Вход в систему

Эпидемиология, лечение и профилактика опоясывающего герпеса: комплексный обзор

Koshy E, Mengting L, Kumar H, Jianbo W. Epidemiology, treatment and prevention of herpes zoster: A comprehensive review.

Эпидемиология, лечение и профилактика опоясывающего герпеса: комплексный обзор


Koshy E, Mengting L, Kumar H, Jianbo W? Университет Ухань, Китай

Введение

Опоясывающий лишай или опоясывающий герпес возникает из-за реактивации вируса ветряной оспы. Повышенному риску развития опоясывающего герпеса подвержены взрослые старше 50 лет, вероятно, из-за иммунохимического старения, связанного с возрастом, но он может наблюдаться у людей любого возраста, особенно у людей с подавленным клеточно-опосредованным иммунитетом из-за какого-либо заболевания или лекарств. При опоясывающем герпесе отмечаются осложнения, связанные с вовлечением глазных, надпочечниковых, церебральных и двигательных нервов. Тем не менее, наиболее часто встречающееся осложнение - постгерпетическая невралгия. Основой профилактики инфекции герпеса зостер является вакцинация против вируса герпеса зостер. Для лечения опоясывающего герпеса, а также для постгерпетической невралгии, были разработаны многие методы лечения. Тем не менее, приблизительно 22% пациентов с опоясывающим герпесом все еще страдают от постгерпетической невралгии. С увеличением продолжительности жизни и увеличением распространенности современного эпидемического вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) ожидается рост заболеваемости опоясывающим герпесом и постгерпетической невралгией. Более широкое использование вакцинации против ветряной оспы приводит к снижению распространенности ветряной оспы, что приводит к снижению вероятности периодического повторного воздействия ветряной оспы. Это, в свою очередь, может снизить естественное повышение иммунитета и привести к увеличению заболеваемости опоясывающим герпесом. Основная цель нашего исследования - определить заболеваемость, риск и осложнения опоясывающего герпеса среди здоровых пациентов и пациентов с ослабленным иммунитетом и улучшить уход за пациентами с помощью точного диагноза, раннего начала лечения и методов предотвращения опоясывающего герпеса и его рецидивов.

Этиопатогенез

Вирус ветряной оспы является одним из восьми вирусов герпеса, которые являются патогенными только для человека. Он вызывает первичную инфекцию, называемую ветряной оспой, чаще всего у детей, которая очень заразна. Чаще всего он передается воздушным путем от человека к человеку или при непосредственном контакте с поражением. Во время первичной инфекции вирус распространяется через кровоток к коже, слизистой оболочке полости рта и лимфатическим узлам, вызывая генерализованную сыпь ветряной оспы. После первичной инфекции или вакцинации вирус ветряной оспы остается бездействующим в клетках ганглиев сенсорных корешков спинного мозга. Разрешение первичной инфекции вызывает индукцию Т-клеток памяти, специфичных для вируса ветряной оспы. Иммунитет Т-клеток памяти со временем снижается. Снижение ниже теоретического «порога опоясывающего лишая» коррелирует с повышенным риском инфекции опоясывающего герпеса. Иммунитет памяти к вирусу ветряной оспы может быть повышен путем экзогенного усиления (путем воздействия ветряной оспы) или эндогенного усиления (субклиническая реактивация из-за латентности). Средний период иммунитета против ветряной оспы после инфекции составляет 20 лет. Возраст, стресс, состояние с ослабленным иммунитетом и иммунодепрессанты являются известными факторами реактивации вируса. Утех, у кого развивается опоясывающий лишай рекомендуется определить ВИЧ-статус. Как только вирус реактивируется, он путешествует по пораженному чувствительному нерву, вызывает повреждение нейронов, достигает соответствующих дерматомов и образует везикулярную сыпь опоясывающего лишая. Опоясывающий герпес обычно характеризуется односторонней болезненной везикулярной сыпью, которая ограничивается одним дерматомом. Исследования показали, что более 95% взрослых инфицированы вирусом ветряной оспы и поэтому подвержены риску развития опоясывающего герпеса. После заражения опоясывающим герпесом высока вероятность повреждения периферической и центральной нервной системы, что приводит к постгерпетической невралгии. Двумя основными факторами, которые играют роль в развитии постгерпетической невралгии, являются сенсибилизация и деафференцировка. Частота вовлечения локализаций по убыванию ее следующая: грудная, поясничная и шейная, крестцовая. Повышенное распространение вируса опоясывающего герпеса за пределы изолированного дерматома ганглиозного нерва наблюдается у пациентов с дефицитом Т-лимфоцитов и макрофагальной иммунной защиты. Вовлечение легких, центральной нервной системы (ЦНС), слизистых оболочек, печени, сердечно-сосудистой системы (ССС), мочевого пузыря, скелетной системы, кровеносных сосудов и желудочно-кишечного тракта можно наблюдать среди пациентов с диссеминированными заболеваниями. Вовлечение легких, печени и ЦНС может привести к летальному исходу. Опоясывающий лишай не возникает после воздействия вируса ветряной оспы. Однако люди, пораженные опоясывающим герпесом, могут передавать вирус ветряной оспы серонегативным контактам, у которых развивается ветряная оспа, а не опоясывающий лишай. Лица, подвергшиеся воздействию опоясывающего герпеса, подвержены более низкому риску (16%) развития инфекции ветряной оспы, по сравнению с лицами, подвергшимися воздействию вируса ветряной оспы (61-100%). Передача вируса ветряной оспы от случаев опоясывающего лишая встречается чаще всего при прямом контакте с поражениями, чем воздушным путем. Было показано, что вакцинация против вируса ветряной оспы среди детей приводит к долгосрочному снижению риска у вакцинированных людей при развитии опоясывающего герпеса. Однако исследование Brisson et al. показало, что массовая детская иммунизация против вируса ветряной оспы вызвала увеличение заболеваемости опоясывающим герпесом в течение первых 30-50 лет жизни. Патогенез реактивации вируса ветряной оспы неизвестен. Но любой фактор, влияющий на клеточный иммунитет, может играть роль в реактивации вируса ветряной оспы.

Эпидемиология

В систематическом обзоре, опубликованном в 2014 году, сообщалось, что заболеваемость опоясывающим герпесом в Северной Америке, Европе и Азиатско-Тихоокеанском регионе составляет в среднем 3-5случаев, в возрасте 60 лет - 6 - 8 человек , в возрасте 80 лет – 8- 12 случаев на 1000 человек в год. Три исследования, проведенные в Италии в 1999, 2004 и 2010 годах, показали, что заболеваемость составляет 4,14 / 1000 человек в год, 1,59 / 1000 человек в год и 6,31 / 1000 человек в год, соответственно, показывая, что заболеваемость опоясывающим герпесом варьируется от года к году. У 10-20% пациентов с опоясывающим герпесом развивается офтальмологический герпес с риском для жизни у 1%.

