Вход в систему

Сергеев Ю.Ю.

При актиническом кератозе нужно лечить не только очаги, но и окружающую кожу!

Актинический кератоз представляет из себя атипичную интраэпителиальную пролиферацию кератиноцитов, которая развивается в ответ на длительное ультрафиолетовое воздействие. Учитывая увеличение продолжительности жизни населения, растет и частота встречаемости актинического кератоза. В ближайшее время системам здравоохранения только предстоит столкнуться с социально-экономической нагрузкой по лечению пациентов с актиническим кератозом.

Фотоповрежденные участки кожи по периферии очагов актиничесого кератоза приобретают такие же генетические изменения как и очаги актинического кератоза. Эти зоны получили название "поля канцеризации". Сами очаги актинического кератоза и поля канцеризации являются маркерами повышенного риска по развитию рака кожи, в том числе инвазивной формы плоскоклеточного рака.

Деструктивные методы лечения актинического кератоза не воздействуют на поля канцеризации и, соответственно, не обеспечивают излечение пациента. Такие препараты как ингенола мебутат, имиквимод и диклофенак наносятся и на очаги актинического кератоза и на поля канцеризации, что уменьшает количество новых очагов актнического кератоза после завершения курса терапии. Доклинические исследования показывают, что такая терапии предотвращает или отсрочивает развитие немеланомного рака кожи. Стандарты лечения актинического кератоза на сегодняшний день подчеркивают важность лечения всего очага фотоповрежденной кожи с актиническим кератозом.

Курение и рак кожи

Ультрафиолетовое излучение - один из ведущих факторов риска окружающей среды, влияющий на появление немеланоцитарных опухолей кожи. К другим карциногенам относится в том числе табакокурение, однако в литерате встречаются противоречивые данные о влиянии курения на развитие опухолей кожи. Авторами проведено проспективное исследование среди 43 794 пациентов с целью выявления связи между табакокурением и развитием базальноклеточного рака (БКР) и плоскоклеточного рака кожи (ПКР).

По сравнению с никогда некурившими людьми, у курящих пациентов выявлен значительно меньший риск развития БКР, но значитьно более высокий риск развития ПКР. У людей, куривших раньше, риск развития БКР и ПКР был идентичен некурящим. Курильщики гораздо реже обращались для осмотра кожных покровов, что повышает возможность диагностики злокачественных опухолей у некурящих людей в связи с более частыми визитами к врачу. Меньшая распространенность БКР у курящих возможна связана с погрешностями выявления этой опухоли у пациентов, однако у таких пациентов гораздо выше риск развития ПКР.

Задержки в постановке диагноза меланомы

Меланома на поздних стадиях - практически неизлечимое заболевание, требующее сложного и дорогостоящего лечения. Наилучший подход к профилактике меланомы - выявление заболевания на ранних стадиях. Без понимания процесса диагностики меланомы и определения причин, приводящих к запоздалой постановке диагноза, невозможно улучшить вторичную профилактику этой злокачественной опухоли. С целью оценки социальных, демографических и медицинских причин, связанных с запоздалой диагностикой меланомы кожи были проанализированы истории болезней 211 пациентов.

В 41.7% случаях опухоль была обнаружена самими пациентами, работниками здравоохранения в 29,9% и окружающими в 27%. Наиболее часто задержка с постановкой диагноза возникала по вине пациентов. Только треть опрошенных знали, что меланома является серьезным заболеванием. Большинство пациентов считали пигментное образование несерьезной проблемой, что влияло на более позднюю обращаемость. Между изменениями в образовании и самостоятельным обращением к врачу в 36.4% случаях проходило более 6 месяцев. Между первым посещением врача и подтверждением диагноза проходило меньше месяца в 55.5% случаях. Неправильный метод лечения (удаление без гистологического подтверждения) был применен у 14.7% пациентов. Задержки с постановкой диагноза по вине медицинских работников были связаны с неправильной лечебной тактикой и длительным ожиданием консультации специалиста.

Недостаточная информированность населения о меланоме и ошибки в диагностике подозрительных образований ведут к поздней диагностике этой злокачественной опухоли.

