Вход в систему

Псориаз и ожирение

Jensen P., Skov L.. Psoriasis and Obesity.

Псориаз и ожирение


Department of Dermatology and Allergy, Herlev and Gentofte Hospital, Hellerup, Denmark

Аннотация

Псориаз - распространенное хроническое воспалительное заболевание кожи со сложным патогенезом, состоящего из генетического компонента, дисфункции иммунной системы, а также факторов окружающей среды. Он связан с многочисленными сопутствующими заболеваниями, в том числе псориатическим артритом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, метаболическим синдромом и ожиреним. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что ожирение является фактором риска возникновения псориаза, усугубляет существующий псориаз, а снижение веса может уменьшить степень тяжести этого заболевания у лиц с избыточным весом. Избыточный вес  может повлиять на лечение псориаза и повышает риск  сердечно-сосудистых катастроф у этих больных, что подчеркивает важность разработки эффективных режимов контроля веса. В этом обзоре  рассматривается современная литература в отношении связи между ожирением и псориазом.

Введение

Псориаз - распространенное хроническое воспалительное заболевание кожи, которое поражает 2-4% населения. Пациенты с псориазом имеют эритематозные, чешуйчатые пятна и бляшки в основном на коже головы, нижней части спины, локтях, коленях, но любая часть тела может быть затронута. Тяжелый псориаз оказывает большое влияние на качество жизни, что аналогично инсулинозависимому диабету, депрессии и стенокардии, но показатели смертности, конечно, гораздо ниже. Псориаз связан с целым рядом сопутствующих заболеваний; наиболее распространенным является псориатический артрит, от потенциально изнурительных воспалительных артритов  страдает до 34% пациентов с псориазом. Кроме того, данные крупных реестров показали повышенный риск развития рака кожи, лимфомы, сахарного диабета, метаболического синдрома, ожирения, венозных тромбозов, инсульта и инфаркта миокарда у пациентов с псориазом. Патогенез псориаза, как полагают, является результатом взаимодействия между генетической составляющей, дисфункцией иммунной системы и факторами окружающей среды. Иммунный ответ при псориазе характеризуется пролиферацией Th1, Th17 и Th22 -клеток, в результате выработки провоспалительных медиаторов гамма-интерферона, фактора некроза опухолей (α-ФНО), IL -6 и IL- 22.

В последние десятилетия распространенность иммунноопосредованных заболеваний в промышленно развитых странах растет, а также, есть доказательства того, что эпидемиология псориаза, похоже, меняется. Например, американское исследование 2009 года показало, что заболеваемость псориазом среди взрослых  между 1970 и 2000 годами возросла почти в два раза. Принимая во внимание тот факт, что генетическая основа остается неизменной, растет осознание того, что факторы окружающей среды, включая западный образ жизни,  играют важную роль в этой растущей распространенности. Пищевые привычки в промышленно развитых странах характеризуются высоким содержанием жиров, соли,сахара, избыточным потреблением калорий. Это приводит к эпидемии ожирения. Ожирение – хроническое заболевание, которое характеризуется избыточной массой тела за счет увеличения депозитов энергии, запасенной в виде жира. Когда равновесие между потреблением пищи и расходом энергии нарушается, независимо от причины, это приводит либо к ожирению, либо к  низкой массе тела. Ожирение может быть диагностировано путем расчета индекса массы тела (ИМТ), который равен весу в килограммах, разделенный на квадрат роста в метрах. Всемирная организация здравоохранения классифицирует ИМТ у взрослых следующим образом: ИМТ между 18,5 и 24,9 является нормальным, 25-29 указывает на избыточный вес, а ИМТ более 30 -ожирение.

Возможная связь между ожирением и аутоиммунной реакцией стала еще более актуальной с момента открытия того, что белая жировая ткань является не просто инертной тканью для хранения энергии. В настоящее время известно, что жировая ткань является важнейшим  эндокринным органом, секретирующим широкий спектр растворимых медиаторов, участвующих в реакциях иммунитета, воспаления, обмена веществ и регуляции аппетита. Растворимые медиаторы, высвобождаемые из белой жировой ткани, обладают провоспалительным действием и способствуют воспалительным состояниям у людей с ожирением. Это состояние, обусловленное ожирением, может быть ключевым фактором в связи между ожирением и воспалительными / аутоиммунными заболеваниями, которые включают ревматоидный артрит, системную красную волчанку, воспалительное заболевание кишечника, рассеянный склероз, сахарный диабет и гнойный гидраденит. Кроме того, недавнее исследование сосредоточилось на регулирующей роли, которую врожденные лимфатические клетки, возможно, играют в ожирении. Мало изучено, но есть факты подтверждающие, что  врожденные лимфоидные клетки сохраняют резистентность к инсулину при ожирении.

