Риск развития расстройств аутического спектра у детей, чьи матери страдают системной красной волчанкой (СКВ), выше в два раза. Такие данные получены в ходе контролируемого исследования, результаты которого доложены на ежегодной встрече Американской Коллегии Ревматологии.  

Несмотря на высокий относительный риск, абсолютный риск развития аутизма у таких детей низкий, менее 1 на 50 человек. Исследование показало, что риск не обусловлен воздействием на плод лекарственных препаратов во время беременности, включая антималярийные и иммуносупрессивные, кортикостероиды и антидепрессанты. Больше вероятности, что развитие аутизма обусловлено воздействием на плод антинуклеарных или антифосфолипидных антител, ассоциированных с СКВ. У детей, рожденных от матерей с СКВ, также выше риск развития синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). Это, напротив, связано с приемом матерью лекарственных препаратов во время беременности, особенно антидепрессантов и, возможно, иммуносупрессивной терапией.

Проведен анализ самой большой базы данных о детях, рожденных от матерей с СКВ (Offspring of Systemic Lupus Erythematosus Mothers Registry, OSLER). В исследование были включены 509 женщин, у которых после постановки диагноза СКВ родилось 719 детей. В контрольную группу вошли 5824 женщин, сопоставимых по возрасту, и их 8493 ребенка. Средний возраст женщин - 30,3 года. Средний срок наблюдения за детьми - 9,1 год.

Расстройства аутического спектра диагностированы у 1,4% детей, матери которых болели СКВ, в контрольной группе – только у 0,6% детей. Средний возраст постановки диагноза аутизма составил 3,8 года и 5,7 лет, соответственно. У женщин с СКВ на момент родов чаще выявлялись гипертоническая болезнь, бронхиальная астма и диабет, по сравнению с группой контроля. У них чаще были акушерские осложнения: преждевременные роды, рождение плода с низкой массой тела, диабет беременных. При многомерном анализе с учетом этих показателей, материнская СКВ независимо ассоциирована с повышением риска развития расстройств аутического спектра у детей в 2,3 раза. Полная информация о приеме лекарственных препаратов была доступна лишь у 20% матерей с СКВ, кроме того не было информации об уровне антител у матери.

В исследованиях с использованием животной модели было показано, что специфические для СКВ антитела, включая антитела к NMDA-рецепторам и антифосфолипидные антитела, интерлейкин-6 и др., нарушают развитие мозга плода и вызывают поведенческие расстройства у мышей. По данным французского исследования, у 3 из 36 детей, рожденных от матерей с антифосфолипидным синдромом, диагностированы расстройства аутического спектра. Однако в этом маленьком исследовании не было контрольной группы.

При анализе базы данных OSLER СДВГ диагностирован у 9,9% детей от матерей с СКВ, и у 6,1% детей в контрольной группе. В основной группе СДВГ диагностировался в более позднем возрасте -12,5 лет, в контрольной - в 7,8 лет. По данным мультивариантного анализа воздействия препаратов во время беременности, ассоциация СДВГ у детей с СКВ у матери была не значимой. Однако прием антидепрессантов во время беременности, не зависимо от наличия СКВ у матери, в 3,7 раз увеличивал риск развития СДВГ у детей. Так как очень небольшое количество женщин, участвовавших в исследовании, принимали антидепрессанты, ученые решили продолжить работу в этом направлении.

Теперь пациентам не нужно будет посещать медицинские центры, больницы или отделения лабораторной диагностики, чтобы сдать кровь на анализ. В сентябре после 10 лет работы Элизабет Холмс представила свою компанию - Theranos, Inc.,которая может стать аналогом Apple в области здравоохранения.

Саму 29-летнюю Элизабет Холмс сравнивают со Стивом Джобсом (она также часто носит черную водолазку). Свою компанию она основала в 19 лет после того, как, не окончив, бросила Стенфордский университет. Революционная технология, автором которой она является, заключается в том, что для анализа требуется микроскопическая капля крови, сам анализ проводится быстрее, точенее и дешевле стандартных лабораторных анализов. Забор капиллярной крови осуществляется из кончика пальца после стимуляции кровотока путем прогрева с помощью элемента, похожего на нагреватель в карманах горнолыжных курток. Полученную кровь, объемом с дождевую каплю, помещают в «нанотейнер», который отправляют в специальный анализатор. Результаты отправляют врачу или пациенту по электронной почте.

Даже результаты иммунологических анализов или показатели метаболизма пациент получает к тому времени, как успевает добраться до дома. Кроме того, компания стремится сделать пункты лабораторной диагностики максимально доступными, «в пяти милях от дома любого американца». Планируется разметить их в аптечных пунктах сначала в Калифорнии, а затем по всей стране.

