Q85.0 НЕЙРОФИБРОМАТОЗ (neurofibromatosis, нейроглиоматоз, NF, НФ) - системный наследственный нейрокутанный факоматоз; генетическое заболевание, поражающее кости, мягкие ткани, кожу, нервную систему, эндокринные железы. Характеризуется дефектами развития экто- и мезодермы, что проявляется врожденными пороками, опухолями, гамартомами. Клинические проявления со временем увеличиваются. Тип наследования аутосомно-доминантный. Различают несколько типов заболевания, обусловленных различными мутациями. Было идентифицировано по меньшей мере 8 различных клинических фенотипов NF. Он подразделяется на два разных типа: классический нейрофиброматоз 1 типа (NF1) – периферическая форма и нейрофиброматоз 2 типа (NF2) – центральная форма. При обеих формах заболевания на коже появляются пятна цвета кофе с молоком (сafe-au-lait) и нейрофибромы. NF1 (болезнь Реклингхаузена, morbus Reelinghausen, Von Recklinghausen's disease, врожденная нейроэктодермальная дисплазия Ван-Богарта). Болезнь описана Аkenside в 1768 г., Tilesius в 1793 г. Реклингхаузен в 1882 г. подробно охарактеризовал классический вариант и предложил название "нейрофиброматоз". NF1 наиболее распространен, обусловлен мутантным аутосомно-доминантным геном, локализованным в хромосоме 17, имеющим 100% пенетрантность, благодаря чему заболевание проявляется у всех детей, начиная с периода новорожденности до 5-летнего возраста. В 50% случаев заболеваниемвозникает вследствие новой мутации. Частота – 1:2500-4000. Мужчины болеют несколько чаще. КЛИНИКА. Обычно в первые три года от рождения появляются округлые, овальные или неправильной формы, резко контурированные, равномерно окрашенные, светло или темно коричневые (цвета кофе с молоком) пятна диаметром от 0,5 до 20 см и более (чаще 2-5 см), обусловленные скоплением меланоцитов. Позднее, часто в подмышечных впадинах и паховых областях, наблюдается патогномоничная для заболевания пигментные пятна типа веснушек – симптом Кроува. Более 5 пятен встречаются у 1,8% новорожденных, 25-40% детей и 14% взрослых с NF1. Одиночные пятна цвета кофе с молоком (не более трех) встречаются у 10-20% здоровых людей. Westerhof и Konrad обращают внимание на диагностическую значимость 2 феноменов: голубовато-красноватые и псевдоатрофические пятна. Голубовато-красноватые пятна могут возникнуть до или в период полового созревания, имеют размер в среднем около 3 см, чаще располагаются на туловище, могут слегка возвышаться над кожей, исчезают при диаскопии. Псевдоатрофические пятна немногочисленны, размером от 5 до 10 см, располагаются на бедре, пояснице, животе. Могут существовать с рождения или появляться в раннем возрасте. Нейрофибромы - доброкачественные опухоли, развивающиеся из леммоцитов периферических нервов, являются наиболее типичным признаком заболевания; состоят из клеток Шванна, фибробластов, тучных клеток и сосудистых компонентов и могут развиваться в любой точке нерва. Они бывают трех типов: кожные , подкожные и плексиформные. Кожные и подкожные нейрофибромы не специфичны для нейрофиброматоза, а плексиформные нейрофибромы наблюдаются только в NF1. Кожные нейрофибромы появляются обычно позднее (через несколько месяцев или лет, как правило, к периоду полового созревания) и представляют собой мягкие или твердые цвета нормальной кожи, лилово-розовые, или коричневые куполообразно возвышающиеся (чаще с широким основанием) или сидящие на ножке округлые диаметром от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров образования (узлы). Ранние опухоли представляют собой мягкие куполообразные папулы или узлы, которые имеют характерный фиолетовый оттенок. От легкого надавливания многие опухоли втягиваются в кожу (симптом «кнопки от звонка») – патогномоничный признак