Введение и предисловие

Склерозирующий лихен полового члена (PLS) — это прогрессирующее воспалительное заболевание аногенитальной области с неясной этиологией; чаще всего поражаются меатус, крайняя плоть, ствол полового члена и головка полового члена [1, 2].

Его можно описать как депигментированное поражение, которое приводит к фиброзу и стойкой болезненности, провоцируя рубцевание [3].

Облитерирующий ксеротический баланит (BXO) — это давно известное заболевание кожи, опосредованное лимфоцитами, которое возникает в области заднего прохода и половых путей как у мужчин, так и у женщин.

В 1887 году Аллопо описал это заболевание клинически и назвал его атрофическим лишаем. Затем, в 1892 году, Дарье назвал это заболевание lichen plan sclerux. В 1928 году Штумер был первым, кто описал случай склерозирующего лихена у мужчины, получившую название BXO.

BXO имеет три компонента: баланит, который описывается как длительная припухлость и болезненность головки полового члена; ксероз, который представляет собой сухую поверхность головки; и облитерирацию, что указывает на его связь со спорадическим эндартериитом.

В 1976 году Международное общество по изучению вульвовагинальных заболеваний официально признало термин «склерозирующий лихен» для определения этого заболевания у обоих полов [3-5].

LS полового члена чаще всего наблюдается у пациентов в возрасте 30-49 лет, но также наблюдается у детей и пожилых людей [3, 6].

У мужчин обычно диагностируется склерозирующий лихен в более молодом возрасте, с пиком в возрасте от 30 до 50 лет [7].

Хотя LS может проявляться в любом возрасте, он имеет бимодальную возрастную распространенность, с наивысшей точкой у мальчиков-подростков и зрелых мужчин и задержкой на четвертом десятилетии, причем пики у женщин приходятся на препубертатный и постменопаузальный периоды [8, 9].

Этиология склерозирующего лихена полового члена остается спорной, но считается, что в этиопатогенез склероза полового члена вносят вклад различные факторы, включая генетику, аутоиммунные заболевания, инфекции, травмы и гормональные факторы [10].

PLS вызывает затяжной баланопостит и изменение цвета кожи из-за травматизации, что может привести к значительной сексуальной дисфункции и нарушению мочеиспускания. Склерозирующий лихен также связан с риском злокачественной трансформации у мужчин, главным образом плоскоклеточного рака полового члена [11, 12].

У мужчин склерозирующий лихен протекает деструктивно или выраженно, первоначально проявляясь в виде неровной ссадины с бледными пятнами на внутренней стороне головки и крайней плоти. Прогрессирование PLS на головке начинается постепенно в виде появления пятнистой области, но постепенно пятна сливаются, и пораженная кожа начинает терять эластичность и становится хрупкой и нежной и не зудит [13].

Исследование, проведенное Депасквале и соавт. обнаружено, что в типичном случае склерозирующего лихена поражение крайней плоти и головки полового члена наблюдалось у 57% пациентов, тогда как поражение мочеиспускательного канала и слухового прохода наблюдалось у 20% и 4% пациентов соответственно [14].

Когда заболевание прогрессирует, фимоз, а также проблемы с эрекцией и половым актом возникают из-за деформации головки полового члена и крайней плоти. В тяжелых случаях происходит разрушение ткани и структурная деформация головки и венечной борозды.

Меатальный стеноз возникает из-за деформации вокруг меатуса, и когда она распространяется, то в значительной степени затрагивает ладьевидную ямку, мочеиспускательный канал полового члена, формируя стриктуру мочеиспускательного канала, тогда как бульбарная уретра поражается редко [15].

Согласно исследованию, у пациентов с BXO с поражением мочеиспускательного канала ключевым симптомом были выделения из уретры, и только у трети случаев наблюдались дизурия и симптомы обструкции при мочеиспускании [7].

Установлено, что риск всегда связан с трансформацией LS в рак, и в основном он ассоциирован со склерозирующим лихеном у женщин [3]. Согласно исследованию, было подтверждено, что риск трансформации склерозирующего лихена у женщин в плоскоклеточный рак вульвы составляет приблизительно 5% [3].

У мужчин риск злокачественной трансформации PLS составляет около 0,00-8,40%, чаще всего в плоскоклеточный рак полового члена (SCC) [16, 17].

Склерозирующий лихен, как правило, является хроническим заболеванием на протяжении всей жизни после того, как оно начинается в детстве, и саморегресс заболевания в период полового созревания невозможен. Иногда LS проявляет сниженную активность в период полового созревания, но склерозирующий лихен почти никогда не приходит к полному разрешению [3].

Основным методом лечения PLS является медикаментозное и хирургическое вмешательство с использованием местного нанесения или внутриочагового введения стероидов и обрезания. Обрезание играет решающую роль в возникновении склерозирующего лихена, а также является одним из вариантов лечения.

