок.

Сывороточный белок

Использование добавок с сывороточным белком для бодибилдинга в последние годы стало особенно популярным, в том числе среди подростков [9,39,40].

Сыворотка — это продукт молочного происхождения, состоящий из глобулярных белков и образующийся при производстве сыра [9,40].

Считается, что сывороточный белок способствует росту мышечной массы, поскольку он богат аминокислотами с разветвлённой цепью, которые служат субстратами для синтеза белка [40].

В последние годы опубликован ряд наблюдений, в которых приём сывороточного белка связывают с развитием акне [9,39,41,42].

Так, в одном исследовании участвовали 30 человек, которые часто посещали спортзалы. Их обследовали до начала приёма белково-калорийных добавок, через 30 дней и через 60 дней после начала их использования.

Сывороточный белок был наиболее часто применяемой добавкой (его принимали 22 из 30 участников).

Исследователи отметили выраженную положительную связь между употреблением белково-калорийных добавок и появлением акне: если в начале исследования акне наблюдалось у 56,7 % участников, то через два месяца — уже у 100% [39].

Необходимо также отметить, что тип белковой добавки не влиял на количество высыпаний (т.е. помимо сывороточного белка акне может быть потенциально вызвано и другими белково-калорийными добавками – прим. переводчика).

Более того, увеличение количества пустул, папул и комедонов у людей, использовавших белковые добавки, оказалось статистически значимым [39].

При оценке по шкале Лидса (в модификации Кунлиффа), в начале исследования у 93 % участников акне либо отсутствовало, либо наблюдались лёгкие формы заболевания; тогда как к концу исследования этот показатель снизился до 26,7 % [39].

В другой серии наблюдений у шести юношей в возрасте от 16 до 18 лет акне на коже туловища возникло после приёма бодибилдерских добавок с сывороточным белком. Авторы отметили, что улучшение состояния кожи у этих пациентов было связано, главным образом, с прекращением употребления белковых добавок [9].

В ещё одной группе клинических кейсов описано возникновение акне у пяти взрослых мужчин-бодибилдеров после приёма сывороточного белка [9,41].

Наконец, ещё в одном наблюдении описано возникновение акне у пятерых подростков, принимавших сывороточные добавки для увеличения массы тела и роста мышц.

У 4 пациентов состояние кожи улучшилось после прекращения приёма добавок, тогда как у пятого акне рецидивировало после повторного употребления данных добавок [42].

Хотя точный патогенез данного типа акне неизвестен, основные гипотезы связаны с гормональными эффектами, обусловленными употреблением молочных продуктов – ведь концентрированные сывороточные добавки, часто применяемые бодибилдерами, содержат количество белка, эквивалентное 6–12 литрам молока [9,39,43].

Молоко способствует повышению уровня инсулиноподобного фактора роста 1 (IGF-1), который стимулирует пролиферацию кератиноцитов, синтез эстрогенов, продукцию андрогенов и активацию сигнальных путей андрогенных рецепторов [9,43–46].

Кроме того, IGF-1 усиливает деление и рост клеток кожи, а также активность лютеинизирующего гормона [39,43,47].

Таким образом, IGF-1 может стимулировать комедогенные процессы [39], что подтверждается повышенным уровнем IGF-1 у взрослых пациентов с акне [43].

Анаболические андрогенные стероиды (ААС)

Акне является распространённым побочным эффектом применения ААС у бодибилдеров [2].

К сожалению, даже если спортсмены не используют стероиды напрямую, эти вещества могут присутствовать в некоторых пищевых добавках, предназначенных для набора мышечной массы [10].

Так, при изучении 776 пищевых добавок, проведённом с использованием базы данных FDA «Tainted Supplements», было установлено, что 89,1 % «добавок для роста мышц» содержали примеси стероидоподобных компонентов или синтетических стероидов [10].

С клинической точки зрения, акне, вызванное AAС, может проявляться в виде папуло-пустулёзной формы, acne fulminans или acne conglobata [1,3]. Такие высыпания могут усугублять течение обычного acne vulgaris и нередко сопровождаются гирсутизмом и выпадением волос по мужскому типу [2,3].

Следует отметить, что витамины B₂, B₆ и B₁₂ способны усиливать проявления ААС-ассоциированного акне [3,20].

Предполагается, что анаболические андрогенные стероиды способствуют развитию акне за счёт увеличения количества липидов на поверхности кожи, повышения содержания в них свободных жирных кислот и холестерина, а также увеличения плотности Propionibacterium acnes на коже.

При гистологическом исследовании выявляется гипертрофия сальных желёз [7,12]. В связи с этим при лечении пациентов с акне следует уточнять о приёме любых добавок, предназначенных для наращивания мышечной массы, а не только факт использования AAС.

Заключение

Ряд пищевых добавок ассоциирован с развитием акне, в том числе препараты, содержащие витамины B₆ и B₁₂, йод, сывороточный белок, а также «добавки для наращивания мышечной массы», которые могут быть загрязнены анаболическими андрогенными стероидами. Сводная информация представлена в таблице 1.

В связи с этим, дерматовенерологам необходимо уточнять не только факт приёма рецептурных лекарственных препаратов, но и использование пищевых добавок.

Кроме того, важно, чтобы врачи не ограничивались анализом письменного анамнеза приёма лекарств, а задавали уточняющие устные вопросы, поскольку письменные опросники часто не отражают полной картины употребления пищевых добавок [17]. Наконец, поскольку большинство существующих рекомендаций основано лишь на отдельных клинических случаях и сериях наблюдений, необходимы дальнейшие исследования в этой области.