Распределение по возрасту

Заболеваемость опоясывающим герпесом увеличивается с возрастом, что было подтверждено популяционным исследованием, проведенным в Корее, в котором сообщалось, что заболеваемость варьировала  от 2,0 / 1000 человек в год в детской группе до 21,8 / 1000 человек в год в возрасте 70–79 лет. Пик заболеваемости опоясывающим герпесом задокументирован в возрастной группе 60–69 лет, а в возрасте старше 80 лет отмечен низкий уровень заболеваемости. Легами и др. сообщили о повышении частоты госпитализации по поводу опоясывающего герпеса среди пациентов в возрасте> 72 лет (0,46 / 1000 человек в год) по сравнению с пациентами в возрасте 15–44 лет (0,03 / 1000 человек в год), предполагая, что пожилой возраст является фактор риска опоясывающего герпеса и требует госпитализации. Согласно исследованию, проведенному в США с данными медстата marketcan, среди пожилых по сравнению с молодыми людьми было отмечено увеличение числа госпитализаций, бремени расходов, осложнений, амбулаторных посещений и рецептов на анальгетики. Постгерпетическая невралгия, бактериальные инфекции, поражение глаз, неврологическое поражение и распространенный опоясывающий лишай зарегистрированы как частые осложнения, требующие госпитализации при опоясывающем герпесе. Средняя продолжительность пребывания в стационаре для основного диагноза опоясывающего герпеса у пациентов в возрасте 50 лет и более в исследовании Stein et al. составила 6,8 дня. Тем не менее, то же самое исследование показало, что среднее время пребывания в больнице составляет 15,5 дней для пациентов с неосновным диагнозом [реабилитация, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), пневмония и т. д.] опоясывающего герпеса. В исследовании Ghaznawi et al., сравнивающем пациентов по возрасту в начале заболевания герпесом zoster ophthalmicus (<60 лет и ≥60 лет), наблюдалось пиковое число случаев появления герпес-зостерного офтальмоза среди лиц в возрасте 50–59 лет, что может быть следствием обязательной вакцинации против ветряной оспы у детей, приводящей к более высокой частоте инфицирования вирусом герпес-зостер среди более молодых людей. Многие рекомендуют вакцинацию против опоясывающего герпеса лицам старше 60 лет, но некоторые другие полагают, что лучше вакцинировать иммунокомпетентных пациентов в возрасте до 60 лет, учитывая также тяжесть и хроничность заболевания у молодых людей.

Распределение по полу

Многие исследования показываают, пол играет главную роль в заболеваемости опоясывающим герпесом. Kim Y.J. и др. было показано, что заболеваемость опоясывающим герпесом среди женщин была высокой по сравнению с мужчинами (12,6 на 1000 человек в год против 8,3 на 1000 человек в год). В другом исследовании заболеваемость составила 6,05 / 1000 и 4,75 / 1000 человек в год для женщин по сравнению с мужчинами (4,30 / 1000 и 3,82 / 1000 человек в год). Ретроспективное когортное исследование, проведенное в Китае, показало, что заболеваемость женщин и мужчин составила 3,95 / 1000 человек в год и 2,89 / 1000 человек в год, соответственно. Согласно этим исследованиям, причиной более высокой заболеваемости среди женщин может быть разница в иммунном ответе на латентную вирусную инфекцию. Некоторые исследования не показали статистической разницы в уровне заболеваемости среди мужчин и женщин. Однако некоторые исследования показывают преобладание мужчин, что подтверждается исследованиями из Индии, Непала и Пакистана, в которых соотношение мужчин и женщин составляет 1,74: 1, 2,16: 1. и 2: 1, соответственно. Такое несоответствие в гендерной заболеваемости в различных исследованиях может быть связано с разницей в сборе образцов или меньшим шансом для мужчин обратиться за медицинской помощью. Наш обзор показывает, что опоясывающий лишай не является заболеванием, специфичным для пола. Тем не менее, необходимы дальнейшие исследования по гендерному распределению для определения любой половой склонности к опоясывающему герпесу.

Сезонное и распределение по местности проживания

Сезонная изменчивость для опоясывающего герпеса была отмечена в некоторых исследованиях, показывающих высокую вероятность заражения в начале лета. Однако, другие исследования не зафиксировали значительных сезонных вариаций для опоясывающего герпеса и постгерпетической невралгии. Увеличение заболеваемости опоясывающим герпесом было показано в городском регионе (7,65 / 1000 человек в год) по сравнению с сельской местностью (2,06 / 1000 человек в год) в исследовании, проведенном в Китае. Аналогичным образом, в исследовании из Нидерландов была отмечена повышенное влияние степень урбанизации по сравнению с селом. Тем не менее, есть и другие исследования, которые не показывают различий в заболеваемости между сельскими и городскими районами. Это показывает, что необходимы дополнительные исследования для подтверждения сезонных и региональных различий в заболеваемости опоясывающим герпесом. Несколько предыдущих исследований показали, что заболеваемость опоясывающим герпесом высока среди людей с ослабленным иммунитетом по сравнению со здоровой популяцией. В исследование Чена. наблюдалась более высокая частота опоясывающего герпеса среди реципиентов костного мозга или стволовых клеток (43,03 / 1000 человек в год), чем среди реципиентов твердых органов (17,04 / 1000 человек в год). ВИЧ, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, рак, воспалительное заболевание кишечника, рассеянный склероз и псориаз повышают риск развития опоясывающего герпеса у пациента. В более раннем исследовании, проведенном в Сан-Франциско, сообщалось, что заболеваемость опоясывающим герпесом составляла 29,4 на 1000 человек в год среди серопозитивных людей с ВИЧ по сравнению с серонегативными по ВИЧ людьми (2,0 на 1000 человек в год) и другими контролями. Клеточный иммунитет играет роль в инактивации вируса опоясывающего лишая. Пациенты с ВИЧ испытывают снижение количества клеток CD4 + и увеличение количества клеток CD8 +, что приводит к увеличению заболеваемости опоясывающим герпесом. Insinga и др. сообщили о 10,3 случаев опоясывающего герпеса на 1000 человек в год среди пациентов всех возрастных групп с раком, ВИЧ-инфекцией или трансплантацией по сравнению с населением в целом (3,0 на 1000 человек в год). Другое исследование, проведенное на больных раком, Yenikomshian и др. показало, что заболеваемость опоясывающим герпесом была низкой у лиц, пораженных раком простаты (12,3 на 1000 человек в год), и высокой у лиц с лимфомой Ходжкина (47,8 на 1000 человек в год). В том же исследовании сообщалось о более высокой частоте встречаемости опоясывающего герпеса при гематологическом раке (31,0 / 1000 человек в год) по сравнению с солидным раком органов (14,9 / 1000 человек в год). Кроме того, более высокая частота была отмечена среди тех, кто получал иммунодепрессанты или химиотерапевтические агенты. Хотя те, кто получают иммуносупрессивные препараты, имеют высокий риск развития опоясывающего герпеса, исследование Megna и др. сообщило, что биопрепараты для лечения псориаза не были связаны с каким-либо значительным увеличением риска его развития. Два разных исследования, проведенных в Японии и Израиле, показали повышенную частоту возникновения инфекции герпеса зостер у пациентов с диабетом. Герпес зостер также чаще встречается среди пациентов с ХОБЛ, гипертонией, синдромом Шегрена, психическими заболеваниями, остеоскелетными заболеваниями, заболеваниями глаз и почечной недостаточностью.