Когда мы говорим о роли обрезания при склерозирующем лихене у мужчин, обнаруживается, что основным фактором, провоцирующим PLS у мальчиков, является отсутствие обрезания [18].

Согласно некоторым исследованиям, частота развития баланита у необрезанных мальчиков почти удваивается [19-22]. Точную частоту и распространенность PLS трудно определить из-за вовлечения множества специалистов, связанных с ее лечением [23].

Но прогноз при PLS довольно благоприятный, и лечение также более успешное, когда заболевание диагностировано на ранней стадии, и в 90-100% случаев потенциально стойкая ремиссия достигается после трех месяцев лечения стероидами или полного обрезания.

В этой статье мы обсудим эпидемиологию, этиопатогенез, клинические проявления и лечение PLS с акцентом на роль обрезания.

Обзор

Для написания этого обзора был проведен поиск данных в MEDLINE (онлайн-системе анализа и поиска медицинской литературы), PUBMED, Google Scholar и COCHRANE по всем соответствующим статьям и книгам, используя различные термины в поисковой системе, такие как "lichen sclerosis or balanitis xerotica obliterans" или "etiopathogenesis", "autoimmunity", "genetic", "clinical presentation", "diagnosis", "male genital sclerosis", "sign and symptoms", "steroid", "epidemiology", "incidence", "prevalence", "tacrolimus", "risk factors", "malignancy" или "squamous cell carcinoma". и т.д.

Эпидемиология

Существует множество областей знаний, включая дерматологию, разделы медицины, изучающие мочеполовые органы, урологию и педиатрию, которые участвуют в лечении PLS.

Поскольку склерозирующий лихен часто ассоциируется со значительной гиподиагностикой и заниженной отчетностью, определить точную частоту и распространенность склерозирующего лихена полового члена сложно. Однако, согласно исследованию, предсказуемая частота развития склерозирующего лихена варьирует от 1/300 (0,3%) до 1/1000 (0,1%) у обоих полов [23].

Независимо от того, что это заболевание поражает как мужчин, так и женщин, соотношение женщин и мужчин, согласно имеющимся данным, составляет приблизительно от 3:1 до 10:1 [24].

Согласно недавнему отчету, частота генитального склероза у мужчин составила 1,4 случая на 100 000 посещений [25].

Согласно одному исследованию, распространенность склерозирующего лихена у женщин составила 1,7% [26], что указывает на то, что распространенность склерозирующего лихена значительно выше у женщин, чем у мужчин. У мужчин склерозирующий лихен развился в более молодом возрасте, с пиком в возрасте от 30 до 50 лет [7, 27].

Несмотря на то, что LS может проявляться в любом возрасте, существует типичная бимодальная возрастная распространенность LS, с пиками у молодых и взрослых мужчин, приходящимися на четвертое десятилетие, а у женщин пики приходятся на препубертатный и постменопаузальный периоды [8, 9]. Согласно исследованиям, склерозирующий лихен в 10 раз чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

Предсказуемо, что распространенность склерозирующего лихена колеблется от одной из 30 женщин в менопаузе до одной из четырех пациенток, которые обращаются за профессиональной помощью в клиники, специализирющиеся на заболеваниях вульвы, хотя в большинстве случаев заболевание диагностируется неправильно из-за недостаточной информированности пациентов [28].

Согласно исследованию Kizer и соавт., частота склерозирующего лихена полового члена составила 0,07% в невыборочном когортном исследовании из 153 432 случаев [27]. Хотя эпидемиология склерозирующего лихена у мужчин может варьировать в зависимости от национальных особенностей и различных этнических групп, поскольку он считается преимущественно заболеванием необрезанных, иногда он может сохраняться или вновь проявляться после обрезания [29, 30].

Согласно исследованию, было установлено, что у афроамериканцев и испаноязычных пациентов частота встречаемости склерозирующего лихена примерно в два раза выше, чем у европеоидов, в то время как в более раннем отчете говорилось, что LS широко распространен у европеоидных мужчин [3, 6].

Согласно исследованию, проведенному среди 357 мужчин, склерозирующий лихен полового члена был обнаружен у 52 мужчин (15%), среди которых 51 не был обрезан [31].

В отличие от этого, когда мальчики приходили на обрезание, было обнаружено, что LS был более распространен, среди которых у 34-53% мальчиков наблюдались симптомы фимоза с гистопатологическими признаками.

Из-за вовлечения гениталий при склерозирующем лихене и нежелания пациентов общаться с целью получения лечения точная распространенность LS, как правило, считается заниженной [32, 33].

Возможность злокачественной трансформации

Несмотря на то, что оценки разнятся, риск развития SCC при LS составляет примерно 3%-6% у женщин и 2%-8% у мужчин [14, 34, 35]. Согласно некоторым исследованиям, угроза злокачественной трансформации склерозирующего лихена полового члена составляет около 0,00-8,40%, что чаще всего является плоскоклеточным раком полового члена (SCC) [16, 17].

