Больные ревматоидным артритом получают препараты, направленные против фактора некроза опухоли (анти-ФНО): энбрель (этанерцепт), ремикейд (инфликсимаб) или хумира (адалимумаб). Их применение сопряжено с риском развития инфекций кожи и мягких тканей, в том числе опоясывающего герпеса.

В Университете Манчестера был проведен анализ Британского регистра ревматологических биологических препаратов, содержащего данные об 11881 пациенте, лечившихся анти-ФНО препаратами с 2001 года. Оценивалась частота развития инфекций кожи в первые три года лечения. В контрольную группу вошли 3673 пациента, получавших болезнь-модифицирующие препараты.

У пациентов основной группы было вовлечено больше суставов, они были моложе и болели дольше (р<0,001). Среди них зарегистрировано 269 серьезных случаев инфекций кожи и мягких тканей, в контрольной группе – 39. Большинство случаев инфекции в основной группе были стафилококковые целлюлиты, 4 случая – некротизирующий фасциит. Средняя продолжительность госпитализации по поводу инфекционных осложнений – 5,5 дней, в контрольной группе – 5 дней. Частота инфекций кожи в основной группе – 1,7 на 100 пациентов в год, в группе контроля – 0,7. Отношение рисков для инфекционных осложнений в основной группе – 2,2 (95% доверительный интервал 1,5-3,0),после поправки на другие факторы отмечается только тенденция к увеличению риска (отношение рисков 1,3, 95% доверительный интервал 0,8-2,2). Наиболее низкий риск серьезных кожных инфекций отмечен при лечении адалимумабом (отношение рисков – 1,1, 95% доверительный интервал 0,6-2,1), тогда как этанерцептом и инфликсимабом – 1,5 (95% доверительный интервал 0,9-2,5). Из 320 случаев опоясывающего герпеса 21 протекал в тяжелой форме, 20 из которых приходились на основную группу. В основной группе 5-ти случаях было вовлечено несколько дерматомов, в 6-ти вовлечены глаза, тогда как единственный тяжелый случай в группе контроля был с вовлечением глаза. Отношение рисков опоясывающего герпеса при лечении адалимумабом – 1,5, этанерцептом – 1,7, инфликсимабом – 2,2. Риск развития тяжелых инфекций кожи и мягких тканей для биологических препаратов выше в первые месяцы лечения.

Центр по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рекомендует применять противогерпесную вакцину (Зоставакс) для больных старше 60 лет. Пациентам, планирующим лечение анти-ФНО препаратами, рекомендуется вакцинация до начала лечения. Это исследование является обсервационным, в нем нет данных о применении кортикостероидов, не учтены сопутствующие факторы. Необходимо дальнейшее изучение инфекционных кожных осложнений.

В США проведено исследование распространенности дислипидемии и метаболического синдрома у больных идиопатической кольцевидной гранулемой.

Исследование по типу случай-контроль охватывало данные историй болезни с января 2002 до декабря 2010 госпиталя Браунского университета (США) и системы здравоохранения. В основную группу вошли 140 больных кольцевидной гранулемой, в группу контроля – 420 человек, сопоставимых по полу, возрасту, этнической принадлежности, заболеваемости гипертонией, диабетом 2 типа и гипотиреозом.

Дислипидемия или ее отдельные проявления (гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, повышенный уровень ЛПНП или пониженный - ЛПВП) встречались у больных основной группы в 79,3% случаев, в группе контроля - в 51,9% (р<0.001). Сочетание кольцевидной гранулемы с дислипидемией (отношение шансов 4,04, 95% доверительный интервал 2,53-6,46). Выявлена статистически значимая зависимость между проявлениями кольцевидной гранулемы и дислипидемией (р=0,02). Морфологически наличие кольцевидных очагов статистически значимо связано с гиперхолестеринемией (р=0,02) и дислипидемией (р=0,01).