Риск постгерпетической невралгии

Частота постгерпетической невралгии после опоясывающего герпеса высока. Готье сообщил, что у 19,5% пациентов с опоясывающим герпесом развивается боль, сохраняющаяся не менее 1 месяца и у 13,7% - сохраняющаяся не менее 3 месяцев после появления сыпи. Аналогично, итальянское исследование показало 9,4% и 7,2% соответственно среди иммунокомпетентных пациентов с опоясывающим герпесом. Частота постгерпетической невралгии увеличивается с возрастом, и это наблюдение было поддержано Stein и др. Они показали повышенную частоту постгерпетической невралгии в возрасте ≥80 лет (3,16 случаев на 1000 человек в год) по сравнению с людьми в возрасте 50–59 лет (0,73 на 1000 человек в год) и моложе 50 лет (0,08 на 1000 человек в год). Постгерпетическая невралгия имеет тенденцию затрагивать женщин больше, чем мужчин. Постгерпетическая невралгия имеет более длительную продолжительность по сравнению с инфекцией опоясывающего герпеса, и, следовательно, болевая нагрузка влияет на качество жизни пациента.

Клинические особенности

Инфекция опоясывающего герпеса обычно начинается с продромальных симптомов, таких как боль, лихорадка, недомогание, головная боль, зуд и парестезии, которые предшествуют сыпи от нескольких часов до нескольких дней у большинства пациентов. Из-за частого зуда или боли, которые наблюдаются до появления сыпи диагноз может быть отсрочен. После продромальной фазы начинается активная фаза, когда у пациентов проявляются характерные поражения кожи, такие как эритема, папулы, которые через 12-24 часа прогрессируют в пузырьки, а через 1-7 дней - в пустулы и в конечном итоге покрываются коркой через 14-21 день. (фаза разрешения). Хроническая фаза заболевания связана с развитием постгерпетической невралгии, поражением черепных нервов и поражением внутренних органов. Постгерпетическая невралгия определяется как боль при опоясывающем герпесе, продолжающаяся в течение более 3-6 месяцев после появления сыпи, или боль, продолжающаяся даже после полного заживления сыпи. У большинства пациентов постгерпетическая невралгия характеризуется сильной, постоянной или прерывистой болью или жгучей болью с аллодинией. Поражение пятого черепного нерва (тройничного нерва) приводит к синдрому Рамзея-Ханта и офтальмологическому герпесу. При поражении слухового аппарата наблюдается тяжелая оталгия и эритематозная везикулярная сыпь в наружном слуховом канале и ушной раковине. Состояние, связанное с ипсилатеральным параличом лица, известно как синдром Рамсея- Ханта. Лицевые и слуховые нервы инфицированы вирусом ветряной оспы, что приводит к герпетическому воспалению ганглия. Характерный симптом герпеса зостера включает боль в ухе и вокруг него, сопровождающуюся головокружением, потерей слуха, шумом в ушах, тошнотой и рвотой. Большинство пациентов с головокружением испытывают потерю слуха. Тем не менее, у пациентов без головокружения не развивается потеря слуха. Хотя синдром Рамсея Ханта является редким проявлением опоясывающего герпеса в детстве, известно, что он является у детей второй по частоте причиной лицевого паралича после паралича Белла. Реактивация вируса в офтальмологическом (V1) отделе тройничного нерва приводит к герпесу zoster ophthalmicus. Если везикулы присутствуют на боку и на кончике носа (признак Хатчинсона), это влияет на внешнее деление носо-филиальной ветви, что указывает на вероятность поражения глаз (примерно в 76% случаев). Осложнения, связанные с герпесом zoster ophthalmicus, первоначально поражают кожу и передние сегменты глаза, а затем поражают зрительный нерв, сетчатку и ЦНС. Риск и осложнения, связанные с опоясывающим герпесом, чаще встречаются у пожилых людей и пациентов с ослабленным иммунитетом.

Осложнения

Осложнения опоясывающего герпеса чаще встречаются у пожилых людей и пациентов с ослабленным иммунитетом. Опоясывающий лишай и его осложнения могут повлиять на качество жизни пациента. У большинства пациентов нарушается сон и социальная активность. Постгерпетическая невралгия является наиболее распространенным осложнением опоясывающего герпеса. Другие осложнения, отмеченные после постгерпетической невралгии, включают вторичные бактериальные инфекции, офтальмологические осложнения, паралич черепных и периферических нервов и сегментарный парез. Тяжелая постгерпетическая невралгия может привести к нарушению сна, депрессии, снижению веса, хронической усталости и неспособности выполнять повседневные действия. Боль может распространяться за пределы вовлеченного дерматома. Тяжесть постгерпетической невралгии обычно зависит от наличия боли до образования сыпи, тяжести сыпи, воспаления, пожилого возраста и состояния с ослабленным иммунитетом. Лечение постгерпетической невралгии часто сопряжено с трудностями из-за отсутствия окончательного алгоритма лечения этого заболевания. Вторичные бактериальные инфекции, такие как целлюлит, септицемия, опоясывающий гангреноз и некротический фасциит, вызванные Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes, являются наиболее распространенными осложнениями, наблюдаемыми после постгерпетической невралгии. Пожилые люди и пациенты с ослабленным иммунитетом более подвержены бактериальным инфекциям. Целлюлит может привести к некрозу и образованию рубцов. Некротический фасциит является серьезным заболеванием, которое может осложняться стрептококковым токсическим шокоподобным синдромом. Редким, но серьезным осложнением глазного герпес зостер является гранулематозный артериит. Состояние характеризуется головной болью и гемиплегией на контралатеральной стороне поражения, вторичной по отношению к инсульту. Другие осложнения, связанные с герпесом zoster ophthalmicus, включают блефарит, конъюнктивит, эпителиальный кератит, стромальный кератит, нейротрофическую кератопатию, увеит, эписклерит, склерит, острый некроз сетчатки и прогрессирующий синдром некроза наружной сетчатки и острый ретинус. Синдром прогрессирующего некроза наружной сетчатки глаза приводит к отслойке сетчатки. По сравнению с острым некрозом сетчатки синдром PORN более тяжелый с плохим прогнозом и чаще встречается у пациентов с прогрессирующим СПИДом или у пациентов с другими заболеваниями, вызывающими иммуносупрессию. Согласно отчету Tran и др. частота рецидивов осложнений при герпес зостере в возрасте 1, 3, 5 и 6 лет составляла 8%, 17%, 25% и 31%. соответственно. Это доказывает, что глазные осложнения могут иногда повторяться после длительного периода до 10 лет после эпизода опоясывающего лишая. Миелит от герпеса зостер является редким неврологическим осложнением с острым началом, затрагивающим чаще всего пациентов с ослабленным иммунитетом. Это происходит вскоре после появления сыпи с развитием сенсорной, моторной и вегетативной дисфункции. Онг и соавт. сообщили, что неврологическое прогрессирование, вызванное миелитом при герпес-зостер, может быть предотвращено пероральной противовирусной терапией даже после задержки в диагностике. Сегментарный парез зостера является неврологическим осложнением после инфекции герпес зостер и характеризуется очаговой асимметричной моторной слабостью, влияющей на миотом, соответствующей распределению дерматома сыпи. В случае сегментированного опоясывающего пареза брюшной полости это может привести к слабости брюшной стенки. Это чаще всего затрагивает людей среднего возраста и пожилых людей. Слабость в животе часто приводит к боковой выпуклости, которая может быть ошибочно диагностирована как грыжа брюшной стенки. Состояние обычно самоограничивается с хорошим прогнозом. Teo и др. сообщили о случае сегментированного пареза при опоясывающем герпесе с поражением нижней конечности у пациента с мультидерматомной инфекцией опоясывающего герпеса с хорошим прогнозом и полным восстановлением силы конечностей и разрешением сыпи. Вовлечение лицевого нерва может привести к параличу Белла. Сегментированный парез в половине случаев вовлекает грудной дерматом, и может развиваться в лицевом, шейном и пояснично-крестцовом дерматомах. Тем не менее, высокая частота моторных осложнений наблюдается при поражении лица и конечностей. Острая задержка мочи является осложнением, наблюдаемым у пожилых и молодых пациентов с ослабленным иммунитетом при опоясывающем герпесе из-за поражения спинного мозга, сенсорных ганглиев позвоночника или корешков крестцового нерва. Пациенты с опоясывающим герпесом имеют больше шансов на развитие мочевыделительной или кишечной дисфункции. В большинстве случаев пациенты испытывают дисфункцию мочевого пузыря, как только появляется сыпь или в течение нескольких дней после появления сыпи. Ротрок и соавт. сообщили о случае опоясывающего герпеса с нейрогенным мочевым пузырем, когда появление сыпи было отсрочено до шести недель после начала задержки мочи.

