Могут ли быть запатентованы человеческие гены? Верховный суд примет решение, которое повлияет на медицинские исследования в будущем. Компания Myriad Genetics в середине 1990-х гг. выявила связь генов BRCA1 и BRCA2 с повышенным риском рака молочной железы и яичников. С тех пор она обладает эксклюзивным правом на анализ мутаций этих генов. Myriad неоднократно подвергалась критике за высокие цены на генетический анализ. Кроме того, этот анализ больше нигде не проводится, поэтому нельзя получить второе мнение. В связи с этим в 2009 г. Ассоциация молекулярной патологии, Американский союз защиты гражданских свобод и несколько женских объединений подали иск против Myriad с целью лишить ее патента. Федеральный апелляционный суд поддержал права компании. Верховный суд вынесет решение в конце июня. Противник патентования генов - Американская медицинская ассоциация - заявляет, что компания не может иметь прав на гены человека, которые являются продуктами природы и не были изменены. «Медицинские инновации, обеспечивающие понимание естественной человеческой биологии, должны быть доступны и широко распространяться, а не скрываться в чаще исключительных прав», - заявляет президент ассоциации. – Блокирование этой информации препятствует диагностике и лечению больных и тормозит развитие медицины». По мнению Myriad, они обладают патентом не на сами гены, а на молекулы, синтезированные на основе генов в лаборатории и отличающиеся от природных. С другой стороны, лишение патентов законной силы «охладит» желание компаний поводить биомедицинские исследования. Организация биотехнологической пормышленности, выступая в поддержку Myriad, предупреждает, что под угрозой находится недиагностическое использование выделенной ДНК человека, РНК, белков, антибиотиков и вакцин. Например, без надежды на получение патента компании не будут продолжать разработки вакцин, где применяется небольшие фрагменты ДНК как триггеры продукции антител (вакцины против ВИЧ-инфекции и рака). Д-р Каплан, директор подразделения медицинской этики медицинского центра Лангон в Нью-Йорке считает, что патентование генов некорректно: «Большая часть денег для исследования генома человека получена за счет налогоплательщиков, а не крупных компаний. В любом случае решение суда окажет незначительное влияние на отрасль, так как 20-летний патент Myriad скоро истекает, и анализ генов BRCA1 и BRCA2 будет общедоступен».

По мнению д-ра Гельфанда из университета Пенсильвании (Филадельфия, США), больным с атипичными проявлениями псориаза или резистентностью к терапии необходима биопсия кожи. «Моим пациентам нравится, если я назначаю биопсию кожи. Они живут со своим заболеванием более 20 лет, и оно до сих пор не прошло. Может это рак, беспокоятся они? Поэтому они не жалуются, если я рекомендую биопсию», - рассказывает д-р Гельфанд. 

В литературе масса несистематизированных данных о взаимосвязи псориаза со злокачественными новообразованиями, полученных в обсервационных исследованиях. Наоборот, связь псориаза с Т-клеточной лимфомой кожи подтверждается во всех исследованиях. Д-р Гельфанд с коллегами обратились к Базе данных исследователей общей медицинской практики Объединенного Королевства, из которой были взяты данные 153000 больных псориазом и 800000 здоровых людей. Они выявили, что у больных псориазом средней тяжести риск развития лимфомы кожи в 4,1 раза выше, чем в основной популяции, у больных тяжелым псориазом – в 10,75 раз выше.

Недостатком больших обсервационных исследований является то, что трудно узнать, была ли пропущена лимфома кожи у больных псориазом или заболевание кожи изначально было лимфомой. «Мы наблюдали все варианты: у некоторых пациентов много лет был псориаз, затем развилась эритродермическая форма лимфомы кожи, у некоторых больных с лимфомой кожи псориаз был диагностирован ошибочно. Обусловлен ли повышенный риск развития лимфомы кожи наличием самого псориаза, или всему виной длительное лечение – неизвестно». Лимфома кожи может развиться очень быстро у больных, получающих иммуносупрессивную терапию, что ошибочно принимают за обострение псориаза.

«Последние 13 лет с тех пор как начали применять биологические препараты, нам постоянно попадаются пациенты с лимфомой кожи», - подтверждает д-р Леонарди из университета Сент-Луиса. – Для участия в исследовании нового препарата пациенты подробно обследуются, тогда как врачи не всегда могут сделать это. После лечения биологическими препаратами достигается снижение индекса PASI-75 у 70-85% больных. Есть золотое правило: если пациент не отвечает на лечение, необходимо задуматься о прерсмотре диагноза».

