Актуальность: после всплеска заболеваемости сифилисом в большинстве регионов России в 90-е годы ХХ века на фоне социально-экономического неблагополучия в настоящее время уровень распространенности сифилитической инфекции выглядит достаточно скромно. В то же время наблюдаются отдаленные последствия проводимого в те годы лечения, в том числе дюрантными препаратами, в виде поздних скрытых форм заболевания, а также позитивных трепонемных и нетрепонемных тестов на сифилис, выявляемых при различных видах скрининга. При этом данные специфического анамнеза сифилиса (или часть сведений о предшествовавшем заболевании) пациентами предоставляются некорректно, а часто просто скрываются.

Цель: изучить подходы к определению состояний, характеризующихся положительными трепонемными тестами (ТТ) и нетрепонемными тестами (НТТ) в различные периоды жизни человека, выявленные во время обследований при неинформативных и некорректных данных анамнеза.

Обсуждение и результаты. Регламентированный скрининг на сифилис с применением реакции микропреципитации (в ее различных модификациях), проводимый для общей популяции населения, не позволяет выявлять пациентов, имеющих сифилис в анамнезе или больных поздними формами сифилиса, тогда как использование диагностических тестов и специфических реакций на сифилис прописано только в определенных диагностических случаях. Трактовка и верификация возможных причин и обусловленности позитивности реакций затрудняется по вышеуказанным причинам.

В разных регионах РФ встречаются случаи положительных результатов серологических исследований крови без диагноза сифилиса, т.к. пациенты (чаще пациентки) не предоставляют объективной информации о предшествующих заболеваниях в силу неисполнения правоприменительной практики (ст.27 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ), согласно которой пациент обязан предоставить объективные и точные данные анамнеза лечащему врачу, чтобы он мог адекватно оценить анамнестические, эпидемиологические особенности, возможный врожденный характер заболевания.

При обращении за медицинской помощью пациенты дают согласие на медицинское вмешательство, которое предполагает и его роль в определении достоверных данных для установления истинности характера состояния (болезни) и определения адекватной тактики лечения и динамического наблюдения (ведения) пациента до выздоровления. При этом пациенты часто не предоставляют выписки и заключения, которые им выдаются по окончании консультаций и курсов терапии дерматовенерологами или смежными специалистами.

Стремление сменить полового партнера после лечения, вступить в новый брак, сменить регион проживания, чтобы скрыть факт заболевания в анамнезе, возможно, является неосознанным желанием переболевших таким образом социализироваться, начать жизнь «с чистого листа».

Попадая в многопрофильные или акушерско-гинекологические ЛПУ, пациенты нередко стараются ввести в заблуждение врачей. Чаще всего такие ситуации возникают, когда пациентка, имея факт лечения венерической инфекции в анамнезе, уже состоит в новом браке, и наступает беременность, требующая проведения скрининговых исследований на сифилис методом ИФА.

Последующие консультации дерматовенеролога по результатам положительных скрининговых тестов в некоторых случаях имеют сходство с психолого-детективным поиском, что требует привлечения дополнительных ресурсов: специфических лабораторных методов дообследования пациентки для определения стадии сифилиса или факта лечения в анамнезе, создания громоздкой консультативной структуры в лице врача поликлиники, экспертного консилиума, врачебной комиссии, которые стараются выяснить детали скрываемого пациенткой анамнеза, убеждают в необходимости проведения специфического лечения, информируют о возможных последствиях и осложнениях, включая врожденный сифилис у будущего ребенка. При этом пациентки нарушают закон, дезинформируя медицинских работников, а затем иногда в обращениях и даже жалобах обвиняют врачей «в попытках установить диагноз сифилиса при отсутствии заболевания».

На примере трех клинических случаев рассмотрены ситуации с положительными тестами на сифилис у пациенток, отрицающих у себя сифилис, при отсутствии клинических проявлений.

