В связи с остро стоящей в мире проблемой нарастания резистентности бактериальной флоры к антибиотикам в мае 2014 года FDA в ускоренном режиме одобрил два новых антибиотика - Далбаванцин (Dalbavancin) (Dalvance, Durata Therapeutics) и Тедизолида фосфат (Sivextro, Cubist Pharmaceuticals), высоко эффективных при лечении тяжелой острой бактериальной инфекции кожи (ABSSSI), вызванной такими бактериями, как Staphylococcus aureus, в т.ч. метициллин-резистентными и метициллин-чувствительными штаммами и Streptococcus pyogenes.

Далбаванцин это первый и единственный антибиотик IV поколения, липогликопептид, подавляющий синтез белков клеточной стенки грамположительных патогенов. Вводится внутривенно. Предназначен к применению у взрослых. Безопасность и эффективность Далбаванцина были оценены в 2 клинических исследованиях с участием 1,289 взрослых с ABSSSI. Результаты показали, что Далбаванцин был так же эффективен, как и ванкомицин. Антибиотик удобней своих предшественников, т.к. вводится 1 раз в неделю.

 Другой новый антибиотик - Тедизолида фосфат (Sivextro) может использоваться для лечения инфекций кожи у взрослых как внутривенно, так и  перорально, что делает его удобным для применения в амбулаторных условиях. Препарат, назначаемый по200мг 1 раз в день в течение 6 дней не уступает по эффективности Линезолиду (Linezolid), назначаемому по 600мг 2 раза в день в течение 10 дней. Безопасность и эффективность Sivextro были оценены в 2 клинических испытаниях с участием 1 315 взрослых с ABSSSI. Антибиотик оказался надежным в лечении серьезных или угрожающих жизни инфекций. Однако антибиотикорезистентность – это не та проблема, которую можно решить созданием 2 новых антибиотиков. Для решения этой проблемы необходима разработка новых методов лечения.

 

 

 

Во время лечения артропатического псориаза у 25-летнего пациента препаратом тофацитиниба цитрат специалисты кафедры дерматологии Йельского университета обратили внимание на возобновление роста волос при сопутствующей универсальной алопеции у этого же больного, в прошлом никогда не лечившего ее.

Препарат одобрен и  успешно используется для лечения больных псориазом и ревматоидным артритом. Пациент получал по 10 мг ежедневно в течение двух месяцев, после чего наблюдалось некоторое улучшение псориаза. Одновременно, впервые за семь лет, начался рост волос на коже головы и лица. После трех месяцев лечения при суточной дозе препарата 15 мг наблюдалось полное восстановление волос на голове, бровях, ресницах, подмышечных складках и другие участках кожного покрова.

Механизм восстановления роста волос специалисты объясняют способностью  тофацитиниба блокировать атаку иммунной системы на волосяные фолликулы. В ближайщее время специалисты планируют  провести испытания препарата среди больных алопецией, в том числе проверить действие тофацитиниба в форме крема для лечения гнездной алопеции.

Одной из причин возникновения сетчатого ливедо (СЛ) может быть  холестериновая эмболия (ХЭ).

СЛ- сосудистое заболевание, характеризующееся красно-фиолетовыми сетчатыми пятнами на ногах, руках и туловище. СЛ может быть нормальным состоянием, которое не вызывает никаких симптомов и не требует лечения, но оно также может быть вызвано серьезными нарушениями, такими, как системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром, побочным эффектом некоторых препаратов, например, гидроксимочевины. 

Классическая триада синдрома ХЭ включает в себя СЛ, острую почечную недостаточность и эозинофилию. ХЭ  может возникать как ятрогенное осложнение, вызванное механическими повреждениями артериальной стенки при сосудистых операциях или инвазивных чрескожных процедурах. Частички от поврежденных атероматозных бляшек в артериях могут закупоривать мелкие сосуды нижних конечностей и других частей с образованием на коже характерных для СЛ высыпаний. Высыпания могут появляться через несколько дней-недель после ангиографии.  