Если возникают сомнения, д-р Гельфанд рекомендует биопсию кожи из 1-2 очагов после двухнедельной отмены наружных кортикостероидов. «Будьте внимательны, - предупреждает он, - если ответ неоднозначный или заключение звучит как «псориазиформный дерматит», следует показать препарат опытному патоморфологу».

Д-р Ментер из медицинского центра Бейлорского университета (Даллас, США) и председатель совета по клиническим руководствам Американской Академии Дерматологии считает, что у больных псориазом повышен риск развития лимфомы кожи. «Пациенты спрашивают меня, может ли биологический препарат вызвать рак? Я всегда отвечаю, что они уже в группе повышенного риска. Увеличивают ли риск развития лимфомы кожи блокаторы ФНО-альфа? На сегодняшний день препараты этой группы получило более 2 млн. пациентов, риск лимфом у них статистически не отличается от основной популяции».

Бородавки кожи - вирусное заболевание, возбудителем которого является папилломавирус человека (human papillomavirus, HPV). Инфицирование происходит при прямом контакте, чаще всего с кожей другого человека. Вирус стимулирует продукцию кератина – жесткого белка, который синтезируется в верхних слоях кожи. В лечении бородавок чаще всего применяют салициловую кислоту, прижигание, замораживание жидким азотом, хирургическое удаление каждого элемента в отдельности.

Недавно был предложен метод лечения бородавок, стимулирующий собственный иммунный ответ организма против вируса. Врачи рекомендуют заклеивать бородавки пластырем во время посещения общественных мест, например бассейна, для уменьшения распространения вируса.

Группа голландских ученых доказала, что дети заражаются бородавками совсем при других условиях. В исследовании, результаты которого опубликованы в журнале Pediatrics, участвовало 1,100 детей в возрасте от 4 до 12 лет. В медицинском центре университета Лейдена (Нидерланды) проводили осмотр кистей и стоп детей на протяжении 18 месяцев и опрашивали родителей о том, сколько времени проводят их дети в общественных местах и наличии бородавок у членов семьи и друзей.

Оказалось, что папилломавирусом дети заражаются преимущественно дома или от ближайшего окружения в школе. «Во избежание передачи вируса лучше рекомендовать людям с бородавками заклеивать их пластырем дома, чем в бассейне», - рекомендуют авторы.

Команда ученых разработала новый хирургический пластырь для крепления микротрансплантантов кожи, прототипом которого стал аппарат фиксации паразитического червя в кишечнике рыб. Скребень Pomphorhynchus laevis закрепляется хоботком за стенку пищеварительного тракта рыбы, затем хоботок расширяется и плотно удерживает червя на месте.

Имитируя этот аппарат, Джефри Карп с коллегами из Brigham and Women's Hospital в Бостоне (США) разработали пластырь, одна сторона которого покрыта множеством конических микроигл. Каждая игла имеет пластиковую сердцевину и мягкий в сухом состоянии наконечник, который «разбухает» при контакте с водой. В опытах на животных показано, что этот пластырь в 3,5 раза прочнее хирургических скобок для закрепления трансплантатов кожи в ране.

Статья о новой разработке опубликована в Nature Communications. «Уникальная конструкция позволяет пластырю прикрепляться к мягким тканям, не повреждая их структуру», - рассказывает Д.Карп. – При удалении пластыря мягкие ткани, мелкие кровеносные сосуды и нервные волокна травмируются меньше, чем при удалении хирургических скобок, что снижает риск инфицирования». Эта разработка является альтернативой таким хирургическим способам соединения тканей как скобки или швы

Кокосовое масло первого отжима эффективнее минеральных масел при легком или средней тяжести атопическом дерматите у детей и сенильном ксерозе.

В педиатрическом рандомизированном контролируемом исследовании участвовало 117 детей с атопическим дерматитом, которые наносили на кожу кокосовое или минеральное масло дважды в день в течение 8 недель. У 93% детей, применявших кокосовое масло, отмечено улучшение, в соответствии со снижением индекса SCORAD, у применявших минеральное масло – только в 53% случаев. Снижение индекса SCORAD на 75% и более отмечено у 46% и 19% пациентов, соответственно.

