Вход в систему

Индивидуализация лечения и выбор препарата при красном плоском лишае: ступенчатый подход

Manousaridis I, Manousaridis K, Peitsch W, Schneider S,. Individualizing treatment and choice of medication in lichen planus: a step by step approach.

Индивидуализация лечения и выбор препарата при красном плоском лишае: ступенчатый подход


Манусаридис И., Пейтц В., Шнайдер С., Гейдельбергский Университет, Германия, Манусаридис К., Университет Инсбрука, Австрия

Введение

КПЛ является одним из наиболее распространенных дерматозов с поражением кожи, ногтей, волос, слизистой оболочки, и даже глаз, и, таким образом, демонстрирующий широкий спектр клинических проявлений.  Тем не менее, в литературе  существует очень мало отзывов об оценке лечения.

  • Имуран (до 2,5 мг / кг массы тела), возможно в сочетании с кортикостероидами в более низких дозах ,
  • микофенолят мофетил (2 г в день), или с нашим опытом также в качестве низких доз терапии (500 мг в день) в сочетании с гидроксихлорохином,
  • пульс-терапия дексаметазоном (100 мг дексаметазона 3 дня подряд, каждые 4 недели).

Другие агенты

Среди множества других методов терапии для лечения генерализованного КПЛ, добились уровня доказательности B / C, но остаются весьма спорными следующие:

  • гризеофульвин (7,5-10 мг / кг в течение 3-6 месяцев),
  • итраконазол (пульс-терапия: 200мг в течение 1 недели каждый месяц в течение 3-х месяцев),
  •  метронидазол (500 мг два раза в течение 20-60 дней, в виде монотерапии или в комбинации с PUVA)
  • талидомид (150 мг в день в течение 4 месяцев, в последующем 50 мг в день). Благодаря его возможных побочных эффектов, в т.ч. необратимой невропатии, талидомид следует рассматривать с осторожностью.

Красный плоский лишай слизистой оболочки

КПЛ полости рта и аногенитальной слизистой может представлять особые трудности в лечении и обычно не регрессирует спонтанно. Пациенты с КПЛ полости рта жалуются на боли, особенно после употребления определенных пряных или кислых продуктов. Триггерами могут служить механическая травма от зубов или от процедур. Для облегчения боли рекомендуются ванны с дубящими кислотами или другими вяжущими веществами и жидкости для полоскания рта из местных анестетиков. Существуют различные варианты лечения КПЛ слизистых оболочек (Таблица  2 ).

Таблица 2.  Терапевтическая лестница в слизистой красном плоском лишае

1 -й выбор: Базисная терапия (сочетание с любой другой возможной модальностью)

Уровень доказательности

Сильнодействующие ТГКС

A

± ингибиторы кальциневрина

A

2 -й вариант: Системная терапия (первый уровень)

Доксициклин (100 мг два раза в течение 6 месяцев)

B

Системные кортикостероиды, либо в средних дозах (преднизолон 0,3-0,5 мг / кг массы тела) или как мини-пульс-терапия (бетаметазона 5 мг в день на двух последовательных дней каждую неделю)

B

3 -й выбор: Системная терапия (второй уровень)

Метотрексат (7.5-20 мг один раз в неделю)

C

Гидроксихлорохин (200 мг два раза в, макс. 6,5 мг / кг массы тела)

C

Ретиноиды (ацитретин инициирование и поддержание доза 0,5-0,7 мг / кг массы тела и 0,3-0,5 мг / кг массы тела соответственно, изотретиноин в дозе 0,3-0,5 мг / кг массы тела)

A

4 -й выбор: Системная терапия (третий уровень)

Циклоспорин (в общей дозе 5 мг / кг массы тела, но и в низкой дозировке 1-2,5 мг / кг массы тела)

C

Альтернативы

Азатиоприн (до 2,5 мг / кг массы тела)

C

Микофенолятмофетил (2 г в день)

C

Дексаметазон пульс-терапия (100 мг дексаметазона три дня подряд, каждые 4 недели)

C

Спорные альтернативы

Гризеофульвин (7,5-10 мг / кг в течение 3-6 месяцев)

B

: Проспективное контролируемое исследование, B: ретроспективное исследование или большая клиническая серия (≥ 20 предметов), C: малая клиническая серия (<20 пациентов) или истории болезни, D: неопубликованные клинический опыт.

