Вход в систему

Часть I: Точность теледерматологии при диагностике воспалительных дерматозов

Giavina-Bianchi M., Sousa R., Cordioli E. Part I: Accuracy of Teledermatology in Inflammatory Dermatoses.

Часть I: Точность теледерматологии при диагностике воспалительных дерматозов


Giavina-Bianchi M.,Джиавина-Бианчи М., Соуса Р., Кордиоли Е., Больница Исраэлита Альберта Эйнштейна, Бразилия

Введение

Телемедицина, особенно в момент пандемии, имеет большое значение при оказании медицинской помощи. Она может улучшить доступ к специализированным знаниям, сократить расходы и улучшить общее качество помощи. Дерматология особенно подходит для этой системы. Тремя основными платформами теледерматологии являются: синхронная (RT: теледерматология в реальном времени), асинхронная (SF-TD) и гибридная (как синхронная, так и асинхронная формы).

Синхронная теледерматология использует видеоконференцсвязь в реальном времени между пациентом и теледерматологом. Асинхронная теледерматология - это метод, с помощью которого клинические изображения отправляются дерматологу, а он в свою очередь может просмотреть их позже. Хотя телемедицина обеспечивает дерматологические изображения с высоким разрешением и обеспечивает эффективную деятельность, даже находясь в разных часовых поясах, этот метод ограничен способностью теледерматолога получить дополнительный анамнез [1]. 

Показатели диагностической точности теледерматологии варьируются от исследования к исследованию. Большинство из них обнаружили, что точность находится в диапазоне 75–80%, что сравнимо с таковыми при очной диагностике [1].

Тем не менее, большинство исследований было сосредоточено на новообразованиях кожи, особенно на раке кожи и пигментированных образованиях [2–5], или на общей дерматологии [6–10].
В недавнем систематическом обзоре сделан вывод о том, что необходимы крупные исследования для внедрения теледерматологии с уделением внимания снижению риска систематической ошибки при оценке диагностической точности [2].

По этой причине мы провели исследование с целью определения точности теледерматологии при диагностике воспалительных дерматозов на большой когорте случаев, оценивая степень соответствия между диагнозами дерматолога очного приема и теледерматолога.

Материалы и методы

Это ретроспективное когортное исследование, предназначенное для оценки соответствия между диагнозами, поставленными лично дерматологами и теледерматологами, одобренное Комитетом по этике больницы Исраэлита Альберта Эйнштейна (CAAE: 97126618.6.0000.0071). Мы проанализировали отчеты 30976 пациентов, включенных в проект теледерматологической сортировки, проводившийся в городе Сан-Паулу, Бразилия, с июля 2017 года по июль 2018 года.

Сортировка пациентов

Поскольку у пациентов в системе общественного здравоохранения был длинный список ожидания приема к дерматологу, цель теледерматологического проекта заключалась в сортировке пациентов таким образом, чтобы приоритет был отдан тяжелым, более сложным заболеваниям или случаям, требующим хирургического вмешательства (при выполнении биопсии), а в легких случаях лечение будет осуществляться в отделении первичной медико-санитарной помощи вместе с терапевтом (GP).

В общем, 57 832 пациента получали первичную медико-санитарную помощь и находились в очереди на прием к дерматологу после направления лечащим врачом. Всем им последовательно звонили и направляли в одну из трех государственных муниципальных больниц. Оказавшись там, их демографические данные, краткий анамнез и фотографии поражений кожи были сделаны медсестрой или медработником с помощью приложения для мобильного телефона, созданного для этой цели.

Тридцать тысяч девятьсот семьдесят шесть человек откликнулись на приглашение и приняли участие в проекте. Все их данные и изображения были безопасно загружены на платформу, к которой получили доступ тринадцать теледерматологов из больницы Альберта Эйнштейна, которым было разрешено сделать это через логин и пароль в более позднее время (телемедицина с промежуточным хранением). Тринадцать дерматологов были сертифицированы Бразильским советом по снижению вероятности диагностической ошибки.

