Как правило, распространенность головного педикулёза среди населения промышленно развитых стран в целом невелика. Инфестации происходят почти исключительно среди уязвимых групп: школьники, бездомные, беженцы и обитатели трущоб (распространенность от 0,7% до 61% [1, 2]).

По оценкам, в США ежегодно происходит от 6 до 12 миллионов случаев заражения головными вшами (e1). Наличие вшей обычно ассоциируется с неприятными ощущениями и может привести к негативным последствиям, таким как карантин, длительное лечение или отсрочка операции (3, 4).

Поскольку устойчивость к лечению растет, вероятно, из-за широкомасштабного применения нейротоксичных педикулицидов (5), цель этой статьи - представить отчет о современном уровне знаний. Остальную информацию можно найти в обзорных статьях (6-9, e2).

Выборочный поиск литературы в PubMed был проведен с использованием поисковых запросов “head lice” OR “OR “pediculosis capitis.”.

Поскольку последний обзор на эту тему в Deutsches Ärzteblatt был опубликован в 2005 году (6), поиск был ограничен периодом времени после этой даты. При составлении таблицы был использован поисковый фильтр “randomized controlled trial”.

Таблица 1. Рандомизированные контролируемые исследования по лечению заражения головным педикулёзом с использованием веществ, лицензированных в качестве местных терапевтических средств в Германии (все доказательства уровня В, дата публикации 2003 или более поздняя)

Цель исследования

Прочитав эту статью, читатель будет компетентен в эффективном лечении заражения головным педикулёзом; он или она сможет

• объяснить жизненный цикл и пути передачи головных вшей,
• объяснить, как диагностировать заражение, и
• дать рекомендации по лечению.

Эпидемиология

Распространение головных вшей зависит от пространственных и временных факторов, включая количество восприимчивых хозяев, продолжительность контакта, а также продолжительность и характер контакта “волос к волосу”.

Результатом являются вспышки заражения головным педикулёзом в детских садах и школах (10). Популяционных исследований заболеваемости не проводилось. Существуют исследования распространенности во многих частях мира, но они не являются непосредственно сопоставимыми, поскольку:

• Методы диагностики различаются по чувствительности. По сравнению с вычёсыванием влажных волос, визуальный осмотр пяти мест участков, наиболее частой локализации занизил распространенность в 3,5 раза (11).
• В Германии заражение головными вшами имеет сезонный характер, с пиком между серединой сентября и концом октября (после летних каникул) (12).
• Распространенность варьируется от региона к региону даже в пределах одной страны (10).

Таким образом, исследования распространенности не отражают истинную распространенность этого паразитоза в популяции (e3).

Наиболее часто страдают дети в возрасте от 4 до 12 лет. Программа скрининга в Брауншвейге (Брансуик), проведенная в период с октября 2006 по июль 2007 года, в ходе которой 1890 детей, впервые пошедших в школу (в возрасте от 5 до 6 лет), подверглись визуальному осмотру головы на предмет наличия вшей и гнид, привела, по оценкам, к 598 из 10 000 случаев (точечная распространенность 0,7%). (13).

В исследовании, проведенном на основе анкетирования в Норвегии, в начальной школе была выявлена точечная распространенность в 1,6%, но в одном из трех обследованных домохозяйств заражение головными вшами имело место в прошлом.

Выяснилось, что в более густонаселенных районах ранее наблюдалась более высокая распространенность заражения головным педикулёзом, чем в менее густонаселенных районах.

Распространенность также зависела от количества детей в домохозяйстве (10) или, как было показано в другом исследовании, увеличивалась, когда число человек в домохозяйстве превышало 6 (14).

В одном крупном исследовании, проведенном в Бельгии, в ходе которого 6169 детей детского сада и школы (в возрасте от 2,5 до 12 лет) были обследованы с использованием чувствительного метода “мокрого расчесывания”, была показана точечная распространенность в 8,9% (и у 4,6% обследованных детей были гниды, что указывает на предшествующее заражение) (14).

Факт посещения школы или класса оказали более сильное влияние на распространенность, чем индивидуальные особенности детей.

