Местоположение

Термин «невус» в настоящее время применяется дерматологами преимущестенно для обозначения доброкачественных меланоцитарных новообразований. Сам термин, однако, имеет более широкое значение. В переводе с латинского он означает «родинка» и представляет собой стойкие неопухолевые образования, возникающие с момента рождения или вскоре после него. В зависимости от типа клеток или ткани, явившихся причиной порока развития, выделяют сосудистые, соединительнотканные, меланоцитарные, и.т.д. невусы [1].

Механизмы возникновения невусов могут быть различными, однако, основным является мозаицизм: появление в зародыше нескольких различных популяций клеток, растущих из одной зиготы. Мутации, возникшие путем мозаицизма, за редким исключением являются в основном ненаследственными [1, 2].

Соединительнотканные невусы – пороки развития основного вещества дермы, которые могут развиваться как в сосочковой, так и в сетчатой дерме. В эту группу входят как врожденные синдромы с известным механизмом наследования, как, например, синдром Бушке – Оленсдорфа или туберозный склероз, так и спорадические поражения без определенного механизма наследования.

На сегодняшний день общепринятой классификации соединительнотканных невусов нет. Все существующие классификации построены по преобладанию коллагеновой, эластиновой или протеиногликановой ткани в невусе. Наиболее употребляемой на сегодняшний день считается классификация, предложенная J. Uitto и соавт. (1980) и позже - G.E. Pierard (1985) [3, 4].

Классификация невусов соединительной ткани

J. Uitto и G.E. Pierard (1980, 1985)

Коллагеновые невусы (коллагеномы)

Клиническая картина коллагеном различных типов сходна между собой и представлена папулами или бляшками цвета нормальной кожи, расположенными в дерме. Папулы не сопровождаются субъективными ощущениями. Размер папул варьирует от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Размер папул чаще округлый, но авторами описаны и линейные поражения, расположенные вдоль линий Блашко [5].

Гистологическая картина коллагеном идентична. На первый взгляд изменения малозаметны, может быть выражено утолщение или же дезорганизация коллагеновых волокон. Количество фибробластов может быть как нормальным, так и повышенным. Чем глубже залегает коллагенома, тем более выражено утолщение коллагеновых волокон [4].

Семейная кожная коллагенома

Семейная кожная коллагенома у трех из пяти братьев была описана впервые в 1968 году R.R. Henderson и соавт. Второй случай семейной коллагеномы у шести из 52 членов семьи описан более десяти лет позднее J. Uitto и соавт. Во всех описанных случаях прослеживался аутосомно-доминантный тип наследования [6, 7].

На сегодняшний день известно лишь около десяти семей с данной патологией. Коллагеномы начинают развиваться в период полового созревания, однако, известны и случаи раннего возникновения коллагеном [8]. У некоторых женщин с семейной кожной коллагеномой отмечалось увеличение количества коллагеном во время беременности.

Все из больных, описанных первыми авторами имели высыпания на верхней части спины не сопровождающиеся субъективными ощущениями. У некоторых больных наблюдалось сочетание коллагеном с патологией сердечно–сосудистой системы, что дало основания полагать о системном поражении коллагена [9]. Однако небольшое количество описанных случаев затрудняет оценку этой взаимосвязи.

Эруптивная коллагенома

Термин «эруптивная коллагенома» применяется в случаях отсутствия семейного анамнеза коллагеном. Клинически высыпания сходны с таковыми при семейной колагеноме, однако, могут располагаться и на конечностях. Также отмечены случаи возникновения эруптивных коллагеном во время беременности [10].

Подошвенная коллагенома

Подошвенная коллагенома представляет собой мозговидную массу, раcположенную на подошвах. Данный вид коллагеномы является одним из достоверных признаков синдрома Протея, однако, описаны и случаи изолированного поражения [11]. 

Туберозный склероз – врожденное заболевание, наследуемое аутосомно – доминантно и представляет собой комплекс различных аномалий: задержку умственного развития, характерные кожные изменения, патологию органа зрения.

Классическое описание туберозного склероза было проведено D.M. Bourneville еще в начале IXX века. В 1908 H. Vogt описал триаду признаков туберозного склероза (эпилепсия, умственная отсталость и ангиофибромы). Заболеваемость туберозным склерозом в различных странах составляет от 1:20000 населения до 1:100000 населения [2]. На сегодняшний день известно две мутации в хромосомах 9q34 и 16p13, приводящие к нарушению синтеза белков гамартина и туберина, которые играют роль в развитии опухолей [2].

Кожные изменения заболевания зачастую появляются до развития системной патологии и являются основными для выставления диагноза. К характерным кожным изменениям при туберозном склерозе относят гипопигментированные пятна, ангиофибромы лица, подногтевые фибромы и коллагеновый невус (шагреновая бляшка). Опухолевидные образования могут появляться и во внутренних органах [12].

Диагностические признаки туберозного склероза, 1998 [12]

Диагноз туберозного склероза может быть безоговорочно выставлен при наличии 2-ух основных критериев или при наличии одного основного и двух дополнительных критериев [2].