После регистрации теледерматологи рассмотрели случаи и дали наиболее вероятный диагноз и предварительное лечение. Затем они должны были выбрать один из трех вариантов направления пациентов: (1) непосредственно на биопсию (с последующим наблюдением у дерматолога очно), (2) к дерматологу очно и (3) обратно в клинику к терапевту, который направил пациента к дерматологу.

На рис. 1 показана частота включения пациентов, сфотографированных поражений и направлений, сделанных теледерматологами, а также последовательность, используемая для выбора отчетов для оценки точности. Теледерматологи были сотрудниками больницы Исраэлита Альберта Эйнштейна (частное учреждение), а дерматологи очного приема были сотрудниками службы общественного здравоохранения.

Дизайн исследования

Мы выбрали только группу пациентов, которых направили дерматологу (12 874 человека). Затем мы отобрали пациентов, диагноз которым устанавливался очно дерматологами согласно МКБ-10 (2290). После этого мы выбрали тех пациентов, кому были диагностированы воспалительные дерматозы (1227).

Далее мы искали 20 наиболее частых дерматозов, чтобы включить их в наше исследование (1143). На последнем этапе мы устранили дублирование документации от одного и того же пациента. Всего включено было 739 отчетов от 739 пациентов (рис. 1).

Мы классифицировали степень соответствия как: (1) полное соответствия, когда код МКБ-10, использованный в обоих отчетах, был одинаковым, (2) частичное соответствия, когда МКБ-10, использованные в обоих отчетах, были разными, но заболевания находились в одной группе болезней (Таблица 1), и (3) отсутствие соответствия, когда оба отчета не соответствовали двум предыдущим условиям. Поскольку многие диагнозы воспалительных дерматозов основаны на клинических данных, мы считаем своим золотым стандартом постановку диагноза дерматологами очно. По этой причине степень соответствия между дерматологами очного приема и теледерматологами была указана в этом исследовании как точность.

Статистический анализ

Уровни согласованности были выражены с использованием процентов и коэффициента Cohen’s kappa, который использовался для сравнения между группами наблюдателей, проводивших разные оценки (Graph Pad Prism 6.0). Руководящие принципы, впервые разработанные Landis и Koch [11], использованные для характеристики значений каппа, следующие: каппа <0: нет соответствия, 0,00–0,20: незначительное соответствие, 0,21–0,40: удовлетворительное соответствие, 0,41–0,60: умеренное соответствие, 0,61– 0,8: существенное соответствие и 0,81–1,00: почти полное соответствие.

Полученные результаты

В таблице 2 показаны 26 наиболее часто встречающихся воспалительных дерматозов, диагностируемых теледерматологами, в зависимости от количества пациентов, поражений и распределения по полу. Воспалительные дерматозы составляют 78% (24 210/30 976) от общего числа пациентов и 50% (27 519/55 012) поражений, диагностированных в рамках общего проекта теледерматологии. Участие женщин и мужчин составило 70 и 30%, соответственно, хотя в городе Сан-Паулу женское население составляет 52,6% [12]. Среднее количество очагов поражения (при воспалительных дерматозах) на пациента составило 1,1.

Таблица 3 оценивает 20 наиболее часто встречающихся воспалительных дерматозов, диагностированных дерматологами на очном приеме. Средняя частота полного соответствия составила 78% для всех 20 дерматозов (573/739), а его коэффициент каппа составил 0,743, что считается существенное соответствием. Ксероз имел наименьшую частоту (31%; каппа = 0,173), а псориаз и очаговый гипергидроз - наибольшую (100%; каппа = 1,00).

Частичное соответствие было подтверждено в 8% всех случаев (60/739), в диапазоне от 0% (дерматофитоз, атопический дерматоз, контагиозный моллюск, псориаз, разноцветный лишай) до 46% (ксероз). Соответствия не было найдено в 14% (106/739); псориаз и очаговый гипергидроз с самой низкой частотой (0%) и разноцветный лишай с самой высокой частотой (44%).