Диагностика

Диагноз опоясывающего герпеса может быть установлен клинически, как только появляется сыпь. Мазок Тцанка и электронный микроскоп могут обнаружить присутствие вируса герпеса в пузырьках. Тем не менее, эти методы не могут различить вирус простого герпеса и вирус ветряной оспы. Полимеразная цепная реакция (ПЦР), прямой иммунофлуоресцентный анализ, биопсия кожи и вирусная культура - лабораторные диагностические тесты для атипичного опоясывающего герпеса. ПЦР может обнаружить ДНК вируса ветряной оспы в везикулярной жидкости, и, следовательно, считается наиболее чувствительным и специфическим диагностическим тестом на опоясывающий лишай. ПЦР можно проводить с жидкостью из очага поражения, кровью, плазмой, спинномозговой жидкостью и бронхоальвеолярным секретом. Прямой иммунофлуоресцентный анализ можно использовать в качестве альтернативы ПЦР. Он предпочтительнее вирусной культуры из-за его высокой чувствительности, низкой стоимости и времени обработки по сравнению с вирусной культурой. У пациентов с миелитом, вызванным герпес-зостером, вирусная изоляция не может быть осуществлена ​​из крови или спинномозговой жидкости. Следовательно, диагноз миелита при герпесе зостер может быть поставлен только по клиническому проявлению сыпи на конкретном дерматоме с клиническими признаками поперечного миелита и магнитно-резонансной томографии (МРТ) позвоночника. В случае сегментарного парезапри  опоясывающем герпесе диагноз может быть подтвержден болезненной кожной сыпью с мышечной слабостью. Электромиография может выявить острую денервацию пораженной области.

Лечение

Основные цели лечения опоясывающего герпеса - уменьшить боль, вызвать быстрое заживление и избежать осложнений. Противовирусная терапия используется для лечения опоясывающего герпеса, как только поставлен диагноз, и снижает риск развития постгерпетической невралгии. Кортикостероиды могут помочь контролировать боль и высыпания. Другие компоненты терапии включают изоляцию пациента и местное лечение поражений кожи. Изоляция пациента необходима для предотвращения внутрибольничных инфекций.

Противовирусные препараты 

Противовирусные препараты, такие как ацикловир, фамцикловир и валацикловир, используются для уменьшения проявлений острого опоясывающего герпеса. Эти препараты помогают уменьшить боль, способствуют быстрому заживлению и предотвращают постгерпетическую невралгию. Лечение антивирусными препаратами следует начинать в течение 72 часов после появления сыпи. Показано, что фамцикловир превосходит валацикловир в снижении острой боли при опоясывающем герпесе, что было подтверждено в японском исследовании Ono и соавт. Они наблюдали более раннее уменьшение боли в течение 3-4 дней при 7-дневном курсе лечения фамцикловиром. Ретроспективное исследование Lam и соавт. показало, что оральный ацикловир и валацикловир не связаны с более высоким риском острого повреждения почек по сравнению с фамцикловиром. Использование внутривенного ацикловира связано с острым повреждением почек. Препарат приводит к осаждению и кристаллизации в канальцах, что вызывает обструкцию и клеточный некроз. Следовательно, ацикловир в / в является абсолютным противопоказанием для пациентов с почечной недостаточностью. Короткий курс терапии ацикловиром (800 мг пять раз в день в течение 4 дней) показал аналогичную эффективность для пациентов с длительностью сыпи не более 72 часов и в течение менее 72 часов. Было показано, что ацикловир плюс ультрафиолет B (UVB) снижает частоту подострой герпетической невралгии (41,67%) и постгерпетической невралгии (16,67%) по сравнению с теми, кто принимал только ацикловир (61,54% и 46,15%). Среди пациентов, получавших ультрафиолетовое излучение В, были замечены такие неблагоприятные эффекты, как эритема и ожог первой степени. Однако пациенты выздоровели после снижения дозы. Пероральный ацикловир, вводимый в течение 72 часов после появления сыпи, может снизить частоту и тяжесть герпеса, уменьшая боль и другие долгосрочные осложнения. Исследование Aylward и соавт. не показали положительного влияния перорального ацикловира на глазные осложнения опоясывающего герпеса. Это может быть связано с поздним началом первоначального лечения. Топический ацикловир не имеет профилактического эффекта при лечении опоясывающего офтальмогерпеса.. Терапия на светоизлучающих диодах (LED) с длиной волны 830 нм + фамцикловир показала более быстрое заживление ран и снижение болевых ощущений у пациентов с офтальмологическим герпесом, по сравнению с одним фамцикловиром. Нарушения зрения и слепота часто отмечаются как осложнения при опоясывающем герпесе. Следовательно, прежде чем направлять пациента в высший офтальмологический центр, необходимо раннее начало лечения противовирусным препаратом в центре первичной медицинской помощи. В опросе, проведенном среди специалистов по роговице и офтальмологов относительно их мнения о ведении рецидивирующего и хронического офтальмогерпеса, 56% респондентов для профилактики офтальмогерпеса предпочли ацикловир, 63% для пациентов с признаками рецидивирующего офтальмогерпеса предпочли пероральный противовирусный препарат + топический стероид и 64% респондента не верили в эффективность применения противогерпетической вакцины для взрослых с целью снижения частоты рецидивов глазного опоясывающего герпеса. Гель ганцикловир показал быстрый заживляющий эффект у пациентов с персистирующим или рецидивирующим глазным опоясывающим герпесом. Препарат действует только на инфицированные клетки и, следовательно, обладает хорошей эффективностью и менее токсичен. При остром некрозе сетчатки / синдроме PORN рекомендуется внутривенное введение ацикловира 1500 мг / м2 / день, разделенное на три дозы в течение 7-10 дней, после чего рекомендуется 800 мг ацикловира перорально пять раз в день в течение 14 недель.

