ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ГНЁЗДНОЙ АЛОПЕЦИИ И ИХ КОРРЕКЦИЯ С ПОМОЩЬЮ ЭКСИМЕРНОГО ЛАЗЕРА 308 НМ.

Верхогляд И.В.

Клиника «Президентмед», Москва

Целью нашей работы стало изучение эффективности эксимер­ного лазера с длиной волны 308 нм при терапии гнёздной алопе­ции (ГА).Материалы и методы.  Под нашим наблюдением за период с  2005 по 2010 год находилось 180 пациентов с ГА. В возрасте от 4 до  65 лет, в том числе 9 детей 8-14 лет. Отмечена давность заболева­ния: до 3 лет — у 65 больных, более 3 лет — у 115. Лечение прово­дилось в виде монотерапии. Фотопроцедуры на очаги облысения  назначались по методике 2-х и 3-х разового облучения в неделю.  Обработка очагов проводилась с помощью эксимерного лазера со  следующими характеристиками: длина волны 308 нм, плотность  энергии во время экспозиции 50-1200 мДж/см2, продолжитель­ность импульса 0,5-20 сек, диаметр светового пятна 23х23 мм.

Результаты и обсуждение. В результате проведенного лечения  у 158 пациентов (88%) в течение первых двух недель терапии от­мечалось сокращение зоны «расшатанных» волос, что свидетель­ствует об остановке прогрессирования заболевания. У 19 пациен­тов (11%) этот процесс растянулся на 3 недели, у трех пациента  (1%) эффекта не наблюдалось. Рост волос отмечался через 3 неде­ли терапии у 147 пациентов (82%), у 18 пациентов (10%) рост волос  отмечался на четвёртой неделе терапии. У 12 пациентов (7%) ростазначительного количества волос не было (отмечался рост единич­ных депигментированных волос). Почти у всех пациентов с поло­жительной динамикой 156 (86,5%) отсутствовали рецидивы забо­левания в течение трех лет (времени наблюдения), у 6 пациентов  рецидив возник через период от 2,5 до 3-х лет, но очаги облысения  имели значительно меньшие размеры. В среднем для получения  терапевтического эффекта требовалось от 10 до 25 процедур в те­чение 5 недель до 1,5 месяцев с суммарной дозой UVB 296-315нм  от 50 мДж/см2 до 1200 мДж/см2, при этом выявлялась обратная  связь между дозой UVB и количеством процедур (чем выше была  разовая доза, тем меньшее количество сеансов проводилось).

Иммунные нарушения у больных ГА в прогрессирующей ста­дии в основном отражают дефекты Т-клеточного звена иммуни­тета как количественного, так и качественного состава Т-клеток.  Так, в наших исследованиях выявлено снижение CD3 – общего  популяционного маркера Т-лимфоцитов и достоверное снижение  CD8. В то же время уровень субпопуляции Т-хелперов (CD4) был  значительно выше референтных значений. В связи с преоблада­нием Т-хелперов на фоне снижения Т-супрессоров отмечалось  достоверное повышение иммунорегуляторного индекса (соотно­шение CD4/CD8) в 1,5 раза, что свидетельствует о сдерживании  иммунного ответа. Гуморальное звено иммунитета статистически  достоверно не имело различий с контролем. У больных стацио­нарной стадией ГА сохранялся дисбаланс клеточного иммуните­та в виде достоверного снижения общего числа Т-лимфоцитов.  Дисбаланс  иммунорегуляции  определялся  как  повышенным  уровнем Т-хелперов, так и иммуносупрессией за счет снижения  Т-супрессоров (CD8). Вместе с тем, отмечалась явная тенденция  к повышению общего количества Т-лимфоцитов и Т-супрессоров  и снижению Т-хелперов  по сравнению с прогрессирующей стади­ей. В то же время, в гуморальном звене иммунитета отмечалось  нарастание числа В-лимфоцитов (CD20) и Ig G при нормальном  уровне иммуноглобулинов А и М, что характерно для хронизации  процесса.

Анализируя результаты уровней цитокинов, можно констати­ровать повышение всех провоспалительных и иммунорегуляторных цитокинов, при этом наибольшая разница с контролем от­мечалась в уровнях ИНФ-γ (больше чем в 8 раз по сравнению с  контролем) и ФНО-α, превышающего контрольные показатели в  4 раза. Представлялось интересным сравнить показатели уровней  повышенных провоспалительных и иммунорегуляторных цито­кинов в зависимости от степени тяжести процесса. Уровень цито­кинов был прямо пропорционален тяжести процесса. Так, уровни  цитокинов сыворотке крови больных с III степенью были досто­верно выше, чем у больных с I и II степенью тяжести. Полученные  результаты по изучению цитокинового профиля позволяют сде­лать вывод о том, что в прогрессирующей стадии ГА происходит  девиация цитокинового профиля по Th 1 типу иммунного ответа,  что выражается в статистически достоверном увеличении уров­ней провоспалительных (ИЛ-1β, ФНО-α) и иммунорегуляторных  (ИЛ-2, ИНФ-γ) цитокинов. Таким образом, основным патогенети­ческим механизмом при ГА является дисбаланс иммунорегуляции  за счет повышения уровня Т-хелперно-клеточного звена имму­нитета и дисбаланса цитокиновой регуляции, при этом прогрес­сирование ГА обусловлено девиацией цитокинового профиля по  Тh1 типу, а в стационарной стадии при хронизации заболевания  происходило переключение иммунного ответа на Th2 тип, харак­терного для аутоиммунного процесса.При гистологическом исследованы были обнаружены следую­щие изменения. Устья фолликулов были расширены, с наличием  роговых пробок. Соотношение фолликулов в фазах анаген/тело­ген было вариабельным, со значительным увеличением количе­ства телогенных фолликулов. Во всех наших наблюдениях также  имелись перибульбарные лимфогистиоцитарные инфильтраты с  единичными эозинофильными гранулоцитами и плазматически­ми клетками. Большинство лимфоцитов были мелкие и зрелые.  Обнаруживался экзоцитоз лимфоцитов в бульбарный эпителий.  Клеточный инфильтрат был хорошо виден и вокруг сосудов луко­вицы волоса, особенно на уровне дермального сосочка и развет­вления капилляров в его области.

При иммуногистохимическом исследовании нами было вы­явлено, что в развитии патологического процесса в коже при ГА  принимает участие Т-клеточный компонент иммунитета, о чем  свидетельствует высокое содержание CD 4+ в перебульбарных  инфильтратах. Активация большинства Т-клеток подтверждается  также экспрессией НLA-DR и увеличением количества антиген­представляющих клеток Лангерганса. Высокая экспрессия TGFα  указывает на важную роль этого медиатора в патогенезе ГА.  Фото­терапия подавляла клеточные иммунные реакции в виде уменьше­ния или отсутствия клеточных инфильтратов в тех наблюдениях,  где он обнаруживался до лечения, что при иммуногистохимиче­ском исследовании выявлялось в виде разбросанных единичных

 CD4+, отсутствия клеток Лангерганса (CD1α) и отсутствия экс­прессии  TGFα.

Выводы: таким образом, лечение ГА с помощью эксимерного ла­зера является современным патогенетически обоснованным мето­дом. Метод особенно рекомендован при ограниченных формах ГА.