Частота частичного соответствия и описание каждого воспалительного дерматоза показаны в Таблице 4. Поствоспалительная гиперпигментация достигла наибольшего числа - 16 случаев. С другой стороны, себорейный дерматит имел 13 случаев частичного соответствия с 11 различными диагнозами.

Обсуждение

Различия в частоте соответсвия воспалительных дерматозов между таблицами 2 и 3 обусловлены тем фактом, что, хотя одно заболевание может очень часто диагностироваться теледерматологами (таблица 2), его нельзя так часто передавать дерматологам очного приема (таблица 3).

Это, собственно, и послужило причиной исключения из второй таблицы солнечного лентиго, лейкодермии, белого питириаза, дисгидроза, простого хронического лишая и застойного дерматита. Пациенты с этими дерматозами в основном возвращались к терапевту (где и получали последующее лечение), и лишь несколько пациентов велись дерматологами очного приема (соответственно, эти дерматозы не входили в 20 дерматозов, которые мы включали в данное исследование).

Данный факт также очень важен при обсуждении точности. Поскольку цель проекта теледерматологической сортировки состояла в том, чтобы определить приоритетность тяжелых состояний или случаев, требующих хирургического вмешательства. Кроме того, важно было определить легкие случаи, которые можно вести вместе с терапевтом. Воспалительные заболевания в Таблице 2 имеют потенциальную предвзятость так как у дерматолога очного приема заведомо прием более сложных случаев.

Скорее всего, диагностированые типичные или «обычные» воспалительные дерматозы были направлены непосредственно к терапевту. Следовательно, степень найденного соответствия, вероятно, была бы даже выше, если бы были проанализированы более типичные случаи. Результаты нашего исследования показали высокую степень совпадения диагнозов, поставленных теледерматологами и очными дерматологами, подтверждая идею о том, что теледерматология точна для диагностики воспалительных дерматозов.

Если мы сложим общие (78%) и частичные (8%) коэффициенты соответствия, мы получим 86% (каппа = 0,846), что считается почти идеальным соответствием, и только 14% отсутствия соотсветствия. Это было бы замечательно, даже если бы мы не обсуждали выше потенциальную предвзятость. Согласно литературным данным, SF-TD имел точность в целом 64% и 65% в исследованиях среднего размера (n = 109 и 163 соответственно) и 90% и 95% в исследованиях небольшого размера (n = 50 и 10 соответственно) [6].

В другой статье было обнаружено 90% соответствие в 120 случаях консультаций SF-TD [7]. Lim и соавт. сообщили о соответствии 88% в 53 случаях [8]. Weingast и соавторы оценили 263 пациента и обнаружили точность 80% [9]. O’Connor и соавторы сообщают о 83% соответствие в группе из 40 пациентов [10].

Среди 20 наиболее распространенных воспалительных дерматозов, диагностированных дерматологами очно в нашем исследовании, была различная точность. Высокий уровень соответствия (90% и больше) было у восемь заболеваний: угри, атопический дерматит, контагиозный моллюск, витилиго, псориаз, телогеновая алопеция, очаговая алопеция и очаговый гипергидроз. Шесть расстройств показали хорошую степень соответствия (70% – 89%): контактный дерматит, андрогенетическая алопеция, хлоазма, розацеа, заболевания ногтей и крапивница.

У шести воспалительных дерматозов были соответствие было не такое большое (<60% от общего согласия): дерматофитоз, поствоспалительная гиперпигментация, себорейный дерматит, разноцветный лишай, ксероз и нуммулярный дерматит. За что были приняты эти болезни? Чтобы изучить данный вопрос, мы проверили, относятся ли эти состояния как заболевания дифференциального диагноза (что в нашем исследовании мы считали частичным соответствием).