Риск заражения был выше у детей с более низким социально-экономическим статусом, большим количеством детей в семье, более длинными волосами и волосами каштанового цвета.

Через четырнадцать дней после скринингового обследования, несмотря на соответствующие рекомендации по лечению, головные вши все еще были обнаружены у 41% детей (14).

Причиной этого, вероятно, было отсутствие лечения, неправильное лечение или отсутствие синхронизированного лечения. Недостаточная личная гигиена не упоминалась в качестве фактора риска ни в одном исследовании.

В зависимости от эндемичного региона девочки чаще страдали от вшей, чем мальчики (соотношение в Турции 12:1, в Австралии 2:1) (e3, e4). Вши и гниды дольше остаются незамеченными в более длинных волосах девочек, от них труднее избавиться там (8). Наличие коротких волос вдвое снижало риск (15).

Более высокая распространенность среди девочек может быть объяснена этим и типичным для пола поведением (девочки более тесно группируются, мальчики контактируют лишь на короткое время во время игры); это не является отражением какой-либо биологически детерминированной повышенной восприимчивости девочек.

Только длина волос и цвет волос “коричневый” (14) или “коричнево-рыжий” (e5) были определены как независимые факторы риска заражения головным педикулёзом.

Предполагалось, что вши могут дольше оставаться незамеченными в волосах этих цветов из-за их собственной окраски.

Заражение головным педикулёзом было ассоциировано с густонаселенными районами, большим количеством детей или людей в одном домохозяйстве, более длинными волосами, женским полом и каштановым цветом волос.

Биология головной вши

Считается, что сосущие вши приматов эволюционировали совместно со своими хозяевами в течение по меньшей мере 25 миллионов лет. Около 2 миллионов лет назад человеческие вши разделились на три различные группы с разным географическим распределением (5).

Цикл развития головных вшей показан на рисунке 1. Время, затрачиваемое головной вошью на развитие, имеет значение для лечения.

Яйца прикрепляются к основанию волос, непосредственно прилегающему к коже головы. От откладки яиц до вылупления первых нимф проходит в среднем 8 дней.

Недавний отчет показал, что этот интервал составлял до 13 дней в 1,2% исследованных образцов. Различия, вероятно, обусловлены разницей в густоте волос, температуре и влажности на разных участках кожи головы (17).

Откладка яиц происходит преимущественно на висках, за ушами и на задней поверхности шеи (e7). Самки вшей откладывают в среднем пять яиц в день (e8, 18).

Головные вши живут около 21 дня (18). Даже нимфы первого возраста подвижны, хотя они передвигаются значительно медленнее, чем взрослые вши (19). Яйца (гниды), обнаруженные на растущих волосах на расстоянии >1 см от кожи головы, пусты и не являются признаком активного заражения.

В Центральной Европе обычно обнаруживается менее 10 вшей на голову (5). В Австралии число, выявленное в одном исследовании, было значительно выше [среднее число n = 30 на голову одного пациента (20)].

Большинство головных вшей умирают, не без питания кровью, в течение 30 часов после последнего (18). Однако с точки зрения эпидемиологии инфекций все, что имеет значение, — это то, как долго они остаются заразными.

Можно предположить, что в результате обезвоживания головные вши, не контактирующие с кожей головы, не способны вырабатывать слюну, питаются кровью и, следовательно, передают другие инфекции (21). Хотя нет данных о выживаемости яиц, отложенных вне хозяина, маловероятно, что нимфы могут вылупиться из обезвоженных яиц (21).

Таким образом, рекомендации по 10-дневному карантину помещений, используемых людьми, у которых были обнаружены головные вши (e9), не имеют рациональной основы.

Таким образом, ключом к борьбе с инфекцией является лечение зараженных пациентов, а не санация окружающей среды (21).

Иммунная система головной вши обладает меньшей способностью к фагоцитозу, чем у платяной вши (е10). Однако было показано, что головные вши могут переносить Rickettsia prowazekii (возбудитель классического сыпного тифа) и Bartonella quintana (вызывающую траншейную лихорадку, также известную как Волынская лихорадка) и, вероятно, все инфекционные патогены, о которых сообщалось для платяных вшей (e11).

