Дерматоскопия, или эпилюминесцентная микроскопия кожи — методика оптического исследования кожи, которую все чаще используют дерматологи во всем мире. Наибольшее применение к настоящему времени она нашла в диагностике опухолей кожи. Становление дерматоскопии как универсальной дерматологической технологии, ее внедрение в повседневную практику врачей сегодня еще продолжается, порой вызывая дискуссии и разночтения. В настоящей статье мы постарались осветить развитие современной дерматоскопии, в результате которого сложились современные представления о методике и возможностях ее использования.

Исторический очерк дерматоскопии

Если считать началом дерматоскопии первое использование микроскопа для изучения каких-либо структур кожи, то данная методика сможет гордиться более чем трехсотлетней историей. Однако использование дерматоскопии для практических целей дерматологии было научно обосновано лишь в конце XX века, а широкое ее внедрение началось не более двадцати лет назад (табл. 1).

Таблица 1. Основные этапы развития классической дерматоскопии за рубежом

Развитие поверхностной микроскопии кожи

Интерес к изучению кожи с помощью микроскопа появился вскоре после его изобретения, и был чисто научным. Основной задачей исследователей Нового времени было изучение строения и функции поверхностных сосудов. Считается, что первыми использовали поверхностную микроскопию кожи и ногтевого ложа P. Borrelus в 1655 г. и J. Kolhaus в 1663 г. 1. В 1879 г. C. Hueter использовал тот же подход, изучая капилляры слизистой оболочки полости рта и губ. Он назвал метод хелангиоскопией. Развитие техники микроскопии отразилось и на поверхностной микроскопии кожи: использование иммерсионного масла, предложенное Е. Abbe и С. Zeiss в 1878 г., было внедрено известным дерматологом G. Unna в 1893 г. Он отметил феномен отражения света верхними слоями эпидермиса и предложил использовать разные жидкости для повышения его прозрачности. Изучая туберкулез кожи и красный плоский лишай с помощью предметного стекла и иммерсионного масла, G. Unna предложил термин «диаскопия» 2.

В начале XX века были сконструированы разные модели микроскопов для изучения капилляров кожи. В 1920 г. I. Saphier, работавший в Вене и Мюнхене, предложил термин «дерматоскопия» и описал использование метода в серии специальных публикаций 3. Предметом исследований I. Saphier были, прежде всего, изменения капилляров при разной патологии, в том числе при сифилисе и туберкулезе кожи. Кроме того, им были также изучены морфологические основы пигментации кожи, исследованы меланоцитарные невусы и описаны некоторые из элементов дермоскопической семиотики. В 30-x годах XX века H. Hinselmann, разрабатывавший метод кольпоскопии, изучал также опухоли и язвенные поражения кожи. Со второй половины XX века началось применение метода поверхностной микроскопии кожи в исследованиях и диагностике разных дерматозов и в том числе меланоцитарных невусов и рака кожи. В 1958 г. L. Goldman разработал переносной дерматоскоп 4.

Становление классической дерматоскопии

В 1971 г. R. MacKie была установлена целесообразность поверхностной микроскопии кожи при ранней дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных пигментированных новообразований кожи 5. В 1981 г. P. Fritch и R. Pechlanger обосновали дифференциальную диагностику меланоцитарных новообразований кожи с помощью изучения пигментного рисунка, видимого при дерматоскопии 6. Это направление было продолжено разными группами исследователей во многих странах.

В 1987 г. H. Pehamberger и соавт. внедрили метод анализа дерматоскопического рисунка (pattern analysis), ставший первой системой дифференциальной диагностики пигментных образований кожи с помощью дерматоскопии 7. В том же году N. Cascinelli и соавт. впервые использовали компьютерную обработку и анализ изображений в дерматоскопической диагностике 8. Корреляция дерматоскопических феноменов и гистопатологической картины была установлена P. Soyer в 1989 г. 9. С начала 90-х годов XX века число научных публикаций, посвященных дерматоскопии, стало резко увеличиваться, по меньшей мере, удваиваясь с каждым годом.

В 1989 г. в Гамбурге состоялась первая конференция по поверхностной микроскопии кожи, проведенная на немецком языке. По ее результатам F. Bahmer и соавт. в 1990 г. была предложена дерматоскопическая терминология, используемая до настоящего времени 10. В 1991 г. вышел первый атлас по дерматоскопии J. Kreuch и

G. Rassner. Создание и массовое производство относительно недорогих переносных дерматоскопов за рубежом (называемых также дермоскопами) сформировали классическое направление дерматоскопии, понимаемой, прежде всего, как средство дифференциальной диагностики меланоцитарных образований кожи. Диагностические алгоритмы классической дерматоскопии были предложены в 1994 г. W. Stolz и соавт. (правило ABCD) и в 1998 г.