На основании результатов лабораторных анализов ставится 7-8 диагнозов из 10, в США ежегодно проводится 6,8 биллионов лабораторных анализов. Однако сейчас пациентам и врачам приходится ждать дни и даже недели для получения решающих результатов. Только 62% из сданных анализов имеют информативный результат. Компания Theranos предлагает получить результаты в течение нескольких часов.

Другой недостаток современной лабораторной диагностики, которые Е.Холмс удалось исправить, – забор венозной крови. Это особенно критично для пожилых пациентов из-за спавшихся вен или у детей, которые боятся игл. Еще один пункт – точность диагностики. По данным журнала Clinical Chemistry в 2002 году ошибочными были результаты одного на 35-50 анализов из проверенных 8300. Образца одной пробы крови, направленные в разные лаборатории, будут иметь разные заключения. Процесс анализа у компании Theranos автоматизирован, стандартизован и исключает человеческий фактор, что минимизирует ошибку до 10%, тогда как в существующих лабораториях она достигает 60%.

Революционные технологии позволят диагностировать заболевания на ранних стадиях. Врачи смогут анализировать данные «во времени» - видеть изменения, что сейчас невозможно. В последние несколько лет компания Theranos получила несколько патентов на портативные диагностические системы. Одно из них - диагностический прибор, который контактирует с телом при помощи силиконовых микроигл «толщиной с человеческий волос».

В настоящее время врачи-дерматологи и пациенты ожидают появления новых препаратов. Однако все системные препараты для лечения тяжелых форм псориаза находятся во II или III фазах клинических исследований.

Большие надежды возлагаются на инъекционные биологические препараты и пероральные препараты малых молекул. Среди них три ингибитора интерлейкина-17: секукинумаб компании Novartis, бродалумаб компании Amgen, иксекизумаб компании Eli Lilly. Компания Celgene разработала пероральный ингибитор фосфодиэстеразы-4 (PDE-4) – апремиласт, Merck и Janssen Biotech – ингибиторы интерлейкина-23 MK-3222 и CNTO 1959.

Однако по данным 2009 года 84% больных псориазом лечатся наружными препаратами. Последнее европейское исследование с участием 2151 пациентов с псориазом и врачей-дерматологов вывило, что только 45% больных довольны результатами наружного лечения, и 35% дерматологов считает результаты наружной терапии удовлетворительными.

На ежегодном конгрессе Европейской Академии дерматологии и венерологии были представлены два новых наружных препарата: тофацетиниб компании Pfizer и AN2728 компании Anacor. Тофацетиниб – небольшая молекула – ингибитор Янус-киназы. В разработке находятся две его формы: для наружного и перорального применения. AN2728 является борсодержащей молекулой, которая ингибирует PDE-4.

На ежегодном конгрессе Европейской Академии дерматологии и венерологии сообщалось о новом топическом препарате (CT327), эффективном при хроническом зуде. В настоящее время завершена IIb фаза исследования его эффективности у больных псориазом. Новый препарат может применяться не только при псориазе, но при хроническом зуде любого генеза. Он не вызывает местных аллергических реакций и не абсорбируется. Механизм действия CT327 направлен на сенсорные нейроны, играющие основную роль в патогенезе зуда. Он является ингибитором тирозинкиназы - высоко аффинного рецептора фактора роста нервов (nerve growth factor).

В мультицентровом рандомизированном двойном слепом исследовании участвовало 160 пациентов с псориазом легкой или средней тяжести с вовлечением ≤ 10% поверхности кожи. Они наносили препарат CT327 в концентрациях 0,05%, 0,1%, 0,5% или только основу препарата дважды в день на протяжении 8 недель. Препарат не наносили в области лица или волосистой части головы. Безопасность препарата оценивали у всех 160 больных.

Эффективность удалось оценить только у 108 больных с зудом средней выраженности (40 мм и более по 100 мм визуальной аналоговой шкале, VAS). Первоначально выраженность зуда составляла 65,2 мм по VAS, после лечения он уменьшился до 37,1 мм в группе, наносившей CT327 в концентрации 0,05%, до 31,5 мм – при концентрации 0,1%, до 36,4 мм – при концентрации 0,5%, до 16,1 мм – в группе, наносившей только основу препарата. Снижение на 20 мм оценивалось как клинически значимое.

Через 4 недели после прекращения лечения, показатели зуда возвратились к прежним значениям. У 108 пациентов первоначально тяжесть псориаза составляла в среднем 9,3 балла по индексу PASI (не включая область лица и волосистой части головы). Через 8 недель после начала лечения у больных, применявших CT327 в концентрациях 0,05%, 0,1% и 0,5% индекс PASI снизился на 46%, 36% и 37%, соответственно. В группе, применявшей основу препарата, индекса снизился на 17%. Не отмечалось корреляции между первоначальной тяжестью псориаза по индексу PASI и выраженностью зуда.