В Европе и Северной Америке распространенность карциномы полового члена поразительна: частота составляет менее одного случая на 100 000 мужчин. У пациентов, у которых был диагностирован плоскоклеточный рак полового члена, склерозирующий лихен был гистологически выявлен в 28-44% случаев [16, 36].

Хотя это не очень распространено, согласно некоторым сообщениям о случаях, у пациентов с LS также может развиться веррукозная карцинома, базальноклеточная карцинома и злокачественная меланома [37, 38].

Согласно исследованию, у 5,8% пациентов злокачественная трансформация склерозирующего лихена полового члена ассоциирована с SCC полового члена [39].

Этиопатогенез

Точная причина склерозирующего лихена неизвестна, но, вероятно, он вызван сочетанием факторов.

Генетическая предрасположенность

Когда была изучена связь генетических факторов с LS, было обнаружено, что семейные случаи имели ассоциацию с антигенами HLA. Склерозирующий лихен у женщин был обнаружен у разнояйцевых и однояйцевых близнецов, сестер, матерей и дочерей [40, 41].

Согласно описательному когортному исследованию, у 1052 женщин был выявлен LS вульвы; среди них у 12% в семейном анамнезе был подтвержденный случай склерозирующего лихена. У пациентов с семейным склерозирующим лихеном вероятность развития аутоиммунных заболеваний была в семь раз выше, чем у пациентов со спорадическим склерозирующим лихеном [40].

В отличие от этого, имеются незначительные данные о семейной предрасположенности к склерозирующему лихену у мужчин [14, 40]. HLA (человеческий лейкоцитарный антиген) ассоциирован со склерозирующем лихеном как у женщин, так и у мужчин [42, 43].

Комплекс HLA определяет уязвимость человека к воспалительным заболеваниям, воздействуя как на клеточный, так и на гуморальный иммунитет, но связь между ролью факторов HLA и склерозирующим лихеном у женщин более очевидна.

Несколько исследований показали, что человеческие лейкоцитарные антигены (HLA) DQ7, DQ8 и DQ9 чаще ассоциируются с LS у женщин [44], тогда как HLA DR11 и DR12 чаще ассоциируются с LS у мужчин [45].

Аутоиммунные заболевания

Семейный анамнез человека может быть связан со склерозирующим лихеном. Было обнаружено, что некоторые антитела, нацеленные на органы, такие как антитела к щитовидной железе, антитела к тканям желудка, внутренний фактор, антинуклеарные и анти-гладкомышечные аутоантитела, были ассоциированы со склерозирующим лихеном.

Пациенты, сообщившие о наличии склерозирующего лихена, также страдают различными аутоиммунными заболеваниями, такими как витилиго, диабет, заболевания щитовидной железы, очаговая алопеция, склеродермия и ревматоидный артрит [46-49].

Установлено, что у пациентов женского пола со склерозирующим лишаем чаще наблюдаются аутоиммунные заболевания. Согласно исследованию, у 350 женщин были выявлены симптомы LS, среди которых 21,5% были связаны с одним или несколькими аутоиммунными заболеваниями, у 21% была связь с аутоиммунными заболеваниями в анамнезе их предков и у 42,0% были обнаружены аутоиммунные антитела [46].

В отличие от этого, связь аутоиммунных заболеваний с LS у мужчин слабее по сравнению с женщинами. Согласно исследованию, у 35 мужчин были выявлены симптомы LS, среди которых 6% показали связь с аутоиммунным заболеванием и 19% показали корреляцию положительного семейного анамнеза с аутоиммунным заболеванием [45].

В тематическом исследовании было проведено сравнение среди 73 мужчин, страдающих склерозирующим лишаем, и 219 здоровых лиц, и было обнаружено, что витилиго (12,1% против 0%) и очаговая алопеция (12,1% против 1%) встречались значительно чаще у пациентов с LS, чем в контрольной группе.

Другое исследование показало, что только у 3% из 58 мужчин с LS было аутоиммунное заболевание, а у 10% была связь с ближайшим кровным родственником с аутоиммунным заболеванием [43].

Мутации в гене белка внеклеточного матрикса (ECM1) и отсутствие функциональной активности также являются этиологическими факторами LS [50, 51].

Ген ECM1 у человека был впервые выделен в 1997 году. Ген ECM1 выполняет различные важные функции в эпидермисе и дерме, такие как контроль дифференцировки кератиноцитов и формирования дермы посредством связывания с перлеканом, матриксной металлопротеиназой-9 и фибулином. ECM1 также контролирует фактор связывания роста, базальную мембрану и интерстиций коллагеновых фибрилл.

Он стимулирует пролиферацию эндотелиальных клеток, а также инициирует ангиогенез. Были замечены нарушение функциональной способности и мутации в гене ECM1, которые вызывают липоидный протеиноз и редкий аутосомно-рецессивный генодерматоз [52].

