Введение

Acne vulgaris поражают ~80% подростков и молодых людей в возрасте 11–30 лет. У большинства больных проявления стихают до 30 лет, у остальных же возможно непредсказуемое течение на протяжении всей жизни [1]. Основные признаки акне включают фолликулярную гиперпролиферацию и закупорку, усиленное образование кожного сала, активность P.acnes и воспаление [2]. Стандартизация лечения акне невозможна в связи с огромным количеством публикуемых данных и исследований [3]. Гормональные методы терапии актуальны не только для пациентов с биохимическими маркерами гиперандрогении, но также и для тяжелых, устойчивых случаев, также как и для пациентов с непредсказуемым течением и высокой частотой обострений акне без гиперандрогенемии [4]. Понимание гормонального статуса человека может способствовать оптимальному, более быстрому и наиболее соответствующему лечению акне.

Патогенез акне

Акне - заболевание фолликула. Оно включает патологическую гиперпродукцию кожного сала, патологическую фолликулярную кератинизацию, формирование P.acnes биопленок и колоний, и, наконец, высвобождение провоспалительных медиаторов в коже [5]. В то время как формирование микрокомедонов - первый симптом акне, точный триггер такой реакции остается неизвестным [6]. У склонных к появлению акне людей сальные железы большего размера, они стимулируются в период пубертата [7]. Дигидротестостерон (ДГТ), как было показано, был более избирательным к себоцитам лица, а не ног. Это определяет склонность к поражению акне определенных областей на теле [8]. Несколько метаболических путей и гормонов, кроме андрогенов, регулируют активность себоцитов, например, рецепторы, активируемые пролифератором пероксисом, рецепторы субстанции P, α-меланоцит-стимулирующий гормон, инсулинодобный фактор роста, кортикотропин-рилизинг фактор (КРФ), витамин D и эктопептидазы [9–11]. Тем временем гиперпродукция кожного сала с пролиферацией фолликулярных кератиноцитов приводит к обструкции пилосебационной единицы салом и роговыми массами, что приводит к большим комедонам. Вследствие этого происходит закупорка и связывание фолликулярных единиц с патогенными P.acnes, что приводит к преувеличенной воспалительной реакции [12]. P.acnes секретирует много факторов, включая ферменты липазу и протеазу, которые могут разрушать фолликулярную стенку и запускать каскад воспалительных реакций и выделение хемоаттрактантов [13]. Дополнительной сферой интересов, которая недавно появилась, является действие витамина D в коже. Пилосебационная единица способна к метаболизированию и продукции провитамина D в коже. Дефицит витамина D может играть роль в патогенезе инсулинорезистентности и метаболического синдрома при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ). Кроме того, аналоги витамина D могут потенциально быть полезными в нормализации физиологии сальных желез у пациентов с акне [14].

Участие гормонов в патогенезе акне

Гормоны, вовлеченные в патогенез акне, включают андрогены, эстрогены, прогестерон, инсулин и инсулиноподобный фактор роста 1, кортикотропин-рилизинг фактор (КРФ), адренокортикотропный гормон (АКТГ), меланокортин, глюкокортикоиды и гормон роста [15].

Андрогены

Андрогены представляются самыми важными из всех гормонов, регулирующих продукцию кожного сала [16]. С периода пубертата андрогены стимулируют продукцию кожного сала и формирование угрей у обоих полов. Эта андроген-зависимая секреция кожного сала опосредована как мощными андрогенами, такими как тестостерон и ДГТ, так и более слабыми андрогенами. Надпочечники и яичники представляют собой источник производства дегидроэпиандростерона (ДГЭА) и андростендиона. ДГЭА преимущественно производится надпочечниками, в то время как андростендион производится яичниками и надпочечниками в равных пропорциях. Интересно, что 5α-редуктаза, фермент себоцита воронки, может преобразовывать тестостерон в 5-10 раз более активный ДГТ [13].

Прогестерон

Прогестерон ингибирует 5α-редуктазу, которая преобразовывает тестостерон в более мощный ДГТ. Менструальный прилив крови к лицу и обострения акне вызваны прогестероном, чьи рецепторы выражены только в базальных эпидермальных кератиноцитах [4].