Оба вида масла обладают как окклюзивными, так и смягчающими свойствами, но кокосовое масло имеет противовоспалительное и антибактериальное действие. Кокосовое масло по всем показателям было эффективнее минерального: по субъективной и объективной оценкам, включая индекс SCORAD, трансэпидермальной потере воды, емкости кожи. Лечение хорошо переносилось пациентами, побочные эффекты не отличались в двух группах. Кокосовое масло является эффективной и недорогой альтернативой другим коммерческим смягчающим средствам.

Во втором рандомизированном исследовании участвовало 148 пациентов с сенильным ксерозом в области голеней, которые применяли кокосовое или минеральное масло дважды в день на протяжении 2 недель. Клинический ответ был у 32,1% пациентов в первой группе, у 8,9% - во второй. Кокосовое масло было эффективно по всем показателям, включая субъективную и объективную оценки, Суммарную шкалу инвалидизации (Overall Disability Sum Score, ODSS), оценку эффективности пациентом, корнеометрию, себометрию (относительное снижение риска на 60,5%; 27,6%; 51,75% и 55,5%, соответственно). Дерматологический индекс качества жизни (DLQI) не отличался между двумя группами, побочных эффектов не было.

Системная склеродермия - редкое аутоиммунное заболевание соединительной ткани, трудно поддающееся лечению. При этом заболевании истончается кожа, поражаются суставы и внутренние органы – чаще всего пищевод, нижние отделы пищеварительного тракта, легкие, сердце, почки. Препаратом выбора является микофенолата мофетил, эффективность которого ограничена. Не выявлено биомаркеров, позволяющих подобрать эффективную терапию склеродермии, поэтому препараты подбираются эмпирически, что увеличивает вероятность развития побочных эффектов.

На базе медицинских школ Фейнберга Северо-Западного университета и Гейзеля в Дартмуте разработан анализ для подбора эффективного метода лечения склеродермии. В первом исследовании показано, что набор экспрессирующихсяв коже генов помогает выявить пациентов, отвечающих на терапию микофенолата мофетилом. Результаты опубликованы в Journal of Investigative Dermatology. «Терапия склеродермии сопряжена с серьезными побочными эффектами, и даже может стать причиной смерти пациента. В то же время, лечения нельзя откладывать, - объясняет д-р Моника Хинклиф, профессор генетики в медицинской школе Гейзеля. – Подбор терапии, подходящей конкретному пациенту – основная проблема, с которой сталкиваются практикующие врачи».

В ходе клинических исследований у пациентов, отвечающих на микофенолата мофетил, отмечена экспрессия набора «воспалительных» генов. У больных, не отвечающих на лечение, отмечена экспрессия набора генов, подобного норме или «фибропролиферативных». В основе исследования лежала гипотеза о том, что микофенолата мофетил подавляет пролиферацию лимфоцитов.Экспрессия набора генов изменяется у больных, отвечающих на терапию, и остается неизменной у неотвечающих. Данное исследование было пилотным.

Если результаты подтвердятся в большом когортном исследовании, это открытие значительно изменит стратегию лечения больных склеродермией.

Богатая тромбоцитами плазма крови, полученная из цельной крови путем центрифугирования, содержит факторы роста и другие биоактивные молекулы, которые ускоряют заживления дефектов ткани. До сих пор существовали трудности с доставкой и сохранением этих молекул в месте повреждения, что ограничивало их клиническое применение.

Новая твердая форма биологически активных основанных на плазме материалов (plasma-based biomaterials, PBMs) помогает решить эти трудности. С новыми материалами удобнее работать, они дешевле и безопаснее. Основная область их применения – глубокие соединительнотканные повреждения, захватывающие хрящи, связки и сухожилия. Результаты их применения описаны в журнале Disruptive Science and Technology. Уже проведены исследования на модели мышей, где стимулировалось заживление костных дефектов. «Биоактивные основанные на плазме материалы способны ускорять заживление, уменьшать боль и сокращать число осложнений. Это позволит пациентам быстрее возвратиться к работе и полноценной жизни», - рассказывают авторы статьи.

Первоначально было много различных идей по использованию биологически активных компонентов из аутологичной плазмы для ускорения заживления мышечно-скелетных повреждений. Преимуществами данной разработки является ее низкая стоимость, что позволит применять новые материалы не только у состоятельных пациентов, но и у больных в развивающихся странах.

В медицинской школе университета Сан-Паулу (Бразилия) применяли оксибутинин для лечения подошвенного гипергидроза.

