Особенности диагностики и лечения хронического рецидивирующего кандидозного вульвовагинита

Л. В. Ткаченко, Н. Д. Углова, Н. И. Свиридова, С. И. Жукова

Волгоградский государственный медицинский университет

Кандидозный вульвовагинит (ВК) – одна из наиболее частых причин об­ращения женщин за медицинской помощью. Частота его за последние 10 лет почти удвоилась и составляет 30–45 % в структуре инфекционных поражений вульвы и влагалища.

До возраста менархе случаи заболевания крайне редки, однако к 25 го­дам примерно половина всех женщин имеет хотя бы один эпизод кандидоз­ного вульвовагинита, установленного врачом. Заболевание менее характерно для женщин в постменопаузе, однако к периоду пременопаузы примерно 75 % женщин имели данное заболевание.

Возбудители кандидоза – дрожжеподобные грибы рода Candida – насчи­тывают более 180 видов. Наибольшее значение в возникновении заболевания имеет C. albicans, являясь его возбудителем в 85–90 %, затем – С. glabrata (2,7 %), С. parapsilosis (1,2 %) и др. В последние годы многими авторами от­мечается тенденция увеличения частоты заболевания, особенно при хрони­ческих и рецидивирующих формах, вызванных другими (не albicans) вида­ми Candidа.

Отмечается тенденция к увеличению частоты рецидивов ВК, что может быть обусловлено как недостаточной эффективностью этиотропного лечения, так и снижением чувствительности дрожжеподобных грибов к антимикоти­ческим препаратам.

В настоящее время принято различать три клинические формы гениталь­ного кандидоза:

1. Кандидоносительство.

2. Острый кандидозный вульвовагинит.

3. Хронический (рецидивирующий) кандидозный вульвовагинит.

Одной из основных особенностей хронических форм генитального кан­дидоза является нередкое сочетание кандидозной инфекции с бактериальной условно-патогенной флорой, обладающей высокой ферментативной и лити­ческой активностью, что создает благоприятные условия для внедрения гри­бов в ткани. По мнению некоторых авторов, причина рецидивирования кроет­ся в несостоятельности иммунного контроля инфекции. В частности, счита­ется, что ключевую роль играет недостаточность локальных иммунных меха­низмов, опосредованных клетками иммунной системы.

Патогенез кандидозного вульвовагинита сложен и до настоящего времени остается недостаточно изученным. Учитывая, что при всех трех клинических формах выделяются практически одни и те же штаммы C. albicans, можно пред­положить, что причиной развития заболевания являются особенности резистен­ции организма хозяина. В связи с чем кандидоз чаще возникает на фоне состо­яний, изменяющих сопротивляемость макроорганизма: иммунодефицитные со­стояния, психоэмоциональные стрессы, прием лекарственных средств (антибио­тиков, кортикостероидов), экстрагенитальные заболевания. Особое значение в данных условиях приобретают воспалительные заболевания половых органов.

Причинами возникновения BK являются трансформация сапрофитирую­щей формы дрожжеподобных грибов вульвы и вагины в вирулентную, ауто­инфицирование из экстрагенитальных очагов кандидоза (преимущественно кишечника, кандидозных онихий и паронихий).

В развитии кандидоза различают следующие этапы: прикрепление (адге­зию) грибов к поверхности слизистой оболочки с ее колонизацией, внедрение (инвазию) в эпителий, преодоление эпителиального барьера слизистой обо­лочки, попадание в соединительную ткань собственной пластинки, преодо­ление тканевых и клеточных защитных механизмов, проникновение в сосу­ды, гематогенная диссеминация с поражением различных органов и систем.

При вагинальном кандидозе инфекционный процесс чаще всего локали­зуется в поверхностных слоях эпителия влагалища. На этом уровне инфекция может персистировать длительное время ввиду возникновения динамическо­го равновесия между грибами, которые не могут проникнуть в более глубокие слои слизистой оболочки, и макроорганизмом, сдерживающим их, но не спо­собным полностью элиминировать возбудитель. Нарушение этого равновесия приводит либо к внедрению возбудителя в глубокие слои и хронизации про­цесса, либо к выздоровлению. Персистенция Candida во влагалище у женщин с рецидивирующим вульвовагинитом (РВВ) может играть важную роль в па­тофизиологии острых рецидивов. По мнению некоторых авторов, причина ре­цидивирования кроется в несостоятельности иммунного контроля инфекции. В частности, считается, что ключевую роль играет недостаточность локаль­ных иммунных механизмов, опосредованных клетками иммунной системы.