Хотя аутоантитела против гена ECM1 обнаруживаются как у мужчин, так и у женщин, они могут приводить к случайному побочному эффекту в этиологии LS [51, 53].

Было обнаружено, что аутореактивный ECM1 чаще всего наблюдается у людей с длительностью заболевания более одного года. Сообщается, что титр антител против ECM1 был значительно повышен у мужчин с LS по сравнению с контрольной группой [52].

Аналогичным образом, различный процент CD4+ и (forkhead box P3) FOXP3+ лимфоцитов играет очень важную роль в этиопатогенезе склерозирующего лихена как у женщин, так и у мужчин, но имеет разные патогенетические пути [54].

Патогенетическая роль антител, нацеленных на зону базальной мембраны (BMZ), то есть BP180 и BP230, остается неопределенной, согласно исследованию, проведенному у трети пациентов со склерозирующим лихеном вульвы, которое выявило связь с BMZ [55].

Инфекционные агенты

Вирус папилломы человека (HPV)

Инфицирование подтипами вируса папилломы человека (HPV) [16, 18, 33, 51] действует как возбудитель склерозирующего лихена полового члена [56].

Согласно исследованиям, HPV ответственен за 52% и 64% случаев склерозирующего лихена полового члена у детей, соответственно [57, 58].

В другом исследовании говорилось, что не было обнаружено различий в распространенности склерозирующего лихена полового члена у мужчин между HPV -положительными и отрицательными случаями [59].

В ходе исследований также было установлено, что у мальчиков, перенесших обрезание крайней плоти по поводу фимоза после первого года жизни, наблюдалось отсутствие HPV [60]. При склерозирующем лихене полового члена p16INK4a может быть использован вместо HPV при PLS в качестве биомаркера [61].

Вирус Эпштейна-Барр (EBV)

Предыдущее исследование показало, что наличие DNA EBV было связано со склерозирующим лихеном у женщин в 26,5% из 34 случаев биопсии вульвы, но ее роль в развитии склерозирующего лихена полового члена неизвестна [62].

Кислотоустойчивые бациллы и спирохеты

Согласно некоторым исследованиям, проведенным ранее, была обнаружена связь между кислотоустойчивыми бациллами и спирохетами со склерозирующим лихеном [63, 64].

Borrelia Burgdorferi

Аберер и соавт. идентифицировали Borrelia burgdorferi в 47% (7/15) случаев склерозирующего лихена с помощью иммунопероксидазной реакции [65, 66]. Некоторые европейские исследования с использованием метода PCR выявили положительную корреляцию в 0-100% случаев [63-72].

Согласно исследованию, в некоторых случаях, выявленных в Европе, но не в США, была обнаружена связь Borrelia burgdorferi со склерозирующим лихеном. Согласно исследованию, основанному на серологических и культуральных тестах, иммуногистохимии и полимеразной цепной реакции (PCR), были получены противоречивые результаты относительно роли боррелий в патогенезе LS [73].

Хронический атрофический акродерматит — это заболевание, имеющее сходные клинические и гистологические особенности со склерозирующим лишаем, вызываемым Borrelia burgdorferi. С другой стороны, в нескольких исследованиях сообщалось о противоречивых результатах, что может быть связано с региональными различиями роли Borrelia burgdorferi и различными используемыми экспериментальными методами [68].

Другие факторы риска

Гормоны

Уровень гормонов в значительной степени связан с развитием склерозирующего лихена. Если LS вульвы не лечить, это приводит к значительному снижению уровня дигидротестостерона в сыворотке крови.

Согласно исследованиям, сниженная активность 5а-редуктазы действует как стимулятор LC [74]. Согласно ретроспективному исследованию, женщины, у которых наблюдались клинические проявления склерозирующего лихена, принимали оральные контрацептивы.

Таким образом, OCPs выступают в качестве потенциального фактора риска раннего развития LS у женщин. В то время как гормональная связь со склерозирующим лихеном у мужчин неизвестна [75].

Травма и лекарственные препараты

Склерозирующий лихен может возникнуть в любой области, подвергшейся травме, такой как старые рубцы, обрезание, после вульвэктомии, пересадки кожи, постоянного трения, облучения и солнечных ожогов [76-79].

Следовательно, травма выступает в качестве причинного фактора в этиологии PLS. Согласно исследованию, была обнаружена обратная корреляция между LS вульвы и применением бета-адреноблокаторов и ингибиторов ACE. Но роль лекарств при склерозирующем лихене полового члена до сих пор неизвестна [80].

Воздействие мочи

Согласно результатам различных исследований, было установлено, что склерозирующий лихен у мужчин однозначно является заболеванием, связанным с отсутствием обрезания. Крайняя плоть играет важную роль в этиологии склерозирующего лихена у мужчин, хотя это может наблюдаться и у обрезанных мужчин, у которых есть гипоспадия, украшения на гениталиях, после любой операции или травмы [5, 8, 81].

