Д-р Джейн Грант-Келс, ассистент-профессор в медицинской школе Университета Коннектикута (США) поделилась 10 фактами о меланоме, которые больше всего поразили ее.

10: В моей практике был случай внутриутробного развития меланомы у плода с гигантским врожденным меланоцитарным невусом. Ребенок родился преждевременно и прожил всего 1 час. Меланома поразила спинной мозг и распространилась вдоль оболочек в мозжечок, что привело ко вторичной гидроцефалии вследствие обструкции путей оттока цереброспинальной жидкости. Метастазы были обнаружены в печени и легких ребенка, в 18 из 18 срезов плаценты, в кровеносных сосудах и строме ворсин хориона. Удивительно, но в межворсинчатом пространстве метастазы не обнаружены, и у матери метастатическая меланома не развилась! Распространению меланомы препятствовала иммунная система матери. Это вселяет надежду на эффективность иммунотерапии.

9: дерматологи клинически распознают меланому только в 70-80% случаев. От 13 до 31% биопсий, которые гистологически являются меланомами, расцениваются в лаборатории как себорейные кератомы. В то же время, страховкой не покрывается удаление образований, например себорейных кератом, с косметической целью. Я поражена отрицательным воздействием управляющих организаций здравоохранения на качество оказываемой нами медицинской помощи!

8: Несмотря на впечатляющее число «звезд», у которых была диагностирована меланома (Джон Маккейн, Райан О'Нил, Иван Макгрегор, Трой Эйкмен, Ричард Роджерс, Морин Риджен, Боб Марли и др.), мода на загар в солярии не прекращается! Мы должны активнее информировать общественность об опасности пользования солярием.

7:Только 30% дерматологов осматривают весь кожный покров пациентов. Только 49% дерматологов делает это у больных с высоким риском развития рака кожи. Не смотря на доказательства того, что полный осмотр позволяет выявить большее число меланом, в том числе на ранних стадиях и спасти больше жизней! Мы должны ввести в свою практику правило всегда осматривать больных полностью, даже если некоторые из них не очень хотят раздеваться.

6,5,4,3,2,1: технологии в дерматологии, включающие (6) компьютер; (5) цифровое изображение всего тела - total body digital imaging; (4) дерматоскопию; (3) цифровую дерматоскопию; (2) компьютерную постановку диагноза; (1) конфокальную микроскопию, которая помогает диагностировать меланому без взятия биопсии. Эти технологии предоставляют удивительные возможности и мы должны активно внедрять их в нашу повседневную работу

В ходе рандомизированных исследований биологических препаратов нового поколения пациенты с псориазом часто достигают улучшения индекса PASI ≥ 90%. Следовало бы ожидать, что теперь успешность лечения будет оцениваться с помощью PASI 90, который заменит PASI 75.

«Все больше пропагандируется идея, что псориаз возможно вывести в ремиссию у всех пациентов. Однако это обманчивое достижение» - сказал д-р Бачелиз, профессор дерматологии и глава отделения воспалительных заболеваний кожи в госпитале Университета Сент-Луиса, на ежегодном конгрессе Европейской Академии дерматологии и венерологии. «PASI 90, и возможно даже PASI 100, в большей степени отражают ожидания пациентов и врачей. Но подумайте, каким иммуносупрессивным эффектом это достигается?»

Еще не так давно PASI 90 был запредельной отметкой. Например, на 12 неделе лечения метотрексатом было достигнуто улучшение PASI до 90% у 9% пациентов, а при назначении ингибитора ФНО первого поколения этанерцепта – у 19-23% больных. На конгрессе представлены результаты исследований двух новых препаратов - ингибиторов IL-17. В III фазе исследования FIXTURE секукинумаба PASI 90 достигнут у 72% пациентов на 16-й неделе, во II фазе исследования OLE бродалимаба PASI 90 – у 87%, а на 96-й неделе -у 78% больных. В исследованиях не учитываются факторы, влияющие на эффективность лечения в реальной жизни.

Проведен анализ с использованием испанского регистра BIOBADADERM, включающего больных псориазом, получающих системную терапию, в том числе биологические препараты. Среди первых 1042 пациентов, 30% не могли быть включены в исследования биологических препаратов по разным причинам: возраст старше 70 лет, хронические заболевания печени или почек, гепатит В/С, ВИЧ, онкологическое заболевание в анамнезе, псориаз другого типа. В ходе наблюдения за 2179 пациентами в течение года, выявлено, что у неподходящих для рандомизированных исследований больных риск осложнений увеличился в 2,7 раз по сравнению с больными, вовлечеными в исследования. По-другому: на каждые 40 пациентов, не подходящих для рандомизированного исследования и получавших системную терапию, за 2,1 год приходится один новый серьезный побочный эффект по сравнению с пациентами, участвующими в исследованиях. И это без стремления к достижению PASI 90!