Изучив шесть болезней с полным соответствием 70–89% и учитывая частичный уровень соответствия, три из дерматозов будут иметь значительное соответствие. Точность контактного дерматита увеличится с 77 до 87% из-за пяти случаев, которые фактически были четырьмя случаями атопического дерматита и одним хроническим простым лишаем. Точность андрогенетической алопеции (AGA) увеличится с 78 до 94% из-за четырех очаговых алопеций, трех телогенновых выпадений волос и одной рубцовой алопеции. Точность при хлоазме также повысится с 89 до 94,5%, если мы включим два случая поствоспалительной гиперпигментации.

Во всяком случае, самое интересное - искать заболевания с наименьшей точностью соответствия. Поствоспалительная гиперпигментация (ПВГ) должна иметь отдельную интерпретацию, если во всех 16 случаях частичного соответствия был установлен один и тот же диагноз: хлоазма. Одна из гипотез - это опечатка, потому что их коды МКБ-10 почти одинаковы (L81.0 и L81.1). Еще одна возможная причина заключается в том, что дерматологи неправильно используют код хлоазмы по МКБ-10 для ПВГ, поскольку хлоазма - очень частое заболевание, и ее код МКБ-10 может быть уже известен наизусть, а код ПВГ - нет. Нуммулярный дерматит и ксероз, по крайней мере, удвоили бы точность (37,5–75% и 31–77% соответственно), если бы мы рассматривали диагноз с частичным соответствием.

Себорейный дерматит (SD) был заболеванием с наибольшим числом дифференциальных диагнозов (13), и, учитывая частичное совпадение, точность составила бы от 34 до 79%. На коже волосистой части головы SD был диагностирован как AGA, а перифоликуллит головы можно было спутать со многими заболеваниями, такими как псориаз, экзема, красная волчанка, дерматофития, розацеа и актинический кератоз. Дерматофития и разноцветный лишай имели наименьшую точность соответствия, 63 и 56% соответственно.

Это может быть связано с некоторыми ограничениями в оценке поражений с помощью теледерматологии или с большим количеством возможных дифференциальных диагнозов. Опять же, в нашем исследовании мы отмечаем важный факт, что наиболее типичные случаи предназначались для лечения теледерматологами и не отправлялись к дерматологам очным. 

Хотя это было ретроспективное исследование и многие данные отсутствовали, мы полагаем, что это было одно из исследований с наибольшим количеством пациентов и воспалительных заболеваний, среди имеющихся в базах данных. Исследование проводилось в двух центрах, разные дерматологи проводили дистанционное и очное обследование.

Это полезно в том смысле, что мы оценили соответствие между различными врачами. Но также данный факт может иметь некоторую предвзятость, поскольку технические навыки в двух группах могут быть разными.

Наше исследование на большом количестве пациентов с наиболее распространенными воспалительными дерматозами показало, что средняя точность теледерматологии в постановке диагноза была высокой и варьировалась в зависимости от заболевания. Этот результат подтверждает, что теледерматология с промежуточным накоплением является оптимальным вариантом для лечения пациентов.

 

Таблица 1. Кожные заболевания, у которых отмечалось частичное соответствие диагнозов между дерматологами очного приема и теледерматологами.

Группа заболеваний

Заболевание

Придатки кожи (сальные и потовые железы)

Акне, розацеа, гидраденит

Гиперпигментации

Хлоазма, поствоспалительная гиперпигментация

Эритематозно-сквамозные состояния

Псориаз, дерматофития, разноцветный лишай, актинический кератоз, себорейный дерматит, кожная волчанка

Гипопигментации

Витилиго, лейкодерма

Экзематозные состояния

Атопический дерматит, контактный дерматит, дисгидроз, застойный дерматит, нуммулярная экзема, ксероз, простой хронический лишай, белый лишай, крапивница, фотодерматоз, себорейный дерматит

Алопеция

Андрогенетическая алопеция, очаговая алопеция, телогеновое выпадение волос, рубцовая алопеция

 

Таблица 2. Наиболее частые воспалительные дерматозы, диагностируемые теледерматологами в зависимости от количества пациентов, распределения по полу и количества сфотографированных повреждений.