Синдром ХЭ иногда может остаться незамеченным, и СЛ зачастую может быть единственным клиническим признаком, который помогает врачу заподозрить или установить  правильный диагноз. Гистологическое подтверждение признано существенным для диагностики ХЭ. Самым доступным и лучшим материалом для биопсии при этом является кожа.

Симптоматика синдрома ХЭ разнообразна и обусловлена вовлечением  в процесс различных органов - почек (гипертензия, острая почечная недостаточность), мышц (миалгии), органов желудочно-кишечного тракта (кровотечения, боли в брюшной полости, кишечнике), миокарда, легких (острый респираторный дистресс-синдром), глаз (бляшки в артериях сетчатки) или центральной нервной системы (инсульт, спутанность сознания, бред). В связи с этим для установления диагноза необходим междисциплинарный подход с участием дерматолога, терапевта, кардиолога, патологоанатома и других специалистов.  

Дерматологам следует помнить, что кожные нарушения в виде сетчатого ливедо  могут быть  ранними и часто единственными клиническими проявлениями синдрома ХЭ.

 Gralise (пролонгированный габапентин, Depomed) показан при постгерпетической невралгии (ПГН) в виде однократного приема, что повышает комплаентность в лечении. Чтобы достичь желаемого обезболивания, необходимо в течение 2 недель достичь суточной дозы в 1800 мг, на которой пациенты остаются в течение восьми недель с последующим снижением  ее на протяжении последней недели. При  клинических испытаниях у половины пациентов с ПГН, принимавших препарат, наблюдалось как минимум 30-процентное снижение болевого синдрома. Это неплохой результат, если учесть, что на сегодня нет 100% методов купирования ПГН. Пролонгированный габапентин позволяет при однократном приеме сохранять  стабильную концентрацию в крови на протяжении суток, в отличие от непостоянной концентрации при многократном в течение суток приеме обычного габапентина. У больных с острым опоясывающим герпесом лечение габапентином, начатое в начале противовирусной терапии значительно снижает риск развития  ПГН.

Еще одна инновация, предназначенная для купирования ПГН -  8% пластырь капсаицин (Qutenza, Neuroges X). Капсаицин истощает запасы субстанции Р в очаге поражения, участвующей в передаче болевого импульса. Охватить все затронутые дерматомы  пациенты могут, используя до 4 пластырей одновременно, оставляя их на протяжении 60 минут. Это лечение истощает нервную субстанцию Р до такой степени, что у многих пациентов ПГН прекращается. 

Еще одно средство, показанное для купирования ПГН и других видов болей -  спрей Sprix (кеторолака трометамин, Regency Therapeutics) обеспечивает обезболивающий эффект,  сопоставимый с опиатами, но без наркотических побочных эффектов. Спрей применяется 4 раза в день в каждую ноздрю в виде 5-дневного курса  и  предназначен для кратковременного снятия боли. Предполагается его использование в основном в послеоперационном периоде, в т.ч. после дерматологических вмешательств, ПГН или другого болевого синдрома.

В настоящее время в ведущих странах мира наблюдается развитие теледерматологии, позволяющей врачам-дерматологам и пациентам получать консультации по диагностике и лечению из авторитетных научных центров и от ведущих специалистов не выезжая за пределы пункта проживания. Так, уже сегодня в США действуют 37 активных теледерматологических программ, объем которых за последние годы удвоился. В ходе 1500 интерактивных телеконсультаций  у 69,9% пациентов ранее установленный диагноз был отвергнут, а у 97,7% больных ранее назначенное лечение подверглось существенной корректировке. Теледерматологические сайты предлагают ряд возможностей: интерактивные видеоконференции, интернет-магазины со ссылкой на поставщиков, пересылку снимков с дерматозами в защищенной медицинской документации и другие. Отдельные клиники США проводят от 6 до 10 тыс. телеконсультаций в год. Теледерматология позволяет провести сложную диагностику дерматозов в сельских районах, неукомплектованных дерматологами, помогая первичному медицинскому звену. Наиболее успешная программа Telederm ориентирована на армию и консультирует до 40 тыс. военнослужащих в год. Специалисты университета в Майами по контракту с телесайтом Royal Caribbean International консультируют 33 круизных судна с 22 тысячами членами экипажей по всему миру. Некоторые частнопрактикующие дерматологи проводят консультации находясь дома, что приближает их к своим пациентам. Развитию теледерматологии мешают ощутимые затраты для ее внедрения в учреждениях и в частной практике, недостаточное качество передаваемого изображения, отсутствие системы обучения врачей. Однако, университет Миссури-1 ввел в программу ординатуры курс по теледерматологии. Главное преимущество – телеконсультирование освобождает пациента от расходов на проезд к месту, питание и проживание в регионе консультанта. Дальнейшие исследования необходимы для определения экономической эффективности теледерматологии и различных ее услуг. Ученые прогнозируют широкое внедрение теледерматологии в ближайшие 5-10 лет.