Системные кортикостероиды

Кортикостероидная терапия рекомендуется для особых ситуаций, таких как острая боль при опоясывающем синдроме, синдром Рамзея-Ханта и глазные осложнения. Кортикостероидная терапия более полезна в сочетании с противовирусным средством. Раннее применение ацикловира + стероид показало хорошее улучшение у взрослых и детей при лечении отогерпеса / синдрома Рамсея Ханта. Восстановление слуха также увеличивается с началом ранней терапии. Прогноз при синдроме Рамсей-Ханта хороший для пациентов более молодого возраста и тех, кто получает комбинированную антивирусную терапию + стероид в течение 72 часов после появления сыпи. Комбинированная терапия ацикловира и стероида при синдроме Рамсея Ханта улучшала функции лицевого нерва. Murakami и соавт. показали эффективность комбинации ацикловира и стероидов для лечения синдрома Рамзея-Ханта с ацикловиром 250 мг в / в три раза в день / пероральный ацикловир в дозе 800 мг пять раз в день в течение 7 дней наряду с в / в / преднизоном 1 мг / кг / день два раза в день в течение 5 дней со снижением дозы стероида до полной отмены в течение следующих 10 дней. Коулсон и соавт. Назначали при синдроме Рамсей - Ханта пероральный ацикловир по 200 мг 5 раз в день в течение 21 дня вместе с пероральным преднизолоном 1 мг / кг в течение 14 дней со снижением до 10 мг / день и полной отмены. Дозировка, способ введения и период лечения варьировали в разных исследованиях. Показано, что комбинированное лечение ацикловиром и преднизолоном для опоясывающего герпеса у пациентов в возрасте более 50 лет улучшает качество жизни. Ацикловир + преднизолон может убрать сыпь и уменьшить острое заболевание опоясывающим герпесом, однако долгосрочный эффект в профилактике постгерпетической невралгии не известен. Исследование, сравнивающее АКТГ и преднизолон, показало, что ни один из двух агентов не был эффективен в предотвращении постгерпетической невралгии. Два ранних исследования Eaglstein с соавт. и Elliot с соавт. показали снижение постгерпетической невралгии при ранней пероральной терапии кортикостероидами. Тем не менее, оба исследования были ограничены небольшим размером выборки. Внутривенное введение ацикловира 10-15 мг / кг три раза в день в течение 7 дней и преднизолона 60-80 мг три раза в день в течение 5 дней рекомендовано для лечения гранулематозного артериита, но риск необратимого инфаркта головного мозга часто наблюдается ко времени установления диагноза. Эффективность кортикостероидов в лечении опоясывающего герпеса и предотвращении постгерпетической невралгии остается неясной.

Устойчивый к ацикловиру опоясывающий герпес

Резистентность к ацикловиру обычно наблюдается у пациентов с серьезно ослабленным иммунитетом, получающих длительную терапию ацикловиром от вируса ветряной оспы и вируса опоясывающего герпеса. Устойчивость к ацикловиру возникает из-за мутации в вирусной тимидинкиназе, которая подавляет ферментативную активность. Исследование из Турции показало, что раннее выявление резистентности и использование фоскарнета и цидофовира может снизить смертность среди пациентов с ослабленным иммунитетом. Рекомендуемая доза фоскарнета для устойчивой к ацикловиру инфекции вируса ветряной оспы составляет 120 мг / кг / день (40 мг / кг трижды в день или 60 мг / кг два раза в день). Бретон и соавт. в своем исследовании при резистентном к ацикловиру герпесе применяли более высокую дозу фоскарнета (200 мг / кг / день), и 10 из 13 пациентов хорошо отреагировали на такую терапию. В исследовании предлагалось увеличить дозу фоскарнета со 120 до 200 мг / кг / день для ацикловир-резистентного опоясывающего герпеса. Мутация в вирусной ДНК-полимеразе иногда вызывает неспособность идентифицировать ацикловиртрифосфат, что приводит к перекрестной устойчивости к фоскарнету. Исследование Блот с соавт. установило, что цидофовир можно использовать в качестве спасательной терапии для пациентов с тяжелой инфекцией вируса простого герпеса (ВПГ), устойчивой к ацикловиру и фоскарнету. Цидофовир является аналогом монофосфатного нуклеотида, который превращается в его активную форму цидофовира дифосфат независимо от какого-либо участия вируса. Следовательно, вирусная мутация, вызывающая измененную активность фосфорилазы, не приводит к устойчивости к цидофовиру. Ross с соавт. предложил использовать комбинированную терапию с использованием внутриочагового введения интерферона альфа-2b и 1% офтальмологического раствора трифтортимидина в качестве терапии третьей линии для резистентного к ацикловиру опоясывающего герпеса, когда другие методы лечения оказываются неудачными.

Лечение опоясывающего герпеса при беременности

Ацикловир или валацикловир можно использовать для лечения опоясывающего герпеса во время беременности. Ацикловир считается препаратом выбора на ранних сроках беременности без повышенного риска пороков развития или преждевременных родов. Беременная при 28-недельном сроке беременности, получавшая лечение ацикловиром + ацетаминофеном от невралгии герпеса зостер, хорошо отреагировала на препараты и через 2 месяца родила здорового ребенка. 17-недельная беременная женщина, получавшая валацикловир от опоясывающего герпеса, хорошо отреагировала на препарат. В соответствии с рекомендациями по профилактике ветряной оспы, разработанными центрами по контролю за заболеваниями и консультативному комитету по профилактике заболеваний (CDC ACIP), иммуноглобулин против ветряной оспы настоятельно рекомендуется для восприимчивых беременных женщин, подвергшихся воздействию ветряной оспы, для предотвращения осложнений, связанных с ветряной оспой во время беременности, а также для детей с ослабленным иммунитетом для пассивной иммунизации после значительного воздействия вируса ветряной оспы или вируса герпеса. Новорожденным, чьи матери заражены ветряной оспой или опоясывающим герпесом в течение 5 дней до и через 2 дня после родов, рекомендуется принимать иммуноглобулин против ветряной оспы независимо от материнской истории введения иммуноглобулина против ветряной оспы. Не следует назначать иммуноглобулин против ветряной оспы здоровым новорожденным, чьи матери имели ветряную оспу в течение более 5 дней до родов, поскольку ребенок уже защищен от ветряной оспы приобретенными трансплацентарными материнскими антителами. Недоношенным детям, подвергшимся послеродовому воздействию ветряной оспы или опоясывающего герпеса, рекомендуется давать иммуноглобулин против ветряной оспы из-за их ослабленной иммунной системы и меньшей вероятности приобретения трансплацентарных материнских антител.

