Введение

Иньекции с гиалуроновой кислотой (ГК) стали одной из самых популярных косметических процедур после, ее регистрации FDA в 2002 году. Она используется для увеличения губ, обработки шрамов (включая постакне) [1], носогубных, глабеллярных, морщин марионеток, морщинок шеи [2] и даже для увлажнения кожи при атопическом дерматите [3]. Сама ГК является важным компонентом соединительной ткани, запасы которой уменьшаются в процессе старения. В своей естественной форме после иньекции ГК сохраняет свои свойства всего 24-48 часов, поэтому косметический продукт должен быть стабилизирован путем биохимических модификаций [4]. По данным Американского общества пластических хирургов (ASPS), в 2012 году было проведено два миллиона процедур с использованием наполнителей мягких тканей (85% из них с использованием ГК). Количество этих процедур увеличилось на 5% по сравнению с 2011 годом. Это впечатляющее число показывает важность для врачей знать как преимущества, так и побочные эффекты, связанные с косметическим гелем ГК, и повысить осведомленность своих пациентов о потенциальных рисках этих инъекций [5,6].

В литературе есть несколько сообщений о неблагоприятных явлениях после этой процедуры, хотя большинство из них являются незначительными и временными. Однако некоторые осложнения могут быть существенными [7]. Наиболее распространенными осложнениями являются гематома, аллергия, асимметрия, некроз кожи или инфекция [4].

Согласно новой концепции считается, что многие осложнения ГК обусловлены биопленками, а не аллергией или другой воспалительной реакцией. Биопленки - это группы микроорганизмов, в которых клетки прилипают друг к другу в трехмерной структуре, на заданной поверхности. Обычно биопленка покрыта полимерным веществом, которое обладает устойчивостью к антибиотикам. Биопленки живут в спящем состоянии (низкосортная инфекция), но активная инфекция может быть вызвана травмой, гематогенной инфекцией или ятрогенной манипуляцией. Поскольку биопленки трудно культивировать и обнаруживать, многие осложнения ГК были неправильно диагностированы и отнесены к аллергической реакции.

Целью данной работы является обзор имеющихся данных по диагностике и лечению образованых биопленок после инъекций дермального наполнителя с ГК.

Методы Был проведен поиск по базе данных PubMed, а также просмотр литературы по пластической хирургии. Ключевые слова: "биопленка”, “гиалуроновая кислота”, “дермальные наполнители”, “осложнения гиалуроновой кислоты”и "побочные эффекты гиалуроновой кислоты". Был проведен поиск цитируемых ссылок на каждую статью, и те из них, которые были сочтены релевантными, были рассмотрены. Первая "проверка" включала 60 статей, из которых 29 были отобраны. Были рассмотрены девять различных вопросов: этиология, патофизиология, клинические проявления, диагностика, дифференциальная диагностика, прогноз и профилактика.

Доказательств было недостаточно для проведения систематического обзора этого вопроса.

Добавлено ключевое слово-местная инфекция Количество инфекций после инъекций кожного наполнителя ГК очень мало. Было обнаружено только 13 случаев, которые рассматривались как возможная активация существующей биопленки. Основные симптомы состояли в отечности, индурации, сыпи и гранулемах [10-14]. Эти осложнения появились между 2 днями и 8 месяцами после инъекции.

Не было микробиологической культуры, которая могла бы определить инфекционное заболевание. Было два отчета тестов IgE и IgG антител, которые оказались отрицательными [15,16].

Лечение этих инфекций состояло в антибиотикотерапии, пероральных кортикостероидах, гиалуронидазе или 5-Фторурациле [17,18].

Этиология и патогенез Этиология многих осложнений после инъекций геля ГК в качестве дермального наполнителя остается очень спорным вопросом. До недавнего времени специализированные статьи и научные публикации пытались найти объяснения этим событиям. Некоторые из них поддержали теорию аллергии на ГК (крайне маловероятную с иммунологической точки зрения) или абсцесса (но ни одна бактерия не может быть идентифицирована в микробиологических культурах).

Новая концепция, которая становится все более общепринятой, - это концепция бактериальной биопленки, которая создается вокруг ГК после инъекции. Биопленка представляет собой сложную трехмерную структуру бактерий, которая создает адгезивную и защитную матрицу вокруг инородного тела. По мере того как биопленка прогрессирует, она становится резистентной к антибиотикам [19]. Как правило, биопленка живет в пассивном состоянии, вызывая так называемую” низкосортную инфекцию " [20,21]. Однако существуют определенные факторы, которые могут активировать биопленку (низкий иммунитет, зубные инфекции, гемолитическое загрязнение и др.) приводит к воспалительной реакции, приводящей к абсцессу или системным инфекциям [14].

Клиническая картина Осложнения после инъекций ГК в косметических целях встречаются редко, но причиняют большие неудобства пациентам. Это абсолютно здоровые люди, которые прибегают к косметическим процедурам только для того, чтобы приблизить внешний вид к совершенству. Результаты осложнений трудно принять и вызвают большое разочарование как для пациентов, так и для врачей. К счастью, большинство осложнений с дермальными наполнителями являются преходящими, но инфекции могут представлять собой полную катастрофу как в эстетическом аспекте пациента, так и в качестве жизни. Гематомы являются наиболее распространенным побочным эффектом и длятся 2-5 дней и обычно связаны с применением аспирина или НПВП [4].