Эстроген

Высокие дозы эстрогена отрицательно влияют на гормональную систему. Это приводит к сокращению размера сальной железы, а также уменьшает образование кожного сала. Эстрогеновый рецептор (ЭР) α локализован только на себоцитах, в то время как ЭРβ находят в большом количестве на себоцитах, кератиноцитах, меланоцитах, кожных фибробластах, эндотелиальных клетках и адипоцитах [17]. Эстроген может влиять на образование кожного сала через 1) торможение негативного влияния половых желез, 2) повышенную продукцию глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ) печенью, таким образом, уменьшая свободный сывороточный тестостерон, 3) противодействуя непосредственно действию тестостерона в себоцитах и 4) влияя на генетическое регулирование сальной железы и формирование себоцита [18].

Инсулин и инсулиноподобный фактор роста

Инсулин стимулирует рост и созревание сальных желез. Это действие установлено через повышенную регуляцию инсулином рецепторов гормона роста на себоцитах [19]. Кроме того, инсулин ингибирует производство ГСПГ печенью и в дальнейшем по механизму положительной обратной связи влияет на надпочечниковый и овариальный андрогенез. Противоречивая связь между диетой и акне может быть объяснена тем, что продукты с высоким гликемическим индексом приводят к высвобождению инсулина и в свою очередь к повышению андрогенов и продукции кожного сала [20].

Кортикотропин-рилизинг фактор

КРФ, секретируемый гипоталамусом, преобразуется в проопиомеланокортин в переднем гипофизе. Проопиомеланокортин преобразуется в АКТГ и меланоцит-стимулирующий гормон, которые активируют продукцию кортизола. Мишенью КРФ являются сальные железы, в которых индуцируется липогенез за счет повышения биодоступности андрогенов и стимулирования преобразования ДГЭА в тестостерон [21].

Меланокортины

Меланокортин один из продуктов распада проопиомеланокортина. Два различных рецептора: MC-1R и MC-5R экспрессируются на себоцитах сальных желез, которые регулируют дифференцировку себоцитов и липогенез [22].

Глюкокортикостероиды

ГКС, как полагают, вызывают стероидные акне через повышение экспрессии гена Toll-like рецептора-2 и дальнейшее выделение провоспалительных медиаторов [23].

Гормоны гипофиза

1. АКТГ: стимулирует продукцию кожного сала [16]
2. Гормон роста: активирует дифференцировку себоцитов и стимулирует преобразование тестостерона в дигидротестостерон 5α-редуктазой [24]
3. Лютеинизирующий гормон: регулирует секрецию андрогенов яичниками [16] 4. Пролактин: рецепторы пролактина хорошо выражены в надпочечниках. В случаях гиперпролактинемии андрогены надпочечников секретируются в повышенном количестве и способствуют быстрому формированию акне [24].

Оценка эндокринного статуса пациентов при подозрении на гормональные акне

Оценка гормонального статуса не обязательна у пациентов с недлительными обострениями или для пациентов, хорошо отвечающих на стандартное лечение. Однако оценка эндокринного статуса является важным инструментом в более устойчивых случаях, при отсутствии ответа на обычные методы лечения, а также в следующих случаях [8]:

1. Позднее начало акне (начинаются на третьем десятилетии жизни)
2. Устойчивые к терапии акне
3. Акне препубертата
4. Усиливающиеся стрессом акне
5.  Предменструальное начало
6.  Гиперандрогения
7. Признаки вирилизации (клиторомегалия, огрубление голоса и мужские признаки)
8. СПКЯ
9. Признаки гиперинсулинемии (ожирение, кожные признаки и акантоз)
10. Расположение акне. Признано, что гормональные акне концентрируются в нижней трети лица вдоль линий подбородка и челюсти.

