В зарубежном журнале для дерматологов д-р С.К.Куроски и соавторы опубликовали результаты исследования, в котором изучали воззрения врачей из США и 5 европейских стран на оценку тяжести несегментарного витилиго (НСВ), а также влияние этой оценки на выбор терапии и ведение пациентов.
В рамках исследования провели полуструктурированные интервью с 65 специалистами (61 дерматологом и 4 медсестрами дерматологических клиник). Средний стаж работы участников составил 14 лет; в среднем каждый проконсультировал 37 пациентов с НСВ за последние 3 месяца.
Врачи США чаще использовали классификацию вида «легкое течение/среднетяжелое/тяжелое» (53% опрошенных против 30% в европейских странах). Субъективная оценка пациентом качества жизни и степень беспокойства, вызванного витилиго, были вторым по частоте критерием определения тяжести. Учитывали также площадь поражения кожи (тем не менее, клинические пороговые значения стандартизованы не были), активность и скорость прогрессирования заболевания, а также локализацию очагов.
В качестве основных целей лечения выделили репигментацию, стабилизацию течения заболевания и улучшение качества жизни пациента. При этом в европейских странах репигментацию назвали целью 96% врачей, тогда как в США – 80%. Стабилизацию течения считали за приоритет 78% европейских врачей и 60% американских. Улучшение качества жизни как цель лечения указали 66% европейских врачей, но лишь 20% врачей в США.
Врачи отмечали, что сами пациенты часто стремятся к полной репигментации, отчего важно с самого начала устанавливать реалистичные ожидания, учитывая клинический профиль заболевания и доступные методы лечения. Для пациентов с активным прогрессирующим витилиго первоочередной задачей может быть стабилизация процесса.
Глюкокортикостероиды для местного применения (тГКС) назначали 75% врачей в США и 86% в Европе. Ингибиторы кальциневрина для местного применения (ТИК) – 67% американских и 90% европейских специалистов. Фототерапию назначали 58% врачей в США и 84% в Европе. Местные ингибиторы янус-киназ применяли 67% и 80% врачей соответственно, а системную терапию – 25% и 57%.
Терапию обычно начинали с местных средств, особенно при небольшой площади поражения или при локализации в приоритетных зонах (например, на лице чаще назначали ТИК); тГКС рассматривали как вариант лишь для краткосрочного применения из-за риска развития нежелательных явлений при длительном использовании. Далеко не все врачи считали тГКС и ТИК достаточно эффективными.
Фототерапию назначали при более обширном поражении, хотя в европейских странах отмечали сверхдлительные сроки ожидания пациентами самой записи на процедуру (вплоть до 6 месяцев – из-за очередей или вовсе отсутствия оснащенных необходимым оборудованием специализированных центров) и трудности с соблюдением работающими пациентами предписанного режима (несколько визитов в неделю).
Ингибиторы янус-киназ считали наиболее эффективными из доступных средств, но их применение ограничивали высокая стоимость, отсутствие препаратов в списках страхового покрытия (в США) и ограничения по рецептурному отпуску (например, в странах Европы не могли выписать рецепт на «предназначенные для зоны лица» препараты тем пациентам, у которых поражены туловище или конечности). Системную терапию применяли редко: преимущественно при прогрессирующем течении, обширном поражении или по желанию пациента. Врачи отмечали потенциальную эффективность пероральных ингибиторов янус-киназ, но также указывали на сложности с возможностью применять их «off-label», упоминали и административные барьеры к назначению этих препаратов (необходимость лабораторного мониторинга; предварительного согласования со страховой компанией и т.д.).
Успех терапии определяли преимущественно посредством оценки достигнутой репигментации. При этом порог «успешной» репигментации составлял от 20% до 100% – в зависимости от врача. Вторым по частоте критерием было достижение целей, поставленных самим пациентом. Заметно реже в качестве критерия успеха упоминали стабилизацию течения заболевания. Улучшение качества жизни пациента как критерий указали 12% европейских врачей; в США этот критерий не упоминали как значимый вовсе (0%).
Показателем неудачи терапии считали отсутствие ответа или репигментации, прогрессирование заболевания на фоне лечения (60% врачей в США, 31% в Европе) и ухудшение качества жизни (0% в США, 24% в Европе). Частичную репигментацию расценивали как неудачу 25% врачей США и 27% европейских врачей – особенно в зонах, для которых ожидался хороший ответ (например, лицо), в отличие от зон с плохим прогнозом (например, кисти). Длительность наблюдения до отмены терапии составляла от 18 месяцев до 3 лет.