G. Argenziano («список-7») 11, 12.

Первое Совещание-консенсус по дермоскопии состоялось в 2000 г., а Всемирный конгресс по дерматоскопии — в 2001 г. 13—15. На этих форумах были освещены новые достижения, сформировавшие современные направления дерматоскопии.

Дерматоскопия в XXI веке

Современное развитие дерматоскопии заключается, с одной стороны, в совершенствовании технологий визуализации, применении цифровых технологий для получения, хранения и анализа получаемых изображений, а с другой — в расширении возможностей применения этих технологий.

В настоящее время наряду с ручными иммерсионными монокулярными дерматоскопами используются устройства с поляризацией и сложными источниками излучения в разных частях спектра, также производимые серийно. Новые модели появляются практически ежегодно, причем начинают доминировать сложные компьютеризированные системы. Цифровая дерматоскопия, обеспечиваемая либо совмещением дерматоскопов и цифровых фото- и видеокамер, либо непосредственным видеозахватом в компьютер, теперь позволяет не только сохранять визуальную диагностическую информацию (например, для сравнения в динамике или отсроченной экспертной оценки), но и обрабатывать ее с помощью сложных аналитических систем, искусственных нейронных сетей и банков данных изображений. Разработаны программы, позволяющие с высокой точностью проводить дифференциальную диагностику меланоцитарных новообразований кожи в полностью автоматическом режиме. На рынке медицинской техники и программного обеспечения существует уже несколько законченных сложных видео­дерматоскопических комплексов, точность анализа которых, изучена в крупных многоцентровых исследованиях, а программная база постоянно обновляется. Симбиоз дерматоскопии и теледерматологии дает новые возможности не только в дистанционном обучении специалистов, но и в удаленной дерматоскопической диагностике. Повсеместное распространение дерматоскопии, внедрение новых технологий, накопление и обмен знаниями в растущем международном сообществе специалистов расширяют спектр потенциальных приложений метода в современной дерматологии.

Дерматоскопия в России

Поверхностная микроскопия кожи была давно известна отечественным дерматологам (Б.А. Задорожный и другие авторы). В СССР разными исследователями и специалистами были созданы единичные устройства для изучения кожи на основе микроскопов, в том числе портативные, однако, как и за рубежом, серийно они не производились и имели те же конструктивные недостатки, прежде всего — слабый источник света. По этим причинам значительной научной разработки дерматоскопия, в частности, в дифференциальной диагностике рака кожи, в этот период у нас не получила.

Простые модели современных ручных дерматоскопов стали поставляться в Россию в середине 90-х годов XX века. Однако отсутствие теоретической базы, преподавания дерматоскопии, пособий и руководств на русском языке делали немногие имевшиеся образцы ручных дерматоскопов скорее игрушками, а не реальными диагностическими инструментами в руках дерматологов. Ситуацию осложняли и особенности оказания медицинской помощи больным с опухолями кожи: как разделение «диагностических обязанностей» между онкологами и дерматологами, так и недостаточная обеспокоенность последних проблемами раннего выявления рака кожи.

Наиболее полное развитие на современном этапе дер­матоскопия в России получила в трудах Ю.В. Сергеева. Предпосылками для внедрения дерматоскопических технологий явились работы группы дерматологов и онкологов Центра УД Президента РФ, выполненные под руководством Ю.В. Сергеева в 1990—1996 гг. Они были направлены на раннее выявление новообразований кожи и послужили основой для создания современной системы первичной и вторичной профилактики рака кожи, внедренной в данной системе здравоохранения. С этой целью Ю.В. Сергеев в 1998 г. организовал первый в России кабинет видеодерматоскопии на основе цифрового видеоскопа, дававшего увеличение до 80 раз и направлявшего статическое и динамическое изображение непосредственно на компьютер, оборудованный платой видеозахвата и специальным программным обеспечением. Это создавало существенные технологические и научно-организационные преимущества по сравнению с методами классической дерматоскопии и позволило реализовать новые диагностические и исследовательские задачи.