Отягощенный семейный анамнез

На прием с целью уточнения диагноза направлена молодая женщина. Образование на передней поверхности шеи существует с детского возраста, в последние два года отмечает в нем выраженные изменения формы и окраски. У матери в молодом возрасте диагностирована меланома голени. По данным дерматоскопического исследования образование меланоцитарной природы, асимметричное по строению и окрашиванию. В правой части образования определяются атипичные точки и глобулы коричневого цвета, в центральной части негативная сеть. В пределах образования диффузно распределены атипичные (полиморфные) сосуды. Указанные изменения позволяют заподозрить поверхностно-распространяющуюся форму меланомы. Для определения дальнейшей тактики лечения рекомендовано хирургическое иссечение образования в пределах здоровых тканей с последующим гистологическим исследованием.

Клиническая картина
Локализация высыпаний: 
Шея
Описание сыпи: 
Образование представлено эритематозной бляшкой 14*9 мм с неровной, бугристой поверхностью. В правой части опухоли отмечается формирование папулезного компонента с гладкой, блестящей поверхностью. В пределах бляшки отмечаются незначительные пигментные включения.
Диагноз и гистология
Клинический диагноз и результаты гистологического исследования
Клинический диагноз: 
Меланома, поверхностно-распространяющаяся форма
Гистопатологическое заключение: 
В препарате два фрагмента кожи с участком подкожно-жировой клетчатки, в центральной части которых присутствует асимметричный узел, занимающий весь сетчатый слой дермы и образованный атипичными эпителиоидными меланоцитами с крупными, гиперхромными, полиморфными ядрами. Гнезда и цепочки из атипичных меланоцитов обнаруживаются также внутри неравномерно удлиненных эпидермальных отростков, погруженных в дерму. Вдоль нижней границы узла наблюдается умеренная лимфогистиоцитарная инфильтрация. Заключение: выявленные изменения соответствуют картине поверхностно-распространяющейся меланомы в стадии вертикального роста. Уровень инвазии по Кларку – IV; толщина по Бреслоу – 2 мм. В краях резекции фрагментов новообразования не обнаружено.

Дерматоскопические предвестники изъязвления и митотической активности меланомы

С целью определения связи между меланом-специфичными дерматоскопическими структурами и некоторыми гистологическими признаками опухоли (количество митозов > 1/мм2, изъязвление) или развитием метастазов был проведен ретроспективный анализ 559 случаев меланомы кожи. Клинически изъязвление опухоли определялось в 21,5% случаев, а дерматоскопически – в 20,9%. По результатам гистологического исследования этот показатель оказался несколько ниже – 17,2%. Наличие в образовании молочно-красных зон, структур по типу хризалид, бело-голубой вуали и зон регрессии позволяет предположить изъязвление опухоли и митотическую активность выше 1/мм2. Те же признаки, за исключением зон регрессии, ассоциированы и с развитием отдаленных метастазов. Таким образом дерматоскопическая картина позволяет заранее спрогнозировать течение заболевания.

Быстрый рост образования у ребенка

На приеме маленькая девочка, мама обеспокоена быстрым ростом и темной окраской родинки. Уже на этапе клинического осмотра можно сделать вывод о спитцоидной природе образования - за счет наличия резких, фестончатых очертаний образования. Дерматоскопическая картина асимметрична по окрашиванию, представлена преимущественно радиальной лучистостью в периферической части образования и негатвиной сетью в центральной части. Дополнительно определяются единичные глобулы черного цвета. В соответствии с международными рекомендациями, образование подлежит удалению.

Клиническая картина
Локализация высыпаний: 
Локоть
Описание сыпи: 
На разгибательной поверхности левого локтевого сустава определятся интенсивно окрашенная папула полушаровидной формы с резкими, фестончатыми границами, максимальный диаметр 6 мм.
Диагноз и гистология
Клинический диагноз и результаты гистологического исследования
Клинический диагноз: 
Невус Спитц
Гистопатологическое заключение: 
В эпидермисе отмечается гиперкератоз с трансэпидермальной элиминацией пигмента, акантоз эпидермиса с наличием вертикально расположенных гнезд с ретракционным артефактом, образованных крупными невусными клетками веретеновидной формы. В цитоплазме большинства клеток значительное содержание пигмента. В дерме – меланофаги и слабо выраженный воспалительный инфильтрат.