Пациентка Е., 1989 г.р., выявлена по положительному результату ИФА крови на сифилис при обследовании в женской консультации по беременности. При дальнейшем обследовании: ИФА пол. КП=2,2; РПГА 3+; РИФ 2+; РМП отр., иммуноблот с IgG положительный. Клинические проявления сифилиса на коже и видимых слизистых оболочках отсутствуют, лимфатические узлы не увеличены, безболезненные, не спаянные между собой, при обследовании у врачей смежных специальностей патологии не выявлено. Муж 1985 г.р. и ребенок 2014 г.р. обследованы на сифилис, тесты отрицательные.

Во время предыдущей беременности в 2014 году в другом регионе впервые была выявлена положительная кровь на сифилис, диагноз сифилиса не был установлен, результаты тестов были расценены, как ЛПР. Лечение пациентка не получала, ребенок профлечение также не получал.

На основании положительных результатов РИФ и РПГА, положительного ИФА с низкой активностью по КП, положительного результата иммуноблота, отрицательных результатов нетрепонемных тестов, отсутствия клинических проявлений сифилиса на коже и видимых слизистых оболочках и специфической патологи со стороны внутренних органов, отрицательных результатов крови на сифилис у мужа консилиумом ГБУЗ ККВД пациентке установлен диагноз: Сифилис скрытый поздний. Рекомендовано провести специфическое и профилактическое лечение против сифилиса по беременности, новорожденного обследовать в соответствии с приказом МЗ РФ №291 от 2001 года.

С выставленным диагнозом пациентка не согласна, после родов собирается «обратиться в суд».

Пациентка Б., 1984 г.р., обратилась в ГБУЗ ККВД по направлению из женской консультации на сроке беременности 9 недель в связи с положительными реакциями на сифилис. Брак второй.

Со слов пациентки, в 2009 году впервые был выставлен диагноз: Ложно-положительные серореакции на сифилис в связи с сопутствующей соматической патологией: Ювенильный ревматоидный артрит. Проживала в другом регионе. В 2014 году обращалась в КВД на сроке беременности 26 недель, в связи с положительной реакцией на сифилис. Сифилис в анамнезе отрицает. При осмотре наружных проявлений сифилиса не выявлено. Результаты анализов крови в 2014 году: ИФА САТ пол, Ig М отр., IgG пол., титр 1/80; ЭМДС отр., РИФ200 1+, РИФабс 2+, РПГА 2+. Заключение ревматолога от 2013 года: Ювенильный ревматоидный артрит. Серо (-). Суставная форма. R ст 2. Синовиты суставов кистей, стоп. Хронический тонзиллит субкомпенсированный. ВИЧ-инфекция выявлена в 2014 году. Половой контакт (муж) не обследован, в связи с неявкой, пациентка от дальнейшего дообследования и лечения отказалась. На сроке беременности 30 недель сменила регион проживания на Краснодарский край.

Клинических проявлений сифилиса при осмотре не выявлено. Серологические реакции: ИФА пол. КП =4,8; РПГА 2+, РИФ 2+, РМП отр. Муж и дети (сын от первого брака, 2004 г.р., и дочь от второго брака, 2014 г.р.) обследованы, тесты отрицательные.

С учетом анамнеза, результатов обследования пациентки и данных конфронтации экспертным консилиумом ГБУЗ ККВД установлен диагноз: Сифилис скрытый поздний. Беременность 12 недель. Больная направлена в стационар ККВД, получила лечение и переведена на КСК.

У пациентки Р., 1982 г.р., при обследовании в частной клинике перед пластической операцией выявлен положительный результат ИФА крови на сифилис, КП=1,0 при отрицательной РМП.

Сопутствующее заболевание: спондилоартрит серопозитивный, ранняя стадия HLA В-27 с поражением суставов (синовиты левого коленного, проксимальных м/ф суставов левой кисти), илео-сакральных сочленений (правосторнний сакроилеит, симфизит, энтезиты), ФН 1 ФК.

В связи с наличием аутоиммунной патологии терапевтом частной клиники дано заключение «о вероятных ложнопозитивных серологических реакциях на сифилис».