Коллагеновый невус при туберозном склерозе чащеspan style= расmiddot;полага ется на туловище и как клинически, так и гистологически не отличается от других его проявлений [1, 2]. Ангиофибормы и околоногтевые фибромы при туберозном склерозе представляют собой пороки развития адвентициальной соединительной ткани. Термин «ангиофиброма» в данном случае не совсем правилен, поскольку при гистологическом исследовании папулы лица у больных туберозным склерозом представляют собой пороки развития фолликулярного аппарата и соединительной ткани (так называемые фиброзные папулы лица).

Другие коллагеномы

Коллагеномы могут являться и одним из симптомов наследственных аномалий. При синдроме множественных неоплазий коллагеномы, ангиофибромы и липомы могут быть одними из первых диагностических признаков. Asgharian B. и соавт. (2004) обследовали 100 пациентов с синдромом множественных неоплазий и определили, что наличие одной или более коллагеном или трех или более ангиофибром в сочетании с гастриномой является одним из предиктором этого состояния [13].

Клинический случай 1.

Пациент К., 15 лет обратился в Гомельский областной кожно-венерологический диспансер с жалобами на появление множественных плотных папул цвета нормальной кожи. При осмотре выявили множественные папулы, локализующиеся на спине, нижних конечностях, животе. Общее количество папул было более 10, их размер составлял от 1 до 8 см. Папулы были не видны невооружённым взглядом, однако, хорошо пальпировались в виде плотных образований и обнаруживались при боковом освещении (Рис. 1).

При УЗИ исследовании сердца обнаружен пролапс митрального клапана. Рентгенологическое исследование костей таза и болшеберцовых костей аномалии не выявило. Общие анализы крови, мочи, биохимический анализ крови патологии не выявили. У родственников кожной патологии нет.

Пациенту выполнено гистологическое исследование кожи, по результатом которой обнаружена дезорганизация коллагеновых волокон (Рис. 2).

Диагноз, основанный на клинической и гистологической картине «Эруптивная коллагенома». Учитывая множественные поражения терапия не назначалась.

Клинический случай 2.

Пациентка Б., 39 лет обратилась в Гомельский областной кожно – венерологический диспансер с жалобами на поражение кожи лица. При осмотре выявлены множественные плотные узелки в области носогубных складок и подбородка размером до 1 см; околоногтевые фибромы кистей и стоп; плотное, выступающее образование цвета нормальной кожи на спине, классифицируемое как шагреновая бляшка (Рис. 3). Пациентка наблюдается у психиатра по поводу эпилепсии.

Общие анализы крови, мочи, биохимический анализ крови патологии не выявили. Семейный анамнез выяснить не удалось. Диагноз, основанный на клинических данных - «туберозный склероз». Больной рекомендовано удаление околоногтевых фибром и ангиофибром лица у хирурга.

Эластиновые невусы (эластомы)

Эластомы клинически сходны с коллагеномами. При гистологическом исследовании эластом при обычной окраске гематоксилин-эозином изменения в тканях обычно не обнаруживаются. В данном случае необходимо окрашивать препараты специальными окрасками для выявления эластиновых волокон (например, по Ван Гизону).

Псевдоэластическая ксантома – аутосомно – рецессивное заболевание, характеризующееся изменениями кожи, органа зрения и сердечно-сосудистой системы. Заболевание возникает после 20 лет и характеризуется поражением кожи крупных складок [1, 2]. Наиболее типичным является поражение кожи шеи, реже могут поражаться паховые, подмышечные складки, локтевые и коленные сгибы. Кожа в этих областях становится вялая, дряблая. При длительном течении заболевания в очагах поражения происходит отложение кальция, что клинически проявляется в виде плотных желтоватых папул. Часто поражается слизистая полости рта в области внутренней поверхности нижней губы. Отложения кальция происходят и в сосудах глаза, что ведёт к облитерации сосудов, образованию новых капилляров, кровоизлияниям и снижению остроты зрения. Поражение мелких сосудов может вести к атеросклерозу и ранним инфарктам.

Перфорирующая эластома

Перфорирующая эластома – заболевание неясного генеза, проявляющееся кератотическими папулами в области лица и шеи и дегенерацией коллагеновых волокон. Папулы при перфорирующей эластоме склонны к образованию полициклических структур, что требует дифференциального диагноза с дерматомикозами и кольцевидной гранулёмой. Патоморфологическая картина перфорирующей эластомы весьма типична. Участки дегенерации коллагеновых волокон, ярко окрашенные эозином, окружены нейтрофилами, образуя своеобразные клубки.

Синдром Бушке – Оленсдорфа – аутосомно – доминантный синдром, который представляет собой поражение костной ткани и наличие эластом [1, 2]. Описано два клинических варианта синдрома Бушке – Оленсдорфа. Первый вариант известен как диссеминированный лентикулярный дерматофиброз (dermatofibrosis lenticularis disseminate) и характеризуется наличием множественных одинаковых по размеру лихеноидных папул. При втором типе отмечается наличие больших по размеру желтоватых папул или бляшек, склонных к слиянию. Костные изменения при синдроме известны как пойкилоз и представляют собой множественные округлые участки повышенной плотности диаметром до 10 мм. Участки уплотнения чаще располагаются в костях стоп, кистей, эпифизах и метафизах длинных трубчатых костей и в костях таза. Описаны и изолированные костные изменения без кожной патологии [1].