За рубежом проведены  клинические испытания, показавшие, что комбинированная терапия инфантильных гемангиом пропранололом и импульсными лазерами на красителях (PDL) эффективней монотерапии этими методами. Излечение в среднем за 81 день установлено у всех 9 пациентов, получавших комбинированную терапию. Тогда как у 5 пациентов, получавших монотерапию пропранололом излечение наступило лишь у 2 пациентов, на что потребовалось в среднем 225 дней. В группе пациентов, получавших последовательно пропранолол и PDL также наблюдалось 100% излечение, но для излечения потребовалось в среднем 160 дней. Сами исследователи признали, что для них было неожиданным столь очевидное превосходство комбинированного метода.

 

В исследованиях на мышах подметили, что введение животным соединений, блокирующих киназы фокальной адгезии (КФА), значительно сокращает образование рубцов на местах повреждения кожи. КФА вырабатывается в тканях как защитная реакция на травму с целью активизировать активность и продвижение моноцитов и макрофагов к ране, что вызывает формирование рубцов и создает порочный круг. КФА активируется под влиянием  механической стимуляции, что объясняет более частое появление гипертрофических рубцов  на участках кожи с подвижной мускулатурой. Крупнейшие фармацевтические компании уже провели 1 и 2 этапы клинических испытаний  ингибиторов КФА. Однако эти препараты создаются  для их использования в качестве антиангиогенных агентов для лечения рака. Есть возможность создания новых противорубцовых препаратов для дерматологии на основе этих испытаний. Ученые предполагают, что новые препараты в дерматологии могут быть использованы как в виде интрафокальных инъекций, так и в виде топических средств. Если будет доказана роль КФА в развитии других дерматозов (псориаз), то могут быть созданы системные препараты. Если ученые научатся отключать действие КФА, то шрамы у пациентов будут менее заметны. 

Согласно национальному опросу, проведенному  Medscape среди 24 216 американских врачей  25 специальностей, в том числе 470 дерматологов, установлено, что дерматологи имеют один из самых высоких уровней удовлетворенности своей работой. Они также вошли в группу наиболее оплачиваемых специалистов медицины США. Однако, лишь 35% пластических хирургов предпочли бы выбрать медицину для своей карьеры вновь. Среднегодовой доход дерматолога составил 283 тыс. долларов, педиатра – 156 тыс. долларов, радиолога/рентгенолога - 315 тыс. американских долларов (до вычета налогов). 

Четверть (25%) дерматологов отметили сокращение своих доходов по сравнению с прошлым годом, у 41% доходы сохранились на прежнем уровне и у 34% доходы возросли. Средний годовой доход мужчин – дерматологов превышает доход  женщин – дерматологов на 24% - соответственно 313 тыс. долларов и 252 тыс. долларов в год, что в некоторой степени объясняется тем, что многие женщины - дерматологи предпочитают неполный рабочий день.

Однако при высоких доходах дерматологи меньше всех других специалистов проводят времени с пациентами. Только 25% дерматологов заняты 50 часов в неделю, 52% заняты 30-40 часов в неделю и 28% работают неполный рабочий день или менее 30 часов в неделю. 71% дерматологов отметили, что они получают справедливую материальную компенсацию за их труд, а 68%  выбрали бы свою специальность вновь, тогда как при опросе врачей всех специальностей  эти цифры были 51% и 41% соответственно. В целом 54% врачей всех специальностей выбрали бы медицину в качестве своей профессии вновь. Среди положительных сторон своей специальности дерматологи отметили удовлетворение от эффективно проведенного лечения, возможность иметь время для других сфер жизнедеятельности (семья, хобби и др.), возможность работать неполный рабочий день.