Острые аллергические реакции были продемонстрированы для продуктов первого поколения , содержащих коллаген крупного рогатого скота. Поэтому были рекомендованы тесты на аллергию. С более новыми продуктами (поперечно-сшитой ГК), аллергическая реакция не имеет никаких теоретических доказательств. Вместо этого клиническое представление того, что должно быть аллергической реакцией, идеально подходит для симптомов инфекции: боли, покраснения, отека, местной температуры или даже гноя или свища [4,11,12,16]. Когда осложнения проявились немедленно (через пару дней) после процедуры, необходимо рассмотривать это как острую кожную инфекцию. С другой стороны, когда симптомы появляются поздно, даже через несколько месяцев после инъекции ГК, следует учитывать активацию спящей биопленочной инфекции [18]. В анамнезе пациента часто описываются эндоскопические процедуры, инфекции полости рта или косметические инвазивные процедуры за несколько дней до появления симптомов [14].

Диагноз Бактерии относятся к числу наиболее адаптивных организмов. Постоянно эволюционируя, они развивают устойчивость к широкому спектру антибиотиков. Ключевым фактором их устойчивости является способность образовывать биопленки [22]. Биопленки - это " совокупность микроорганизмов, в которой клетки, часто встроенные в самопродуцирующуюся матрицу внеклеточного полимерного вещества, прилипают друг к другу и/или к поверхности” (определение IUPAC). В формировании биопленки есть пять этапов: первоначальное прикрепление, необратимое прикрепление, созревание I, созревание II и дисперсия. Особенно в дисперсионной фазе биопленка выделяет защитный барьер, состоящий из углеводов [22]. Этот барьер наиболее устойчив к антибиотикам [23].

Идентификация биопленок затруднена. Обычно микробиологические культуры из зараженной биопленкой ткани отрицательны [18,22]. В литературе для доказательства биопленок использовались многие методы, включая классические культуральные пластины,” трубчатый метод " или тест Красного агара Конго [24,25,26]. Некоторые авторы считают наиболее точным методом флуоресцентную гибридизацию in situ (FISH) с использованием пептидной нуклеиновой кислоты [18]. ГК является непостоянным наполнителем, но поскольку in vivo персистенция 6-36 месяцев была описана [27], у бактерий есть необходимое время для организации в биопленку.

Лечение Симптомы, описанные выше, эмпирически считались аллергией или реакциями иммунной гиперчувствительности. Используемое лечение включало стероиды и НПВП, а также антигистаминные препараты. Эти методы лечения не только не помогают, но и осложняют ситуацию на местном уровне. Поскольку в настоящее время принято считать, что эти осложнения обусловлены активацией инфекций биопленки, следует избегать стероидов и НПВП. Успешный терапевтический план будет включать в себя антибиотики широкого спектра действия, такие как ципрофлоксацин, амоксициллин или Кларитромицин до шести недель [4,11,18].

Другой важной терапевтической мерой является использование гиалуронидазы для удаления ГК В соответствии с теорией "нет инородного вещества, нет биопленки" разрушение геля ГК - разрушат механическую опору колонии биопленки.

В исследовании 2009 года были представлены преимущества 5-Фторурацила в лечении биопленки за счет ингибирования синтеза ДНК у бактерий [28]. Даян Ш и АЛ. рекомендуют применение 5-фторурацила при длительных индурациях после осложнений дермального наполнителя ГК [18]. Менее используемая методика, но с хорошими долгосрочными результатами-лазерные лизисы при очень резистентной воспалительной реакции [29]. Наиболее инвазивным методом, который должен использоваться при тяжелом течении, является хирургическая резекция. Это радикальное лечение дает наименьше удовлетворение у пациентов.

Прогноз Когда вышеуказанные предложенные схемы лечения правильно применяются симптоматика улучшена и инфекция излечена. К сожалению, эстетический результат после лечения биопленки может быть не очень хорошо принят пациентами. Он может оставить асимметрию лица или видимые шрамы, которые нуждаются в пластической хирургии или косметических вмешательствах.

Профилактика Чтобы предотвратить возможное загрязнение геля ГК, хорошая дезинфекция кожи является обязательной. Применение антисептического раствора (алкогольного или безалкогольного) настоятельно рекомендуется. Избегать инъекции через слизистую оболочку полости рта, а также желательно сократить количество проколов.

Отсутствие достаточных данных в литературе должно побудить ученых найти экспериментальную модель для объяснения появления биопленок, которые вызывают эритему, воспаление и боль в некоторых случаях после инъекцийГК в косметических целях. Также необходимо разработать усовершенствованный протокол лечения этих осложнений в соответствии с доказательной медициной.

Выводы При проведении иньекций с ГК необходимо соблюдать правила асептики и антисептики. Необходимо использовать эффективный антисептический раствор для кожи. Причиной так называемых» аллергических или гиперчувствительных реакции» вероятно, являются микробные загрязнения. В этих случаях, следует избегать применения стероидов и НПВП , вместо этого необходимо применять антибиотики широкого спектра действия Применение гиалуронидазы для удаления ГК, а также 5-фторурацила для уменьшения размеров биопленки также является целесообразным.