Д-р П.Керхов, профессор и глава отделения дерматологии Университета Радбауд (Нидерланды) отмечает, что снижение индекса PASI не означает улучшения качества жизни пациента. Например, в одном европейском исследовании среди пациентов, достигнувших PASI 75, у 65% по-прежнему индекс DLQI был более 2 баллов. В другом исследовании среди пациентов имевших 0 баллов по индексу PASI, только 70% имели 0 баллов по индексу DLQI, а не 100%, как ожидалось бы. Пациенты придают большое значение симптомам, которые не учитываются индексами PASI и DLQI: зуду, болезненности, внешнему виду кожи, шелушению, кровоточивости.

Поэтому на конференции был предложен новый инструмент - Psoriasis Symptom Diary, включающий 16 пунктов и простой в исполнении. Он призван заменить DLQI в клинических исследованиях и в повседневной практике. «В США дерматологи никогда не применяют индекс PASI на практике, -говорит д-р Стробер, руководитель клинических исследований в отделении дерматологии в Университете Конектикута. – В моей практике я применяю Physician’s Global Assessment с оценкой площади поражения кожи, что объективно отражает степень тяжести псориаза».

Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США (FDA) одобрило новую форму метотрексата для подкожного введения (Otrexup, Antares Pharma) с помощью инжектра Vibex Medi-Jet.

Препарат одобрен для лечения ревматоидного артрита у взрослых, резистентного к препаратам первой линии, для детей с ювенильным идеопатическим артритом при поражении нескольких суставов, для симптоматического контроля тяжелой формы псориаза, не отвечающего на другие методы лечения. По заявлению компании-производителя, он будет доступен в начале 2014г. Новая система введения препарата удобна как для врачей, так и для пациентов.

Ранее метотрексат выпускался только в больших ампулах - 2,5 мг в 0,1 мл. Пациенты набирали препарат и вводили его, что достаточно трудно сделать самостоятельно больным с артритом. Новая форма метотрексата в инжекторе более удобна для самостоятельного применения больными. Его биодоступность и эффективность выше, чем у оральной формы метотрексата, вводится он один раз в неделю.

Сейчас стоимость инъекционная формы метотрексата сравнима с пероральной, или даже дешевле. Однако после «одобрения» стоимость может увеличиться. Пока компания производитель не огласила цену. По расчетам аналитиков, месячная стоимость лечения составит 500-600$. Данные трех клинических исследований метотрексата в инжекторах Medi-Jet были представлены на ежегодной встрече Американской коллегии ревматологов в Сан-Диего, Калифорния.

У новости есть и отрицательные стороны. Теперь у врачей могут возникнуть неприятности, если они назначают метотрексат в инжекторах других производителей, не одобренных FDA.

Витилиго – распространенное нарушение пигментации кожи, ассоциированное с другими аутоиммунными заболеваниями.

В отделении дерматологии женского госпиталя в Бостоне (США) проведено ретроспективное исследование частоты сопутствующих витилиго заболеваний. Проанализирована база данных (Research Patient Data Repository) с 1 января 2000 по 21 июня 2011 гг. Витилиго было диагностировано у 3280 пациентов. Среди них рандомизировано было отобрано 300 истории болезни, которые поверили вручную для оценки правильности выборки.

Результаты использовали для создания модели, примененной затем к созданию большей выборки из 2441 больных витилиго. У 1657 (68%) из них витилиго диагностировано дерматологом, у 784 (32%) – другими специалистами. Большинство пациентов имели светлую кожу (26,9%), 57,6% - были женского пола. У 565 (23%) пациентов было выявлено одно из следующих заболеваний: у 287 - заболевания щитовидной железы, у 186 – псориаз, у 72 – ревматоидный артрит, у 59 - alopecia areata, у 55 – воспалительные заболевания кишечника, у 53 – системная красная волчанка, у 20 – диабет I типа.

У 41% пациентов антинуклеарные антитела были выше нормы. У половины больных был повышенный уровень антител к тиреопероксидазе. Более чем у 50% выявлен низкий уровень 25-гидроксихолекальциферола (витамина D).

Врачу необходимо обследовать больных с витилиго на предмет сопутствующей патологии, особенно заболеваний щитовидной железы и гиповитаминоза витамина D.