Гиперандрогения у женщин может быть вызвана овариальными или надпочечниковыми факторами. Среди овариальных причин СПКЯ и овариальные опухоли (доброкачественные или злокачественные), в то время как надпочечниковая гиперплазия (врожденная или приобретенная) и опухоли надпочечников (доброкачественные или злокачественные) составляют надпочечниковые причины [24].
Среди всех причин, СПКЯ составляет более 90% причин гиперандрогении у женщин, и включает множество эндокринных нарушений с/без формирования кист. Высокий уровень андрогенов и эстрогенов при лабораторных исследованиях, поликистозные яичники на УЗИ наряду с клиническими проявлениями ановуляции в виде олиго/аменореи являются признаками СПКЯ [25]. Гиперинсулинемия другая особенность, которая действует как кофактор или внешний фактор в случаях СПКЯ. Инсулин оказывает прямой стимулирующий эффект на андрогенез помимо ингибирования синтеза ГСПГ печенью [26].
Интересно, что в 50% случаев овариальной гиперандрогении имеет место функциональная надпочечниковая гиперандрогения [27] Важно помнить, что у многих пациентов с гормональными акне может и не быть повышенного уровня циркулирующего тестостерона в крови, и что у некоторых женщин с повышенным уровнем андрогена могут быть нормальные менструации. Это в основном из-за того, что только небольшая часть тестостерона (1%-2%) свободна и в состоянии связываться с рецепторами андрогена (АР), вызывая эффекты, поэтому если свободный тестостерон не измеряется отдельно, общий уровень тестостерона может все еще быть нормальным, несмотря на очевидные признаки гиперандрогении [28].
Гиперандрогения при нормальных уровнях и общего, и свободного тестостерона, может быть объяснена повышенной чувствительностью рецепторов к андрогену в пилосебационной единице или повышенной активностью 5α-редуктазы, которая приводит к гиперпродукции дигидротестостерона, который в пять раз мощнее тестостерона [29].

Лабораторные тесты у пациентов с подозрением на гормональные акне

Для пациентки с признаками гиперандрогении, не отвечающего на обычные методы терапии, а также с нерегулярными менструациями, оценка гормонального статуса требуется в ранней менструальной фазе (фолликулярная фаза). Другая гормональная терапия, такая как оральные контрацептивы, должна быть прекращена и остановлена за 1 месяц до лабораторных исследований во избежание ложных результатов [8]

1. Тестостерон (свободный и общий): значения от минимальных до средне повышенных менее 200 нг/дл предполагают доброкачественность овариальной или надпочечниковой причины по сравнению с более высоким уровнем, в таких случаях должна быть заподозрена неоплазия овариального или надпочечникового происхождения [30].
2. Андростендион: секретируется одинаково яичниками и надпочечниками и зависит от циркадного ритма, что делает образцы, взятые ранним утром, лучшими для анализа [30].
3. ДГЭА: при высоком уровне ДГЭА более 8,000 нг/дл и дегидроэпиандростерон сульфата (ДГЭА-С) требуется исключение опухоли надпочечника, в то время как уровни ДГЭА-С 4 000-8 000 нг/дл указывают на доброкачественную надпочечниковую гиперплазию [30].
4. ГСПГ: сниженные уровни ГСПГ ведут к избытку свободного несвязанного тестостерона, что приводит к более выраженным проявлениям [31].
5. Пролактин: повышенный уровень может указывать на гипоталамические или гипофизарные причины для дальнейшей оценки и обследования [8].
6. 17 - Гидроксипрогестерон: повышенный уровень (более 200 нг/дл) при врожденной надпочечниковой гиперплазии или неклассической врожденной надпочечниковой гиперплазии из-за дефицита или отсутствия 21α-гидроксилазы [8].
7. Лютеинизирующий гормон (ЛГ): отношение его к фолликулостимулирующему гормону (ФСГ): отношение более 2 свидетельствует о возможном СПКЯ [8].
8. Уровень инсулина натощак и после приема пищи: у пациентов с повышенным весом и ожирением должен быть исследован уровень инсулина [31].
9. Кортизол сыворотки: высокий уровень - признак надпочечниковой неоплазии [31] Для дальнейшей оценки должны быть выполнены тесты АКТГ-стимуляции или дексаметазоновой супрессии. При овариальных источниках андрогенов показатели не изменятся в обоих пробах, в то время как при надпочечниковых причинах показатели увеличатся после стимуляции АКТГ и уменьшатся в ответ на пробу с дексаметазоном.