Эпидемиологические данные растут, и предполагается, что у пациентов с псориазом может быть больше жировой ткани по сравнению с лицами без него. Хотя точные механизмы, лежащие в основе этой связи в настоящее время неясны, исследователи предположили, что секреция адипоцитами провоспалительных медиаторов может ухудшать течение псориаза. Возможно,  иммунологические механизмы псориаза и ожирения значительно совпадают. В этом обзоре мы остановимся на текущих знаниях о связи между псориазом и ожирением, воспалительных медиаторах, связывающих 2 механизма, а также на клинических соответствиях.

 Связь между псориазом и ожирением

 Одни из первых сообщений о связи между псориазом и ожирением пришли из Швеции в исследовании 159,200 лиц, наблюдавшихся в течение 10 лет. В исследовании авторы обнаружили связь между женщинами с псориазом и ожирением. В 1995 году Henseler и Christophers провели реестр на основе исследования, включая 42,461 лиц, из которых у  2941 (7%) был псориаз и обнаружили значительно более высокую распространенность ожирения у пациентов с псориазом. Совсем недавно, исследование случай-контроль 560 пациентов с псориазом показало, что риск развития псориаза при избыточной массе тела (ИМТ 26-29) или ожирении (ИМТ ≥30) было выше, чем при нормальной массе тела (отношение шансов (OШ) 1,6 и 1,9, соответственно). Другое исследование включало 127,706 пациентов с легким течением псориаза (не получающих системной терапии или фототерапии) и 3,854 лиц с тяжелыми формами псориаза (лечение с помощью системной терапии или фототерапии) продемонстрировало более высокий риск развития ожирения у пациентов с тяжелыми формами псориаза (OШ, 1.8), чем у пациентов с легкой формой (OШ, 1.3). Аналогичные выводы были сделаны другой группой в исследовании с 16,851 пациентами с псориазом, которое показало, что  пациенты в возрасте до 35 лет, более вероятно, будут весить больше нормы (ОШ, 2.2), чем те, кто  старше 65 лет (ОШ, 1.6) по отношению к здоровым лицам. Таким образом, связь между псориазом и ожирением была твердо установлена. Действительно, мета-анализ 16 наблюдательных исследований, в том числе в общей сложности 2,1 млн лиц (201,831 с псориазом) показали, что по сравнению с отдельными лицами из населения в целом, у пациентов с псориазом  значительно более высокие шансы ожирения,1,46 для  псориаза с легким течением и ОШ 2,23 для тяжелых форм псориаза. Тем не менее, заключение все еще обсуждается, и текущие эпидемиологические данные недостаточны для установления, что первично -  псориаз или ожирение.

Herron и др. провели ретроспективное исследование и опросили 557 пациентов с псориазом об их весе в возрасте до 18 лет и до начала псориаза. В то же время, они попросили участников записать их текущий вес после дебюта псориаза. Те, у кого был избыточный вес в возрасте до 18 лет, не имели повышенный риск развития псориаза, а те, у кого развивался псориаз, имели более высокую склонность к ожирению. Полученные данные приводят случаи  псориаза, имевшие место до развития ожирения. Это суждение подтверждается результатами Mallbris и др., который сравнивал  200 пациентов в течение 12 месяцев после начала псориаза и здоровую группу и не обнаружил никаких существенных различий в ИМТ между группами. На самом деле, распространенность ожирения в контрольной группе (13%) выше, чем в группе пациентов с псориазом (10%). Тем не менее, данные убедительно свидетельствует о том, что ожирение является независимым фактором развития псориаза. Поддерживает эту гипотезу крупное проспективное исследование когорты из 78,626 американских женщин в течение  14 лет с 892 случаями заболевания псориазом. Исследование показало дифференцированную положительную связь между ИМТ, измеренным в различные моменты времени и риск развития псориаза. При ИМТ 21.0-22.9 относительный риск псориаза был 1,40 (95% доверительный интервал, ДИ, 1.13-1.73) для ИМТ 25.0-29.9 -  1,48 (95 % ДИ 1.15-1.91) для ИМТ 30.0-34.9 - 2,69 (95% ДИ 2.12-3.40) для ИМТ 35.0 или выше (р <0,001)

