Бразильские дерматологи опубликовали наблюдение выраженных изменений со стороны меланоцитарных невусов после IPL-эпиляции.

Женщина 35 лет была направлена на дерматоскопический осмотр множественных меланоцитарных невусов. При осмотре на коже бедер были выявлена два образования, представленные зонами гиперпигментации коричневого цвета. Несколькими неделями ранее пациентка проходила процедуру IPL-эпиляции. При повторном осмотре через 3 месяца были выявлены выраженные изменения со стороны этих новообразований. Дерматоскопическая картина одного образования поменяла бесструктурнцю модель строения на ретикулярную с небольшим количеством точек в центральной части, а другой элемент полностью исчез.

По данным литературы, зоны гиперпигментации, которыми были представлены образования, являются корочками, образующимися после процедуры. Электронная микроскопия таких корочек позволяет выявить присутствие множественных меланосом и отдельные клеточные структуры. Аналогичные изменения со стороны меланоцитарных невусов уже были опубликованы. Полное исчезновение меланоцитарных образований после IPL или лазерных процедур возможно, но встречается редко. К возможным изменениям со стороны меланоцитарных образований относят изменение модели строения образования на асимметричную, появление некоторых меланом-специфичных признаков - что может обуславливать сложности при постановке клинического или гистологического диагноза.

Актинический кератоз представляет из себя атипичную интраэпителиальную пролиферацию кератиноцитов, которая развивается в ответ на длительное ультрафиолетовое воздействие. Учитывая увеличение продолжительности жизни населения, растет и частота встречаемости актинического кератоза. В ближайшее время системам здравоохранения только предстоит столкнуться с социально-экономической нагрузкой по лечению пациентов с актиническим кератозом.

Фотоповрежденные участки кожи по периферии очагов актиничесого кератоза приобретают такие же генетические изменения как и очаги актинического кератоза. Эти зоны получили название "поля канцеризации". Сами очаги актинического кератоза и поля канцеризации являются маркерами повышенного риска по развитию рака кожи, в том числе инвазивной формы плоскоклеточного рака.

Деструктивные методы лечения актинического кератоза не воздействуют на поля канцеризации и, соответственно, не обеспечивают излечение пациента. Такие препараты как ингенола мебутат, имиквимод и диклофенак наносятся и на очаги актинического кератоза и на поля канцеризации, что уменьшает количество новых очагов актнического кератоза после завершения курса терапии. Доклинические исследования показывают, что такая терапии предотвращает или отсрочивает развитие немеланомного рака кожи. Стандарты лечения актинического кератоза на сегодняшний день подчеркивают важность лечения всего очага фотоповрежденной кожи с актиническим кератозом.

Ультрафиолетовое излучение - один из ведущих факторов риска окружающей среды, влияющий на появление немеланоцитарных опухолей кожи. К другим карциногенам относится в том числе табакокурение, однако в литерате встречаются противоречивые данные о влиянии курения на развитие опухолей кожи. Авторами проведено проспективное исследование среди 43 794 пациентов с целью выявления связи между табакокурением и развитием базальноклеточного рака (БКР) и плоскоклеточного рака кожи (ПКР).

По сравнению с никогда некурившими людьми, у курящих пациентов выявлен значительно меньший риск развития БКР, но значитьно более высокий риск развития ПКР. У людей, куривших раньше, риск развития БКР и ПКР был идентичен некурящим. Курильщики гораздо реже обращались для осмотра кожных покровов, что повышает возможность диагностики злокачественных опухолей у некурящих людей в связи с более частыми визитами к врачу. Меньшая распространенность БКР у курящих возможна связана с погрешностями выявления этой опухоли у пациентов, однако у таких пациентов гораздо выше риск развития ПКР.

Меланома на поздних стадиях - практически неизлечимое заболевание, требующее сложного и дорогостоящего лечения. Наилучший подход к профилактике меланомы - выявление заболевания на ранних стадиях. Без понимания процесса диагностики меланомы и определения причин, приводящих к запоздалой постановке диагноза, невозможно улучшить вторичную профилактику этой злокачественной опухоли. С целью оценки социальных, демографических и медицинских причин, связанных с запоздалой диагностикой меланомы кожи были проанализированы истории болезней 211 пациентов.

В 41.7% случаях опухоль была обнаружена самими пациентами, работниками здравоохранения в 29,9% и окружающими в 27%. Наиболее часто задержка с постановкой диагноза возникала по вине пациентов. Только треть опрошенных знали, что меланома является серьезным заболеванием. Большинство пациентов считали пигментное образование несерьезной проблемой, что влияло на более позднюю обращаемость. Между изменениями в образовании и самостоятельным обращением к врачу в 36.4% случаях проходило более 6 месяцев. Между первым посещением врача и подтверждением диагноза проходило меньше месяца в 55.5% случаях. Неправильный метод лечения (удаление без гистологического подтверждения) был применен у 14.7% пациентов. Задержки с постановкой диагноза по вине медицинских работников были связаны с неправильной лечебной тактикой и длительным ожиданием консультации специалиста.

Недостаточная информированность населения о меланоме и ошибки в диагностике подозрительных образований ведут к поздней диагностике этой злокачественной опухоли.