Исследование подтвердило связь кольцевидной гранулемы с дислипидемией, которая чаще наблюдается при генерализованной, чем при локальной форме кожного процесса. Врачи должны знать, об этой ассоциации и учитывать при назначении терапии кольцевидной гранулемы.

«Когда у больного появляются антитела к биологическому препарату, уже поздно восстанавливать их эффективность, добавляя к терапии метотрексат. Нужно добавлять биологические препараты к метотрексату, а не наоборот», - считает Д-р Б. Стробер из Университета Коннектикута (США).

Анти-ФНО (препараты против фактора некроза опухоли) и другие биологические препараты обычно теряют свою эффективность, когда у пациента начинают вырабатываться антитела к инородному белку, содержащемуся в них. Метотрексат уменьшает выработку антител, блокируя иммуногенность. Биологические препараты эффективнее на фоне приема метотрексата, даже когда моно-терапия метотрексатом не эффективна. Д-р Стробер назначает больным метотрексат внутрь, начиная с 15 мг в неделю, затем ожидает эффекта от него в течение 8-12 недель. Если больной не отвечает на терапию, он добавляет биологический препарат, продолжая прием метотрексата. Доза метотрексата, снижающая выработку антител, остается неясной. «Ревматологи считают, что она составляет примерно 15 мг в неделю, но я не всегда назначаю эту дозировку», - говорит д-р Стробер. «Я стараюсь снизить ее до 7,5-12,5 мг в неделю. Часто этого достаточно, чтобы снизить иммуногенность биологических препаратов. Дозировка также зависит от массы пациента. Эпизодические отмены метотрексата приводят к выработке антител, поэтому старайтесь не делать перерывов в приеме», - советует он.

Если у больного есть иммуногенность к одному биологическому препарату, ее может не быть к другому. Увеличение частоты инфузий биологического препарата также может помочь снизить иммуногенность.

Высокие дозы иммуноглобулинов для внутривенного введения применяются для лечения буллезных аутоиммунных заболеваний кожи, когда стандартная иммуносупрессивная терапия недостаточно эффективна. 

Проведен ретроспективный анализ эффективности и частоты развития побочных эффектов при лечении высокими дозами внутривенных иммуноглобулинов. Использовались данные о 16 больных буллезными дерматозами, рефрактерными к лечению, среди которых: вульгарная пузырчатка, листовидная пузырчатка, паранеопластическая пузырчатка, буллезный пемфигоид и паранеопластический буллезный пемфигоид. Частота развития побочных эффектов при лечении оценивалась по балльной шкале каждые 6 месяцев лечения. Наиболее распространенными побочными эффектами были головная боль (43,8%) и слабость (43,8%), серьезных побочных эффектов не отмечалось.

Лечение оказалось высоко эффективным, что позволило снизить начальную дозу кортикостероидов, принимаемых больными, на 75,8%.