Невус Левандовского

Клиническими проявлениями невуса Левандовского являются перифолликулярные желтоватые или розоватые папулы с морщинистой поверхностью [14]. Вследствие минимальных клинических проявлений заболевание часто не диагностируется. При гистологическом исследовании папул при окраске гематоксилин-эозином патологии не выявляется, однако, при окраске по Ван Гизону обнаруживается полное отсутствие эластиновых волокон в поражённой области.

Клинический случай 3.

Пациент Т., 35 лет обратился в Гомельский областной кожно – венерологический диспансер с жалобами на поражение кожи шеи. При осмотре кожа шеи грубая, легко растягивается, отмечаются множественные плотные папулы цвета нормальной кожи (рис. 4). Поражение кожи возникло около четырёх лет назад. Острота зрения снижена (-3,5 D на оба глаза). При осмотре офтальмолога выявлено сужение сосудов сетчатки обоих глаз.

Общие анализы крови, мочи, биохимический анализ крови патологии не выявили. Диагноз, основанный на клинических данных - «псевдоэластическая ксантома».

Протеиногликановые невусы

Муцинозный невус является редким заболеванием. На сегодняшний день описано не более десяти случаев. Клинические проявления муцинозного невуса сходны с проявлениями других соединительнотканных невусов. Основой диагностики является патоморфологическое исследование, при котором можно выявить отложения протеогликанов. Аналогичные изменения кожи можно диагностировать при системном мукополисахаридозе (синдроме Гунтера).

Невусы из адвентициальной соединительной ткани

Фиброзная папула лица является пороком развития и возникает вследствие замещения ткани вокруг фолликула соединительной тканью. Фиброзные папулы располагаются исключительно на лице, чаще коже носа, и выглядят в виде плотных куполообразных папул. Множественные фиброзные папулы являются одним из признаков туберозного склероза. Характерными гистологическими признаками являются куполообразная форма, увеличенное расстояние между сосочками дермы, утолщенные волокна коллагена в образовании, изменённые фолликулы или их отсутствие, увеличенное количество звёздчатых фиброцитов.

Аналогичные гистологические изменения отмечаются при околоногтевых и перифолликулярных фибромах, жемчужных папулах полового члена.

Таким образом, в группу соединительнотканных невусов включены различные состояния, которые могут быть как изолированными, так и являться одним из симптомов наследственной патологии. Задачей дерматолога в данном случае является тщательное обследование лиц, у которых диагностирован невус соединительной ткани, для исключения врождённой патологии.

Литература

1.      Burnes T. Rook`s textbook of dermatology. 7^th edition. UK: “Blackwell Publishing” 2004;4192.

2.      Bolognia J. Dermatology. Mosby 2003;2500.

3.      Uitto J., Santa Cruz D.J., Eisen A.Z. Connective tissue nevi of the skin. J. Am. Acad Dermatol 1980;3;441–461.

4.      Pierard G.E., Lapiere C.M. Nevi of connective tissue. A reappraisal of their classification Am. J. Dermatopathol 1985;7;325–333.

5.      Romiti R., Romiti N. Papulolinear collagenoma. J. Am. Acad. Dermatol 2004;50;797-798.

6.      Henderson R.R., Wheeler C.E., Abele D.C. Familial cutaneous collagenoma. Arch Dermatol 1968;98:23-27.

7.      Uitto J., Santa-Cruz D.J., Eisen A.Z. Familial Cutaneous collagenoma. Arch. Dermatol 1968;98;23-27

8.      Gurel M.S., Mulayim M.K., Ozardali I. et al. Familial cutaneous collagenoma: new affected family with prepubertal onset. J Dermatol 2007;34;477-481.

9.      Sacks H.N., Crawley I.S., Ward J.A. et al. Familial cardiomyopathy, hypogonadism, and collagenoma. Ann Intern Med 1980;93:813–817.

10.  McClung A.A., Blumberg B.A., Huttenbach Y. et al. Development of collagenomas during pregnancy J. Am. Acad. Dermatol 2005;53;150-153.

11.  Nelson A.A., Ruben B.S. Isolated plantar collagenoma not associated with Proteus syndrome J. Am. Acad. Dermatol 2008;58:497-499.

12.  Roach E.S., Gomez M.R., Northrup H. Tuberous sclerosis complex consensus conference: revised clinical diagnostic criteria J. Child. Neurol. 1998;13:624-628.

13.  Asgharian B., Turner M.L., Gibril F. et al. Cutaneous tumors in patients with multiple endocrine neoplasm type 1 (MEN1) and gastrinomas: prospective study of frequency and development of criteria with high sensitivity and specificity for MEN1. J. Clin. Endocrinol. Metab 2004;89;5328-5336.

14.  Lewandowsky F. Uber einem eigentumlichen Nevus der Brustgegend. Arch. Dermatol. Syphilol 1921;131;90-94.