Выделение некоторого количества мочи после мочеиспускания также является ключевым фактором в этиопатогенезе склерозирующего лихена полового члена. Недавнее исследование показало, что у 91-100% мужчин со склерозирующим лихеном было подтекание мочи, по сравнению с 14% контрольной группы [82].

Небольшая капля мочи после мочеиспускания не попадает на ороговевшую головку у обрезанных мужчин, в то время как у необрезанных ситуация совсем иная. Мужчины, страдающие склерозирующим лихеном, обычно имеют изменённый меатус или ладьевидную ямку.

Обычно выделяющаяся моча имеет тенденцию собираться или скапливаться между внутренней стороной крайней плоти и дистальным отделом полового члена/головки, что поражает уздечку, перимеатальную зону и висцеральную крайнюю плоть. Это в дальнейшем приводит к воспалению и склерозу [83-86].

Но, в отличие от этого, исследование магнитно-резонансной спектроскопии рекомендовало не оценивать связь между склерозирующим лихеном полового члена и воздействием компонентов мочи [87].

Метаболические заболевания

Согласно недавнему исследованию, заболевания, связанные с обменом веществ или образом жизни, играют важную роль в этиологии склерозирующего лихена у мужчин.

Было замечено, что курение, сахарный диабет, высокий индекс массы тела и ишемическая болезнь сердца (CAD) прямо или косвенно способствуют этиопатогенезу склерозирующего лихена.

Согласно исследованию, у мужчин с ожирением часто наблюдается склероз головки полового члена из-за псевдопространства, создаваемого надлобковой жировой клетчаткой и втягиванием полового члена в лобковый бугорок [88, 89].

Клиническая картина

Склерозирующий лихен полового члена (LS) — это воспалительный дерматоз аногенитальной области с неясной этиологией. Это опасное заболевание, и при отсутствии лечения оно может быть связано со значительными урологическими и сексуальными нарушениями.

Первоначальные клинические проявления LS как у мужчин, так и у женщин включают белые бляшки, атрофированную эритематозную кожу, потёртости и склероз в аногенитальной области [30, 90].

Признаки и симптомы склерозирующего лишая включают бледность, зудящую стриктуру влагалища, телеангиэктазии, петехии, язвы, папулезные поражения, кровотечения, напряженную крайнюю плоть, плотную уздечку, дизурию, затрудненное мочеиспускание, болезненность при эрекции, боль, растрескивание, покраснение и сыпь [2].

Клинический спектр склерозирующего лихена у мужчин широк, что часто может привести к значительной заболеваемости. Иногда это не проявляется никакими симптомами, но в большинстве случаев похоже, что препуциальная область и мочеиспускательный канал функционируют неправильно, что вызывает мужскую диспареунию [8, 12, 91].

У некоторых пациентов также проявляются классические клинические симптомы зуда, жжения, а также кровоизлияния, расчёсы и трещины крайней плоти и уздечки с образованием пузырей с геморрагическим содержимым, приводящими к проблемам с мочеиспусканием, таким как боль и затрудненное мочеиспускание, анатомические изменения гениталий и снижение напора мочи.

Хотя большинство мужчин (55%) испытывают трудности с сексуальной активностью, боль во время полового акта (диспареуния) встречается еще чаще [8].

Другие симптомы склерозирующего лихена у мужчин включают фимоз (крайняя плоть невозможно открыть), парафимоз (крайняя плоть ригидна при закрытии), уретрит, стриктуру мочеиспускательного канала, задержку мочи и, в конечном счете, почечную недостаточность. Это заболевание и связанные с ним осложнения оказывают значительное влияние на сексуальное здоровье мужчин [8, 92].

Методы исследования/диагностика

Диагностика склерозирующего лихена полового члена, как правило, зависит от клинической картины заболевания, при которой устанавливается корреляция между изменениями структуры кожи в аногенитальных областях и типичными зудящими очагами.

Согласно некоторым исследованиям, когда у пациентов выявляются типичные клинические особенности, нет необходимости в гистопатологическом исследовании или биопсии.

Хотя диагностика заболевания затруднена на ранних стадиях [93], обычно у трети мужчин имеются достаточные признаки и симптомы для постановки клинического диагноза LS, но, когда клиническая картина не приводит к постановке диагноза, рекомендуется гистологическое исследование [51].

Для диагностики склерозирующего лишая рекомендуется пункционная биопсия гениталий. Это простая, безболезненная процедура, которая проводится под местной анестезией. Она не проводится у детей [13].

Образцы биопсии при склерозирующем лишае выявляют некоторые характерные изменения. На ранних стадиях наблюдалась глубокая инфильтрация лимфоцитами базального и поверхностных слоёв эпидермиса с вакуолизацией базального слоя. Гиперкератоз также был выявлен в эпителии со склерозом и дегенерацией субэпителиального коллагена [3].

В нижележащей дерме обычно заметны признаки облитерирующего эндартериита, который захватывает мелкие артерии и артериолы [7].