Для ИМТ в возрасте до 18 лет, относительный риск развития псориаза для верхней категории ИМТ (≥30.0) составил 1,73 (95% ДИ 1.24-2.41), для более низкой категории (ИМТ <21,0) составил 0,76 (95% ДИ , 0.65-0.90) (р <0,001). Увеличение веса в возрасте до 18 лет,  окружности талии, бедер, соотношение талии к  бедрам, все показатели были связаны с более высоким риском  псориаза. В 2010 году Bryld и др. провели исследование, изучая временную связь между ожирением и псориазом. Когорта исследования включала 309,152 школьников и обнаружили, что у женщин с тяжелыми формами псориаза  в зрелом возрасте предшествовало повышение ИМТ в возрасте до 12 лет.

Воспалительные медиаторы, связывающие псориаз и ожирение

Связь между псориазом и ожирением могут объяснить многочисленные механизмы. Пациенты с псориазом могут иметь более высокий риск социальной изоляции, плохие привычки питания, депрессии, снижение физической активности, а также увеличение потребления алкоголя. Исследования Zamboni  показали, что пациенты с псориазом потребляли значительно больше жира, насыщенных жиров и алкоголя по сравнению с людьми без псориаза. Содействие увеличению риска псориаза у страдающих ожирением пациентов, возможно, является общим хроническим воспалительным состоянием.  Жировая ткань - наиболее эффективный орган хранения липидов в теле, кроме обеспечения механической защиты и инсоляции. Ожирение можно определить как разрастание белой жировой ткани, и оно характеризуется повышенным выделением свободных жирных кислот из белых адипоцитов, что, в свою очередь, приводит к их повышенному уровню в сыворотке крови. Действительно, дисрегуляция, вызванная ожирением, является ключевым компонентом в патогенезе многих заболеваний, в том числе псориаза. Адипоциты и клетки, находящиеся  в жировой ткани выделяют различные растворимые медиаторы, участвующие в регуляции функции органов, обмене веществ, иммунитете и воспалении. Жировая ткань может быть классифицирована как эндокринный орган, который играет ключевую роль в регуляции метаболического гомеостаза у здоровых людей. Медиаторы, секретируемые жировой тканью, адипокины, обладают провоспалительными свойствами и способствуют воспалительным состояниям у людей с ожирением , приводящие к ряду сопутствующих заболеваний, включая сердечно-сосудистые заболевания, диабет и метаболический синдром.

Несколько исследований показали, что белая жировая ткань является главным местом синтеза провоспалительных адипокинов, которые включают классические цитокины, такие как IL-6, TNF-a, а также специфических молекулы лептина, адипонектина и резистин. Так, лептин в основном производится белой жировой тканью, плазменные уровни лептина напрямую соотносятся с массой жировой ткани и размерами адипоцитов. Его синтез подавляется тестостероном, глюкокортикоидами, а также голодом.Активируется же выработка медиаторами воспаления (ФНО-альфа, IL-1), инсулином и гормонами яичников. Лептин действует на определенные ядра гипоталамуса и является ключевым регулятором веса тела, способствуя ощущению сытости и увеличению расхода энергии. Он также является мощным иммуномодулятором, направляя  врожденный и приобретенный иммунитет в сторону провоспалительного профиля. Как и лептин, адипонектин в основном секретируется белой жировой тканью. Плазменные уровни адипонектина увеличиваются с потерей веса и снижением степени ожирения. Это является важным регулятором метаболизма и энергетического гомеостаза, повышение чувствительности к инсулину и снижения печеночного гликогенеза. Кроме того, адипонектин способствует поглощению глюкозы в скелетных мышцах и в жировой ткани, а также увеличению окисления в печени и мышечной ткани свободных жирных кислот. В отличие от лептина, адипонектин является противовоспалительным. У людей резистин в основном производится за счет циркулирующих мононуклеарных клеток периферической крови и белой жировой ткани. Увеличение резистина наблдалось при увеличении степени ожирения, диабете 2 типа и резистентности к инсулину. В последнее время было показано, что ожирение может привести к индукции Т-хелперов-17 (Th17). Th17-клетки секретируют IL-17 и участвуют в патогенезе аутоиммунных заболеваний, в том числе псориаза . Возможно, что вклад питательных веществ, в частности, повышенное употребление соли, питание с высоким содержанием жиров, может играть определенную роль в иммуноопосредованных ситуациях. Предполагают, что западный рацион может привести к изменению кишечного микробиома, который затем может индуцировать модуляцию внекишечнымых иммунных реакций с учетом воздействия на баланс Th17 / регуляторных Т-лимфоцитов. Псориаз характеризуется пролиферацией Th1, Th17 и Th22 клеток,  в результате чего продуцируются провоспалительные медиаторы: гамма-интерферон, TNF-a, IL-6 и IL -22.

Таким образом, TNF-α и IL-6, выделяемые жировой тканью, могут способствовать воспалительным состояниям при псориазе. Что касается лептина и резистина, некоторые исследования показали высокие уровни обоих этих адипокинов у тучных людей с псориазом и концентрации их в плазме коррелируют с тяжестью псориаза. Также было показано, что уровень резистина снижался при лечении. Недавно проведенный мета-анализ, включающий 11 исследований, показал, что у пациентов с псориазом  более высокие уровни лептина по сравнению с лицами без псориаза. Резистин и лептин способствуют секреции TNF-a и IL-8, которые участвуют в патогенезе псориаза. Уровни тканевого лептина  увеличены в коже пациентов с псориазом, и  он стимулирует секрецию провоспалительных цитокинов in vitro. Роль адипонектина при псориазе является более неопределенной. Некоторые исследования показали более низкие уровни  у пациентов с псориазом, которые коррелируют обратно пропорционально тяжести псориаза. Однако данные противоречивы,так как недавний мета-анализ не выявил никакой разницы между уровнями адипонектина у пациентов с псориазом и в контрольной группе. На данный момент, разумно задаться вопросом, есть ли общая генетическая предрасположенность для развития как псориаза, так и ожирения. И через какие механизмы ожирение может предрасполагать к псориазу и наоборот. Известно, что  HLA-CW6, основной ген псориаза, также связан с ожирением. Тучные пациенты с геном HLA-CW6 были в 35 раз более склонны к развитию псориаза, чем  пациенты с нормальным весом без гена HLA-CW6.У лиц с нормальной массой тела и  геном HLA-CW6  риск псориаза был 8,33 раза больше, чем у лиц с отсутсвием HLA- CW6. Исследования показали, что псориаз связан в основном с центральным ожирением, где увеличено соотношение талии к бедрам. Очевидно, что псориаз и ожирение могут сосуществовать, вполне возможно, что существует взаимодействие между 2 заболеваниями, и поэтому адипокины могут играть регуляторную и общую роль.

Влияние ожирения на лечение псориаза

Существуют многочисленные трудности при лечении пациентов с ожирением и псориазом. Ожирение было ассоциировано со сниженной реакцией к систематическому и биологическому лечению. Кроме того, ожирение связано с определенными состояниями, такими как метаболический синдром и жировая дистрофия печени, которые могут увеличить риск побочных эффектов лечения. Стоимость лечения так же увеличивается, когда препараты назначают в весовых скорректированных дозах.

Лечение метотрексатом (МТХ) может быть осложнено ожирением, так как безалкогольный стеатоз печени может способствовать гепатотоксичности препарата. Исследования показали, что у пациентов с псориазом и ожирением, получавших метотрексат, ожирение является более важным фактором риска развития гепатотоксичности, чем вирусный гепатит, алкоголь и накопление дозы метотрексата. Следовательно, печеночные трансаминазы следует более тщательно контролировать у таких больных. Мало что известно о влиянии ожирения на эффективность лечения метотрексатом, но одно исследование показало, что снижение эффективности  с течением времени более вероятно у пациентов с ожирением, получавших метотрексат.

Циклоспорин является высоколипофильным лекарственным препаратом, который связывается с липопротеинами. Они обычно присутствуют в больших количествах у людей с избыточной массой тела. Взаимосвязь между ожирением и сывороточной концентрацией циклоспорина было исследовано у 16 ​​пациентов с псориазом. Исследование показало положительную корреляцию между стандартизированной концентрацией препарта и ожирением, демонстрирующее, что для данной дозы циклоспорина у лиц с ожирением наблюдается его повышение в сыворотке крови и, как следствие, развивается нефротоксичность. Другие исследования показали, что ожирение является фактором риска развития побочных реакций у пациентов, получавших лечение циклоспорином, особенно если есть другие факторы риска, например, преклонный возраст, сопутствующее применение нефротоксических препаратов и гипертонии. В таких случаях циклоспорин следует дозировать в зависимости от идеального веса, а не фактического. Интересно отметить, что ожирение также влияет на эффективность лечения циклоспорином в зависимости от тяжести псориаза. Gisondi и др.  показали, что умеренное снижение веса (на 5-10% от веса тела) увеличивал реакцию на низкие дозы циклоспорина у пациентов с псориазом по сравнению с контрольной группой.

При псориазе лечение  ацитретином часто ассоциируется с гиперхолестеринемией и пониженнием липопротеинов высокой плотности. Corbetta и др.  изучали влияние ацитретина на липидный обмен через 1 и 3 месяцев лечения у 10 пациентов с псориазом и обнаружили только переходные изменения   метаболизма липидов и  глюкозы, которые не были связаны с изменениями  ИМТ.

Жировая ткань может рассматриваться как эндокринный орган, который активно секретирует жирные кислоты, гормоны (лептин, адипонектин) и провоспалительные цитокины (TNF-a, IL-1, IL-6, IL-10). Ингибиторы TNF-α предназначены для удаления избытка TNF-a в псориатических бляшках и в крови, а так как производство TNF-α увеличивается при ожирении, эти препараты могут быть менее эффективными у пациентов с ожирением. Naldi и др. опубликовали исследование, в котором были проанализированы данные из нескольких клиник с данными от пациентов, страдающих псориазом, получавших биопрепараты. Исследование показало, что ИМТ был прогностическим фактором для ответа на лечение, в том смысле, что доля пациентов, достигших снижения  индекса тяжести (PASI) на 75% уменьшается с увеличением ИМТ. Следует отметить, что биологическое лечение может привести к увеличению массы тела у пациентов с умеренным и тяжелым псориазом. Это может быть опосредованно сниженным выделением лептина, который в свою очередь вызывает гиперфагию.

Эффект снижения веса от тяжести псориаза

Данные отдельных  пациентов с псориазом, перенесших операцию по снижению веса позволяют предположить, что течение псориаза может улучшится с потерей веса, хотя данные противоречивы. Недавний обзор о влиянии операции обнаружил, что потеря веса за счет сокращения потребления калорий снижает тяжесть псориаза по шкале PASI на 2,5. В 2013 году были опубликованы результаты рандомизированного исследования  60 пациентов, страдающих ожирением и псориазом. У тех, кто был на низкокалорийной диете, похудел на 15 кг и больше, значительно снижался индекс  PASI по сравнению с контрольной группой (среднее снижение PASI -2.3; р = 0,06). Кроме того, эффект от потери веса и уменьшение тяжести псориаза  в значительной степени сохраняется в течение 1 года. Naldi  и др.  пациентам, страдающим ожирением и псориазом , давал рекомендации диетического плана и физические упражнения или просто консультации. После исследования было отмечено значительное улучшение тяжести псориаза в группе вмешательства по сравнению с контрольной группой с уменьшением PASI на 48% по сравнению с 25,5%. Таким образом,  данные наводят на мысль о патогенной роли ожирения при тяжести псориаза.

Вывод

Фактические данные убедительно указывают, что ожирение через провоспалительные пути, предрасполагает к развитию псориаза и что ожирение усугубляет существующий псориаз. В то время как крупные  рандомизированные исследования необходимы для полного выяснения потенциального эффекта снижения веса на тяжесть псориаза. В настоящее время необходимо придерживаться лечебного питания, как части управления псориазом, в частности, потеря веса оказывает существенное положительное влияние на риск сердечно-сосудистогых катастроф у этих пациентов. Кроме того, лечение пациентов с избыточным весом и псориазом накладывает определенные проблемы, такие как повышенный риск развития побочных эффектов, снижение эффективности биологических препаратов, а также более высокие затраты на лечение, что еще больше подчеркивает, что снижение веса у этих пациентов должно быть одной из целей.



Psoriasis and Obesity

Авторы:

Аннотация на английском языке:
Psoriasis is a common chronic inflammatory skin disease with a complex pathogenesis consisting of a genetic component, immune dysfunction, and environmental factors. It is associated with numerous comorbidities including psoriatic arthritis, cardiovascular disease, metabolic syndrome, and obesity. Evidence suggests that obesity is a risk factor for incident psoriasis, aggravates existing psoriasis, and that weight reduction may improve the severity of psoriasis in overweight individuals. Excess body weight may interfere with the medical treatment used in psoriasis and adds to the cardiovascular risk profile in these patients, which underscores the importance of effective weight control regimens. In this review we examine the current literature with regard to the association between obesity and psoriasis.


Ключевые слова на английском языке

Запись в Medline
Файл публикации


Ваша оценка: Нет Средний рейтинг: 4.8 (5 votes)