В сельской местности Эфиопии B. quintana был обнаружен у 7% головных вшей (e12), а Borrelia recurrentis (возбудитель рецидивирующей лихорадки) - у 23% (22).

В контексте происходящих в настоящее время массовых миграций у африканских беженцев была диагностирована рецидивирующая лихорадка (23).

Однако до сих пор остается неясным, какую роль на самом деле могли играть головные вши в передаче этих заболеваний, но они считаются несущественными по сравнению с платяными вшами, поскольку из-за того, что их меньше, передается меньше слюны (5).

Пути передачи

Pediculus humanus capitis, головная вошь, является паразитом волосистой части головы человека. Таким образом, основным путем передачи головных вшей является тесный контакт "голова к голове".

В основном, это происходит у детей во время игры. Передача инфекции через предметы является редким исключением и не имеет эпидемиологического значения (e13).

Однако это спорный вопрос, имеющий свои «за» и «против» (за: [e9]; против: [21]).

Хотя сторона “за” приводит данные исследований in vitro, которые не соответствуют условиям в природе, таким как передача инфекции при использовании фена, расчесывании или вытирании полотенцем волос, а также отложение яиц на синтетических тканях, среди прочего (19), сторона “против” располагает большим количеством данных из на основе реальных клинических исследований.

К ним относится, например, тот факт, что в 1000 головных уборах школьников с головными вшами не было обнаружено ни одной головной вши (n = 5500 вшей, обнаруженных на их головах) (e14).

Аналогичным образом, на полу классных комнат в школе с эпидемией педикулеза не было обнаружено головных вшей (20).

Только у нескольких пациентов при высоком количестве возбудителя на подушке было обнаружено несколько нимф, так что существует небольшой, незначимо малый риск заражения, который можно дополнительно снизить, постирав наволочку (24).

Передача инфекции при использовании общей расчески также возможна, но маловероятна (21).

В пробирке головные вши выживали в воде до 20 минут, независимо от того, какая это была вода (25°C, деионизированная вода, морская вода (100%), растворы солей (30, 60, 120, 240 г/л) и хлорированная вода (0,2, 2 и 5 мг/л). В течение этого времени они были полностью обездвижены.

Во время 30-минутного экспериментального заплыва в бассейне ни взрослые вши, ни более старшие нимфы не исчезли из волос. Это делает передачу инфекции в плавательных бассейнах маловероятной (25).

Время заражения варьирует в зависимости от того, где находится вошь в момент контакта. Вероятно, передача занимает порядка нескольких минут.

Головная вошь человека может перемещаться по волосам со скоростью от 9,5 ± 1 (19) до 23 см/мин (e9). На этот счет нет данных in vivo. Передача зависит от временных и пространственных факторов.

Например, вши легче мигрировали на соседний волос, когда их вводили на исследуемую область медленно, сзади и параллельно оси их тела. При угле 90° передача не происходила (26).

Передача инфекции зависит от жизненного цикла вши. Таким образом, одновременное лечение необходимо для предотвращения серии перекрывающихся инвазий внутри группы.

Клинические аспекты

Наиболее значимым симптомом заражения педикулёзом является зуд. Он вызван аллергической реакцией на слюну вшей и по этой причине возникает не сразу при первом заражении, а только через 4-6 недель, когда произошла сенсибилизация. При повторном заражении зуд начинается всего через 2 дня.

На задней поверхности шеи видна раздраженная “педикулёзная сыпь”, которая может быть подвержена вторичному инфицированию золотистым стафилококком или стрептококками.

Волосы покрываются коркой и слипаются, а шейные лимфатические узлы могут увеличиваться.

Однако не все, пациенты с головным педикулёзом испытывают зуд (только от 14% до 36%); часто только сами вши, обнаруженные случайно, приводят к постановке диагноза (13, 27, e15).

Только при действительно тяжелой инвазии возможна анемия (28, 29).

Диагностика

Одного осмотра недостаточно для постановки диагноза, даже если осмотрена вся голова (30). В израильском исследовании, проведенном среди школьников в возрасте от 7 до 10 лет, прямой осмотр выявил вшей только у 6%, по сравнению с 25% при использовании расчески от гнид (e17).