Рецидивирующая форма кандидозного вульвовагинита диагностируется при наличии 4 и более эпизодов заболевания в год и наблюдается более чем у 5 % женщин репродуктивного возраста. Причину развития такой формы забо­левания определить бывает крайне сложно – например, при наличии сахарно­го диабета или при применении препаратов, подавляющих активность иммун­ной системы. Как показало длительное наблюдение за пациентками с рециди­вирующими формами кандидозного вульвовагинита, с использованием метода ДНК-типирования, причиной заболевания служат штаммы C. albicans, склон­ные к персистированию. Кроме того, за частые рецидивы данного заболевания могут быть ответственны местные вагинальные иммунные механизмы. К одно­му из биологических предрасполагающих факторов следует отнести уменьше­ние количества влагалищного экссудата, так как при этом усиливается дрожже­вая колонизация. Хроническое и рецидивирующее течение объясняется некото­рыми авторами глубоким проникновением гриба в клетки многослойного эпи­телия и образованием фагосом, в которых морфологически неизмененные кан­диды могут длительное время существовать и даже размножаться, будучи за­щищенными от действия лекарственных веществ. По мнению некоторых авто­ров, причиной рецидива кандидаинфекции может быть снижение чувствитель­ности кандидозной инфекции к противогрибковым препаратам.

В связи с выраженной тенденцией к распространению кандидоза особую важность приобретает проблема его лечения. Значительные трудности возни­кают при лечении рецидивирующей формы кандидозной инфекции.

Цель исследования – изучить эффективность применения препарата Микомакс при лечении рецидивирующего генитального кандидоза у женщин репродуктивного возраста.

Проведено клинико-лабораторное и инструментальное (кольпоскопия) обследование 50 пациенток в возрасте от 18 до 45 лет с хроническим (рециди­вирующим) вульвовагинальным кандидозом. Диагноз базировался на оценке данных анамнеза, субъективных и объективных клинических признаках, ре­зультатах лабораторного обследования.

Основные методы диагностики – микроскопия мазков вагинального отде­ляемого в комплексе с культуральным исследованием. Микроскопия выпол­нялась в нативных и окрашенных по Грамму препаратах.

Выделенные штаммы грибов Candida определяли на основании резуль­татов посева на различные питательные среды (среда Сабуро, кровяной агар, ЖСА, среда Эндо).

С помощью культурального метода определяли степень колонизации вла­галища, число колоний выражали в КОЕ/мл.

Исследуемый материал в различных разведениях засевали на питатель­ные среды. По числу выросших колоний (колониеобразующих единиц – КОЕ) определяли концентрацию бактерий во влагалищном содержимом (КОЕ/мл), а также проводили родовую и видовую идентификацию микроорганизмов.

Критерии оценки клинической и микробиологической эффективности

Полное клиническое выздоровление и микологическая санация: отсут­ствие субъективных клинических симптомов, отсутствие воспалительных из­менений слизистой влагалища и отрицательный результат микроскопическо­го и культурального исследования вагинального отделяемого после заверше­ния курса лечения.

Улучшение: значительное уменьшение субъективных и/или объективных клинических симптомов.

Рецидив: повторное появление субъективных и/или объективных симпто­мов вагинального кандидоза и положительный результат микроскопического и культурального исследования вагинального отделяемого в течение 2–4 ме­сяцев после завершения курса лечения.

Длительность заболевания у обследованных больных составила 2,3±0,6 года. Основными клиническими симптомами рецидивирующего вагиналь­ного кандидоза являлись изнуряющий зуд и дискомфортные ощущения на фоне умеренных выделений из половых путей, редко творожистого характе­ра. Большинство пациенток (79,4 %) указывали на усиление зуда во время сна, после водных процедур и полового акта. Практически все женщины – 48 (96 %) – отмечали обострение процесса накануне менструации.

При объективном осмотре обращала на себя внимание слабая гипере­мия и инфильтрация слизистых оболочек, скудные беловатые пленки в виде вкраплений и островков, сухость малых и больших половых губ, слизи­стые оболочки их выглядели атрофичными. У двух пациенток с длитель­ным анамнезом (более 5 лет) отмечался кандидоз паховых складок и про­межности.