Кроме того, в сосочковой дерме происходит потеря эластичных волокон и возникает лимфоцитарный инфильтрат, который замещается субэпидермальным отеком.

Далее, это пространство замещается фиброзом. Белое пятно, типичное для склерозирующего лишая, вызвано гиперкератозом в области базальной мембраны эпителия и окружающих ее коллагеновых волокон [4, 94].

Целесообразно исключить дополнительные изменения в гениталиях, такие как красный плоский лишай и субклинический рак in situ или инвазивный плоскоклеточный рак. Биопсия кожи повышает точность диагностики и определяет план долгосрочного наблюдения за склерозирующим лишаем у мужчин [13].

Кроме того, биопсия также рекомендуется в течение периода наблюдения, чтобы исключить любые риски опухолевых изменений; исключить любые области, которые устойчивы к лечению; определить, есть ли какие-либо проявления экстрагенитального склерозирующего лишая; развитие любых пигментированных областей, таких как аномальная пролиферация меланоцитов; и т.д. [23, 95].

Опять же, рекомендуется биопсия, чтобы исключить другой дифференциальный диагноз склерозирующего лишая, включая красный плоский лишай (LP), хронический простой лишай, витилиго, иммунобуллезные нарушения и интраэпителиальную неоплазию вульвы или полового члена.

Некоторыми из основных вариантов дифференциального диагноза при склерозирующем лишае являются красный плоский лишай (LP), хронический простой лишай, витилиго, иммунобуллезные заболевания слизистых оболочек, такие как пемфигоид, и интраэпителиальная неоплазия полового члена [96, 97].

Методы лечения

Прежде чем принимать решение о вариантах лечения склерозирующего лихена, необходимо опреелить порядок действий, прогноз и роль обрезания при склерозирующем лихене полового члена.

Поскольку склерозирующий лишай, как правило, является хроническим заболеванием, которое длится всю жизнь после того, как оно начинается в детстве, невозможен регресс в период полового созревания. Иногда LS проявляет сниженную активность в период полового созревания; тем не менее, склерозирующий лишай почти никогда не переходит в полное разрешение [3].

В отличие от этого, согласно Kirtschig и соавт., у мужчин прогноз при PLS довольно благоприятный, и лечение также перспективное. Когда LS диагностируется на ранней стадии, в 90-100% случаев ожидается постоянное снижение активности заболевания после трех месяцев лечения стероидами или полного обрезания [24].

Согласно опросу, проведенному в течение 15,2 месяцев наблюдения, было обнаружено, что среди мужчин со склерозирующим лишаем гениталий у 59% не было симптомов при медикаментозном лечении (местные стероиды) и дополнительных мерах.

Когда традиционное медикаментозное лечение не помогло, было рекомендовано обрезание, которое оказалось эффективным в 76% случаев, а всего 24 обрезания потребовалось только в 24% случаев [8].

Медикаментозное лечение склерозирующего лишая

Медикаментозное лечение склерозирующего лишая в случаях легкой и среднетяжелой степени включает использование стероидов в виде местного применения или внутриочаговых инъекций [14].

Местные стероиды эффективны, когда LS локализуется на крайней плоти, головке и меатусе, кроме распространённых форм и нарушения мочеиспускания. Медикаментозное лечение также эффективно в качестве дополнения после повторного хирургического лечения.

Стероиды для местного применения имеют различную эффективность, включая 0,05% клобетазол, триамцинолон, 2,5% гидрокортизон, 0,01% мометазон и 0,05% бетаметазон, с разной степенью эффективности [98-100].

Рекомендуется нанесение 0,05% геля или эмульсии Клобетазола пропионата один-два раза в день в течение одного месяца [24, 30], в то время как некоторые клиницисты поддерживали длительное применение местных кортикостероидов. Некоторые авторы также предлагали использовать ингибиторы кальциневрина, такие как 0,1%-ный такролимус, 0,1%-ный пимекролимус, в качестве альтернативного лечения в дополнение к кортикостероидам [101, 102].

По мнению некоторых исследователей, таких как Dalziel и соавт., Sinha и соавт. и Cooper и соавт. (2004), применение местных стероидов может облегчить течение, а иногда и устранить клинические проявления [103-105].

Исследование, проведенное Riddell и соавт. установило, что большинству мужчин, которые использовали местные стероиды в качестве терапии первой линии, и только 12% мужчин потребовалось обрезание [2].

По данным Edmonds и соавт., применение стероидов показало улучшение в 41%-76% случаев LS [8].

В исследовании, проведенном в Швеции, задокументировано, что 30% мужчин сказали, что эффект от лечения топическими стероидами был "хорошим", в то время как 37% сказали, что он был "средним", а 16% сказали, что он был "плохим" для лечения склерозирующего лишая [92].