Можно предположить, что уменьшение зуда средствами, подавляющими воспалительный компонент псориаза, – не самый оптимальный подход. Эффективнее воздействовать на сенсорные нейроны, участвующие в формировании зуда.

Число приобретенных невусов, особенно атипичных, у детей с семейным анамнезом меланомы является прогностическим признаком развития меланомы.

К такому выводу пришли голландские ученые при изучении медицинскиех данных за 20-ти летний период и фотографий 133 детей с семейным анамнезом меланомы. У 15 из этих детей во взрослом возрасте развилась одна или более меланом. Наиболее молодому их них было 26 лет, один пациент умер от меланомы в возрасте 38 лет.

Установлено, что общее число приобретенных меланоцитарных невусов является прогностическим признаком меланомы (отношение рисков 1,02; р=0,04). При наличии атипичных невусов риск меланомы выше (отношение рисков 1,21; р=0,03), особенно при их локализации на ягодицах (отношение рисков 14,00; р=0,001). На основании анализа ДНК пациентов разделили на две группы: в первой - риск мутации в гене ингибитора циклин зависимой киназы 2А ≥ 50%, во второй - риск ≤25%. У пациентов первой группы выявлена связь числа невусов с риском развития меланомы, тогда как во второй группе связь не была значима. Через 20 лет после сбора медицинской информации у 40 пациентов еще раз подсчитали число невусов.

Оказывается, что во взрослом возрасте риск развития меланомы не зависит от общего числа невусов. Однако число невусов на ногах и ягодицах связано с повышенным риском развития меланомы. Также установлена обратная зависимость между числом невусов на верхней половине тела и риском меланомы.

Устекинумаб – человеческие моноклональные антитела, обладающие сродством к субъединице р40 интерлейкинов 12 и 23. Он одобрен в США для применения у взрослых (>18 лет) больных с тяжелым или средней тяжести псориазом,которым требуется фототерапия или системное лечение.

В I фазе 2-го исследования устекинумаба показано улучшение как псориаза, так и псориатического артрита.

В медицинском колледже им. Альберта Энштейна (Нью-Йорк, США) описано 4 случая обострения или дебюта ранее скрытого псориатического артрита у больных, получающих монотерапию устекинумабом по поводу вульгарного псориаза. Во всех случаях отмечалось значительное улучшение кожного статуса на фоне ухудшения псориатического артрита.

По версии Американской Академии дерматологии, следующие медицинские процедуры, диагностические методы или назначения не рекомендуется применять в клинической практике. Все рекомендации основаны на научных доказательствах и подтверждены советом по научным исследованиям и советом директоров Академии:

1. Не назначайте противогрибковые препараты при подозрении на онихомикоз без лабораторного его подтверждения, так как у 50% больных с поражением ногтей онихомикоз отсутствует.

2. Не производите биопсию сторожевых лимфотических узлов или другие диагностические манипуляции при обнаружении меланомы на ранних стадиях, так как это не увеличивает выживаемость. По данным Американской Академии дерматологии, пятилетняя выживаемость при этом типе меланомы составляет 97%, и риск метастазирования очень низок.

3. Не применяйте операцию по Mohs при неосложненном немеланоцитарном раке кожи, при размере опухоли до 1 см в диаметре на туловище или конечностях, так как в этом случае риски операции превосходят ее преимущества.

4. Не назначайте системные антибиотики при атопическом дерматите при отсутствии клинических признаков инфекции. Доказано, что антибиотики не уменьшают тяжести и клинических проявлений атопического дерматита, не осложненного инфекцией.

5. Не назначайте топические антибиотики при лечении чистых хирургических ран. Это не снижает риск присоединения инфекции, также как при использовании мазей без антибиотиков или вообще без них. Эти рекомендации относятся только к хирургическим ранам, но не к инфицированным бытовым травмам.

Даже однократного введения вакцины против вируса папилломы человека 16/18 типов (HPV16/18) достаточно для создания иммунного ответа на 4 года. Он лишь менее выражен, чем при рекомендованном трехкратном введении, сообщается в ноябрьском выпуске Cancer Prevention Research.

Данные получены в ходе III фазы исследования Costa Rica Vaccine Trial. В нем приняло участие 7466 женщин, которые рандомизированно получали либо вакцину против HPV16/18, либо против гепатита А(контрольная группа). Около 20% женщин в обеих группах получили менее рекомендуемых трех доз вакцины. Для исследования были взяты сыворотки крови 78 женщин, получивших 1 дозу вакцины, 140 женщин, получивших две дозы (вторую спустя 1 месяц), 52 женщин - вторую дозу спустя 6 месяцев, 120 женщин, получивших все 3 дозы.

