Вход в систему

Сергеев Ю.Ю.

Меланома в День Меланомы!

На приеме молодой мужчина, жалоб активно не предъявляет - на осмотр вместе с детьми привела жена. В 2016 году участвовал в ДДМ, рекомендован осмотр 1р / год. При осмотре выявляются преимущественно врожденные меланоцитарные невусы. На коже спины выявлено неравномерно окрашенное образование. Со слов супруги – «вроде бы меняется в последнее время» – появилась темная часть. После осмотра направлен на иссечение образования.

Клиническая картина
Локализация высыпаний: 
Спина
Описание сыпи: 
На коже спины имеется интенсивно пигментированное образование до 3 мм в диаметре, расположенное над папулой телесного цвета. При дерматоскопии - образование представлено атипичной пигментной сетью.
Диагноз и гистология
Клинический диагноз и результаты гистологического исследования
Клинический диагноз: 
Меланома кожи спины.
Гистопатологическое заключение: 
Кожный лоскут с поверхностным пигментным новообразованием в центральной части, которое представлено пролиферацией атипичных меланоцитов, в том числе звездчатой формы, преимущественно по лентигинозному типу, но также и в виде гнезд. Клетки опухоли и кератиноциты эпидермиса сильно пигментированы. Местами выражен педжетоидный рост. В сосочковом слое дермы - полосовидный лимфо-гистиоцитарный воспалительный инфильтрат с примесью меланофагов. Среди клеток инфильтрата встречаются отдельные клетки в состоянии митоза. Удалено в пределах здоровых тканей. Заключение: Злокачественная лентигинозная меланома кожи, уровень инвазии по Кларку I. Для исключения микроинвазии рекомендуется проведение ИГХ-исследования.

Изменения меланоцитарных образований после IPL эпиляции

Бразильские дерматологи опубликовали наблюдение выраженных изменений со стороны меланоцитарных невусов после IPL-эпиляции.

Женщина 35 лет была направлена на дерматоскопический осмотр множественных меланоцитарных невусов. При осмотре на коже бедер были выявлена два образования, представленные зонами гиперпигментации коричневого цвета. Несколькими неделями ранее пациентка проходила процедуру IPL-эпиляции. При повторном осмотре через 3 месяца были выявлены выраженные изменения со стороны этих новообразований. Дерматоскопическая картина одного образования поменяла бесструктурнцю модель строения на ретикулярную с небольшим количеством точек в центральной части, а другой элемент полностью исчез.

По данным литературы, зоны гиперпигментации, которыми были представлены образования, являются корочками, образующимися после процедуры. Электронная микроскопия таких корочек позволяет выявить присутствие множественных меланосом и отдельные клеточные структуры. Аналогичные изменения со стороны меланоцитарных невусов уже были опубликованы. Полное исчезновение меланоцитарных образований после IPL или лазерных процедур возможно, но встречается редко. К возможным изменениям со стороны меланоцитарных образований относят изменение модели строения образования на асимметричную, появление некоторых меланом-специфичных признаков - что может обуславливать сложности при постановке клинического или гистологического диагноза.

При актиническом кератозе нужно лечить не только очаги, но и окружающую кожу!

Актинический кератоз представляет из себя атипичную интраэпителиальную пролиферацию кератиноцитов, которая развивается в ответ на длительное ультрафиолетовое воздействие. Учитывая увеличение продолжительности жизни населения, растет и частота встречаемости актинического кератоза. В ближайшее время системам здравоохранения только предстоит столкнуться с социально-экономической нагрузкой по лечению пациентов с актиническим кератозом.

Фотоповрежденные участки кожи по периферии очагов актиничесого кератоза приобретают такие же генетические изменения как и очаги актинического кератоза. Эти зоны получили название "поля канцеризации". Сами очаги актинического кератоза и поля канцеризации являются маркерами повышенного риска по развитию рака кожи, в том числе инвазивной формы плоскоклеточного рака.

Деструктивные методы лечения актинического кератоза не воздействуют на поля канцеризации и, соответственно, не обеспечивают излечение пациента. Такие препараты как ингенола мебутат, имиквимод и диклофенак наносятся и на очаги актинического кератоза и на поля канцеризации, что уменьшает количество новых очагов актнического кератоза после завершения курса терапии. Доклинические исследования показывают, что такая терапии предотвращает или отсрочивает развитие немеланомного рака кожи. Стандарты лечения актинического кератоза на сегодняшний день подчеркивают важность лечения всего очага фотоповрежденной кожи с актиническим кератозом.

Курение и рак кожи

Ультрафиолетовое излучение - один из ведущих факторов риска окружающей среды, влияющий на появление немеланоцитарных опухолей кожи. К другим карциногенам относится в том числе табакокурение, однако в литерате встречаются противоречивые данные о влиянии курения на развитие опухолей кожи. Авторами проведено проспективное исследование среди 43 794 пациентов с целью выявления связи между табакокурением и развитием базальноклеточного рака (БКР) и плоскоклеточного рака кожи (ПКР).

По сравнению с никогда некурившими людьми, у курящих пациентов выявлен значительно меньший риск развития БКР, но значитьно более высокий риск развития ПКР. У людей, куривших раньше, риск развития БКР и ПКР был идентичен некурящим. Курильщики гораздо реже обращались для осмотра кожных покровов, что повышает возможность диагностики злокачественных опухолей у некурящих людей в связи с более частыми визитами к врачу. Меньшая распространенность БКР у курящих возможна связана с погрешностями выявления этой опухоли у пациентов, однако у таких пациентов гораздо выше риск развития ПКР.