Лечение опоясывающего лишая у детей

Опоясывающий лишай редко встречается у детей и, если встречается, обычно доброкачественный. Если у ребенка продолжают развиваться новые поражения даже после 3 недель заражения, следует учитывать возможный иммунодефицит. У детей может быть использована пероральная суспензия ацикловира. Тем не менее, он обычно не используется для лечения детей младшего возраста, так как он не одобрен для этих возрастных групп. Лечение ацикловиром рекомендуется для детей младшего возраста, если у них есть поражение глаз, состояние с ослабленным иммунитетом или злокачественные новообразования. В противном случае для этой возрастной группы никакого специального лечения не проводится. Четыре ребенка в возрасте 4-11 месяцев с инфантильным опоясывающим герпесом получали пероральный (три случая) и парентеральный (один случай) ацикловир и полностью выздоровели без осложнений. Все четверо детей ранее имели опыт заражения вирусом ветряной оспы. Опоясывающий лишай у младенцев и новорожденных может быть вызван инфекцией вируса ветряной оспы у матери во время беременности. Дети испытывают опоясывающий лишай в первом десятилетии жизни из-за вирусной инфекции ветряной оспы в возрасте до 2 месяцев. Точно так же у детей в первые два десятилетия жизни может развиться опоясывающий лишай из-за инфекции вирусом ветряной оспы в возрасте до 12 месяцев. Согласно рекомендации по профилактике ветряной оспы Консультативного комитета по практике иммунизации США  (CDC ACIP), вакцина против ветряной оспы рекомендуется только для детей в возрасте 1 года и старше, и вакцина не показана для профилактики опоясывающего герпеса. Точно так же CDC ACIP не рекомендует вакцины против опоясывающего герпеса с целью профилактики опоясывающего герпеса ни для одного пациента младше 60 лет. Не существует вакцины для детей, способной предотвратить заражение опоясывающим герпесом после заражения ветряной оспой в течение первого года жизни. Опоясывающий лишай новорожденных встречается очень редко с оценочной заболеваемостью в 0,74 случая / год. Но, если это происходит, его обычно не лечат из-за его доброкачественной природы, характерной для детей до подросткового возраста, если не замечены тяжелая инфекция или поражение глаз, вызванные опоясывающим герпесом.

Лечение опоясывающего герпеса у людей с ослабленным иммунитетом

Ацикловир обладает известным профилактическим действием в отношении опоясывающего герпеса среди пациентов с ослабленным иммунитетом. Исследование в Африке среди ВИЧ-инфицированных пациентов с количеством CD4 + Т-клеток> 250 клеток / мкл показали, что профилактика ацикловиром (400 мг два раза в день) снижает риск опоясывающего герпеса на 62%. Локализованный опоясывающий герпес у пациентов с ослабленным иммунитетом хорошо лечился местным ацикловиром. Мазь наносилась четыре раза в день в течение 10 дней. Местная терапия может помочь сократить период госпитализации, необходимый для внутривенного введения лекарств, и уменьшить побочные эффекты, связанные с внутривенным лечением. При опоясывающем герпесе у пациентов с основными злокачественными заболеваниями пероральный бривудин был столь же эффективен, как и внутривенный ацикловир. Рекомендуется 5-дневная пероральная доза 125 мг каждые 6 часов, которую можно назначать амбулаторно. Было показано, что амбулаторная терапия валацикловиром по 1-2 г три раза в день является экономически эффективной при опоясывающем герпесе у пациентов с ослабленным иммунитетом по сравнению с пациентами, получавшими ацикловир внутривенно в качестве стационарных больных. В исследовании Tyring с соавт. сравнивали эффективность фамцикловира и ацикловира при опоясывающем герпесе у 149 пациентов с ослабленным иммунитетом. Фамцикловир хорошо переносился и был рекомендован в качестве альтернативы ацикловиру. Пациент с ВИЧ, получавший валацикловир, плохо реагировал на препарат. Однако позже пациент достиг благоприятного исхода при применении внутривенного ацикловира. Для изучения эффективности валацикловира необходимы дальнейшие крупные клинические испытания. У пациентов, принимающих бортезомиб при множественной миеломе, ацикловир использовался с профилактическим средством для предотвращения опоясывающего герпеса.

Лечение постгерпетической невралгии

Противовирусные препараты являются основным средством лечения опоясывающего герпеса и снижения риска развития постгерпетической невралгии, однако, это не предотвращает постгерпетическую невралгию. Для уменьшения боли, связанной с опоясывающим герпесом, используются несколько анальгетиков, таких как ацетаминофен, НПВП, опиоиды, трициклические антидепрессанты, противосудорожные препараты и местные препараты.

Топическая терапия

Топический 8% пластырь капсаицина полезен при постгерпетической невралгии тройничного нерва. Механизм уменьшения боли с капсаицином неизвестен. Основным побочным эффектом местного применения крема с капсаицином является ощущение жжения на месте нанесения. Его нужно применять 3-5 раз в день. Топические 5% -ные лидокаиновые пластыри (≤3 пластырей / день в течение 12 часов / день) показали большую пользу для пациентов с постгерпетической невралгией, особенно среди пожилых людей из-за уменьшенных побочных эффектов по сравнению с другими системными агентами. Лидокаин-лекарственные пластыри облегчают боль благодаря действию абсорбированного лидокаина на натриевые каналы сенсибилизированных афферентов в пораженной коже и через барьерный эффект, который защищает аллодиническую кожу от механических раздражителей.

Системная терапия

Ранее в качестве первой линии в лечении постгерпетической невралгии использовались трициклические антидепрессанты. Однако позже из-за их усиленных побочных эффектов, включая антихолинергическое действие, предпочтение стали отдавать габапентину. Карбамазепин, антиконвульсант первого поколения, эффективен при лечении хронической нейропатической боли, но сообщалось о нескольких случаях синдрома Стивенса-Джонсона, вызванного карбамазепином, и токсического эпидермального некролиза, и, следовательно, он не рекомендуется. Габапентин показал хорошее влияние на сон и качество жизни пациентов. Однократная ежедневная доза гастропретенциозного габапентина в 600 мг сопровождалась быстрым уменьшением боли на 2-й день с уменьшением частоты побочных эффектов. В качестве первой линии в лечении постгерпетической невралгии часто рекомендуется прегабалин. Тем не менее, исследование Перес с соавт. не показало значительных различий в эффективности между габапентином и прегабалином. Габапентин действует путем связывания с α2δ-1-субъединицей ионно-кальциевого канала, управляемого напряжением, уменьшая их действие на ганглион дорсального корешка, ингибируя перенос мембран (от цитоплазмы к плазматической мембране) и перенос антероград (аксоплазматический транспорт). Габапентин также демонстрирует острые анальгетические эффекты, снижая высвобождение нейротрансмиттеров, таких как субстанция P. Габапентин и прегабалин следует применять с осторожностью у пациентов с почечной недостаточностью. Комбинированная терапия прегабалином и оксикодоном показала уменьшение интенсивности боли и улучшение качества жизни. Другое исследование, сравнивающее эффективность амитриптилина 25 мг и прегабалина 75 мг при лечении постгерпетической невралгии, показало лучшую эффективность прегабалина с хорошим улучшением в конце 8-й недели. 4-недельное исследование Xu с соавт. установило, что кобаламин эффективен при лечении боли и дискомфорта у пациентов с острой герпетической невралгией. Местная подкожная инъекция мекобаламина (MeB12) более безопасна и эффективна для пожилых пациентов, чем системная терапия. Внутривенное введение витамина С также показало свою эффективность при лечении боли, связанной с опоясывающим герпесом. Ранняя диагностика и лечение опоясывающего герпеса может уменьшить продолжительность опоясывающего герпеса и риск постгерпетической невралгии 