Согласно имеющимся данным, длительное применение местных стероидов связано со многими факторами риска, такими как контактная гиперчувствительность, атрофия кожи и угнетение функции надпочечников. Некоторые пациенты также сообщали о рецидиве заболевания, несмотря на применение местных стероидов, и требовали дополнительных назначений [14].

В отличие от этих результатов, согласно исследованию, когда в качестве метода лечения LS использовались только стероиды, рецидив возникал через пять лет [24].

Некоторые исследования также показали, что стероидные препараты могут только замедлить прогрессирование заболевания, но не облегчить большинство случаев LS [8, 106].

Согласно индийскому исследованию, среди мужчин в возрасте от 20 до 45 лет, страдающих склерозирующим лишаем, первой линией терапии было обрезание, а не применение стероидных препаратов [107].

В дополнительном индийском исследовании 77% мужчин с диагнозом PLS подверглись обрезанию для лечения [108].

Внутриочаговые инъекции также дают хорошие результаты. Одним из методов внутриочаговой инъекционной терапии является адалимумаб, который является агентом, связывающим ФНО-альфа, используемым для лечения различных аутоиммунных заболеваний. Несколько исследователей сообщили, что для предотвращения рецидива также требуется внутриочаговая инъекция адалимумаба [109, 110].

Согласно исследованию, внутрикожные инъекции полидезоксирибонуклеотида в участок ткани полового члена играет важную роль в повышении качества жизни и улучшении местных симптомов.

Это доказывает, что применение стероидов внутриочагово у людей, которые не получают эффекта от местных стероидов, является важной частью лечения LS до того, как он вовлечёт мочеиспускательный канал [111, 112].

Хирургическое лечение склерозирующего лишая полового члена

Хирургическое лечение склерозирующего лихена полового члена обычно включает обрезание, которое улучшает симптомы и рекомендуется для лечения во многих случаях. Склерозирующий лихен полового члена начинается с препуциаьлной области и прогрессирует до стриктуры мочеиспускательного канала.

Идеальным вариантом лечения склерозирующего лихена, несомненно, является обрезание с применением стероидов или без такового. Было показано, что обрезание дает долгосрочную ремиссию примерно в 92% случаев, связанных с поражением препуциальной области [14].

Когда пациенты сообщают о поражении меатальной области (но не проксимального отдела мочеиспускательного канала), выполняется меатотомия с последующим применением местных стероидов, которые могут остановить прогрессирование заболевания и предотвратить поражение мочеиспускательного канала в будущем [113]

. Когда у некоторых пациентов были более выраженно поражены меатус и ладьевидная ямка, была рекомендована расширенная меатотомия, которая дала успешные результаты, устранив симптомы нарушения мочеиспускания примерно у 85% пациентов [69].

Хотя в некоторых случаях стероиды способны справиться с симптомами заболевания, при возникновении фимоза обычно требуется обрезание. Опять же, когда склерозирующий лишай полового члена сочетается с карциномой in situ или инвазивным раком, необходимо провести биопсию и/или обрезание.

Когда склерозирующий лишай связан с головкой полового члена, в большинстве случаев предпочтительным методом лечения является обрезание, поскольку оно устраняет влажную среду, которая может способствовать рецидиву заболевания.

Согласно большому исследованию серии случаев, которое было проведено среди 287 пациентов, обрезание было методом выбора, когда склерозирующий лишай был ограничен крайней плотью или головкой полового члена, и было отмечено, что у 92% пациентов исчезли все симптомы, и после операции не было обнаружено прогрессирования заболевания [24].

Роль циркумцизии

Удаление крайней плоти и тканей, которые соприкасаются с головкой полового члена, называется циркумцизией. В древние времена обрезание проводилось по религиозным соображениям, но в наши дни многие родители делают своим сыновьям обрезание по разным причинам, включая религию, культуру, медицинские причины и так далее [114, 115].

Согласно отчетам различных исследований, примерно 25-33% мужчин в мире подвергаются обрезанию [116-118]. Когда мы сравнили частоту обрезания, она составила 70% в США, 87% в Нигерии и 6% в Великобритании [116, 119].

Когда мы говорим о роли обрезания при склерозирующем лихене, обнаруживается, что отсутствие обрезания выступает в качестве основного оперативного фактора в этиологии заболевания [18].

Согласно некоторым исследованиям, частота развития баланита почти удваивается у необрезанных мальчиков [20-22].

Было проведено исследование, чтобы выявить колонизацию бактерий (E. coli, Proteus spp. и Klebsiella spp.) у мальчиков, и было обнаружено, что колонизация бактерий была выше в образцах мазков до обрезания, но после обрезания бактериальные культуры высевались значительно меньше почти в 66% случаев [120].

Почти аналогичные результаты были получены в ходе исследования, проведенного в Турции. Они обнаружили 72%-ный рост бактерий у 78 мальчиков в возрасте от одного месяца до 14 лет до обрезания, тогда как после обрезания он составлял всего 10% [121].