По данным ретроспективного исследования, цефазолин лучше переносился пациентами, чем нафциллин при амбулаторном лечении инфекций, вызванных метициллин-чувствительным Staphylococcus aureus.

Возраст пациентов в исследовании составил в среднем 57 лет в группе, получавшей нафциллин, и 56 лет - в группе цефазолина. Побочные эффекты наблюдались у 366 больных, получавших нафциллин и у 119 больных, получавших цефазолин. Побочные эффекты включали сыпь (13,9% и 4,2%, соответственно), почечную дисфункцию (8,1% и 3,3%), повышение трансаминаз (8,1% и 1,6%), нейтропению (8,4% и 3,3%) и инфекции, вызванные Clostridium difficile (2,4% и 0,8%). Количество пациентов, прервавших лечение, было значительно выше в группе, принимавших нафциллин (34% и 7%, соответствено).

У 9 больных, прервавших прием нафциллина, он был заменен на цефазолин, и больные завершили лечение без каких-либо побочных эффектов. Цефазолин и нафциллин являются препаратами первого выбора для лечения большинства инфекций, вызванных метициллин-чувствительным S. aureus. По данным последних исследований, эти два бета-лактамных антибиотика одинаково эффективны.

Переносимость препаратов должна учитываться наравне с эффективностью и стоимостью лечения, особенно при длительном внутривенном назначении при инфекциях, вызванных метициллин-чувствительным S.aureus. В данном исследовании не сравнивалась эффективность препаратов, но собранная клиническая информация позволяет провести этот анализ, что и планируется в дальнейшем.

По данным Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC, США), ежегодно 12 миллионов американских детей болеют педикулезом.

Методы лечения варьируют от домашних «лечебных сборов» до сильнодействующего линдана. По поводу безопасности последнего Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США выражает сомнения, так как он может вызывать судороги. CBS Pittsburgh сообщило, что появились вши, резистентные к обычным методам лечения.

Местные дерматологи фиксируют 10 случаев резистентного к лечению педикулеза в месяц. Однако родители должны быть спокойны и при обнаружении у ребенка вшей не пускать сразу в ход тяжелую артиллерию. Сначала им рекомендуется применить безрецептурные шампуни с перметрином и, если позволяет время, вычесать гниды вручную.

Если самостоятельно справиться с педикулезом не удалось, время обратиться к педиатру или дерматологу. Они обычно назначают ивермектин или метод, основанный на воздействии потока горячего воздуха, который «высушивает» вшей. Сочетание этих двух этих методов эффективно даже в случае резистентного педикулеза.

До настоящего времени не было разработано оптимального метода снижения риска инфекции области хирургического вмешательства при дерматологических операциях. Эмпирически до вмешательства назначалась антибиотикотерапия, однако ее эффективность не была доказана.

В австралийском исследовании провели сравнение эффективности пероральной антибиотикотераии и наружной обработки в качестве подготовки к операции по Мохсу. В рандомизированном контролируемом исследовании участвовало 693 больных, период наблюдения за которыми после операции составил 30 дней. Пациенты были разделены на две группы на основании результатов назальных мазков: 179 пациентов (25,8%) являлись носителями S.aureus, остальные – не являлсь. Пациенты-носител S. aureus рандомизированно получали либо цефалексин перорально (n=89), либо интраназально мупироцин дважды в день и проводили обработку тела 4% хлоргексидина глюконатом в течение 5 дней перед операцией (n=90).

Между группами не было значимых различий по по дерматологической патологии или сопутствующим заболеваниям. Послеоперационая инфекция была выявлена у 9% больных, получивших пероральную антибиотикотерапию. Ни у одного больного, проводившего наружную деколонизацию, инфицирование выявлено не было (р=0,003).

В дальнейшем исследования должны быть направлены на учет влияния эндогенных факторов на развитие инфекции у пациентов после хирургической операции по Мохсу.

Hidradenitis suppurativa является хроническим заболеванием, снижающим качество жизни пациентов, при котором нет универсального метода лечения. Гидраденит характеризуется появлением плотных подкожных узлов, которые могут прогрессировать в абсцессы. Высыпания чаще всего манифестируют в пубертатный период. 

Для лечения гидраденита у взрослых больных применяются антиандрогены. Однако у детей и подростков их безопасность не исследована. В детском госпитале Торонто (Канада) финастерид успешно применялся у 3 педиатрических больных, о чем сообщается в журнале JAMA Dermatology. На фоне лечения у пациентов отмечалось уменьшение частоты и тяжести обострений гидраденита. Значительных побочных эффектов отмечено не было.