Поэтому активное заражение лучше всего выявлять методом “мокрого вычесывания” (box) с использованием расчески для гнид (расстояние между зубьями 0,2 мм) (11).

Металлические расчески от гнид, по-видимому, удаляют больше вшей, яиц и гнид из волос (до трех раз больше), чем пластиковые расчески от гнид (31).

Если требуется диагностировать уже завершившуюся инвазию, т.е. обнаружить только гнид и нежизнеспособные яйца, визуальный осмотр предпочтительнее влажного вычёсывания (8).

Для постановки диагноза достаточно одной живой вши (5). Однако часто встречается неверная интерпретация. В США только 59% всех образцов, отправленных в экспертный центр, содержали вшей или яйца.

В 35% повторно исследованных образцов перхоть была неправильно описана как вши, а в 5% другие членистоногие были аналогичным образом неверно определены.

Только 53% материала, который был интерпретирован как живой, на самом деле представлял соответствующую стадию живого паразита. Соответственно, 62% пациентов были «обработаны» без соответствующих показаний потенциально опасными веществами (32).

Лечение

В таблице приведены результаты рандомизированных контролируемых исследований местных средств, лицензированных для применения в Германии против головных вшей.

Нейротоксические средства местного действия

Чрезмерное использование нейротоксичных педикулицидов (фосфорорганические соединения: малатион, карбамат [карбарил], пиретрин [экстракт хризантемы]) или пиретроидов (синтетические производные: перметрин, фенотрин, дельтаметрин) привело к появлению устойчивых популяций головных вшей на всех континентах (e18, 33).

Были показаны двойная и перекрестная резистентность, в основе которой лежала точечная мутация в области альфа-субъединицы нейрональных натриевых каналов (ген kdr) (34, e19). Эффективность перметрина снизилась с 97% в 1990-х годах до 30% в 2010 году (e20).

Как правило, нейротоксичные вещества хорошо переносятся.

Однако они подверглись критике из-за возможности всасывания, гиперчувствительности и неврологических осложнений после случайного проглатывания, а также потенциально повышенного риска развития лейкемии (5).

Местное лечение диметиконами

При прямом сравнении диметиконы были более эффективны, чем перметрин (е21). Диметиконы — это синтетические силиконовые масла.

Они очень хорошо распределяются по поверхностям и действуют чисто механически, закупоривая дыхальца (дыхательные поры) головных вшей. Таким образом, нет никаких оснований ожидать развития устойчивости. Они не токсичны (35).

При использовании 4% диметикона и 96% циклометикона была достигнута эффективность от 70% до 92%, в зависимости от количества головных вшей (e22).

Смесь двух диметиконов показала эффективность в 97% независимо от тяжести заражения (e21).

In vitro эта смесь уничтожала даже молодые и зрелые яйцеклетки (95% и 100% соответственно), в то время как монопрепарат и нейротоксические препараты были неэффективны (36).

Когда также использовались овицидные средства, однократной обработки, по-видимому, обычно бывает достаточно.

Диметиконы, особенно циклометикон, легко воспламеняются. По этой причине во время лечения следует избегать контакта с потенциальными источниками возгорания, такими как сигареты или фен для волос.

Системное лечение

Эффективность ивермектина была хорошо продемонстрирована в нескольких клинических исследованиях.

Дозировка составляет 200 мкг на килограмм массы тела (2 раза в течение 7 дней). Эффективность лечения достигает примерно 97% (37, 38, e23).

Ивермектин не лицензирован для лечения головных вшей в Германии, но может быть рассмотрен для применения в индивидуальном порядке, например, у пациента с сопутствующей чесоткой. Он противопоказан лицам с массой тела менее 15 кг, а также беременным или кормящим грудью женщинам.

Альтернативные варианты лечения

Повторное влажное вычёсывание (box) также эффективно. Согласно одному исследованию, проведенному в Великобритании, механическое удаление с помощью расчески (не было предоставлено никакой информации о том, как часто она использовалась) было даже более эффективным, чем однократное нанесение педикулицида (е24).