При обследовании в ККВД клинических появлений сифилиса не выявлено. Серологические реакции: РМП отр.; ИФА неопред. КП=1,1; РИФ 2+, РПГА 2+. При дальнейшем обследовании коэффициент позитивности нарастал: 1,1-1,7-1,8-2,4, результаты остальных реакций сохранялись на прежнем уровне, при дообследовании иммуноблот отрицательный. Патологии со стороны сердечно-сосудистой системы не выявлено. СРБ – 21,9 при норме до 8,2. Обследована на TORCH-синдром, обнаружено небольшое повышение антител к токсоплазмам, краснухе, вирусам простого герпеса 1 и 2 типа. Супруг обследован на сифилис, тесты отрицательные.

Учитывая положительные результаты ИФА с увеличением степени позитивности в динамике, стойкую слабоположительную активность РПГА и РИФ, данные конфронтации, заключения смежных специалистов консилиумом ГБУЗ ККВД установлен диагноз: Сифилис скрытый поздний, рекомендован курс специфической терапии.

Таким образом, вышеописанные случаи с большой долей вероятности могут свидетельствовать о наличии «иммунной памяти» у пациенток после встречи с возбудителем сифилиса и, возможно, даже качественно проведенной специфической терапии. Не секрет, что на пике заболеваемости сифилисом в стране лечение больных часто проводилось анонимно, без регистрации, но в соответствии с регламентами. Использование в качестве скрининга реакции Вассермана позволяло таким пациентам ускользать от диагноза. Косвенным признаком информированности данных пациенток о перенесенной сифилитической инфекции может служить их относительное спокойствие за будущих детей, активный поиск причин для ЛПР и абсолютная уверенность в отсутствии у них сифилиса.

Поскольку сифилис является социально-значимым и социально-опасным заболеванием (согласно постановлению Правительства РФ от 1.12.2004 № 715), важной проблемой данного направления диагностики и дифференциальной диагностики остается выявление переболевших или больных поздними формами сифилиса пациентов, состоящих в последующих браках, путем получения положительных/отрицательных результатов ТТ и НТТ, в ситуации, когда новый партнер пациента не знает о предшествовавшем диагнозе сифилиса и о полученных ранее курсах лечения.

Дерматовенерологи имеют четкий алгоритм, который предписывает проведение необходимых лабораторных исследований, и несмотря на то, что порой идет фактический обман врача со стороны пациентов, важно объективно оценивать результаты ТТ и НТТ в сочетании с данными анамнеза. Поскольку медицинское вмешательство является добровольным, у пациентов остается лазейка – они могут отказаться от лечения сифилиса. В настоящее время на примере туберкулеза, новой коронавирусной инфекции происходит частичный возврат к принудительному лечению. Врожденный сифилис является чрезвычайной ситуацией в дерматовенерологии, поэтому отказ беременной от лечения сифилиса – это тоже чрезвычайная ситуация, при этом ущемляются права медицинских работников, они не могут привлечь женщин к лечению против их воли, новорожденные оказываются под угрозой инфицирования, а врачи вынуждены оправдываться перед контролирующими органами.

Выводы: при относительно низкой заболеваемости сифилисом дерматовенерологи нередко встречают случаи положительных тестов на сифилис, указывающих на факт инфицирования и лечения пациента в прошлом. Результаты тестов могут являться как проявлениями позднего сифилиса без поражения кожи и слизистых, так и свидетельствовать о факте лечения сифилиса в анамнезе, который некоторые пациенты пытаются скрыть в силу различных психологических причин и проблем коммуникации с супругами.

Необходимо в дальнейшем развивать правоприменительную практику по выполнению обязанностей пациентами в отношении своего здоровья, в соответствии со ст.27 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ, а также защищать права врачей и повышать их рейтинг для формирования безаппеляционного доверия к врачебному сообществу, что наглядно продемонстрировала пандемия коронавирусной инфекции.

Литература:

1.    Чеботарев В.В. Сифилис: монография /В.В. Чеботарев. – Ставрополь: Изд-во ООО «Седьмое небо», 2013. 444 с.