Интервенционная терапия

                                                                                                                              Интратекальные и эпидуральные инъекции

Мощное противовоспалительное действие кортикостероидов может уменьшить повреждение нерва, тем самым предотвращая боль после герпетической невралгии. Исследования, сравнивающие интратекальный мидазолам и эпидуральный метилпреднизолон, показали пролонгированное анальгетическое действие на постгерпетическую невралгию пояснично-крестцового дерматома. Этот эффект может быть связан с антиноцицептивным действием этих препаратов на корешки спинного мозга. Исследование, проведенное на 598 пациентах старше 50 лет с острым опоясывающим герпесом, показало, что однократная эпидуральная инъекция метилпреднизолона и бупивакаина уменьшает острую зостер-ассоциированную боль в течение 1 месяца. Исследование не показало долгосрочной профилактики постгерпетической невралгии с этими препаратами. Согласно Pasqualucci с соавт., эпидуральное введение метилпреднизолона и местного анестетика (бупивакаина) предотвращает постгерпетическую невралгию через 12 месяцев, только у 1,6% пациентов отмечается боль в группе эпидурального анальгетика + стероид и 22,2% в группе ацикловир + стероид. Однако метаанализ, сравнивающий 5 клинических испытаний, показал, что кортикостероиды полезны для облегчения боли, связанной с опоясывающим герпесом, во время острой фазы инфекции и не оказывают влияния на предотвращение постгерпетической невралгии. Эпидуральные анестетики и стероиды, как было показано, уменьшают острую боль, связанную с опоясывающим герпесом, но для четкого понимания эффекта кортикостероидов в профилактике постгерпетической невралгии необходимы дополнительные исследования.

Криоаналгезия / Криотерапия межреберных нервов

Криотерапия межреберного нерва - это старая техника, но она все еще находится в клинической практике для лечения сильной боли в грудной клетке, вызванной торакотомией, переломами ребер, синдромом после торакотомии, межреберной и постгерпетической невралгией. Криотерапия вызывает облегчение боли при замораживании межреберных нервов при -60 ° C углекислым газом или закисью азота в течение 30 - 45 с, используя криозонд, приводящий к разрушению миелиновой оболочки и тем самым блокирующий нервную проводимость. Нервный аксон остается невредимым, поэтому после регенерации миелиновой оболочки происходит функциональное восстановление нервов. В ретроспективном исследовании, проведенном среди 70 пациентов с хронической межреберной болью, результат для пациентов с постгерпетической невралгией был плохим. Автор не предпочитал криотерапию межреберного нерва при постгерпетической невралгии. Calandria с соавт. сообщили о новой методике незамерзания (NFT) путем нанесения спрея с жидким азотом (LN) на кожу пораженного дерматома, образующего облако азота, не позволяя области замерзнуть. Превосходный результат наблюдался у 75% пациентов. Эта техника была принята, поскольку она не вызывала замерзания кожи или не вызывала эритему или жжение в месте нанесения. Длительное уменьшение хронической боли в грудной клетке, вызванной постгерпетической невралгией с помощью криоаналгезии, неясно. Для лучшего понимания необходимы дополнительные исследования по криоаналгезии для лечения постгерпетической невралгии.

Стимуляция спинного мозга

Устройство для стимуляции спинного мозга стимулирует сенсибилизированные нейроны дорсального рога, восстанавливая нарушенные возбуждающие и тормозящие функции. Техника работает только в том случае, если нет полной деафферентации или интраспинальной гибели нейронов из-за постгерпетической невралгии. Частота излечения 27–82% была отмечена при стимуляции спинного мозга с увеличением стоимости до 52 091 долл. США на пациента в течение 24 месяцев. Несколько исследований показали, что стимуляция спинного мозга является полезным вариантом для лечения постгерпетической невралгии. Временная стимуляция спинного мозга также была полезна для уменьшения подострой герпетической боли и предотвращения ее прогрессирования до хронической герпетической боли. Другое исследование из Японии показало хороший эффект временной стимуляции спинного мозга в уменьшении боли в персистирующей фазе после опоясывающего герпеса и предотвращении перехода к постгерпетическую невралгию. Временная стимуляция спинного мозга менее затратна и менее инвазивна, чем обычная стимуляция спинного мозга. Это более удобно для использования из-за отсутствия необходимости в применении МРТ. Микрохирургическое поражение дорзальной корневой зоны при стимуляции спинного мозга также является эффективным методом лечения постгерпетической невралгии. Стимуляция спинного мозга, проводимая пациентам с хронической болезнью почек с постгерпетической невралгией, также помогла справиться с болью. Глубокая стимуляция мозга контралатеральной перивентрикулярной серой области (PVG) и вентрального заднего латерального таламического ядра (VPL) была эффективна для контроля постгерпетической невралгии у 30-летнего пациента с 10-летним анамнезом правосторонней лицевой дистестии лица после опоясывающего герпеса в возрасте 20 лет. Оценка боли при последнем наблюдении через 6 месяцев была 0/10. Необходимы дополнительные исследования для подтверждения эффективности стимуляции таламуса при постгерпетической невралгии. Согласно Kolšek с соавт. чрескожная электрическая нервная стимуляция обеспечивала облегчение боли и разрешение кожных поражений с минимальными осложнениями при опоясывающем герпесе по сравнению с противовирусными средствами и рассматривалась как хорошее дополнение или даже альтернатива противовирусным препаратам при лечении острого опоясывающего герпеса и в снижении частоты возникновения постгерпетической невралгии. Чрескожная электрическая стимуляция нервов + местный метилкобаламин также показали хороший анальгетический эффект при постгерпетической невралгии.

