ПРОБЛЕМА ЛЕЧЕНИЯ ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ И ПУТИ ЕЁ РЕШЕНИЯ

Ключарева С. В., Нечаева О.С.

СПбГМА им. Мечникова, кафедра дерматовенерологии, Санкт-Петербург

Наши исследования были проведены в Санкт-Петербурге с 2007  г. Акцент был сделан на проблеме профилактики злокачественных  новообразований, которая имеет важнейшее медико-социальное  значение. Среди множества факторов, способствующих развитию  злокачественных опухолей, в последние десятилетия существен­ное место занимают вирусные инфекции. В структуре онколо­гической заболеваемости населения Санкт-Петербурга в 2008 г.  вирусзависимые опухоли, т.е. новообразования, имеющие повы­шенный или высокий риск развития при наличии хронической  вирусной инфекции, составили у мужчин 37,5%, у женщин -36,6%.  Применение современных молекулярно-генетических методов ис­следования позволяет дифференцировать около 100 типов ВПЧ,  разделить их по степени онкогенного риска и определить высо­кую канцерогенную активность ВПЧ 16, 18, 45 типов. В настоящее  время доказана ведущая роль вирусов папилломы человека (ВПЧ/ HPV) в этиопатогенезе рака шейки матки (99,7%), значительная  роль в развитии рака вульвы, влагалища, полового члена, пред­стательной железы, яичка, анальной области, гортани и ротовой  полости, кожи (10% - 30%) установлена фактически.Цель работы - создание комплексной системы мероприятий по  лечению ПВИ для предупреждения ее распространения в популя­ции, как мера профилактики вирусзависимых злокачественных  новообразований, разработка принципов организации скринин­говых исследований, направленных на активное раннее выявле­ние онкогенных ВПЧ.

В результате выполненной работы удалось установить, что  распространенность онкогенных ВПЧ среди населения Санкт­Петербурга крайне высока, о чем свидетельствует факт обнаруже­ния их более чем у 1/3 и у больных дерматовенерического профиля.

Выявлено, что важнейшей особенностью РШМ на территори­ях СЗФО является: смещение заболеваемости на более молодые  возрастные группы женского населения, существенный рост по­казателей заболеваемости среди женщин репродуктивного воз­раста, выявление случаев заболевания в возрасте 15-19 лет. При  этом ВПЧ 16 типа среди больных РШМ в Санкт-Петербурге вы­является в 68,3% случаев, ВПЧ 18 типа - в 11,7% случаев, сочетание  двух вирусов высокого онкогенного риска (ВПЧ 16 и 18 типов) - в  16,7% случаев среди пациентов данной категории. При обследова­нии на наличие ВПЧ (27 типов) женщин репродуктивного возрас­та, не имеющих онкологических заболеваний, папилломавирусная  микст-инфекция (ассоциация ВПЧ высокого и низкого онкоген­ного риска) устанавливается в 37,1% случаев. Нередким является  сочетание онкогенных ВПЧ с гонореей, сифилисом, трихомоно­зом, вирусами герпеса 1 и 2 типов, цитомегаловирусом, вирусом  Эпштейна-Барр, хламидиями, уреаплазмами, микоплазмами.Лечение. В настоящее время лечение ПВИ остается трудной за­дачей, несмотря на значительный арсенал средств и методов ее те­рапии. Это объясняется тем, что при ПВИ, равно как и при прочих  заболеваниях, обусловленных длительной персистенцией вируса,  развиваются  иммунодефицитные  состояния  (ИДС)  различной  степени тяжести.Лечение поражений шейки матки, вызванных ВПЧ, включает:  электрокоагуляцию, криотерапию, лазерную терапию, электро­хирургическое вмешательство. Наряду с местным лечением и  удалением очагов поражения необходимо проведение длитель­ных курсов антивирусной и иммуномодулирующей терапии, т.к.  формирование дисплазий и эрозий является прогностическим  признаком возможной малигнизации клеток в очагах поражения  и развития рака. Необходимо после удаления дисплазий и эрозий  длительное применение вагинальных свечей с иммуномодулирую­щими и противовирусными препаратами.

Из клинической практики известно, что один из способов те­рапии ВПЧ-ассоциированных заболеваний - это вагинальные суп­позитории, содержащие интерферон-α2. Известно также, что при­мерно в 40% случаев даже длительное назначение интерферона не  приводит к клиническим улучшениям.