Задержки в постановке диагноза меланомы

Меланома на поздних стадиях - практически неизлечимое заболевание, требующее сложного и дорогостоящего лечения. Наилучший подход к профилактике меланомы - выявление заболевания на ранних стадиях. Без понимания процесса диагностики меланомы и определения причин, приводящих к запоздалой постановке диагноза, невозможно улучшить вторичную профилактику этой злокачественной опухоли. С целью оценки социальных, демографических и медицинских причин, связанных с запоздалой диагностикой меланомы кожи были проанализированы истории болезней 211 пациентов.

В 41.7% случаях опухоль была обнаружена самими пациентами, работниками здравоохранения в 29,9% и окружающими в 27%. Наиболее часто задержка с постановкой диагноза возникала по вине пациентов. Только треть опрошенных знали, что меланома является серьезным заболеванием. Большинство пациентов считали пигментное образование несерьезной проблемой, что влияло на более позднюю обращаемость. Между изменениями в образовании и самостоятельным обращением к врачу в 36.4% случаях проходило более 6 месяцев. Между первым посещением врача и подтверждением диагноза проходило меньше месяца в 55.5% случаях. Неправильный метод лечения (удаление без гистологического подтверждения) был применен у 14.7% пациентов. Задержки с постановкой диагноза по вине медицинских работников были связаны с неправильной лечебной тактикой и длительным ожиданием консультации специалиста.

Недостаточная информированность населения о меланоме и ошибки в диагностике подозрительных образований ведут к поздней диагностике этой злокачественной опухоли.

Отягощенный семейный анамнез

На прием с целью уточнения диагноза направлена молодая женщина. Образование на передней поверхности шеи существует с детского возраста, в последние два года отмечает в нем выраженные изменения формы и окраски. У матери в молодом возрасте диагностирована меланома голени. По данным дерматоскопического исследования образование меланоцитарной природы, асимметричное по строению и окрашиванию. В правой части образования определяются атипичные точки и глобулы коричневого цвета, в центральной части негативная сеть. В пределах образования диффузно распределены атипичные (полиморфные) сосуды. Указанные изменения позволяют заподозрить поверхностно-распространяющуюся форму меланомы. Для определения дальнейшей тактики лечения рекомендовано хирургическое иссечение образования в пределах здоровых тканей с последующим гистологическим исследованием.

Клиническая картина
Локализация высыпаний: 
Шея
Описание сыпи: 
Образование представлено эритематозной бляшкой 14*9 мм с неровной, бугристой поверхностью. В правой части опухоли отмечается формирование папулезного компонента с гладкой, блестящей поверхностью. В пределах бляшки отмечаются незначительные пигментные включения.
Диагноз и гистология
Клинический диагноз и результаты гистологического исследования
Клинический диагноз: 
Меланома, поверхностно-распространяющаяся форма
Гистопатологическое заключение: 
В препарате два фрагмента кожи с участком подкожно-жировой клетчатки, в центральной части которых присутствует асимметричный узел, занимающий весь сетчатый слой дермы и образованный атипичными эпителиоидными меланоцитами с крупными, гиперхромными, полиморфными ядрами. Гнезда и цепочки из атипичных меланоцитов обнаруживаются также внутри неравномерно удлиненных эпидермальных отростков, погруженных в дерму. Вдоль нижней границы узла наблюдается умеренная лимфогистиоцитарная инфильтрация. Заключение: выявленные изменения соответствуют картине поверхностно-распространяющейся меланомы в стадии вертикального роста. Уровень инвазии по Кларку – IV; толщина по Бреслоу – 2 мм. В краях резекции фрагментов новообразования не обнаружено.

Дерматоскопические предвестники изъязвления и митотической активности меланомы

С целью определения связи между меланом-специфичными дерматоскопическими структурами и некоторыми гистологическими признаками опухоли (количество митозов > 1/мм2, изъязвление) или развитием метастазов был проведен ретроспективный анализ 559 случаев меланомы кожи. Клинически изъязвление опухоли определялось в 21,5% случаев, а дерматоскопически – в 20,9%. По результатам гистологического исследования этот показатель оказался несколько ниже – 17,2%. Наличие в образовании молочно-красных зон, структур по типу хризалид, бело-голубой вуали и зон регрессии позволяет предположить изъязвление опухоли и митотическую активность выше 1/мм2. Те же признаки, за исключением зон регрессии, ассоциированы и с развитием отдаленных метастазов. Таким образом дерматоскопическая картина позволяет заранее спрогнозировать течение заболевания.

Быстрый рост образования у ребенка

На приеме маленькая девочка, мама обеспокоена быстрым ростом и темной окраской родинки. Уже на этапе клинического осмотра можно сделать вывод о спитцоидной природе образования - за счет наличия резких, фестончатых очертаний образования. Дерматоскопическая картина асимметрична по окрашиванию, представлена преимущественно радиальной лучистостью в периферической части образования и негатвиной сетью в центральной части. Дополнительно определяются единичные глобулы черного цвета. В соответствии с международными рекомендациями, образование подлежит удалению.

Клиническая картина
Локализация высыпаний: 
Локоть
Описание сыпи: 
На разгибательной поверхности левого локтевого сустава определятся интенсивно окрашенная папула полушаровидной формы с резкими, фестончатыми границами, максимальный диаметр 6 мм.
Диагноз и гистология
Клинический диагноз и результаты гистологического исследования
Клинический диагноз: 
Невус Спитц
Гистопатологическое заключение: 
В эпидермисе отмечается гиперкератоз с трансэпидермальной элиминацией пигмента, акантоз эпидермиса с наличием вертикально расположенных гнезд с ретракционным артефактом, образованных крупными невусными клетками веретеновидной формы. В цитоплазме большинства клеток значительное содержание пигмента. В дерме – меланофаги и слабо выраженный воспалительный инфильтрат.
RSS-материал