Топические препараты

Топические препараты  традиционно были основой первой линии лечения КПЛ слизистых оболочек. ТГКС имеют уровень доказательства А при лечении КПЛ слизистых. В плацебо-контролируемом сравнительном исследовании, включавшем 60 пациентов с оральным КПЛ, топический клобетазола пропионат и флуоцинонид смогли контролировать оральный КПЛ в большинстве случаев без существенного подавления функции надпочечников или других побочных эффектов. Одновременно была показана целесообразность и безопасность противогрибкового лечения с целью профилактики орофарингеального кандидоза. Сильнодействующие ТГКС (клобетазола пропионат) показывают  аналогичные системным кортикостероидам результаты и должны использоваться для профилактики обострений, а не в качестве первоначального лечения.

Топические ингибиторы кальциневрина (ТИК) (пимекролимус, такролимус) совсем недавно стали интересной альтернативой ТГКС и достигают  уровня доказательности А.  У 40 пациентов с оральным КПЛ сравнивался эффект 1% крем пимекролимуса с эффектом 0,1% пасты триамцинолона ацетонида 4 раза в день в общей сложности 2 месяца. Оба вида лечения были одинаково эффективны. Единственным побочным эффектом было жжение у двух больных в группе пимекролимуса. По нашему опыту комбинация ТГКС с ТИК лучше, чем монотерапия каждого из них в отношении  как эффективности, так и побочных эффектов.  Препараты местного циклоспорина могут также быть эффективными при эрозионном КПЛ слизистых оболочек.

Системная терапия первого уровня

Если КПЛ слизистых в недостаточной степени реагирует на топические средства, то последние могут быть использованы в сочетании с лекарствами с низкой степенью риска для системных побочных эффектов, а именно:

доксициклин (100 мг два раза в течение 6 месяцев)  , или

системные кортикостероиды, либо в средней дозе (преднизолон 0,3-0,5 мг / кг массы тела) или как мини-пульс-терапия (бетаметазон 5 мг в день на двух последовательных дней каждую неделю).

Системная терапия второго уровня

Метотрексат (MTX)

MTX (7.5-20 мг один раз в неделю, в сочетании с фолиевой кислотой) показал наиболее обнадеживающие результаты в случаях орального и аногенитального КПЛ в общей сложности у 8 пациентов. По нашему опыту низкодозированные схемы (10 мг в неделю в сочетании с фолиевой кислотой 5 мг еженедельно один день после применения метотрексата) хорошо переносятся и часто приводят к быстрому полному ответу уже после одного месяца терапии.



Individualizing treatment and choice of medication in lichen planus: a step by step approach


Аннотация на английском языке:

Although lichen planus is one of the most common dermatological entities, very few reviews on its management exist in the literature. Standard therapeutic approaches include various topical treatments (including topical corticosteroids, calcineurin inhibitors, vitamin D analogs) and phototherapy modalities, as well as systemic corticosteroids and systemic retinoids. While localized skin lesions are easily managed with standard modalities, generalized forms and in particular involvement of hair follicles, nails and mucosa, as well as eyes are often challenging. This review proposes an evidence-based and differential therapeutic regime, taking into account many new emerging systemic therapies to help clinicians optimize treatment according to the type, extent and severity of the disease. An individual therapeutic ladder has been developed for each location, starting with standard modalities and ranking alternative systemic treatments (mainly methotrexate and hydroxychloroquine, as well as cyclosporine, azathioprine and mycophenolate mofetil) according to efficacy, evidence level and side-effect profile.




Запись в Medline
Файл публикации


Ваша оценка: Нет Средний рейтинг: 4.9 (18 votes)