Феномен резистентности ВПЧ-инфицированных клеток к дей­ствию интерферона исследовался недавно более детально М.Nees  с соавторами (2001). Оказалось, что это явление напрямую за­висит от уровня синтеза онкобелка Е7. Авторы установили, что  белок Е7 нейтрализует противовирусную и противоопухолевую  активность интерферона-аг за счет способности избирательно  блокировать большинство генов, индуцируемых интерфероном,  уничтожая все усилия интерферонотерапии.

Другая группа авторов обнаружила способность онкобелка Е7  внутриклеточно инактивировать IRF (inteiferon regulatory factor-  фактор регуляции активности интерферона). IRF является вну­триклеточным фактором транскрипции, который активируется в  клетках при действии на них интерферона- аг и -(3. IRF «включа­ет» транскрипцию генов, которые кодируют синтез противовирус­ных белков.

В связи с этим для лечения интраэпителиальной неоплазии  шейки матки нами был использован препарат Индинол, способ­ный избирательно подавлять синтез белка Е7. В эксперименталь­ных исследованиях, проводившихся ранее, было установлено, что  Индинол не только избирательно ингибирует гормонозависимую  экспрессию гена Е7, но и вызывает апоптоз клеток, инфицирован­ных ВПЧ. Препарат назначается в дозе 200 мг 2 раза в день, и при­водит к подавлению синтеза Е7 и достоверной регрессии диспла­стических проявлений.

Поэтому оптимальной тактикой лечения ПВИ представляется  следующая схема комбинированной терапии: ликвидация папил­ломатозных очагов (химио-, криодеструкция, электрокоагуляция;  лазерная эксцизия); местная противовирусная терапия; системная  иммунокоррекция. Общепринятым в мировой практике методом  противорецидивной антивирусной терапии является применение  интерфероновых препаратов в течение месяца и более. Перспек­тивным в этом смысле оказывается препарат Панавир.

В лазерном центре СПбГМА им. И.И.Мечникова была прове­дена сравнительная оценка эффективности монотерапии и ком­бинированного лечения ПВИ у 152 женщин (возраст 25-37 лет)  при локализации опухолевых элементов в области наружных ге­ниталий. I группа (52 человека) - пациентки, в лечении которых  использовался только метод лазеротерапии (аппарат «Ланцет» в  суперимпульсном режиме 20 Вт и «Диолан» в импульсном режиме  15 Вт). II группа (46 человек) - пациентки, получившие комбини­рованное лечение: лазеротерапия + системная иммунокоррекция  (Панавир в/в № 5 ч/д). Иммуномакс вводили парентерально, одно­кратно, в 1, 2, 4, 6, 8, 10 сутки после операции, затем Панавир и  свечи № 10.III группа (54 человека) - пациентки, получившие лазерную де­струкцию + Панавир (по выше описанной схеме) + Индинол по  200 мг (по 2 капсулы), 2 раза в день - 12 недель.На месте воздействия остается раневая поверхность, которая  обрабатывается гелем «Эгаллохит» 3 раза в день. При обширных  поражениях (1см и более) наносятся мазевые средства - крем  «Эгаллохит».  «Эгаллохит»  содержит  10%  эпигаллокатехин-3­галлата. Противоопухолевый механизм геля основан на широком  спектре активности основного вещества – эпигаллата. Это силь­нейший антиоксидант, лиганд к ариловым рецепторам (активация  этого рецептора ведет к повышению онкогенного потенциала),  обладает мощным антипролиферативным свойством, и способ­ностью избирательно индуцировать в опухолевых клетках эпите­лиального происхождения процессы программируемой гибели –  апоптоза, тормозит патологический неоангиогенез.В результате проведенных исследований было установлено,  что оптимальной тактикой лечения ПВИ является комбиниро­ванная терапия, включающая в себя ликвидацию папилломатоз­ных очагов методом ВЛТ, системную иммунокоррекцию, местные  противовирусные препараты, Индинол, Эгаллохит. После того как  генитальные бородавки разрешились, нет необходимости в даль­нейшем наблюдении иммунокомпетентных пациентов. Однако  поскольку рецидивы генитальных бородавок гораздо чаще воз­никают у иммуносупрессивных лиц, правильным будет наблюдать  их в течение длительного времени. Назначение Индинола в дозе  400 мг в день в течение 10-12 недель позволяет избежать рецидива  заболевания