Профилактика

Зоставакс (Zostavax), живая аттенуированная вакцина на основе вируса ветряной оспы, показала снижение заболеваемости опоясывающим герпесом и постгерпетической невралгией среди иммунокомпетентных людей и старше 60 лет во всем мире. Вакцина усиливает клеточно-опосредованный иммунитет к вирусу ветряной оспы, контролируя тем самым реактивацию или репликацию латентного вируса ветряной оспы и предотвращая инфекцию опоясывающего герпеса или уменьшая ее тяжесть. И вакцина против ветряной оспы, и вакцина против герпеса получены из штамма вируса ветряной оспы. Тем не менее, вакцина против герпеса обладает в 14 раз большей эффективностью по сравунению с вакцинами против вируса ветряной оспы. Эта живая аттенуированная вакцина не рекомендуется беременным женщинам, детям и пациентам с ослабленным иммунитетом. Чтобы предотвратить дальнейшие эпизоды герпетической вакциной могут быть привиты люди, в прошлом перенесшие опоясывающий герпес. Применение вакцины против герпеса у пациентов, получающих биологические препараты, такие как адалимумаб, инфликсимаб и этанерцепт, противопоказано. Тем не менее, Консультативный комитет по практике иммунизации США (CDC ACIP) позволяет вводить вакцину против герпеса этим пациентам либо за 14 дней до начала иммуносупрессивной терапии, либо через месяц после отмены этих препаратов. Вакцина не должна вводиться, если пациент находится на противовирусной терапии, потому что противовирусный агент может предотвратить размножение вируса вакцины, что приводит к отказу вакцины. Следовательно, пациенты, получающие хроническую противовирусную терапию, должны прекратить прием лекарств по крайней мере за 24 часа до вакцинации и не должны принимать лекарства в течение 14 дней после вакцинации. Канадский национальный консультативный комитет по иммунизации сообщил, что пациенты, получающие низкодозовую иммуносупрессивную терапию, могут получить прививку от опоясывающего герпеса после заключения специалиста по иммунодефициту в зависимости от случая пациента. В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании, проведенном Lal с соавт., вакцина против герпес зостер (HZ / Su) снизила риск опоясывающего герпеса среди людей в возрасте 50 лет и старше, продемонстрировав общую эффективность вакцины на 97,2%. Однако в исследовании сообщалось о нескольких побочных эффектах, связанных с вакцинацией, у 4 участников. Исследование, проведенное Domingo с соавт., показало, что внутривенное введение вакцины Зоставакс хорошо переносилось и имело сходный иммунный ответ с таковым при ее подкожном введении. Однако в группе получавших вакцину внутримышечно было отмечено меньше реакций и побочных эффектов в месте инъекции, чем в подкожной группе. Предпочтительный путь введения вакцины в некоторых европейских странах - внутримышечный. Путь введения вакцины различается между странами и системами здравоохранения. В крупномасштабном исследовании по профилактике, проведенном Оксманом и Левиным, сообщалось о снижении заболеваемости опоясывающим герпесом на 61,1% после применения вакцины против опоясывающего герпеса. Аналогичным образом, заболеваемость опоясывающим герпесом и постгерпетической невралгией также снизилась на 51,3% и 66,5% соответственно. Исследование показало, что вакцина против опоясывающего герпеса снижает уровень заболеваемости опоясывающим герпесом и постгерпетической невралгией среди пожилых людей. Отмечены только легкие реакции в месте инъекции. Рутинная вакцинация рекомендуется всем пациентам старше 60 лет, за исключением пациентов с тяжелым иммунодефицитом и аллергией на любые формы вакцин. Поскольку стоимость лечения опоясывающего герпеса и постгерпетической невралгии стала бременем для большинства пациентов, было установлено, что вакцинация против опоясывающего герпеса среди пожилых людей обеспечит экономически эффективное решение для улучшения их качества жизни.  Население в целом должно быть осведомлено о рисках и осложнениях инфекции, вызванной опоясывающим герпесом, чтобы самостоятельно определять необходимость обращения за медицинской помощью и вакцинацией.

Иммуноглобулин зостер

Иммуноглобулин зостер - это гамма-глобулиновая фракция плазмы, полученная у пациента, выздоравливающего от опоясывающего герпеса. Он широко используется и эффективен у детей с ослабленным иммунитетом для обеспечения пассивной иммунизации против вируса ветряной оспы. Его следует вводить в течение 72 часов после воздействия ветряной оспы. Нормально восприимчивые дети, подвергшиеся воздействию ветряной оспы, также показали эффект при введении иммуноглобулина зостер. Исследование иммуноглобулина зостер и иммуноглобулина из нормальной сыворотки не выявило различий в эффективности их у пациентов с диссеминированным опоясывающим герпесом на фоне с иммунодефицита. Введение объединенного гамма-глобулина показало снижение инфекции опоясывающего лишая. Иммуноглобулин зостер обеспечил эффективную постконтактную профилактику инфицирования вируса ветряной оспы. Однако его влияние на вирус опоясывающего герпеса неясно.

Выводы

Опоясывающий герпес может поражать любую возрастную группу с более высоким уровнем заболеваемости у пожилых пациентов и пациентов с ослабленным иммунитетом. Потребность в госпитализации и осложнения, связанные с опоясывающим герпесом, возрастают с возрастом. Необходимы дополнительные исследования для подтверждения гендерной специфики, сезонных колебаний и регионального распространения опоясывающего герпеса. Лечение противовирусными препаратами в течение 72 часов после появления сыпи показало уменьшение опоясывающего герпеса и его осложнений. Обнаружено, что фамцикловир превосходит валацикловир. Пероральный ацикловир и валацикловир предпочтительнее фамцикловира для пациентов с острым повреждением почек. Беременные женщины, дети и пациенты с ослабленным иммунитетом хорошо реагируют на ацикловир. Прегабалин и габапентин вместе с оксикодоном, инфузией витамина С и инфузией мекобаламина (MeB12) показали значительный эффект при лечении постгерпетической невралгии. Стимуляция спинного мозга эффективна в снижении и предотвращении постгерпетической невралгии, но при более высокой стоимости. Острые опоясывающие боли можно уменьшить с помощью эпидуральных анестетиков и стероидов. Необходимы дополнительные исследования эффективности криотерапии межреберных нервов и стимуляции таламуса в профилактике постгерпетической невралгии. Вакцинация против опоясывающего герпеса для людей в возрасте 60 лет и старше снижает заболеваемость, бремя болезней и заболеваемость, связанную с опоясывающим герпесом и постгерпетической невралгией. Постэкспозиционная профилактика зостер-иммуноглобулина при опоясывающем герпесе неясна. Несмотря на несколько методов лечения опоясывающего герпеса и его осложнений, лечение остается проблемой.



Epidemiology, treatment and prevention of herpes zoster: A comprehensive review


Аннотация на английском языке:

 Herpes zoster is a major health burden that can affect individuals of any age. It is seen more commonly among individuals aged ≥50 years, those with immunocompromised status, and those on immunosuppressant drugs. It is caused by a reactivation of varicella zoster virus infection. Cell-mediated immunity plays a role in this reactivation. Fever, pain, and itch are common symptoms before the onset of rash. Post-herpetic neuralgia is the most common complication associated with herpes zoster. Risk factors and complications associated with herpes zoster depend on the age, immune status, and the time of initializing treatment. Routine vaccination for individuals over 60 years has shown considerable effect in terms of reducing the incidence of herpes zoster and post-herpetic neuralgia. Treatment with antiviral drugs and analgesics within 72 hours of rash onset has been shown to reduce severity and complications associated with herpes zoster and post-herpetic neuralgia. This study mainly focuses on herpes zoster using articles and reviews from PubMed, Embase, Cochrane library, and a manual search from Google Scholar. We cover the incidence of herpes zoster, gender distribution, seasonal and regional distribution of herpes zoster, incidence of herpes zoster among immunocompromised individuals, incidence of post-herpetic neuralgia following a zoster infection, complications, management, and prevention of herpes zoster and post-herpetic neuralgia.



Ключевые слова на английском языке

Запись в Medline
Файл публикации


Ваша оценка: Нет Средний рейтинг: 4.6 (голосов: 10 )