Диагноз кандидоза установлен на основании наличия клинических про­явлений и обнаружения в вагинальном отделяемом более 10³ КОЕ/мл дрожже­подобных грибов у всех 50 пациенток.

Выявлено, что у подавляющего числа пациенток с рецидивирующим кан­дидозом – 46 (92%) – показатели нормальной микрофлоры были существен­но снижены (число лактобактерий не превышало 10² КОЕ/мл). У 48 больных (96 %) высевались грибы рода Candida, у 2 (4 %) – дрожжеподобные грибы рода Globratum.

В последние годы широкое применение в лечении ВК нашел препарат флуконазол, относящийся к новому классу триазольных соединений. Он угне­тает биосинтез стеролов мембраны грибов, связывает группу гемазависимо­го от цитохрома Р–450 фермента ланостерол-14-деметилазы грибковой клет­ки, нарушает синтез эргостерола, в результате чего ингибируется рост гри­бов. Препарат избирательно действует на клетку гриба, не оказывает влия­ния на метаболизм гормонов, не изменяет содержание стероидов у женщин. Биодоступность флуконазола достигает 94 %. Он хорошо абсорбируется в желудочно-кишечном тракте, проникает через гистогематические барьеры. Его уровень в плазме крови после приема внутрь достигает 70 % от таково­го при внутривенном введении. Препарат выводится из организма в основ­ном почками, при этом метаболиты в периферической крови не обнаружива­ются. Около 80 % введенной дозы выделяется с мочой в неизмененном виде. Связывание флуконазола с белками плазмы невелико и составляет 11–12 %. Учитывая длительный период полувыведения флуконазола из плазмы (около 30 ч), данный препарат можно назначать однократно.

В настоящее время флуконазол является препаратом выбора для лечения острого и/или хронического рецидивирующего ВК и профилактики развития кандидоза у пациенток высокого риска.

Наиболее оптимальной дозой лечения вагинального кандидоза является однократное пероральное назначение препарата в дозе 150 мг, что определяет его преимущество перед другими антимикотическими средствами.

Схема лечения хронического рецидивирующего кандидозного вульвоваги­нита состояла в пероральном назначении препарата Микомакс 150 мг три раза по 1 капсуле (150 мг) в 1-й день лечения, на 4-й день и третью капсулу – за 2 дня до начала первой менструации. Данная методика была обусловлена обострени­ем рецидивирующего кандидоза накануне менструации у 48 (96 %) пациенток.

Эффективность лечения вульвовагинального кандидоза устанавливали на основании результатов тех же клинико-лабораторных тестов через 30–32 дня и 2–4 месяца после окончания терапии.

Улучшение состояния большинство пациенток отметили уже на 3–4-й день от начала лечения: уменьшились количество выделений, а также зуд, жжение в области гениталий. Анализ результатов клинико-микробиологического обсле­дования, проведенного через 2–4 месяца после завершения лечения у больных с хроническим вульвовагинальным кандидозом, позволил диагностировать кли­ническое выздоровление и элиминацию С. albicans у 42 (84 %) пациенток.

Было отмечено, что дрожжевые грибы в небольшом количестве (10¹–10² КОЕ/мл) высевались у 8 из 50 женщин (16 %) с рецидивирующим кандидо­зом. Пациенткам была назначена повторная доза препарата Микомакс в дозе 150 мг. Побочных явлений не наблюдалось.

Показано, что после проведенного лечения количественные показатели бактериальной микрофлоры достоверно снижались, что сопровождалось воз­растанием во влагалище количества лактобактерий, при этом клинические проявления кандидоза, как правило, отсутствовали или были минимальными.

При очередном контрольном обследовании через 2–4 месяца после завер­шения лечения у 57 (83,8 %) пациенток наблюдалась микологическая санация и полное клиническое выздоровление, 11 (16,2 %) пациенткам потребовалось повторение курса лечения.

Предложенная схема лечения хронического кандидозного вульвовагини­та – трехкратное назначение препарата Микомакс в дозе 150 мг – является наиболее эффективной, так как позволяет в 84 % случаев предотвратить ре­цидив инфекции.

Учитывая высокую эффективность, малую токсичность, минимум побоч­ных реакций, быстроту купирования симптомов, удобство применения, а так­же доступную цену препарата данные схемы терапии можно рекомендовать для лечения хронического рецидивирующего кандидозного вульвовагинита у небеременных и некормящих женщин.