Гормональная терапия

Акне, характеризующиеся кистами, узелками, внезапным началом и широко рассеянными поражениями, часто свидетельствуют об избытке андрогенов. Как отмечалось ранее, гормональный дисбаланс нужно исключать даже у женщин с нормальным менструальным циклом [4]. Гормональные методы терапии показаны не только пациентам с биохимическими маркерами гиперандрогении, но и в тяжелых, устойчивых случаях, а также пациентам с непредсказуемым течением и высокой частотой обострений акне без гиперандрогенемии и с резистентностью к обычным методам терапии (Таблица 1) [8]
Также у пациентов с противопоказаниями к другим способам терапии или у женщин, нуждающихся в контрацепции, гормональная терапия может быть предпочтительной. Однако гормональная терапия не предполагается как монотерапия [18]. В общих чертах, цели гормональной терапии акне состоят в том, чтобы 1) подавить производство андрогена в яичниках, надпочечниках и гипофизе и 2) ингибировать андрогеновые рецепторы на сальных железах [32]. Европейские руководства по терапии акне рекомендуют гормональную терапию наряду с местными или системными антибиотиками в случае тяжелых пустулезных и средней степени тяжести узловатокистозных акне как альтернативу стартовой терапии с изотретиноином. При узловом или конглобатном типе акне антибиотики наряду с гормональной терапией - рекомендация выбора. Самый легкий тип акне (комедоны) - абсолютное противопоказание для использования гормонов (Таблица 2) [11]
Гормональная терапия эффективна при акне независимо от того, имеется или нет повышенный уровень андрогенов. Она часто используется в составе комбинированной терапии, а не как монотерапия. Она может быть синергично объединена с антибиотиками, бензоил пероксидом, азелаиновой кислотой и даже ретиноидами. Часто необходим 3-х месячный курс, прежде, чем достичь значительного улучшения и оценить преимущество этих препаратов [33]. Препараты, используемые в гормональной терапии акне, относятся к четырем главным категориям: 1) блокаторы АР, 2) оральные контрацептивы, подавляющие продукцию андрогенов яичниками, 3) глюкокортикостероиды, подавляющие продукцию андрогенов надпочечниками, и 4) ингибиторы ферментнов (ингибиторы 5α-редуктазы; Таблица 3) [5]

Блокаторы андрогеновых рецепторов

Спиронолактон

Это хорошо известный блокатор АР, используемый более 30 лет в терапии. Он объединяет антиандрогенный эффект наряду с антиальдостероновым эффектом. Спиронолактон добивается своего действия через следующее [34]: Ядерная конкурентная блокировка АР к тестостерону и ДГТ, предотвращающая их связывание и действие. Уменьшение выработки тестостерона ингибированием фермента 17B-HSD 2го типа. Прямое торможение 5α-редуктазы, приводящее к меньшей выработке ДГТ. Повышение уровня ГСПГ и, следовательно, снижение уровня циркулирующего тестостерона. Обычная дозировка в терапии акне составляет 50-200 мг ежедневно и препарат обычно применяется после еды. Несмотря на долгое использование спиронолактона при акне из-за ограниченного числа печатных материалов, эффективность спиронолактона считается средней [35]. Импотенция, снижение либидо и гинекомастия - побочные эффекты, которые ограничили использование спиронолактона у мужчин; однако он в целом безопаснее и общепринят для женщин [36].
Гиперкалиемия - электролитный дисбаланс, который должен регулярно отслеживаться у получающих терапию спиронолактоном [37]. Определение уровня калия должно производиться часто и на регулярной основе в течение приема спиронолактона, и прием этого препарата должен быть немедленно прекращен при подозрении на гиперкалиемию. Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта - тошнота, рвота, анорексия и диарея, являются весьма частыми среди принимающих препарат. Беременность - противопоказание для использования спиронолактона, и существует повышенный риск феминизации мужского плода, а также повышенный риск гипоспадий. Из-за риска врожденных дефектов и для сокращения побочных эффектов, спиронолактон должен использоваться вместе с оральными контрацептивами [38].
Рассматривался локальный антиандрогенный эффект топического спиронолактона 5%, но требуется больше контролируемых исследований для оценки его эффективности и безопасности в будущем [39].