Для сравнения были взяты сыворотки крови 113 женщин, серопозитивных к HPV16/18 в ходе естественного инфицирвания. Через 1 месяц практически все женщины основной группы имели антитела к HPV16/18. Средняя геометрическая величина титров (GMT) антител достигла плато к 6 месяцу после вакцинации и сохранялась на протяжении 4 лет, в течение которых велось наблюдение. Среди женщин, получивших только 1 дозу вакцины, у 54% - были выявлены антитела к HPV16, у 81% - к HPV18, по сравнению с получившими все 3 дозы вакцины.

У женщин, получивших 2 дозы вакцины, титр антител к HPV16 в 24 раза выше, HPV18 – в 14 раз выше, чем у женщин, инфицированных естественным путем. У женщин, получивших 1 дозу вакцины, титр антител к HPV16 в 9 раз выше и к  HPV19 в 5 раз выше. Во всех случаях средние геометрические величины титров антител были выше, чем при естественной папилломавирусной инфекции.

Открытие вносит значительный вклад в развитие программы вакцинации против HPV16/18, так как удешевляет и упрощает вакцинацию. Это особенно актуально для развивающихся стран, где регистрируется боле 85% всех случаев рака шейки матки, и он является донной из основных причин женской смертности от рака.

Н синдром - аутосомно-рециссивный генодерматоз с поражением многих органов и систем, причиной которого является мутация гена SLC29A3. Синдром описан у 79 пациентов, 13 из которых являются новыми клиническими случаями. 

Наиболее частые (>45% пациентов) клинические проявления: гиперпигментация, гипертрихоз, сгибательные контрактуры фаланг пальцев, глухота и низкорослость. Инсулин-зависимый диабет и лимфаденопатия, как при болезни Росаи-Дорфмана, обнаруживаются у 20% пациентов. Остальные системные нарушения описаны менее чем у 15% пацтентов, например гепатоспленомегалия, аномалии строения сердца и др. Существует межсемейная и внутрисемейная клиническая вариабельность. В гене SLC29A3 выявлено 20 мутаций, генотип-фенотипических корреляций не обнаружено.

При диагностике и лечении пациентов с Н синдромом необходимо помнить, что он отличается вариабельностью поражения органов и систем.

Влажные обертывания – забытый метод лечения, однако его продолжают широко использовать в клинике Майо в США уже 80 лет. «Это очень простой метод, но он работает удивительно эффективно, даже когда другие средства, такие как преднизолон, метотрексат, фототерапия или элиминационная диета, не работают», - говорит Д-р Марк Дэвис, возглавляющий дерматологическое подразделение в клинике Рочестера (Миннесота, США).

В литературе обычно встречается описание обертываний у детей, однако они также эффективны у взрослых, особенно при атопическом дерматите. «Мы применяем их при зуде любого генеза, в том числе при псориазе. Наиболее частый вопрос, который задают пациенты: я обращаюсь к врачам много лет, почему мне никто не предлагал этого?» - рассказывает д-р Дэвис.

Влажные обертывания применимы на любом участке тела, включая стопы и лицо. Если нужно сохранить тепло, поверх влажной одежды или простыни пациента можно укрыть сухим одеялом. Больные могут вставать и пользоваться туалетом каждые 3 часа, когда происходит смена влажной одежды. С влажными обертываниями трижды в день могут использоваться топические кортикостероиды: 1% гидрокортизон на лицо и область половых органов, 0,1% или 0,005% триамцинолон на остальные участки тела.

В клинике Майо ни разу не наблюдали осложнений в виде гипоталамо- гипофизарного синдрома после использования кортикостероидов с обертываниями. При необходимости амбулаторного лечения больные надевают влажные пижамы (можно встать в пижаме под душ) и остаются в них от 30 мин до 1 часа 3-4 раза в день. Медицинские сестры инструктируют больных до процедуры. Больным показывают обучающее видео. Затем пациентам оказывают поддержку, по необходимости, в течение дня и контролируют их состояние по телефону каждые 24 часа. Госпитализированные больные получают те же инструкции в течение пребывания в больнице.

«Сначала обертывания применяются несколько раз в день на протяжении нескольких недель, заем, по необходимости, один-два раза в неделю», - объясняет д-р Дэвис. «Влажные обертывания вышли из употребления в большинстве больниц, так как они очень хлопотны. Их технология практически утрачена и, кроме того, не до конца понятен механизм их действия».