С 2007 по 2010 гг. лечение получили 35 пациентов, в исследовании использованы данные 30 из них. В течение первой недели больные получали 2,5 мг оксибутинина один раз в день, с 8-го по 42-ой день – по 2,5 мг дважды в день, с 43-го дня до окончания лечения на 12 неделе – 5 мг дважды в день. Все пациенты проходили осмотр перед началом и по окончании лечения. Проводилась оценка качества жизни больных. Клиническое улучшение отмечено более чем у 70% больных подошвенным гипергидрозом.

У большинства больных (66,6%) улучшилось качество жизни. Побочные эффекты были незначительными, большинство пациентов ощущали сухость во рту (76,7%). Применение оксибутинина для лечения подошвенного гипергидроза позволяет улучшить качество жизни и является хорошим методом для первичного лечения этого заболевания

В медицинской школе университета Алабамы в Бирменгеме (США) проведены два исследования, результаты которых опубликованы в апрельском выпуске Journal of the American Academy of Dermatology.

В исследованиях участвовало 870 и 785 больных с дистально-латеральной подногтевой формой онихомикоза стоп, соответственно. Больные были «слепо» разделены на группы, в первой применяли наружно 10% раствор эфиноконазола (Valeant Pharmaceuticals), во второй – только основу препарата один раз в день на протяжении 48 недель. За больными наблюдали в течение 4 недель после окончания лечения.

На 52-ой неделе лабораторное излечение было достигнуто у 55,2% и 53,4% больных, применявших эфиноконазол в первом и втором исследованиях, соответственно; в группах контроля - у 16,8% и 5,5% больных, соответственно. Полное излечение (отсутствие клиники, отрицательные микроскопическое и культуральное исследования) было достигнуто у 17,8% и 15,2% больных, применявших эфиноконазол, и у 3,3% и 5,5% больных применявших основу препарата, в двух исследованиях. Клиническое улучшение достигнуто у 35,7% и 31,0% больных, применявших эфиноконазол, и у 11,7% и 11,9% больных, применявших основу. Частота побочных эффектов была сопоставима в обеих группах.

Применение эфиноконазола наружно один раз в день сопоставимо по эффективности с системным лечением онихомикоза.

Прием преднизолона в дозе, превышающей 10 мг/сут, удваивает риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных системной красной волчанкой. В университете Мэриленда (Балтимор, США) проведен анализ историй болезни 1874 пациентов с системной красной волчанкой за 23 года (1987-2010 гг.)

Среди больных, принимавших преднизолон в дозе 1-9 мг/сут, было 32 случая осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, что не отличается от основной популяции. Как только доза достигает 10 мг/сут, риск сердечно-сосудистых осложнений возрастает в 2 раза (относительный риск 2,4; р=0,002), что эквивалентно 20,2 на 1000 человек в год. При увеличении дозы до 20 мг/сут и более риск увеличивается в 5 раз (р<0,001), что эквивалентно 35,4 на 1000 человек в год.

Риск сердечно-сосудистых осложнений не зависит от длительности заболевания, однако зависит от его активности и количества циркулирующих антител к нативной ДНК. Прием кортикостероидов в прошлом не влияет на риск сердечно-сосудистых осложнений, значение имеет только текущий прием препарата. Кумулятивная доза 36500 мг или более (что эквивалентно приему 10 мг/сут преднизолона в течение 10 лет) удваивает риск сердечно-сосудистых осложнений (р=0,0066). Для снижения риска рекомендуется уменьшить влияние других факторов: ожирения, гипертонии, гиперлипидемии, курения и малоподвижного образа жизни.

Клинические исследования с участием детей и взрослых показали неэффективность статинов для снижения риска атеросклероза у больных системной красной волчанкой. Альтернативой кортикостероидам может быть микофенолата мофетил, но он не одобрен FDA для лечения системной красной волчанки. Есть данные, что он замедляет прогрессирование атеросклероза у больных после трансплантации почки и в опытах на мышах, однако исследований на больных системной красной волчанкой нет. Он обладает рядом серьезных побочных эффектов: риск инфекций, лимфомы и злокачественные новообразования, невынашивание беременности, нейтропения, эритроцитарная аплазия, взаимодействия с оральными контрацепривами.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) связаны с 66% риском развития сердечно-сосудистых осложнений у больных системной красной волчанкой. У больных системной красной волчанкой необходимо минимизировать прием кортикостероидов и НПВС.