Ципротерона ацетат

Ацетат ципротерона (ЦПА) является одним из самых ранних и наиболее изученных антиандрогенов. ЦПА имеет свойства и антиандрогена и прогестина. Это позволяет эффективно его использовать для монотерапии, показывая улучшение в 75% случаев и до 90% женщин в дозах 50–100 мг/д с 1го по 10й день менструального цикла [40]. Несмотря на высокие показатели улучшения при монотерапии, его обычно объединяют с эстрогеном в оральных контрацептивах в дозах 2 мг с 35 μg этинилэстрадиола. ЦПА ингибирует образование андростендиона из ДГЭА с последующим уменьшением продукции кожного сала. Гепатотоксичность, феминизация мужского плода являются самыми важными побочными эффектами, помимо болезненных ощущений в груди и проявлений желудочно-кишечных расстройств в виде тошноты и рвоты [41]

Флутамид

Флутамид используется в терапии рака простаты, и также эффективен для терапии акне, андрогенного облысения и гирсутизма. Он препятствует связыванию ДГТ с его рецепторами, а недавно было установлено, что препарат может усилить распад активного тестостерона на неактивные метаболиты. Диапазон доз от 62.5–500 мг/д [42]. Побочные эффектов включают болезненные ощущения в груди, желудочно-кишечные расстройства и снижение либидо. Серьезные побочные эффекты включают псевдогермафродитизм и признаки феминизации мужского плода, а также фатальный гепатит, который зависит от дозы и возраста; поэтому необходимы регулярные анализы функции печени, хотя такие побочные эффекты ограничивают использование флутамида при акне [43].

Препараты, влияющие на продукцию андрогенов надпочечниками

Оральные кортикостероиды, используемые в больших дозах, могут быть эффективны у пациентов с воспалительными симптомами акне вне зависимости от гормональных причин, в то время как низкие дозы оральных стероидов подавляют надпочечниковую активность у больных с доказанной надпочечниковой гиперфункцией. Повышенные уровни ДГЭА, 17 гидроксипрогестерона и андростендиона говорят в пользу диагноза [8].
Дефицит 21 гидроксилазы, и менее часто 11 ферментов гидроксилазы смещают гормональную продукцию надпочечников к андрогенам вместо стероидов. В таком случае, низкие дозы преднизолона (2.5-5 мг) или низкие дозы дексаметазона (0.25-0.75 мг) один раз в день перед сном, как считается, противодействуют свободной продукции андрогенов под влиянием АКТГ. Эта ночная доза, как полагают, подавляет утренний пик АКТГ и тем самым ингибирует образование андрогенов [44] Контроль долгосрочных побочных эффектов стероидов, таких как остеопороз и уровни сахара в крови, является обязательным, и длительное использование более 6 месяцев не желательно. Возможность надпочечниковой супрессии должна проверяться каждые 2 месяца, используя тест АКТГ- стимуляции [4]. Блокада овариальных андрогенов Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) Комбинации эстрогена и прогестинов проявляют свое действие на систему половые железы-гипофиз через отрицательную обратную связь, ингибирующую высвобождение ЛГ/ФСГ и последующую овуляцию и ЛГ-зависимую продукцию андрогенов.
Прогестины включены в основном во избежание риска заболевания раком эндометрия, который может быть вызван не встретившим сопротивления действием эстрогена. Прием препарата начинается с 1го дня менструального цикла в течение 21 дня/7 дней перерыва в течение пяти - шести циклов, после проверки, что тест на беременность отрицателен [45].
Компонент эстрогена в КОК является почти всегда этинилэстрадиолом и редко местранолом. Компоненты прогестина меняются и включают ЦПА, хлормадинон, дроспиренон и производные 19-нортестостерона, которые также перекрестно реагируют с рецепторами тестостерона. Последние прогестины, производные тестостерона, имеют андрогеноподобные эффекты, такие как акне, болезненные ощущения в груди, раздражительность и усталость [4].
В комбинации используются только прогестины с низкими андрогенными свойствами (норгестимат и дезогестрел) или без андрогенных свойств (ЦПА, хлормадинон и дроспиренон). Дроспиренон - единственный прогестин, одобренный Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA), который блокирует АР и является действительно антиандрогенным, даже без добавления эстрогена [38]. Эстрогены себосупрессивны (уменьшающих производство кожного сала) только в больших дозах, которые могли бы повысить риск побочных эффектов. Однако большинство КОК на рынке сегодня содержит более низкие дозы эстрогенов (20–50 μg), которые не являются себосупрессивными, но могут ингибировать андрогены несколькими механизмами [7]:

1. Подавляют секрецию гипофизарных гонадотропинов, ингибируют овуляцию, и таким образом ингибируют продукцию андрогенов яичниками.
2. Блокируют АР.
3. Увеличивают производство печенью ГСПГ и снижают циркулирующий тестостерон.
4. Прогестины, содержащиеся в КОК, подавляют 5α-редуктазу и, таким образом, ингибируют образование мощных андрогенов.

