ФУРУНКУЛ (furunculus, Furuncle, Boil, простонар. чирей) – острое гнойно-некротическое ограниченное воспаление волосяного фолликула, сальной железы и окружающей подкожной жировой клетчатки; развивается как осложнение стафилококкового остиофолликулита или фоликулита и представляет собой глубокий, красный, горячий на ощупь и болезненный узел (абсцесс); относится к глубокой форме стафилодермии. Фурункул – это одиночный элемент. Рецидивирующие фурункулы – периодическое повторение одиночных фурункулов. Фурункулез ( Furunculoses, Furunculosis, Recurrent boils) – наличие множественных фурункулов в разных стадиях развития даже при единичном эпизоде заболевания. Рецидивирующий фурункулез – 3 или более эпизода заболевания в год. Название «фурункул» происходит от латинского слова furiare - приводить в ярость, от лат. furunculus – очажок, мелкий вор, воришка, что эквивалентно für вор (ср украдкой) + -unculus миниатюрный суффикс. Вoil - фурункул, нарыв, кипение, точка кипения. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Возраст: дети, подростки, молодые люди. Пол: мужчины болеют чаще. Факторы риска: семейный анамнез; множественные фурункулы в прошлом; пренебрежение личной гигиеной; загрязнение; мацерация; микротравма; перегревание организма с последующим его переохлаждением; окклюзия; гипергидроз; голодание; гиповитаминоз; расчесы при зудящих дерматозах; выдавливание фолликулита; обсеменение стафилококками слизистой носа, заушных и паховых складок, подмышечных впадин, складок под молочными железами у женщин, области половых органов, ануса, промежности и кишечника; наличие стафилокококковой инфекции в семье; прямой физический контакт с заболевщим, особенно в семье, медперсоналом; предшествующая госпитализация; сахарный диабет; ожирение; резкое истощение на фоне общих заболеваний; анемия; лейкемия; снижение бактерицидной активности нейтрофилов; нарушение хемотаксиса; синдром гиперпродукции IgE; хроническое гранулематозное заболевание; синдром Вискотта-Олдрича; синдром Чедиака-Хигаши; терапевтическая иммуносупрессия, предшествующая длительная антибиотикотерапия. В большинстве случаев не удается найти предрасполагающих факторов. ЭТИОЛОГИЯ: возбудитель, как правило, золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus); остальные микроорганизмы (Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus faecalis; виды анаэробных бактерий Peptostreptococcus, Рeptococcus, Lactobacillus; в вульвовагинальной и перианальной областях – кишечные бактерии Enterobacteriaceae, Enterococci; в себорейных областях – коринебактерии, эпидермальный стафилококк и St.pyogenes) намного реже. Жалобы: пульсирующая боль в покое и чрезвычайно сильная болезненность при пальпации. Общее состояние: увеличение лимфоузлов, лихорадка, недомогание редки. КЛИНИКА Элементы сыпи: плотный болезненный узел с центральным некротическим стержнем, который сверху обычно прикрыт пустулой. Количество: одиночное или группа образований. Размер: 1-2 см в диаметре; размеры инфильтрата зависят от реактивности тканей и могут достигать больших размеров в местах с хорошо развитой подкожной клетчаткой (ягодицы, бедра, плечи, спина); особенно большие инфильтраты с глубоким и обширным некрозом при диабете. Форма: круглая. Границы: бывает окружен зоной разлитого воспаления мягких тканей. Локализация: поражается любой участок тела, где растут волосы; типично в местах повышенного трения и потоотделения (области в месте ношения ремня, передняя поверхность бедер, ягодицы, паховая и подмышечные области, талия); часто на подбородке, верхней губе или шее. Фурункул в наружном слуховом проходе сопровождается резкой болью, усиливающейся в ночное время и при надавливании на козелок ушной раковины; боль иррадиирует в сосцевидный отросток, череп, глазницу, носовую часть глотки; отек стенок наружного слухового прохода может привести к полному закрытию его, что сопровождается ухудшением слуха. Иногда отмечается диффузная головная боль. Фурункулы в области лица (верхняя губа, носогубная складка) опасны развитием сепсиса или тромбоза поверхностных и глубоких вен мозга. Цвет: ярко-красный. Пальпация: уплотненные, очень болезненные образования. Регрессия: вскрывшийся очаг заживает с образованием вдавленного фиолетового рубца. Субъективно: значительная болезненность при локализации в местах, где почти отсутствуют мягкие ткани (передняя поверхность голеней, тыльная поверхность пальцев, суставы, волосистая часть головы). ОБСЛЕДОВАНИЕ: микроскопия мазка, окрашенного по Граму (грамположительные кокки свободные или в цитоплазме нейтрофилов); посев гноя или тканевой жидкости из флуктуирующих элементов + из мест носительства для выявления возбудителя и определения чувствительности к антибиотикам; клинический анализ крови для исключения системных инфекций; глюкоза, гликированный