Особенности диагностики и лечения кандидозов у пациентов с сочетанием ВИЧ-инфекции и туберкулеза в Свердловской области

Е. Б. Корюкина, Н. В. Эйсмонт

ГУЗ «Свердловский областной кожно-венерологический диспансер», Свердловское областное ГУЗ «Противотуберкулезный диспансер», г. Екатеринбург

По состоянию на 01.07.2009 в Свердловской области было зарегистриро­вано 40 823 случая ВИЧ-инфекции. Показатель распространенности составил 925,7 на 100 тыс. населения, превысив среднероссийский уровень в 2,0 раза. По абсолютному кумулятивному числу ВИЧ-инфицированных Свердловская область занимает 2-е место, а по кумулятивному показателю распространен­ности – 5-е место среди регионов Российской Федерации. В эпидемический процесс ВИЧ-инфекции вовлечены все социальные и возрастные группы на­селения: 89,2 % ВИЧ-инфицированных, выявленных в 2009 г., это люди в воз­расте 18–39 лет, 30,8 % – работающие, служащие и учащиеся. Данные офици­альной статистики не отражают реальной картины заболеваемости. По оцен­ке экспертов, число лиц, живущих с ВИЧ-инфекцией в Свердловской области, около 100 тыс., что составляет 2–3 % взрослого населения области.

По данным В. В. Покровского (2003), у больных ВИЧ-инфекцией часто­та оппортунистических поражений, например кожи и слизистых, достигает на разных стадиях болезни 90 %. При приближении ВИЧ-инфекции к терми­нальной стадии у этих больных часто диагностируются туберкулез и одновре­менно поражения кожи и слизистых, которые протекают атипично, что дик­тует своевременность и точность диагностики и назначения правильного ле­чения.

Целью данного исследования явилось изучение состояния организации в Свердловской области диагностики и лечения оппортунистических ин­фекций на примере кандидоза группы больных ВИЧ-инфекцией в сочета­нии с туберкулезом. Выбор критериев включения пациентов в данную груп­пу обусловлен тем, что наличие орального кандидоза у ВИЧ-позитивных лиц, а также его сочетание с туберкулезом является индикатором перехо­да ВИЧ-инфицированности в клиническую стадию заболевания СПИДом (Лесовой В. С. и соав., 2003).

В разработку был включен 91 пациент с сочетанием ВИЧ-инфекции (3А–4В стадии), туберкулеза и кандидоза различных локализаций. В 91,2±0,34 % случаев это были жители крупных городов, каждый третий пациент проживал в столице Свердловской области. Мужчины составили 70,3±0,51 %; 89,1±0,64 % пациентов входили в возрастную группу от 18 до 29 лет. Заразились ВИЧ-инфекцией при парентеральном употреблении нар­котиков 85,7±0,73 % обследуемых, у такого же количества была установлена стадия вторичных поражений ВИЧ-инфекции и подтверждено наличие ви­русного гепатита человека (указан удельный вес в % ±Sp, Sp – стандартная ошибка доли при p < 0,01).

У каждого второго пациента анализируемой группы отмечались диссеми­нированные формы туберкулеза, у каждого десятого – генерализованный ту­беркулез. Половина больных являлась бактериовыделителями, каждый чет­вертый выделял устойчивые штаммы микобактерий туберкулеза.

Из оппортунистических инфекций в 18,7±0,35 % случаев выявля­лись поражения кожи вирусами простого герпеса, в 3,3 ±0,21 % – вирусом Varicella Zoster, в 3,3±0,21 % случаев отмечена цитомегаловирусная инфек­ция, в 2,2±0,19 % – саркома Капоши. Также регистрировались случаи зара­жения вирусом папилломы человека (множественные вульгарные, плоские бородавки, остроконечные кондиломы), чесоткой (в том числе один пациент (1,1±0,12 %) с норвежской чесоткой), пиодермия, фотодерматозы, аллерго­дерматозы. Наиболее часто встречались грибковые поражения кожи и слизи­стых, в том числе у 87,7±0,61 % пациентов был диагностирован оральный, а у 14,3±0,31 % генитальный кандидоз, отмечены случаи одновременного пора­жения различных анатомических областей (p = 0,001). Диагноз кандидоз под­тверждался выявлением псевдомицелия Candida при микроскопии в 81,44 % случаев. В остальных случаях диагноз был выставлен только на основании клинических данных. Выделение и типирование культуры возбудителя, а так­же определение чувствительности к противогрибковым препаратам проводи­лось у одного пациента. Поводом для обследования послужило отсутствие эффекта при применении стандартной противогрибковой терапии. По резуль­татам посева выявлена C. Glabrata, не чувствительная к флуконазолу и итро­каназолу.

При осмотре чаще всего диагностировалась псевдомембранозная форма орального кандидоза, для которой характерен налет из пленок, напоминаю­щих свернувшееся молоко, при удалении которых оставались ярко-красные эродированные, кровоточащие поверхности. В ряде случаев пленки слива­лись с образованием белесоватых бляшек, распространяясь на всю слизистую оболочку полости рта. В небольшом проценте случаев определялся кандидоз уголков рта.

Все пациенты (100 %) получали стандартные режимы химиотерапии ту­беркулеза. ВААРТ была назначена 13,2±0,29 % пациентов. При наличии кан­дидоза у пациента с сочетанной патологией (ВИЧ + туберкулез) противогриб­ковая терапия назначалась в большинстве случаев врачами-ифекционистами Центра по профилактике и лечению ВИЧ-инфекции, реже – врачами дермато­венерологами и гинекологами.

Противогрибковая терапия начиналась с использования препара­тов на основе флуконазола, преимущественно использовался отечествен­ный препарат Флюкостат. Лечение кандидоза назначалось по схеме флу­коназол (Флюкостат) по 50–100 мг один раз в сутки в течение 10–21 дня. Противогрибковая терапии прекращалась при наступлении клинической ре­миссии у пациента. Лабораторный контроль после окончания лечения не про­водился. В редких случаях для профилактики повторов орофарингенально­го кандидоза после завершения курса первичной терапии был рекомендо­ван флуконазол (Флюкостат) в дозе 150 мг один раз в неделю длительно. Показанием к данной терапии явились случаи постоянно-рецивирующего те­чения заболевания. Однако подобная терапия была назначена только полови­не пациентов от числа нуждающихся в подобном лечении.

Инфицирование ВИЧ-инфекцией способствует селекции особо агрессив­ных штаммов Candida spp., не только устойчивых к противогрибковым сред­ствам, но и обладающих большей протеолитической активностью и способ­ностью к адгезии. С начала 90-х гг. прошлого века наметилась тенденция к снижению удельного веса С. albicans в составе микрофлоры и повышению доли устойчивых к антимикотикам видов Candida. В связи с этим считаем обязательным проведение углубленной лабораторной диагностики оппорту­нистических заболеваний, в том числе грибковых поражений, для чего необ­ходимо разработать единые стандарты диагностики и лечения оппортунисти­ческих и других инфекций у больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции.