Использование трихоскопии для диагностики ряда заболеваний волос и кожи головы стремительно набирает популярность. Этот метод является простым и неинвазивным способом оценить состояние стержней волос и кожи волосистой части головы in vivo. К тому же, в последнее время, наблюдается тенденция классификации алопеций согласно их трихоскопическим характеристикам. Вторая часть данного обучающего обзора охватывает текущие достижения в данной области и описывает систематизированный подход, позволяющий использовать трихоскопию для дифференциальной диагностики алопеций.

Трихоскопия

Трихоскопией называют дерматоскопию волос и кожи волосистой части головы. Это неинвазивная техника, которая может выполняться при помощи ручного дерматоскопа или цифровой видеодерматоскопической системы. Трихоскопия позволяет изучить под увеличением состояние волосяных стержней, устья волосяных фолликулов, перифолликулярный эпидермис, кровяные сосуды. Внешние изменения этих 4 структурных компонентов позволяют произвести дифференциальную диагностику различных причин потери волос.

Оборудование

Для выполнения трихоскопии может использоваться любой дерматоскоп или видеодерматоскоп (цифровой дерматоскоп). Большинство ручных дерматоскопов позволяют произвести обследование при 10-кратном увеличении, в то время как цифровые дерматоскопы способны увеличивать изображение в 10-50 раз и более. Ручные дерматоскопы имеют преимущество в цене и скорости работы, в то время как цифровые дерматоскопы позволяют создавать фотодокументацию и работают на большем увеличении. Выбор подходящего инструмента зависит от индивидуальных предпочтений.

Некоторые цифровые дерматоскопы можно использовать для оценки кожи и волос, в то время как другие, например Folliscope (LeadMCorporation, Seoul, Korea) созданы специально для трихологического исследования. Folliscope – удобный инструмент, имеющий USB-выход и оснащенный программным обеспечением , позволяющим оценить толщину волосяного стержня, используя изображения трихоскопии. Trichoscan (Tricholog GmbH, Freiburg,Germany) был разработан для оценки роста волос с выполнением последовательных трихоскопических снимков интересующей врача области скальпа. Существенным минусом данного прибора, вызывающим неодобрение некоторых дерматологов, служит необходимость сбривать волосы в анализируемом участке кожи волосистой части головы.

Трихоскопические структуры, диагностические единицы

Волосяной стержень

• Аномалии строения стержня волоса могут стать определяющим симптомом в диагностике потери волос, обусловленной врожденной патологией волосяного стержня.

Терминальный волос в норме имеет равномерную толщину и окраску на протяжении всей его длины. Однако, около 10% волос в норме являются веллусными – они слабопигментированы, длина составляет менее 3 мм, толщина – менее 30 нм. Повышение соотношения веллюсных волос по отношению к терминальным наблюдается при андрогенной алопеции и длительно протекающей очаговой алопеции. Веллюсные волосы необходимо дифференцировать с короткими, здоровыми отрастающими волосами, которые являются более пигментированными, прямыми, имеют заостренный конец. Аномалии строения волосяного стержня могут стать ключом к диагностике множества приобретенных и врожденных причин потери волос.

К диагностически значимым изменениям строения стержня волоса относят: волосы в виде «восклицательных знаков» (при очаговой алопеции, трихотилломании, потере волос, индуцированной химиотерапией), сужения Pohle-Pinkus (при очаговой алопеции, потере волос, индуцированной химиотерапией, кровопотере, нарушениях питания, хронических интоксикациях), волосы в виде «запятой» (tinea capitis), закрученные в кольца волосы (трихотилломания), «опаленные волосы»(выглядят как короткий обломанный волос с волнистым кончиком, встречается при трихотилломании), «волосы в виде тюльпана»(образуются при обламывании волоса по диагонали, выглядят как короткие волосы с более темным кончиком, о форме напоминающем тюльпан, встречается при трихотилломании и очаговой алопеции, рис.2). Rudnicka et al предложили новую классификацию изменений волосяного стержня, обнаруживаемых при трихоскопии.

Отверстия волосяных фолликулов: точки

• Отверстия волосяных фолликулов при трихоскопии определяются как небольшие округлые структуры («точки»).

Термин «точки» обозначает небольшие, округлые отверстия волосяных фолликулов, обнаруживаемые при выполнении трихоскопии. Черные точки соответствуют остаткам пигментированных волос, которые были обломаны или разрушены на уровне кожи скальпа. Данный симптом встречается более чем в 40% случаев у пациентов с очаговой алопецией и считается признаком повышенной активности заболевания. Черные точки также могут встречаться при абсцедирующем и подрывающем фолликулите и перифолликулите Гоффмана, микозе волосистой части головы, алопеции, индуцированной химиотерапией, трихотилломании и как случайная находка при других заболеваниях. Черные точки, как правило, не встречаются у здоровых пациентов, при андрогенетической алопеции или телогеновом выпадении волос. Желтые точки соответствуют отверстиям волосяных фолликулов, заполненных кератотическим материалом и себумом. Регулярно расположенные желтые точки встречаются более чем в 60% случаев у пациентов с очаговой алопецией и считаются маркером тяжелого течения заболевания и неблагоприятным прогностическим признаком.

Крупные точки от темно-желтого до коричневатого цвета (кератотические бляшки) являются характерными чертами дискоидной красной волчанки и представляют собой расширенные воронки волосяных фолликулов, заполненные гиперкератотическим материалом. Желтые точки также встречаются при андрогенной алопеции. Они отличаются от желтых точек, встречающихся при других заболеваниях кожи волосистой части головы более «маслянистым» видом, что, вероятнее всего, связано с преобладанием продукции себума над гиперкератозом. Желтые точки, окружающие более темные стержни волос, были описаны при абсцедирующем и подрывающем фолликулите и перифолликулите Гоффмана, трихотилломании.

Желтые точки могут выглядеть как фибротические белые точки либо белые точки, напоминающие булавочную головку. Фибротические белые точки представляют собой мелкие нерегулярные очаги фиброза, наблюдаемые при первичных рубцовых алопециях, поражающих волосяной фолликул, наиболее часто при фолликулярном красном плоском лишае. Белые точки по типу булавочной головки являются мелкими, регулярно расположенными очагами, в некоторых случаях окружены периферической гиперпигментацией. Они хорошо различаются у здоровых лиц с темной кожей и пациентов с нерубцовой алопецией. Данные дерматоскопические образования соответствуют отверстиям волосяных фолликулов и выводных протоков эккринных потовых желез, которые выглядят более светлыми на фоне более пигментированной кожи.

Красные точки были описаны при дискоидной красной волчанке и у пациентов, страдающих витилиго. Серо-розовые и серые точки наблюдаются в области бровей у пациентов с фронтальной фиброзирующей алопецией.

Перифолликулярная и межфолликулярная область

• Изменения окраски и структуры пери- и межфолликулярных областей могут служить диагностически значимыми симптомами.

Классификация изменений пери- и межфолликулярных областей кожи скальпа основана на таких характеристиках, как шелушение, цвет, разреженность волос, структура поверхности.

Шелушение кожи скальпа достаточно часто встречается как у здоровых лиц, так и при различных заболеваниях кожи волосистой части головы. Умеренное диффузное шелушение может быть случайной находкой, либо связано с использованием гелей или спиртосодержащих лосьонов. Выраженное диффузное шелушение часто ассоциировано с воспалительными заболеваниями кожи скальпа (например, псориаз, себорейный дерматит). Перифолликулярное шелушение с формированием структур, охватывающих основание волосяного стержня наподобие «трубочки» наблюдается при фолликулярном красном плоском лишае и декальвирующем фолликулите. Также, диффузное шелушение с формированием белых перифолликулярных структур требует дифференциальной диагностики с фолликулярными чешуйками при моноклональной гаммапатии неясного генеза.

Гиперпигментация кожи волосистой части головы может наблюдаться в трех вариантах: гиперпигментация по типу медовых сот, перифолликулярная гиперпигментация, разрозненная межфолликулярная гиперпигментация. Гиперпигментация по типу медовых сот является нормальным вариантом пигментации на участках кожи скальпа, подверженных действию солнечных лучей, а также у лиц с IV, V, и VI фототипам по Фицпатрику. Перифолликулярное коричневатое окрашивание кожи (‘‘peripilar sign’’) отражает наличие перифолликулярных лимфоцитарных инфильтратов, является частой находкой у пациентов с андрогенной алопецией. Однако, данный вариант гиперпигментации может охватывать до 10% волосяных фолликулов у здоровых лиц. Разрозненная межфолликулярная гиперпигментация характерна для дискоидной красной волчанки.

Другие характерные трихоскопические признаки включают желтое или желтовато-красное окрашивание скальпа и разрежение волос (декальвирующий фолликулит, бактериальные инфекции, абсцедирующий и подрывающий фолликулит и перифолликулит Гоффмана, микоз волосистой части головы), а также изменения поверхности кожи (звездчатая гиперплазия при декальвирующем фолликулите).

Кровеносные сосуды

• Многие воспалительные заболевания кожи волосистой части головы характеризуются особенностями расположения сосудов, которые можно обнаружить при трихоскопии.

На сегодняшний день специфические варианты расположения сосудов кожи волосистой части головы детально не изучены. Выделяют следующие виды кровеносных сосудов - удлиненные сосуды (при фолликулярном красном плоском лишае), утолщенные ветвящиеся сосуды (дискоидная красная волчанка), сосуды в форме гломерулярных закрученных образований, расположенных линейно или циркулярно (псориаз).

Дифференциальная диагностика между рубцовой и нерубуцовой алопецией при помощи трихоскопии

• Наличие отверстий волосяных фолликулов позволяет отличить нерубцовую алопецию от рубцовой.

Трихоскопическая диагностика нерубцовой алопеции основывается на обнаружении отверстий волосяных фолликулов, представляющих собой желтые или черные точки. Однако, в некоторых случаях отверстия волосяных фолликулов могут не различаться, особенно при псориатической алопеции, очаговой алопеции у детей, длительно протекающей очаговой алопеции. В случае длительно протекающей очаговой алопеции желтые точки могут проявиться на фоне терапии глюкокортикоидами. Однако, наличие отверстий волосяных фолликулов не является абсолютным диагностическим критерием нерубцовой алопеции. Этот признак также встречается при ранней, нерубцовой стадии дискоидной красной волчанки, а также при абсцедирующем и подрывающем фолликулите и перифолликулите Гоффмана).

Отсутствие точек и наличие молочно-красных областей характерно для недавно развившегося фиброза. Данные симптомы в совокупности являются более специфическими признаками рубцовой алопеции, чем изолированное отсутствие точек.

Приобретенная нерубцовая алопеция

Очаговая алопеция

• Трихоскопически при очаговой алопеции наиболее часто обнаруживаются желтые точки, черные точки, волосы в виде «восклицательного знака»
• Трихоскопия позволяет оценить активность заболевания при очаговой алопеции.

Трихоскопическая картина при очаговой алопеции детально описывается многими авторами. Наиболее характерными признаками очаговой алопеции являются желтые точки (63-94% пациентов), черные точки (44-70% пациентов), волосы в виде «восклицательных знаков»(30-44%), заостренные волосы(12-42%), обломанные волосы(45-58% пациентов), веллусные волосы(33-72%), узловатый трихоррексис(3-16%), волосы по типу «монилетрикс» (2-3%), сужения Pohle-Pinkus(до 3%). Используя метод трихоскопии можно отличить активную (острую) очаговую алопецию от неактивной. К характерным признакам активности заболевания относят черные точки, волосы в виде «восклицательных знаков», обломанные волосы; при этом обнаружение желтых точек и веллусных волос говорит о тяжелом течении заболевания и неактивной поздней стадии заболевания.

К ранним признакам возобновления роста волос относят наличие пигментированных, вертикальных, отрастающих волос и закрученных волос по типу «свиного хвостика». Также, трихоскопия может использоваться для оценки ответа на терапию у пациентов с очаговой алопецией.

Андрогенная алопеция

• Вариабельность толщины стержня волоса является наиболее характерной трихоскопической чертой андрогенной алопеции.
• Симптомы андрогенной алопеции более выражены в лобной области по сравнению с затылочной.

Потеря волос по мужскому типу и потеря волос по женскому типу имеют ряд общих трихоскопических симптомов. К ним относятся следующие – вариабельность толщины волосяных стержней(т.е. одновременное присутствие толстых, промежуточных и тонких волос), желтые точки, изменение окраски перифолликулярной зоны (peripilar sign), увеличение доли веллусных волос, увеличение процента отверстий волосяных фолликулов, содержащих только один волосяной стержень. Присутствие желтых точек считается весьма вариабельным признаком андрогенной алопеции. По данным различных исследований, желтые точки обнаруживались от 7% до 66% пациентов с андрогенной алопецией, в то время как коричневатое окрашивание перифолликулярной области отмечалось от 20 до 66% случаев. Все характерные черты андрогенной алопеции наиболее полно определяются в лобной области кожи волосистой части головы.

Телогеновое выпадение волос

• Трихоскопия не является методом диагностики телогеновой алопеции.
• Множественные короткие вертикальные отрастающие волосы могут служить признаком фазы возобновления роста при телогеновой алопеции.

Трихоскопия имеет ограниченную диагностическую ценность при телогеновой алопеции. К часто встречаемым, но не специфичным признакам телогеновой алопеции относят пустые волосяные фолликулы, увеличение количества отверстий волосяных фолликулов, содержащих только один волос, коричневатая перифолликулярная окраска кожи (the peripilar sign). Множественные короткие вертикальные отрастающие волосы могут обнаруживаться во время фазы возобновления роста. При телогеновой алопеции не наблюдается значительных различий в трихоскопической картине затылочной и лобной областей, этим она отличается от андрогенной алопеции. Однако, необходимо помнить, что данные заболевания часто сочетаются.

Трихотилломания

• Наиболее характерной чертой трихотилломании считают хаотично разбросанные множественные обломанные волосы.

Типичной трихоскопической картиной у пациентов с трихотилломанией является одновременное обнаружение хаотично расположенных видоизмененных стержней волос без выраженных изменений в перифолликулярной области. К патологическим изменениям, наблюдаемым при трихотилломании, относят волосы, обломанные на различной длине, короткие волосы с трихоптилозом (расщепление кончиков волос), закрученные волосы, волосы в виде «восклицательного знака», остатки обломанных на уровне кожи скальпа волос (черные точки). Желтые точки, как правило, не обнаруживаются. Иногда встречаются редко расположенные особые желтые точки, содержащие в центре остатки обломанных волос в виде черных точек.

В литературе описаны новые характерные трихоскопические черты трихотилломании, включающие «опаленные волосы», V-признак, волосы в виде «крючка», hair powder, волосы в виде «тюльпана». «Опаленные волосы» встречаются в 25% случаев трихотилломании и являются весьма специфичным симптомом. Клинически представляют собой полупрозрачные волнистые конусовидные остатки волоса, которые сохраняются после вырывания анагенового волоса. V-признак возникает в том случае, если 2 волоса, расположенных в одном волосяном фолликуле, вырываются одновременно и обламываются на одной длине над поверхностью скальпа. Волосы в виде «тюльпана» представляют собой короткие обломанные волосяные стержни с более темными кончиками, по форме напоминающими лепестки тюльпана. Предполагается, что данный симптом возникает в том случае, если волосы были обломаны в диагональном направлении. В некоторых случаях при трихотилломании волосы могут быть полностью разрушены в результате механического повреждения, на трихоскопии в данном случае обнаруживают лишь хаотично разбросанные остатки волосяных стержней, напоминающие пудру (‘‘hair powder’’).

Микоз кожи волосистой части головы

• Волосы в виде «запятой», «штопора» являются наиболее характерными трихоскопическими симптомами tinea capitis.

В работе Slowinska et al трихоскопия впервые была использована в качестве вспомогательного метода диагностики микоза волосистой части головы, при этом автор впервые описал типичные волосы в виде «запятой» у пациента с микроспорией. Последующие работы показали, что типичные волосы в виде «запятой» могут встречаться как при поражении волос по типу эндотрикса, так и при поражении волос по типу эктотрикса. У некоторых пациентов волосы завивается более интенсивно, данный симптом получил название - волосы в виде «штопора». Менее частыми находками при tinea capitis являются волосы по типу «азбуки Морзе» и черные точки. «Ультрафиолетовая трихоскопия» (Ultraviolet-enhanced trichoscopy) - новый диагностический метод, который может быть полезен в диагностике микоза кожи волосистой части головы. В данном случае трихоскопия проводится одновременно с осмотром в лампе с фильтром Вуда, что позволяет клиницисту зафиксировать характерное свечение в области отдельных волосяных стержней.

Анагеновое выпадение волос

• Алопеция, возникающая на фоне химиотерапии, характеризуется наличием черных точек, волос по типу «монилетрикс», волос в виде «восклицательного знака».

Анагеновое выпадение волос – термин, объединяющий многие заболевания с различной трихоскопической картиной. При анагеновом выпадении волос, индуцированном токсическими факторами (например, на фоне химиотерапии), трихоскопическая картина характеризуется наличием черных точек, волос по типу «монилетрикса», волос в виде «восклицательных знаков».

Трихоскопия при синдроме ослабленных анагенных волос не выявляет специфичных признаков, волосы при этом расположены более редко, определяется сниженное число волосяных стержней на фолликулярную единицу, в редких случаях – узловатый трихоррексис.

При синдроме короткого анагена трихоскопически обнаруживается нормальная густота волос, а также короткие отрастающие волосы различной длины.

Первичная рубцовая алопеция

Фолликулярный красный плоский лишай

• Выраженное перифолликулярное шелушение является характерной чертой фолликулярного красного плоского лишая.

Наиболее типичным клиническим симптомом фолликулярного красного плоского лишая является перифолликулярное шелушение. Чешуйки перемещаются вдоль волосяного стержня и формируют трубчатые структуры, которые покрывают проксимальный участок волосяного стержня. Данный феномен назвают «перифолликуляным шелушением в виде трубочки». Чешуйки могут покрывать стержень волоса до нескольких миллиметров в высоту. Данный симптом лучше всего определяется при сухой трихоскопии. К другим трихоскопическим чертам активного фолликулярного красного плоского лишая относят наличие удлиненных линейных кровеносных сосудов, расположенных концентрически, фиолетовое окрашивание меж- и перифолликулярных участков кожи, что более отчетливо различается у пациентов с темной кожей.

При выполнении трихоскопии в неактивные поздние стадии фолликулярного красного плоского лишая обнаруживаются мелкие белесоватые участки неправильной формы, в которых отсутствуют волосяные фолликулы («фиброзные белые точки») и белые участки сливного фиброза. Молочно-красные области соответствуют недавно возникшему фиброзу. В поздние стадии фолликулярного красного плоского лишая также могут встречаться мелкие пучки волос (от 5 до 9 волосяных стержней, объединенных в пучок).

Фронтальная фиброзирующая алопеция

• Наиболее типичными трихоскопическими симптомами фронтальной фиброзирующей алопеции является отсутствие отверстий волосяных фолликулов и слабое перифолликулярное шелушение.

Фронтальная фиброзирующая алопеция относится к группе фолликулярного красного плоского лишая, данные заболевания имеют общие трихоскопические признаки. Трихоскопическая картина при фронтальной фиброзирующей алопеции включает в себя отсутствие отверстий волосяных фолликулов и слабое перифолликулярное шелушение. В некоторых случаях также может наблюдаться перифолликулярная эритема. При данном заболевании обнаруживается значительное преобладание отверстий волосяных фолликулов, содержащих только один волосяной стержень. Одиночные волосы, окруженные участками фиброза, и отсутствие веллусных волос в лобной области могут служить диагностическими признаками фронтальной фиброзирующей алопеции. В одном исследовании описывались древовидные сосуды, однако, позднее данное наблюдение не было подтверждено. Кожа в пораженной области у пациентов с фронтальной фиброзирующей алопецией чаще всего имеет цвет слоновой кости, с бежевым оттенком. У пациентов с фронтальной фиброзирующей алопецией в латеральной части бровей часто встречаются серо-розовые и серые точки.

Декальвирующий фолликулит

Наиболее характерной чертой декальвирующего фолликулита является обнаружение на трихоскопии пучков волос, содержащих от 5 до 20 волосяных стержней.

Наиболее характерной чертой декальвирующего фолликулита является обнаружение на трихоскопии пучков волос, содержащих от 5 до 20 волосяных стержней. В основании таких волос, как правило, обнаруживается поясок из желтоватых чешуек (желтоватое шелушение в виде «трубочки»), а также перифолликулярная эпидермальная гиперплазия, которая может иметь звездчатую форму. К другим трихоскопическим симптомам относят фолликулярные пустулы и желтоватое окрашивание. Также, может обнаруживаться увеличение числа перифолликулярных кровеносных сосудов. При длительном существовании заболевания в клинической картине преобладают белые и молочно-красные участки кожи с отсутствующими отверстиями волосяных фолликулов. Также могут встречаться фокусы эпидермальной гиперплазии.

Абсцедирующий и подрывающий фолликулит и перифолликулит Гоффмана

• На ранних стадиях абсцедирующий и подрывающий фолликулит и перифолликулит Гоффмана может напоминать нерубцовую алопецию.
• При выполнении трихоскопии в позднюю стадию абсцедирующего и подрывающего фолликулита и перифолликулита Гоффмана обнаруживаются желтоватые бесструктурные области и 3х-мерные желтые точки, охватывающие дистрофичные стержни волос.

На ранних стадиях абсцедирующий и подрывающий фолликулит и перифолликулит Гоффмана характеризуется наличием пустых отверстий волосяных фолликулов, желтых точек, черных точек и может напоминать очаговую алопецию. По мере прогрессирования заболевания становятся более выраженными другие симптомы – желтоватые бесструктурные участки, желтые точки с «3х-мерной структурой», окружающие дистрофичные волосяные стержни. Участки фиброза в конечной стадии заболевания характеризуются сливающимися областями цвета слоновой кости, с бежевым оттенком, с отсутствующими отверстиями волосяных фолликулов.

Дискоидная красная волчанка

• При выполнении трихоскопии у пациентов с дискоидной красной волчанкой обнаруживаются крупные желтые точки, в некоторых случаях с тонкими кровеносными сосудами на поверхности («красные пауки на желтых точках»).
• На периферии образований могут обнаруживаться толстые древовидно ветвящиеся сосуды.

Одной из наиболее характерных черт активной дискоидной красной волчанки является обнаружение крупных желтых точек (фолликулярных кератотических бляшек) на трихоскопии. В отличие от желтых точек при очаговой алопеции, при дискоидной красной волчанке они имеют более крупный размер, темную, желтовато-коричневую окраску.

В некоторых случаях, при длительно протекающей дискоидной красной волчанке, на фоне желтых точек возникают древовидно ветвящиеся кровеносные сосуды («красные пауки на желтых точках»). Толстые древовидно ветвящиеся сосуды, как правило, обнаруживаются по периферии очага. В редких случаях также возникают фолликулярные красные точки, что считается благоприятным прогностическим признаком в отношении возобновления роста волос.

Трихоскопические признаки длительно протекащей неактивной дискоидной красной волчанки не отличаются от наблюдаемых при других рубцовых алопециях и характеризуются бесструктурными, молочно-красными или белыми участками кожи с отсутствующими отверстиями волосяных фолликулов.

Генетические заболевания, связанные с поражением стержня волоса

• Все наследственные заболевания стержня волоса, за исключением трихотиллодистрофии, можно диагностировать с использованием трихоскопии.

Трихоскопия способна заменить световую микроскопию в диагностике таких наследственных заболеваний стержня волоса, как монилетрикс, trichorrhexis invaginata, узловатый трихоррексис, pili annulati, pili torti и другие. Преимуществом трихоскопии является возможность осмотра всей площади волосистой части головы с целью поиска поврежденных волосяных стержней. При использовании световой микроскопии с той же целью понадобится изготовление большого количества препаратов, прежде чем будут обнаружены характерные изменения. Характерные изменения в виде «тигриного хвоста», наблюдаемые при трихотиллодистрофии, не обнаруживаются при выполнении трихоскопии, поэтому стандартом диагностики в данной патологии остается поляризованная микроскопия.

Биопсия, сопровождаемая трихоскопией

Трихоскопия может использоваться для выбора оптимального участка кожи волосистой части головы для последующей биопсии. Трихоскопия позволяет быстро обнаружить отдельные пораженные волосяные фолликулы, оптимальные для последующего гистологического исследования.