Применение финастерида в этой возрастной группе может помочь избежать более агрессивной терапии. Для более доказательной информации требуются проведение рандомизированных контролируемых исследований.

В отделении дерматологии университета Лаквилла (Италия) проведено проспективное исследование распространенности меланоцитарных невусов у больных псориазом. В исследовании участвовало 189 больных псориазом и такое же количество человек из группы контроля, сопоставимые по полу и возрасту.

У больных псориазом было выявлено большее количество невусов, чем в группе контроля (χ2(5)= 52,24;р < 0,001). Также у них выявлено большее количество невусов более 5 мм в диаметре (χ2(4)= 60,28;р < 0,001), больше врожденных невусов (χ2(1)=10,41;р < 0,002). Не было выявлено значимых различий в количестве атипичных невусов и онкологическом семейном анамнезе, включая меланому.

У больных псориазом выявлена зависимость числа невусов от терапии биологическими препаратами (отношение рисков 1,35 (95% доверительный интеравал 1,04-1,76), р=0,02), тогда как тяжесть заболевания не коррелировала с числом невусов.

Результаты японского исследования изменили подход д-ра Бергера, профессора дерматологии в Калифорнийском Университете в Сан-Франциско (США), к лечению тяжелого атопического дерматита.

Теперь первым шагом в его алгоритме лечения является беседа с пациентом или его родителями.В исследовании участвовали матери 59 детей от 6 месяцев до 6 лет с тяжелым и средней тяжести атопическим дерматитом. Они участвовали в 2-х дневной обучающей программе или получали буклет с информацией о заболевании и его лечении. Шесть месяцев спустя, индекс SCORAD в этой группе снизился с 40 баллов до 15, тогда как в контрольной группе - с 42 до 37 баллов при одинаковой терапии. Пациенты первой группы проявляли меньшую стероидофобию.

Шаг второй: терапия первой линии. Лечение начинается с назначения наружных кортикостероидов, антигистаминных препаратов и увлажняющих средств.

Шаг третий: оценка уровня сывороточного витамина D. В исследовании с участием 95 больных атопическим дерматитом и 58 здоровых людей не было выявлено значимых различий в уровне витамина D. Однако в подгруппе больных атопическим дерматитом (80% больных) с низким уровнем витамина D (ниже 30нг/мл) была выше частота инфекционных осложнений. Назначение им витамина D позволило значительно снизить индекс SCORAD. «Мне трудно интерпретировать это пограничное значение -30нг/мл, - говорит д-р Бергер. – Концентрация витамина D в сыворотке крови ниже 20 нг/мл считается состоянием дефицита. Я часто вижу больных атопическим дерматитом с инфекционными осложнениями и уровенем витамина D ниже 10нг/мл. При назначении витамина D отмечается значительное улучшение состояния, так как он необходим для доставки антимикробных белков к поверхности кожи».

Четвертый, пятый, шестой шаги: влажные обертывания с кортикостероидами, затем фототерапия или фототерапия с применением каменноугольного дегтя.

Шаг седьмой: системные иммуномодуляторы. Эффект от циклоспорина проявляется наиболее быстро, особенно если начинать прием с высоких доз – согласно рекомендациям Американской Академии аллергологии, астмы и иммунологии. «Это малоприменимо у пожилых больных», - отмечает д-р Бергер. Такролимус достаточно эффективен. 80% пациентов отвечают на терапию метотрексатом или азатиоприном через 3-6 недель. Оценка дефицита фермента тиопурин-метилтрансферазы помогает избежать токсичности при их назначении. Если больной не отвечает на терапию метотрексатом в дозе 15 мг в неделю, значит увеличение его дозы не будет эффективно. Д-р Бергер назначает метотрексат 15 мг в неделю на 4-6 недель и сохраняет эту дозировку, если она эффективна. Терапия микофенолата мофетилом эффективна у 60% больных. «Это непредсказуемый препарат, приходится ждать несколько месяцев, чтобы понять, работает он или нет», - комментирует д-р Бергер.

Финальный шаг: новые препараты. Руководства рекомендуют новые препараты, «если только вы можете себе их позволить». У 60% больных эффективен омализумаб, назначаемый подкожно 150-450 мг каждые 2 недели. Некоторым пациентам удалось отменить системные кортикостероиды на фоне омализумаба. «При его отмене нет обострения, как у циклоспорина, эффект снижается постепенно. Если качество жизни больного очень низкое, на этой терапии оно будет просто низкое!», - говорит д-р Бергер. Ингибиторы ФНО работают как индукционная терапия, поэтому они «практически не используются". Есть отдельный сообщения об эффективности внутривенных иммуноглобулинов.