Хотя склерозирующий лишай является многофакторным заболеванием, отсутствие обрезания является основной причиной, связанной с баланитом у мужчин. Было установлено, что частота баланита приходилась на 11-13% мужчин, которые не подвергались обрезанию, но только на 2% мужчин, подвергшихся обрезанию [31].

Результаты трехлетнего долгосрочного исследования показали, что у мужчин в возрасте 16-95 лет (средний возраст 47 лет) в Эдинбурге, Великобритания, был выявлен неспецифический баланит у 22% пациентов. Когда было определение наличия обрезания, 53% не были обрезаны и только 18% были обрезаны [122].

Согласно ретроспективному исследованию, которое было проведено среди 287 пациентов с BXO, в качестве метода лечения проводилось только обрезание, и за 14 лет наблюдения 92% пациентов не потребовалось какого-либо дополнительного вмешательства, и они сообщили об уменьшении сопутствующих симптомов [14].

Согласно отчету, обрезание также является методом лечения, даже если заболевание распространяется на головку полового члена [122].

В отличие от этих результатов, согласно исследованию, проведенному среди 313 пациентов, которым выполнено обрезание, и их образцы были отправлены на гистопатологическое исследование, рецидив склерозирующего лишая был обнаружен в 199 (63,6%) случаях [123].

Согласно другому исследованию, эффективность обрезания составила 76%, но в 24% случаев также требовалась постоянная медикаментозная терапия, независимо от обрезания [8]. В когортном исследовании ранее диагностированных случаев склерозирующего лихена у 65-93,5% тех, кто подвергся обрезанию, при гистопатологическом исследовании были обнаружены признаки заболевания [124].

Согласно сообщению о том, что обструкция кожи в области гениталий может выступать в качестве мощного источника в этиопатогенезе склерозирующего лишая у мужчин, сообщается, что у обрезанных мужчин меньше шансов заболеть LS, но рецидив может возникнуть и после обрезания [31].

Обрезание обычно предлагается после безуспешности местного лечения стероидами, главным образом на ранних стадиях и в лёгких случаях [125], несмотря на тот факт, что, согласно некоторым исследованиям, частота рецидивов в долгосрочной перспективе также ассоциирована с обрезанием. Таким образом, во время операции рекомендуется провести биопсию, чтобы исключить любой вид рака [30].

У мужчин со склерозирующим лишаем после выполнения обрезания были обнаружены различные проблемы, включая стеноз меатуса, стриктуры мочеиспускательного канала и фимоз.

Согласно когортным исследованиям, 7-20% мальчиков подвергаются обрезанию по поводу склерозирующего лишая и, следовательно, через несколько недель или месяцев им требуется оперативное лечение, такое как меатотомия или меатопластика [126-130].

Почти аналогичные результаты были получены Arena и соавт., которые использовали урофлоуметрию (UF) для оценки результатов обрезания, проведенного 75 пациентам со склерозирующим лишаем, и обнаружили, что у 13,3% была патологическая урофлоуметрия [131].

По одним данным, касающимся обрезания, оно играет важную роль в профилактике склерозирующего лихена полового члена, в то время как по другим, в этиологию PLS вовлечено множество факторов. Согласно некоторым исследованиям, обрезание является методом выбора PLS, в то время как по данным других исследований, рецидив склерозирующего лишая может разрешиться и после обрезания.

Следовательно, поскольку роль обрезания не очень ясна из-за недостатка убедительных доказательств, необходимы долгосрочные последующие исследования, чтобы дать лучшее понимание и восполнить недостаток данных.

Выводы

Подводя итог этому обзору, мы обнаружили, что этиология склерозирующего лишая по-прежнему остается спорной, хотя имеются различные доказательства, подтверждающие генетическую роль, аутоиммунные нарушения, различные инфекционные агенты, травмы, гормональное влияние, нарушения обмена веществ и подтекание мочи в качестве этиологии склерозирующего лишая.

Хотя это происходит не очень часто, у пациентов с LS иногда развивается веррукозная карцинома, базальноклеточная карцинома и злокачественная меланома. PLS — это форма воспалительного дерматоза, которая имеет опасные осложнения, и при отсутствии лечения она может быть связана с серьезными урологическими и сексуальными проблемами.

Ранние медицинские проявления PLS включают белесоватые бляшки, атрофированную эритематозную кожу, ссадины и склероз в аногенитальной области. Когда заболевание прогрессирует, пациенты страдают от зуда, жжения, кровоизлияний, расчесывания и трещин крайней плоти и уздечки, которые сопровождаются наполненными кровью пузырями, приводящими к нарушению мочеиспускания, таким как боль и затрудненное мочеиспускание, анатомическим изменениям гениталий и ослаблению потока мочи.

Диагноз PLS обычно ставится на основании клинических проявлений, но, когда клиническая картина неоднозначна, рекомендуется гистологическое исследование. Прогноз, как описывается, довольно благоприятный, и лечение также более успешное, если оно диагностировано на ранней стадии.