гемоглобин, анализ мочи; посев крови (до начала лечения) при лихорадке и других признаках сепсиса; посев мазка из слизистой носа членов семьи; иммунологическое обследование (гуморальный иммунитет, клеточный иммунитет, фагоцитоз); гистологическое исследование (крайне редко). ТЕЧЕНИЕ: После того как под некротическим стержнем сформируется абсцесс, появляется флюктуация. После разрыва пустулы и отхождения некротического стержня остается узел с полостью внутри, формируется кратерообразная язва. По мере отделения некротического стержня уменьшается болезненность, стихают явления острого воспаления, рассасывается инфильтрация, язва выполняется грануляциями и зарубцовывается. От начала заболевания до заживления язвы проходит в среднем около 2 недель. Иногда осложняется бактериемией, тромбофлебитом пещеристого синуса, менингитом и обсеменением клапанов сердца, суставов, позвоночника, длинных трубчатых костей, внутренних органов. ОСЛОЖНЕНИЯ: местные – рубцевание, изъязвление; системные, связанные с бактериемией – бактериальный эндокардит, пневмония, некротический фасциит и миозит, остеомиелит, септический артрит, менингит, абсцесс мозга. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: псевдофурункулез, глубокий фолликулит, карбункул, нагноившаяся киста, пилонидальная киста, разрыв эпидермальной или волосяной кисты, гнойный гидраденит (промежность, подмышечные впадины), хронический язвенный герпес, кистозное акне, ранние очаги гангренозной пиодермии, сибирская язва, колликвативный туберкулез, первичный сифилис, сифилитическая гумма, лейшманиоз, споротрихоз, реакции на инородное тело, абсцесс бартолиниевой железы, шанкриформная пиодермия, пиогенная гранулема, миаз, папуло-пустулезные и конглобатные угри, инверсные акне, чесотка, гранулематозный хейлит Мишера, Follicular Pyoderma, Gram-negative Folliculitis, Ecthyma Contagiosum, Tinea Capitis Profunda, Tinea Barbae Profunda, Phaeohyphomycosis, СПИД-ассоциированный комплекс. ЛЕЧЕНИЕ: наносят мазевые препараты (мазь Вишневского), ихтиоловые лепешки. Марлевую повязку с йодоформом накладывают на крупные абсцессы (ежедневно снимают и очищают рану). После отторжения гнойно-некротических масс на язву накладывают повязки с мазями, содержащими антибиотики (бактробан и др.), мазь ируксол. Если отторжение гнойно-некротического стержня затруднено, можно использовать протеолитические ферменты (0,5-1% трипсина, химотрипсина или химопсина) в новокаине или изотоническом растворе хлорида натрия. Хирургическое вскрытие и дренаж показано при абсцедируюших фурункулах (выпятившихся флуктуирующих очагах). Требуется местная анестезия. Лечение фурункула необходимо проводить до полного рассасывания инфильтрата, так как недолеченный фурункул является причиной осложнений. Не рекомендуется назначать массаж кожи на месте бывших фурункулов. Недопустимы согревающие компрессы, припарки и другие влажные процедуры, так как они вызывают мацерацию кожи вокруг фурункулов, что облегчает распространение инфекции, способствует появлению новых фурункулов. Антибиотикотерапия. Триметоприм-сульфаметоксазол. Доксициклин. Диклоксациллин: взрослым 0,25-0,5 г 4 раза в сут внутрь, 10 сут. Цефалексин: взрослым 0,25-0,5 г 4 раза в сут внутрь, 10 сут; детям 40-50 мг/кг/сут в три приема внутрь, 10 сут. Амоксициллин/клавуланат: взрослым 875 мг 2 раза в сут, 10 сут; детям старше 3 мес и весом менее 40 кг 45 мг/кг/сут в 2-3 приема в сут, 10 сут. Эритромицина этилсукцинат: взрослым 1-2 г/сут 4 раза в сут внутрь, 10 сут; детям 40 мг/кг/сут 4 раза в сут внутрь, 10 сут. Кларитромицин: 0,25-0,5 г 2 раза в сут внутрь, 10 сут. Азитромицин: 0,25 г 1 раз в сут внутрь, 5-7 сут. Клиндамицин: взрослым 0,15-0,3 г 4 раза в сут внутрь, 10 сут; детям 15 мг/кг/сут в 4 приема в сут внутрь, 10 сут. Миноциклин: 0,1 г 2 раза в сут внутрь, 10 сут. Ципрофлоксацин: 0,5 г 2 раза в сут внутрь, 7 сут. Для стационарного лечения в тяжелых случаях в течение 7-14 дней: Ванкомицин 1,0 г 2 раза в сут в/в, Линезолид 0,6 г 2 раза в сут в/в, Даптомицин (кубицин) 4 мг/кг/сут, Телаванцин 10 мг/кг/сут, Клиндамицин 0,6 г 3 раза в сут, Цефазолин 0,5 г 3 раза в сут. Устранение носительства Staphylococcus aureus – курс рифампицина 0,6 г в сут 10 сут Физиотерапия: УВЧ, лазеротерапия, дорсонвализация, УЗТ, электрофорез, лазерное облучение крови, магнитотерпия, магнитолазеротерапия, ультрафиолетовое облучение, соллюкс. Фаготерапия. Рецидивирующий фурункулез: ежедневно смена и стирка полотенец и белья, чистка ногтей и душ с антисептическим мылом или гелем (повидон-йод, бензоилпероксид) в течение 1-3 нед; мупироцин (бактробан) 2% мазь – в ноздри и на участки тела, обсемененные стафилококками 2 раза в сут, 5 сут (до 2 нед); антибиотики до тех пор, пока все фурункулы полностью не заживут, затем поддерживающее лечение (прием 1 раз в сут) в течение многих мес.