Тактика ведения спитцоидных образований

Спитцоидные образования являются сложной и противоречивой группой опухолей с точки зрения клинической диагностики, определения биологической сущности опухоли и выбора лечебной тактики. Невус Спитц является доброкачественным образованием, однако существующий перекрест клинической и дерматоскопической картины со спитцоидной меланомой обуславливает сложности при выборе лечебной тактики. Ситуация еще больше усугубляется существованием атипичных разновидностей невуса Спитц – в этих образованиях невозможно достоверно судить о доброкачетсвенной или злокачественной природе опухоли. Выделяют 3 основные дерматоскопические модели строения невуса Спитц: радиальная лучистость, сосудистая (представленная точечными сосудами) и глобулярная (часто сочетается с негативной сетью). Дерматоскопически асимметричное спицтоидное образование вне зависимости от клинических проявлений подлежит хирургическому иссечению. Узловое спитцоидное образование с симметричной дерматоскопической картиной должно иссекаться или браться под тщательное краткосрочное наблюдение в любом возрасте для исключения атипичных разновидностей невуса Спитц. Плоское спитцоидное образование с симметричной дерматоскопической картиной должно иссекаться у пациентов старше 12 лет, в более молодом возрасте возможно динамическое наблюдение. Атипичные разновидности невуса Спитц, подтверждённые гистологическим исследованием, должны подвергаться широкому иссечению. Биопсия сторожевого лимфатического узла в данной ситуации нецелесообразна.

НЕ вуаль!!

На прием обратилась женщина с жалобами на болезненное образование на коже голени. Давность существования элемента указать затрудняется. Уже успела проконсультироваться с онкологом и назначить дату операции в связи с подозрением на меланому. Однако строгой необходимости в удалении этого элемента нет - это банальная ангиокератома! Еще одно новообразование, в котором часто обнаруживаются структуры синего цвета при дерматоскопическом исследовании. Не стоит их трактовать как меланом-специфичный признак!

Клиническая картина
Локализация высыпаний: 
Голень
Описание сыпи: 
На задней поверхности левой голени определяется папула фиолетового цвета, 5*3 мм с резкими границами. По периферии образования присутствует эритематозный венчик.
Диагноз и гистология
Клинический диагноз и результаты гистологического исследования
Клинический диагноз: 
Ограниченная ангиокератома

Значение синего цвета в дерматоскопии

Новообразования кожи, в которых присутствуют структуры синего цвета, часто подвергаются иссечению с целью исключения их злокачественной природы. С целью определения роли синего цвета в дерматоскопии был произведен ретроспективный анализ 1123 дерматоскопических изображений.

Из 144 образований со структурами синего цвета 63,9% образований были злокачественными. Наиболее частыми доброкачественными образованиями, в которых встречаются структуры синего цвета, являются меланоцитарные невусы и себорейный кератоз. Большинство образований с очаговым или периферическим расположением структур синего цвета оказались меланомами, а центральное расположение структур синего цвета подразумевало диагноз меланоцитарного невуса. Образования, содержащие округлые структуры синего цвета (глыбки), в 60,7% случаях могут оказаться базальноклеточным раком кожи. Диагностические ошибки, связанные с интерпретацией структур синего цвета, чаще всего встречаются в отношении себорейного кератоза и комбинированных меланоцитарных невусов.

Сравнительный анализ невусов

На прием обратилась молодая женщина для обследования «тёмных родинок» на коже туловища, конечностей. Со слов пациентки, образования существуют достаточно давно и никак не изменяются; семеный анамнез по злокачественным опухолям кожи не отягощен. Оценивая каждое образование по отдельности, можно сделать вывод об атипии представленных невусов, однако между собой образования выглядит идентично и требуют лишь динамического наблюдения. 

Клиническая картина
Локализация высыпаний: 
Живот
Описание сыпи: 
На коже туловища и конечностей немногочисленные, интенсивно окрашенные пигментные пятна и бляшки различной формы, диаметром от 3 до 8 мм.
Диагноз и гистология
Клинический диагноз и результаты гистологического исследования
Клинический диагноз: 
Меланоцитарные невусы
RSS-материал