Псориаз – распространенное хроническое заболевание кожи с генетической предрасположенностью. Для него характерны высыпания красноватого цвета, группирующиеся в бляшки, покрытые белесоватыми чешуйками. Они могут располагаться на любом участке тела, но наиболее часто - в области коленных и локтевых суставов. Врачи рассматривают псориаз как аутоиммунное заболевание, при котором организм считает кожу инородным органом, что приводит к воспалению. В исследованиях показано, что псориаз является фактором риска развития сахарного диабета. В Калифорнийском Университете в Дэвисе проведен мета-анализ 27 исследований с участием больных псориазом. В 5 из них ученые пытались выявить, у скольких больных псориазом разовьется сахарный диабет на протяжении длительного времени исследования – от 10 до 22 лет. В остальных оценивалась заболеваемость диабетом среди псориатиков в начале исследований. В целом было обследовано более 314000 больных псориазом, группа сравнения составила 3,7 млн. человек без псориаза. Мета-анализ показал, что у больных псориазом средней тяжести риск заболеть диабетом в 1,5 раза выше, чем в общей популяции. У больных тяжелым псориазом риск выше в 2 раза. В исследованиях, оценивавших распространенность псориаза, риск развития диабета был выше на 27% по сравнению с общей популяцией. Все, кроме одного исследования, выявили связь между псориазом и диабетом. В них использовалась информация об амбулаторных больных, данные страховых компаний и больниц. Данные о распространенности диабета среди псориатиков не зависели от этнической принадлежности или страны проживания больных. Так как связь между этими двумя заболеваниями очевидна, необходимы исследования физиологических механизмов их развития. Есть данные, что функции жировых клеток у больных псориазом нарушены. Эти клетки синтезируют воспалительные молекулы-цитокины, которые повышают инсулинорезистентность в печени и мышцах, вызывают деструкцию инсулин-продуцирующих клеток поджелудочной железы. Необходимы также дополнительные исследования, изучающие влияние других факторов на развитие диабета. Например, приема лекарственных препаратов для лечения псориаза. Известно, что у больных псориазом выше риск развития инфаркта миокарда, инсульта, а также смерти от сердечно-сосудистой патологии. Врачам необходимо знать об этой предрасположенности и рекомендовать больным профилактические мероприятия. В Калифорнийском Университете в Дэвисе планируется исследование эндотелиальных клеток, выстилающих кровеносные сосуды для выявления скрытых физиологических основ развития псориаза.

Последние исследования показывают, что экологически безопасные и экономичные энергосберегающие лампы могут представлять опасность для здоровья человека.

Не многие из нас вышли бы в солнечный день на улицу без фотозащиты, однако эти предосторожности теперь необходимо соблюдать и дома. Профессор Мириам Рафайлович из Технического отдела Университета в Стоуни-Брук (Нью-Йорк, США) предупреждает, что теперь опасность подстерегает нас в собственном доме. Исследование, проведенное на базе Университета, показало, что энергосберегающие лампы являются источником ультрафиолетового излучения высокой интенсивности. Оно настолько сильно, что может причинить вред коже и инициировать смерть клеток. Другими словами, оно вызывает преждевременное старение, может стать причиной рака кожи и меланомы.

Во всех проверенных исследователями лампах защитное покрытие вокруг фосфора, создающего свечение, было нарушено, что позволяло ультрафиолетовым лучам проникнуть наружу. В настоящее время в США сокращаются продажи прежних ламп накаливания в пользу новых энергосберегающих ламп. Производители заявляют, что новые лампы безопасны, но могут являться источником УФ-излучения. «…Уровень УФ-излучения низок, - говорится в заявлении.- Лампы безопасны при обычном использовании».

«Мы не рекомендуем выбрасывать новые лампы», - говорит М.Рафайлович. Но необходимо соблюдать некоторые меры безопасности: всегда находится в 60 см от лампы, независимо от ее расположения, так как тень не защищает от излучения. Исследователи не знают, почему в защитном покрытии есть дефекты. Не смотря на то, что FDA заявляет о безопасности энергосберегающих ламп, ученые рекомендуют покупать лампы с двойным защитным покрытием для снижения уровня УФ-излучения.

Генетическая консультация рекомендована семьям с меланомой в анамнезе и больным с множественной меланомой в анамнезе для оценки генетической предрасположенности к заболеванию, доли влияния факторов окружающей среды, наследования риска. Обзорная статья по данной теме недавно вышла в журнале Dermatologic Therapy.  

Это дает и возможность определить факторы образа жизни, способствующие снижению риска смерти от меланомы. Показано динамическое наблюдение у дерматолога, включающее фотографирование всего тела и цифровую дерматоскопию. Генетическое тестирование необходимо людям с более чем 10% вероятностью носительства мутировавшего гена. Риск развития меланомы зависит также от заболеваемости меланомой в стране проживания человека и частоты инсоляции. В странах с низкой и средней заболеваемостью меланомой консультация генетика рекомендуется семьям с двумя случаями меланомы в анамнезе или индивидуумам с двумя эпизодами меланомы в анамнезе. В странах с высокой заболеваемостью меланомой консультация генетика рекомендуется семьям с тремя случаями меланомы или аденокарциномой поджелудочной железы в прошлом или людям с тремя эпизодами меланомы в анамнезе.