Оптимальной процедурой является вычёсывание каждые 3 дня до тех пор, пока после четырех последовательных вычёсываний вши больше не будут обнаружены.

Этот подход особенно рекомендуется беременным и кормящим матерям, младенцам, пациентам с открытыми ранами на коже головы, пациентам с астмой и всем, у кого есть ограничения по использованию химических веществ (39).

Обработка окружающих предметов после заражения головными вшами

Родители могут тщательно вымыть расчески и щетки для волос в горячем мыльном растворе, хотя риск передачи инфекции незначителен. Головных вшей в подушках уничтожают стиркой при температуре >60 °C или сушкой в течение 15 минут в сушилке при температуре 60°C.

Холодная стирка и развешивание белья для просушки оказались неэффективными (24).

Обработка обивки мебели и ковров не является необходимой, поскольку вши, как уже было описано, выживают вдали от своего хозяина лишь короткое время, так что передача инфекции через текстиль не имеет значения с точки зрения эпидемиологии инфекции (21).

Кроме того, не существует исследований о том, предотвращает ли стирка одежды повторное заражение или мелкие вспышки.

Исследования показали, что от вшей можно избавиться только с помощью обычных имеющихся в продаже пылесосов для полов; так называемые настольные или ручные пылесосы не подходят для удаления вшей (19).

В средствах массовой информации неоднократно встречается рекомендация хранить весь текстиль, не подлежащий стирке, нижнее белье, постельное белье и мягкие игрушки в закрытых пластиковых пакетах в течение 3 дней. Эта рекомендация не имеет научного обоснования.

Неэффективность лечения

Эффективность лечения, показанная в исследованиях in vitro или контролируемых исследованиях, обычно не достигается на практике.

Это может быть связано с неправильным применением средств: слишком короткое время экспозиции, нанесено слишком мало препарата, он нанесен неравномерно или раствор слишком разбавленный при нанесении на мокрые волосы.

Другой вариант неэффективности — это неэффективность повторного лечения. Если не используется овицид, обработку необходимо повторить на 8-й день (1-й день = первый день лечения), чтобы уничтожить нимф, которые были защищены внутри яиц во время первой обработки, прежде чем они достигнут половой зрелости и смогут откладывать новые яйца (рис. 2).

Исследования показали, что после откладки яиц некоторые нимфы могут вылупиться позже, через 13 дней (17). Таким образом, в худшем случае нимфы, пережившие первую обработку без повреждений внутри яйца, могут вылупиться только на 13-й день.

Единственным способом уничтожить их был бы третий подход на 15-й день (рис. 2). С другой стороны, овициды нужно применять только один раз.

Более того, бессимптомные носители, особенно дети, могут источниками, несмотря на проводимые осмотры.

Это объясняет повторяющиеся незначительные вспышки (e25) и является причиной, по которой потенциально инфицированные контактные лица, такие как семья и группа, должны лечиться одновременно (“синхронизированное лечение”).

Математическое моделирование показало, что это эффективно (40). При использовании безопасных педикулицидов, таких как диметикон, это также может быть дано в качестве “слепой” рекомендации, когда невозможно провести диагностическое влажное вычёчывание.

Юридические требования

В Германии наличие головного педикулёза не является подлежащим особой регистрации и уведомлению заболеванием или состоянием, в соответствии с Законом о защите от инфекций (IfSG, Infektionschutzgesetz).

Однако, согласно пункту 34 раздела 6 IfSG, ответственные сотрудники общественных учреждений должны немедленно уведомлять соответствующий орган здравоохранения, если среди населения или персонала возникает вспышка педикулёза (e26).

В уведомлении должны быть указаны заболевшие лица. Следовательно, родители детей, больных педикулезом, обязаны проинформировать руководство общественного учреждения (школы), чтобы руководство могло проинформировать органы здравоохранения.

В случае вспышки головного педикулёза можно предположить, что после грамотного лечения с использованием соответствующих средств дальнейшее распространение вспышки очень маловероятно.

Следовательно, любой человек, прошедший лечение, может вернуться в здание (например, в школу) на следующий день после лечения. Закон о защите от инфекций не требует получения справки от врача.