КОК - первая линия терапии для женщин с СПКЯ. Выбор комбинации важен, так как некоторые таблетки содержат прогестины с большим андрогенным эффектом (левоноргестрел и норгестрел) и их нужно избегать, в то время как другие комбинации содержат прогестины третьего поколения с меньшим андрогенным эффектом (норгестимат, гестоден и дезогестрел) [33]. Один из самых важных факторов, который нужно учитывать, используя КОК, является риск сосудистой тромбоэмболии (венозной и артериальной).
Риск тромбоэмболии повышается в три раза у лиц, принимающих КОК по сравнению с лицами, не принимающими их. Эти сосудистые события намного меньше при приеме КОК нового состава, содержащих низкие дозы эстрогенов и у здоровых некурящих женщин в возрасте 35 лет или моложе. Частота венозной тромбоэмболии самая высокая в течение первого года использования [45]. На основе рекомендаций ВОЗ для использования КОК абсолютными противопоказаниями являются: беременность, тромбоэмболии в анамнезе, заболевания печени и курильщики в возрасте ≥35 лет, в то время как относительные противопоказания включают кормление грудью, артериальную гипертензию, мигрень и имеющиеся новообразования.
Кроме того, определенные состояния могут ухудшиться от приема противозачаточных средствам, такие как инсулинорезистентность. КОК противопоказаны больным сахарным диабетом, при нарушениях свертывания крови и у больных с повышенным риском рака груди [46].
Агонисты гонадотропин-рилизинг фактора Это аналоги ГРФ, которые ингибируют циклическое высвобождение ЛГ/ФСГ яичниками и приводят к индуцированному прекращению овуляции, подавляя продукцию и эстрогена и андрогена [47]. Они доступны в форме назальных спреев, подкожных инъекций, внутримышечных инъекций, и как подкожные имплантаты. До настоящего времени нет большого количества исследований ГРФ из-за их высокой стоимости и частично из-за их менопаузальных эффектов (кровотечение, остеопороз и приливы крови). Кормление грудью, влагалищное кровотечение и беременность - противопоказания для их использования [48].

Препараты, повышающие чувствительность к инсулину

Инсулинорезистентность снижает поглощение инсулина клетками и в результате этого повышается уровень инсулина. Инсулинорезистентность играет важную роль, увеличивая пул андрогенов яичников и надпочечников и уменьшая синтез ГСПГ, приводя к состоянию гиперандрогенемии [49]. Метформин используется при акне в сочетании с СПКЯ, HAIR-AN-синдромом, ожирением или при биохимических признаках гиперинсулинемии, и, что важно отметить, метформин не вызывает гипогликемию. Лечение начинается с дозы 500 мг, которая повышается до 2,000 мг/д. Нет ограничений по времени применения метформина, но прием его должен быть прекращен через 6 месяцев при отсутствии улучшений. Большинство побочных эффектов зависит от дозы и включают тошноту и рвоту, ограничить которые можно приемом препарата после обеда и началом с низкой дозы 250 mg [50].

Заключение

Гормональная терапия показана не только пациентам с биохимическими маркерами гиперандрогении, но и при тяжелых, устойчивых случаях, а также пациентам с непредсказуемым течением и высокой частотой обострений акне без гиперандрогенемии. Оценка гормонального статуса обязательна и проводится в наиболее устойчивых случаях, а также пациентам, не отвечающим на обычные методы терапии. Достойное понимание гормональной среды в теле человека может точно определить направление к оптимальному, более быстрому и более соответствующему лечению акне. Большое значение для дерматологов имеет знакомство с существующей гормональной терапией, ее оптимальными способами использования и ее относительными и абсолютными противопоказаниями.

Таблица 1. Показания к гормональной терапии акне

Тяжелые внезапные обострения болезни перед менструацией
Случаи, когда желательна оральная контрацепция
Акне, не поддающиеся традиционной терапии
Синдром поликистозных яичников
Акне с поздним началом (acne tarda)
Овариальная или надпочечниковая гиперандрогения

Таблица 2 Резюме из рекомендаций по терапии акне из европейских руководств

Сокращения: ф.к. – фиксированная комбинация

Таблица 3 Различные методы терапии, их механизм действия и возможные побочные эффекты