нейрофиброматоза. При надавливании возникает боль. Наибольшее их количество расположено на туловище (особенно на груди, спине, пояснице). С возростом и при беременногсти их размеры и количество, которое варьирует от нескольких до сотен тысяч, увеличивается. Вдоль периферических нервов могут пальпироваться мягкие фиброзные узелки. После полового созревания узелки присутствуют у 97-100% пациентов с NF1. Одиночные нейрофибромы могут возникать в отсутствие NF1. Возможно (примерно у 20% пациентов) развитие плексиформной нейрофибромы - диффузной опухоли из нервных сплетений, идущей чаще вдоль тройничного нерва или верхнего шейного нерва или же других нервов и состоящей из плотных извилистых тяжей. Это свисающие,мягкие, рыхлые опухоли, которыми может обрасти вся конечность, голова или часть туловища. Они создают крупные болезненные узлы или нечетко ограниченные массы, часто с гиперпигментацией и гипертрихозом на поверхности. При пальпации узлы мягкие, легко сжимаются. Малигнизация кожных невральных опухолей наступает у 2% пациентов. У 5-10% больных папилломатозные опухоли образуются на внутренней поверхности щек, языке, губах. Глаза: важный диагностический признак – бессимптомные пигментированные мелоноцитические гамартомы радужки глаза (узелки Лиша – прозрачные, гладкие, полусферические, от желтого до коричневого цвета образования размером до 2мм) бывают только при NF1. Первые появляются в 5 лет; они бывают у 20% больных младше 6 лет и у 95% старше 6 лет. Число гамартом не отражает тяжесть заболевания. С возрастом их количество растет. Исследование с применением щелевой лампы важно для дифференциации с невусами или веснушками на радужке. Опорно-двигательная система: кифосколиоз шейно-грудного отдела, врожденное искривление или истончение компактного вещества длинных трубчатых костей,с формированием ложных суставов или без них, гиперостозы, патологические переломы (костные кисты). К аномалиям скелета относятся карликовость, сколиоз, дисплазия крыльев клиновидной кости и макроцефалия. Надпочечники: феохромоцитома - головные боли, приливы и гипертонические кризы. Клинические проявления изменений нервной системы зависят от локализации и характера поражения (ограниченное или диффузное). Они наблюдаются у 3-8% больных (по данным Crowe). Наиболее часто в процесс вовлекаются глазной, слуховой и тройничный нерв, в результате чего могут развиваться головные боли, головокружения, невралгии, снижение слуха, зрения, экзофтальм. Больные часто апатичны, страдают депрессией, у них снижен интеллект, может быть неспособность к обучению, плохая координация. Развитие внутричерепных опухолей может вызывать эпилепсию. ЦНС: глиома зрительного нерва, шваннома преддверно-улиткового нерва, астроцитома, менингиома, вестибулярная шваннома,эпендимома; умственная отсталость из-за опухоли головного мозга, у 33% больных снижен интеллект. Глиомы зрительного нерва имеются у 2/3 пациентов; они обычно бессимптомные, но могут приводить к слепоте. Периферическая нервная система: нейрофиброматозная слоновость. Нередко развиваются: кардиореспираторная патология, преждевременное половое развитие (раннее менархе, гипертрофия клитора). Возможны озлокачествление и метастазирование опухолей. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: нейрофиброма, фиброма, липома, фибролипома, цилиндрома, анетодермия, блефарохолазис, лейомиома, метастазы рака, невусы, болезнь Аддисона,синдром эпидермального невуса, туберозный склероз, анемия Фанкони, синдром Мак-Кьюна-Олбрайта, веснушки (эфелиды), Café-au-Lait Spot, пятнистый невус (naevus spilus), Xeroderma Pigmentosum Tardivum, Syndrome LEOPARD, NAME Syndrome,Elephantiasis Nostras following recidiv. Erysipelas, Proteus Syndrome меланома радужки.