Использование цифровой видеодерматоскопии обеспечило мониторинг пигментных и непигментных новообразований и предраковых заболеваний. Метод позволил также проводить раннюю диагностику неонкологической кожной патологии, в том числе хронических воспалительных дерматозов, инфекционных и паразитарных заболеваний, проводить контроль излеченности 16—18. В 2001 г. А.Ю. и Ю.В. Сергеевы впервые использовали видеодерматоскопию для изучения онихомикоза и подногтевых дерматофитом как причины рецидивов и неудач в лечении 19. В 2003—2005 гг. цифровая видеодерматоскопия стала внедряться в системы клиник Института аллергологии и клинической иммунологии, ММА им. И.М. Сеченова. На вооружение наших врачей поступили новые диагностические системы, в том числе специально сконструированные и отличные от западных моделей — бесконтактные, с переменными объективами, сложной поляризацией и УФ-источниками излучения. В.Ю. Сергеевым в 2003—2006 гг. было создано специальное, не имеющее аналогов в мире программное обеспечение для видеозахвата, хранения и анализа получаемых изображений, в том числе особый цифровой формат, дающий псевдотрехмерное представление при поверхностной эпилюминесценции.

В настоящее время видеодерматоскопия в России начала применяться для проведения теледерматологических консультаций и консилиумов с использованием современных сетевых технологий. Cтали возможными новые подходы в обучении дерматологов, создаются обучающие ресурсы сети Интернет, использующие возможности видеодерматоскопии, в том числе первый теледерматологический проект России — skinmaster.ru.

Попытки организовать обучение российских практикующих дерматологов дерматоскопическим методикам долгое время не удавались по разным причинам. Отсут­ствие материально-технической базы и подготовленных специалистов в головных учреждениях, не скоординированные действия отдельных энтузиастов в разных городах России затрудняли создание полноценных курсов или обучающих семинаров по дерматоскопии. Впервые такие курсы были созданы в 2007 г. в рамках международного проекта «День диагностики меланомы», в котором по инициативе Национального альянса дерматологов и косметологов (НАДК) Россия приняла участие наряду с 20 другими странами Европы. Специалистами кафедр ММА им. И.М. Сеченова и Института красоты было организовано обучение дерматологов и косметологов, а в рамках Первого форума НАДК в Ростове-на-Дону состоялся дер­матоскопический мастер-класс Ю.В. Сергеева. Успех этих мероприятий обусловил создание под эгидой НАДК Российского общества дерматоскопии и оптической диагностики (2007), которое возглавил Ю.В. Сергеев. В ноябре 2007 г. состоялось первое заседание общества, на котором был обобщен российский опыт внедрения дерматоскопии и намечены ближайшие планы ее развития.

Оптическая диагностика кожи и вопросы терминологии

Вопросы дерматоскопической терминологии являются весьма важными, поскольку, как и в описании элементов сыпи или патогистологической картины, получаемые данные нужно описывать так, чтобы это было понятно другим специалистам. Новизна проблемы, быстрые изменения и совершенствование дерматоскопических технологий оставляют эти вопросы во многом открытыми. Для их решения несколько раз собирались специальные международные конференции. Однако даже название самого метода, много раз менявшееся в ходе развития (табл. 2), до настоящего времени вызывает дискуссию.

Простейший вариант контактной дерматоскопии с иммерсионной жидкостью, но без увеличения и специального источника освещения был назван его основоположником G. Unna диаскопией. Надавливание стекла на элементы сыпи позднее называли витропрессией — как частный диагностический тест для различения сосудистых изменений в коже, определения симптома «яблочного желе» при туберкулезной волчанке и саркоидозе.

Таблица 2. Термины, использовавшиеся в описании методов дерматоскопии

J. Saphier, использовавший бинокулярный микроскоп со встроенным источником света, первым предложил термин «дерматоскопия» 3. Таким образом, дерматоскопией назвали специальный метод исследования кожи, сформировав определение sensu stricto. Американец L. Goldman 4, первым описавший использование разных переносных устройств, назвал методы изучения кожи с их помощью дермоскопией.

Зарубежные авторы, принимавшие участие в создании современных устройств и сформировавшие принципы классической дерматоскопии, применяли разные термины для описания метода, характеризуя его с технической стороны: инцидентная световая (падающий свет), или эпилюминесцентная (свет идет сверху) микроскопия, или просто поверхностная микроскопия. К названию большинства современных методов нередко прилагается термин «цифровая» (digital), что обозначает пригодность к хранению и обработке информации на компьютере и цифровых носителях (карты памяти, диски и т.п.).

В 1991 г. R. Friedman и соавт. применили термин «дермоскопия» к методам обследования, использующим современные переносные устройства 20. Термин «дермоскопия» sensu stricto, указывающий на использование устройства — дермоскопа, получил широкое распространение в США и Европе. Согласно результатам проведенного нами анализа библиографической базы данных Medline, число публикаций, в которых используется термин «дер­москопия», к середине 2007 г. достигло 540, а термин «дер­матоскопия» — только 122. В крупных руководствах, опубликованных к настоящему времени коллективами ведущих зарубежных авторов, термин «дермоскопия» также преобладает.