С целью определения связи между меланом-специфичными дерматоскопическими структурами и некоторыми гистологическими признаками опухоли (количество митозов > 1/мм2, изъязвление) или развитием метастазов был проведен ретроспективный анализ 559 случаев меланомы кожи. Клинически изъязвление опухоли определялось в 21,5% случаев, а дерматоскопически – в 20,9%. По результатам гистологического исследования этот показатель оказался несколько ниже – 17,2%. Наличие в образовании молочно-красных зон, структур по типу хризалид, бело-голубой вуали и зон регрессии позволяет предположить изъязвление опухоли и митотическую активность выше 1/мм2. Те же признаки, за исключением зон регрессии, ассоциированы и с развитием отдаленных метастазов. Таким образом дерматоскопическая картина позволяет заранее спрогнозировать течение заболевания.

Спитцоидные образования являются сложной и противоречивой группой опухолей с точки зрения клинической диагностики, определения биологической сущности опухоли и выбора лечебной тактики. Невус Спитц является доброкачественным образованием, однако существующий перекрест клинической и дерматоскопической картины со спитцоидной меланомой обуславливает сложности при выборе лечебной тактики. Ситуация еще больше усугубляется существованием атипичных разновидностей невуса Спитц – в этих образованиях невозможно достоверно судить о доброкачетсвенной или злокачественной природе опухоли. Выделяют 3 основные дерматоскопические модели строения невуса Спитц: радиальная лучистость, сосудистая (представленная точечными сосудами) и глобулярная (часто сочетается с негативной сетью). Дерматоскопически асимметричное спицтоидное образование вне зависимости от клинических проявлений подлежит хирургическому иссечению. Узловое спитцоидное образование с симметричной дерматоскопической картиной должно иссекаться или браться под тщательное краткосрочное наблюдение в любом возрасте для исключения атипичных разновидностей невуса Спитц. Плоское спитцоидное образование с симметричной дерматоскопической картиной должно иссекаться у пациентов старше 12 лет, в более молодом возрасте возможно динамическое наблюдение. Атипичные разновидности невуса Спитц, подтверждённые гистологическим исследованием, должны подвергаться широкому иссечению. Биопсия сторожевого лимфатического узла в данной ситуации нецелесообразна.

Новообразования кожи, в которых присутствуют структуры синего цвета, часто подвергаются иссечению с целью исключения их злокачественной природы. С целью определения роли синего цвета в дерматоскопии был произведен ретроспективный анализ 1123 дерматоскопических изображений.

Из 144 образований со структурами синего цвета 63,9% образований были злокачественными. Наиболее частыми доброкачественными образованиями, в которых встречаются структуры синего цвета, являются меланоцитарные невусы и себорейный кератоз. Большинство образований с очаговым или периферическим расположением структур синего цвета оказались меланомами, а центральное расположение структур синего цвета подразумевало диагноз меланоцитарного невуса. Образования, содержащие округлые структуры синего цвета (глыбки), в 60,7% случаях могут оказаться базальноклеточным раком кожи. Диагностические ошибки, связанные с интерпретацией структур синего цвета, чаще всего встречаются в отношении себорейного кератоза и комбинированных меланоцитарных невусов.

2089 клинических изображений меланоцитарных образований 80 пациентов (группа 1) и 766 дерматоскопических изображений меланоцитарных образований 30 пациентов (группа 2) были предоставлены для оценки 9 дерматологам в случайном порядке. Анализ клинических изображений всех образований пациентов был направлен на выявление отличающегося от большинства образования – т.е. определение симптома гадкого утенка. Оценка дерматоскопических изображений имитировала выборочный осмотр образований с целью выявления подозрительных по строению образований.

По результатам анализа клинических (в среднем 26 на пациента) и дерматоскопических (в среднем 19 на пациента) изображений все меланомы были правильно диагностированы 9 дерматологами. По сравнению с оценкой клинической картины, расхождения при трактовке образований как единичных в своем роде встречались во второй группе чаще. Одновременная клиническая оценка всех образований и анализ дерматоскопической картины снижали число биопсий в 6,9 раз по сравнению с выборочным проведением дерматоскопии. Симптом гадкого утенка следует в будущем использовать так же в компьютерных программах с целью улучшения диагностики меланомы.

В группе будет актвино работать блог, посвященный вопросам диагностики новообразований кожи. Постоянно будут публиковаться новости в области дерматоонкологии и дерматоскопии, клинические случаи и образовательные видео-ролики с разборами присланных на консультацию случаев. Наиболее активного участника системы удаленного консультирования ждет приз от компании La Roche-Posay - дерматоскоп!

Победитель конкурса в 2016 году - член ред. коллегии сайта, к.м.н. Ирина Геннадьевна Афанасьева.

Введение. Удалённая диагностика новообразований кожи – одно из перспективных направлений развития дерматологии, способное решить задачу предоставления экспертного уровня диагностики в любых, в том числе непрофильных учреждениях.

Цель исследования. Изучить возможность удалённой диагностики новообразований кожи, основываясь на данных обращаемости на дерматоскопический осмотр [Сергеев Ю.Ю. и соавт., 2016].

Материалы и методы. В исследовании приняли участие 3 эксперта ведущих как практическую, так и заметную научно-педагогическую деятельность в области дерматоскопии, и 3 врача-дерматолога, применяющих дерматоскопию в повседневной работе. Для анализа были взяты по 3 случая наиболее часто встречающихся доброкачественных (меланоцитарные невусы, себорейный кератоз, дерматофиброма) и злокачественных новообразований кожи (базальноклеточный рак, меланома). Для всех случаев злокачественных новообразований кожи имелось морфологическое подтверждение диагноза.