Лабораторное обеспечение системы эпидемиологического надзора за папилломавирусной инфекцией высокого онкогенного риска

Д. А. Куевда, И. В. Михеева, О. Ю. Шипулина

ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора», г. Москва

С открытием роли вируса папилломы человека (ВПЧ) в этиологии онкоги­некологических заболеваний (рак шейки матки, вульвы, влагалища), а также ге­нитального кондиломатоза появилась возможность создания системы эпидеми­ологического надзора за папилломавирусной инфекцией и связанной с ней па­тологией с использованием системного подхода и принципов, апробирован­ных и хорошо изученных в России на примере других инфекционных болезней.

Опираясь на социально-экологическую концепцию эпидемического процес­са Б. Л. Черкасского (1974) как на теоретическую основу эпидемиологического надзора, можно построить комплексную систему сбора информации о процессе распространения папилломавирусной инфекции на разных уровнях его проявле­ния. Особенностями папилломавирусной инфекции являются многообразие кли­нических проявлений – от незначительных изменений эпителия до злокачествен­ных новообразований, частое отсутствие специфичных (патогномоничных) при­знаков, склонность к латентному течению; при этом высока вероятность как пе­редачи вируса, так и спонтанных излечений. Таким образом, ни надорганизмен­ные уровни организации эпидемического процесса (популяционный, паразитар­ных систем, экосистемный и соцэкосистемный), ни уровни проявления инфек­ционного процесса (субклеточный, клеточный, тканево-органный и организмен­ный) не могут быть объективно и достоверно охарактеризованы без использо­вания лабораторных методов исследования, позволяющих объективно оценивать наличие возбудителя, его типовую принадлежность и активность. Биологические особенности вируса устанавливают для диагностики единственно возможный путь – выявление нуклеиновых кислот возбудителя, другими словами, использо­вание методов молекулярной диагностики.

Исходя из целей эпидемиологического надзора, молекулярно-генети­ческие методы должны быть инструментом для получения информации по следующим основным направлениям: 1) подтверждение диагноза заболева­ния, ассоциированного с ВПЧ-инфекцией, и его этиологическая расшифров­ка; 2) мониторинг популяции возбудителя; 3) мониторинг инфицированности населения ВПЧ, а также если возникает необходимость, 4) лабораторный мо­ниторинг факторов передачи возбудителя инфекции.

Для реализации первого направления сбора информации необходимо определить перечень клинических проявлений ВПЧ-инфекции, подлежащих регистрации, сформулировать стандартное определение случая заболевания, разработать стандарты и алгоритмы лабораторной диагностики. Уточненная информация о заболевании и этиологическом агенте позволяет эпидемиоло­гически классифицировать случай и зарегистрировать его в системе статисти­ческого наблюдения за эпидемиологической ситуацией. Детальная этиологи­ческая расшифровка случая необходима также для последующего расследова­ния путей передачи возбудителя. Исследования, проведенные в ЦНИИЭ, ука­зывают на необходимость комплексного учета как морфологических измене­ний клеток и тканей, так и молекулярных факторов, таких, как генотип виру­са, его принадлежность к группе высокого или низкого онкогенного риска, его концентрация. На наш взгляд, клинически значимыми и требующими реги­страции состояниями, ассоциированными с ВПЧ-инфекцией, являются:

1. все случаи выявления в генитальном тракте женщин высокоонкогенных типов вируса в сочетании с морфологическими изменениями эпителия цер­викального канала, влагалища или вульвы;

2. случаи выявления высокоонкогенных типов вируса в генитальном трак­те женщин со средней или высокой концентрацией в возрастной группе стар­ше 30–35 лет;

3. случаи выявления низкоонкогенных вирусов 6 и 11 генотипов в гени­тальном тракте мужчин и женщин при наличии призаков кондиломатоза;

4. случаи выявления низкоонкогенных вирусов 6 и 11 генотипов в рото­вой полости новорожденных.

Немаловажную роль в правильном определении случая играет стандар­тизация методов исследования на ВПЧ. Большое разнообразие существую­щих методик потребовало проведения изучения необходимых и достаточных требований к молекулярно-биологическим тестам на ВПЧ. Так, установлено, что тесты, используемые для исследования образцов материала от пациенток с различными диагнозами (рак шейки матки, дисплазии тяжелой и легкой сте­пени) и клинически здоровых женщин, должны: 1) выявлять широкий спектр ВПЧ (не менее 10 генотипов); 2) разделять генотипы высокого и низкого ри­ска; 3) отличать клинически значимые концентрации вируса от незначимых; 4) позволять точно определять генотип вируса, особенно 16 и 18. В случае низкоонкогенных типов достаточным является раздельное выявление двух ге­нотипов – 6 и 11.

С лабораторной диагностикой тесно связано и еще одно направление лабора­торного обеспечения эпидемиологического надзора за ВПЧ-инфекцией – монито­ринг популяции возбудителя. Этот вид мониторинга позволяет получить данные о видовой, подвидовой, типовой и субтиповой ее структуре, что крайне важно для изучения эффективности вакцинопрофилактики с использованием поливалентных вакцин против ВПЧ-инфекции, он необходим также для изучения региональных особенностей заболеваемости, ассоциированной с ВПЧ. Для реализации данного направления немаловажно и наличие стандартных лабораторных тестов.

Мониторинг инфицированности населения ВПЧ (мониторинг популяции хо­зяина) до недавнего времени проводился в основном с исследовательскими целя­ми. Однако проведенные в ряде стран широкомасштабные исследования указы­вают на то, что мониторинг инфицированности женщин старше 30 лет высокоон­когенными генотипами ВПЧ служит эффективным методом определения группы повышенного риска рака шейки матки и может использоваться в скрининге этой патологии. При участии ЦНИИЭ с 2004 г. аналогичные исследования проводят­ся в Москве и Санкт-Петербурге. Для данной работы еще большее значение име­ет стандартизация молекулярно-биологических тестов, в том числе относитель­но международных золотых стандартов. Для обеспечения должного уровня стан­дартизации методики выявления ВПЧ, разработанные в ЦНИИЭ и используемые для проведения эпидемиологических исследований, были аттестованы и показа­ли удовлетворительные результаты относительно «золотого стандарта» – теста hc2 (Qiagen): чувствительность – 97 %, специфичность – 98 %.

Мониторинг инфицированности населения ВПЧ также может быть более востребован с началом проведения прививок.

Что касается лабораторного мониторинга факторов передачи возбудителя инфекции, то для использования его в рутинной системе эпидемиологическо­го надзора за папилломавирусной инфекцией пока нет оснований. Однако та­кие исследования могут понадобиться для изучения вероятности реализации артифициального механизма инфицирования ВПЧ.

В заключение необходимо отметить, что использование молекулярно­биологических методов в системе эпидемиологического надзора потребу­ет создания высокотехнологичной современной лабораторной сети, а также референс-центров исследования ВПЧ-инфекции.