Вместе с тем в 2006 г. известный американский патогистолог-дерматолог B. Ackerman опубликовал заметку, в которой обратил внимание авторов публикаций на неполное соответствие распространенного понятия «дермоскопия» правилам терминологии, согласно которым корень «дермо-» не годится для образования слов, произведенных от греческих dermа (кожа) и dermatos (кожный). Правильным является использование корня «дермато-» как обозначающего понятия, имеющие отношение к коже — например в слове «дерматология» (а не «дермология») 21.

Терминологический конфликт дополняется содержанием: что понимать под словами «дерматоскопия» или «дермоскопия» — все многообразие методов визуального изучения кожи (sensu lato), или отдельные методы (sensu stricto), например портативные иммерсионные устройства (дерматоскопы или дермоскопы) — или какие-то конкретные модели (например, «Dermatoskop» Heine или «Fotofinder Dermascope»)?

Известный советский дерматолог Б.А. Задорожный опубликовал статью «дермоскопия» в Большой медицинской энциклопедии, вошедшую во 2-е и 3-е издания БМЭ (1956—1964 и 1974—1988 гг.). В этой статье дано определение дермоскопии sensu lato как совокупного обозначения всего многообразия методов визуальной оценки кожи: простой осмотр, определение дермографизма, диагностические пробы (с зондом, стеклом, «реакция воспламенения»), использование лампы Вуда, капилляроскопа, определение специальных симптомов (Кебнера, Никольского, псориатической триады и др.), а также «…изучение характера высыпаний на коже с помощью оптических приборов (лупы простой, бинокулярной, бинокулярного дерматоскопа)». Таким образом, в трактовке Большой Медицинской Энциклопедии использование дермато­скопа являлось частным случаем дермоскопии 22.

Соглашаясь с необходимостью различать общее теоретическое понятие метода и разнообразие его частных реализаций — с одной стороны, а с другой, признавая необходимость верного терминологического подхода и сформировавшихся взглядов, мы допускаем использование термина «дерматоскопия» sensu stricto в русской медицинской литературе. Он мог бы обозначать все многообразие методик изучения кожи с помощью оптических устройств, позволяющих интра- и субэпидермальное освещение, согласно принципам Unna и Saphier. Сами устройства, основанные на этих принципах, можно было бы называть дерматоскопами.

Термин «дермоскопия», несмотря на высказанные критические суждения, мог бы быть удержан sensu lato, близко к определению Б.А. Задорожного, в частности для обозначения методик визуализации поверхности кожи под большим увеличением: в том числе видеодермоскопия, или видеоскопия кожи.

В то же время, несмотря на представленные выше обоснованные и исторически верные определения метода, современная практика использования специальной терминологии за рубежом склоняется в пользу наименований «дермоскопия», «дермоскоп» (для устройств) и «дер­москопический» (для наблюдаемых диагностических признаков и описаний). Эти термины удержаны для названия международного общества (International Dermoscopy Society) и симпозиумов по данной проблеме. Дермоскопия воспринимается как метод, предназначенный, прежде всего, для ранней диагностики рака кожи и оценки меланоцитарных новообразований 23.

Поэтому также рациональной, на наш взгляд, является трактовка понятия «дерматоскопия» sensu lato как охватывающего изучение кожи с помощью любых оптических устройств. В последнее время это множество обобщают термином «оптическая диагностика кожи». Понятие «дермоскопия» может быть более эффективно использовано как частный случай дерматоскопии как метод изучения кожи с помощью устройств эпилюминесцентной (инцидентной) микроскопии, что согласуется с определениями Pehamberger (1993), Binder и Braun (2006).

Частные варианты использования всех вариантов дер­матоскопии могут использовать общий корень: цифровая дерматоскопия, фото- и видеодерматоскопия, в том числе поверхностная видеоскопия кожи и теледерматоскопия (как передача на расстояние изображений кожи, полученных с помощью любых оптических устройств). Возможно, что для уточнения терминологии в русской литературе понадобится соглашение, подобное достигнутому за рубежом (Dermoscopy Consensus Net Meeting, 2000).

Несомненно, что установление в формате дискуссии научно и практически обоснованных соглашений относительно дерматоскопической терминологии, в частности, в отношении дерматоскопической семиотики, основанной на достаточно субъективно воспринимаемых признаках (цвет, форма, ассоциации с разными предметами), необходимо для развития российской дерматоскопии и преподавания ее основ на русском языке. Мы надеемся, что сотрудничество дерматологов в рамках российского Общества дерматоскопии сможет справиться с этой задачей.