Неседативные H1-антигистаминные препараты рекомендованы в качестве терапии первой линии при хронической спонтанной крапивнице. В исследованиях доказана эффективность их длительного приема, но многие пациенты принимают их по требованию (при появлении симптомов). 

В Германии проведено двойное слепое рандомизированное исследование эффективности приема дезлоратадина по требованию в стандартной и высокой дозировке при наличии у больного высыпаний. Симптомы хронической спонтанной крапивницы оценивали у 29 больных до лечения, затем в течение 3 недель после однократного приема дезлоратадина в дозе 5 мг или 20 мг. Дезлоратадин в обеих дозировках эффективно устранял область гипертермии вокруг волдырей. Однако различий в площади и объеме волдырей по сравнению с группой, не получавшей лечение, не было. Число волдырей уменьшалось при приеме 20 мг препарата, но не 5 мг дезлоратадина.

Таким образом, эффективность приема неседативных Н1-антигистаминных препаратов по требованию низка. При хронической спонтанной крапивнице необходимо применять превентивное лечение.

Гипергидроз - распространенное заболевание, которое оказывает значительное влияние на качество жизни пациентов. Целью исследования, проведенного в Швеции, стала оценка эффективности двух новых препаратов ботулотоксина –Ксеомина (ботулотоксина типа А) и Нейроблока (ботулотоксина типа В) – при гипергидрозе.

В исследовании участвовало 84 пациента: 58 с гипергидрозом подмышечных впадин, 26 – ладоней. В область подмышечных впадин вводили Ксеомин в дозе 107±22ЕД, в область ладоней – Ксеомин в дозе 213±19ЕД, в область тенара для устранения мышечной слабости - Нейроблок в дозе 264±60ЕД. Через 3 недели после лечения пациенты с подмышечным гипергидрозом отметили улучшение, выражающееся в уменьшении потоотделения более чем на 40%. Дерматологический индекс качества жизни (DLQI) улучшился с 12.0 до 1.7 (р<0,05). 

Среди пациентов с гипергидрозом ладоней эффектом лечения было удовлетворено 95%. Потоотделение у них уменьшилось более чем на 50%, индекс DLQI улучшился с 10.3 до 1.2 (р<0,05). Только у одного пациента с гипергидрозом ладоней отмечалась мышечная слабость.

Таким образом, Ксеомин высоко эффективен при подмышечном гипергидрозе и в комбинации с Нейроблоком при гипергидрозе ладоней. Нейроблок может применяться при гипергидрозе ладоней для снижения вероятности такого побочного эффекта как мышечная слабость

Олопатадина гидрохлорид – один из неседативных антигистаминных препаратов второго поколения. В Университете Тояма (Япония) проведен подбор оптимальной дозировки олопатадина для снятия симптомов зуда у больных с хорошо контролируемой ремиссией хронической крапивницы. Первоначально пациенты получали 10 мг олопатадина. Больные, зуд у которых оценивался менее чем в 20 баллов по визуальной аналоговой шкале (VAS), были слепым образом разделены на три группы. В первую группу вошли 35 больных, они получали 10 мг/сут олопатадина, во вторую – 30 человек, получавшие 5 мг/сут, в третью – 32 человека, не получавшие препарат. Противозудный эффект и подавление симптомов крапивницы были хорошо выражены при обеих дозировках (5 и 10 мг/сут) олопатадина при оценке по шкале VAS, по сравнению с группой, не принимавшей препарат. Различия между группами, принимавшие 5 и 10 мг/сут олопатадина не были значимыми. Исследование показало, что применение олопатадина 5 мг/сут один раз в день эффективно и безопасно для снятия зуда у больных с хорошо контролируемой ремиссией хронической крапивницы.