Доктор Зануси Умар, возглавляющий клинику трихологии в Калифорнии, опробировал на практике метод пересадки волос с кожи ног на волосистую часть головы при лечении андрогенетической алопеции. Такой выбор не случаен, т.к. очень часто у больных с мужским облысением трудно набрать необходимое количество пересаживаемых волос в традиционно используемой для этого срединно-затылочной области. Волосы с ног позволяют наилучшим образом сохранить эстетический, близкий к природному, вид волос на голове. Кроме этого волосы на ногах растут быстрей, чем на голове.

Пересадку позволил ускорить созданный ученым комбайн «uGraft», позволяющий в течение 5-6 часов осуществить пересадку до 1000 волос, не вызывая при этом повреждения пересаживаемых волос и косметически значимого рубцевания кожи. Извлечение пересаживаемых волос осуществляется в рассеянном порядке, чтобы не создавать сплошных участков облысения на ногах. При осмотре пациентов спустя 9 месяцев волосы на голове сохраняли естественный вид. Ученым гарантируется дальнейшее сохранение эстетического вида волос на голове до 4 лет. На сегодняшний день проведена пересадка волос данным способом у 10 пациентов с андрогенетической алопецией, в том числе у больных женского пола. Примерно 75-80% пересаженных с ног на голову волос растут у пациентов успешно. «Мои пациенты очень довольны эстетическими результатами процедуры», говорит доктор Умар.

Дерматологи должны четко знать дерматологические проявления синдрома поликистозных яичников (СПКЯ), встречающегося у женщин довольно часто – до 18%. Особеннно быстрый рост СПКЯ наблюдается в последние 5 лет среди молодых женщин. СПКЯ впервые описан в 1935 году как синдром Штейна-Левенталя и часто характеризуется повышенным уровнем андрогенов и инсулина.

У женщин с СПКЯ могут быть репродуктивные нарушения, нарушения обмена веществ, сердечно-сосудистые, психологические и неопластические осложнения, особенно если состояние остается нераспознанным. Такие женщины должны подвергаться скринингу на сахарный диабет. У них, как правило, нарушается менструальный цикл, репродуктивная функция, в 75% имеются гормональные отклонения чаще в виде высокого уровня андрогенов, встречается сердечно-сосудистая патология, выявляются кисты в яичниках, нарушается внешний вид.

Причина СПКЯ неизвестна. Однако, этиология, как считается, является многофакторной и, в частности, генетической. Кожными проявлениями СПКЯ могут быть акне, ожирение, гирсутизм, выпадение волос по мужскому типу, жирная кожа или себорея, acanthosis nigricans шеи, груди и рук, и кожные стрии в подмышечных впадинах или в области шеи.

Врачам-дерматологам важно понимать, что упорные акне у молодых женщин должны наводить на мысль о СПКЯ. Необходимо исследование таких пациенток для проверки свободного и общего тестостерон, андростендиона, DHEAS и ЛГ/ФСГ. Уровень свободного тестостерона–наиболее информативный показатель СПКЯ. При гормональных отклонениях  пациенты направляются к эндокринологу и наблюдаются совместно.

В комплексном лечении акне и других дерматологических проявлений СПКЯ используют  оральные контрацептивы, такие как дроспиренон/этинилэстрадиол и/или препараты, такие, как спиронолактон и метформин, которые назначаются после консультации эндокринолога. Метформин используется для снижения уровня инсулина и способен улучшить состояние кожи. Высокие уровни инсулина приводят к повышенной выработке тестостерона в яичниках и повышению уровня тестостерона. Поэтому дерматологи должны осуществлять целостный подход и лечение прежде всего основного заболевания - гиперандрогении, и лишь  затем дерматологического синдрома.