 

Код МКБ-10

Дерматоз

Пациенты (n)

Мужчины

(n)

Женщины

(n)

Сфотографированные поражения (n)

B35

Дерматофития

3,064

843

2,221

3,496

L70

Акне

2,662

851

1,811

3,217

L81.1

Хлоазма

1,749

121

1,628

1,840

L20.9

Атопический дерматит

1,648

603

1,045

2,058

L85.3

Ксероз

1,632

478

1,154

1,815

L57.9

Солнечное лентиго

1,584

223

1,361

1,870

L21.9

Себорейный дерматит

1,259

426

833

1,421

L23 / L24/L25

Контактный дерматит

1,203

325

878

1,333

L81.0

Поствоспалительная гиперпигментация

1,139

256

883

1,303

L81.5

Лейкодермия

1,029

829

200

1,102

L65

Телогеновое выпадение волос

881

20

861

891

L30.5

Белый питириаз

796

282

514

881

L64.9

Андрогенетическая алопеция

765

135

630

774

B36.0

Разноцветный лишай

727

264

463

862

L60

Заболевания ногтей

586

94

492

629

L40.0

Псориаз

551

249

302

760

L80

Витилиго

550

228

322

694

B08.1

Контагиозный моллюск

366

168

198

423

L30.1

Дисгидроз

358

84

274

387

L28

Простой хронический лишай

340

157

183

368

L63

Очаговая алопеция

331

135

196

348

L71

Розацеа

248

60

198

257

I83.1

Застойный дерматит

202

92

110

209

L30.0

Нуммулярная экзема

201

59

142

218

L74.5

Фокальный гипергидроз

200

86

114

209

L50

Крапивница

139

40

99

154

Total

 

24,210

7,108

17,112

27,519

 



Таблица 3. Наиболее частые воспалительные дерматозы, диагностируемые дерматологами на очном приеме.

 

Заболевание

(n)

Полное соответствие n (%)

Коэффициент каппа при полном соответствии n (%)

Частичное соответствие n (%)

Соответствие не отмечалось n (%)

Акне (122)

113 (93)

0.924

1 (1)

8 (6)

Дерматофития (83)

52 (63)

0.564

0 (0)

31 (37)

Атопический дерматит (81)

75 (93)

0.923

0 (0)

6 (7)

Поствоспалительная гиперпигментация (59)

20 (34)

0.206

16 (27)

23 (39)

Контактный дерматит (52)

40 (77)

0.743

5 (10)

7 (13)

Андрогенетическая алопеция (49)

38 (78)

0.751

8 (16)

3 (6)

Хлоазма (36)

32 (89)

0.883

2 (5.5)

2 (5.5)

Контагиозный моллюск (36)

34 (94)

0.943

0 (0)

2 (6)

Витилиго (30)

27 (90)

 0.895

1 (3)

2 (7)

Себорейный дерматит (29)

10 (34)

 0.213

13 (45)

6 (21)

Псориаз (26)

26 (100)

1.000

0 (0)

0 (0)

Телогеновое выпадение волос (24)

23 (96)

0.957

1 (4)

0 (0)

Очаговая алопеция (21)

20 (95)

0.951

1 (5)

0 (0)

Розацеа (20)

17 (85)

0.839

1 (5)

2 (10)

Разноцветный лишай (16)

9 (56)

0.481

0 (0)

7 (44)

Заболевания ногтей (14)

12 (86)

0.847

0 (0)

2 (14)

Очаговый гипергидроз (11)

11 (100)

1.000

0 (0)

0 (0)

Ксероз (13)

4 (31)

0.173

6 (46)

3 (23)

Крапивница (9)

7 (78)

0.754

2 (22)

0 (0)

Нуммулярная экзема (8)

3 (37.5)

0.247

3 (37.5)

2 (25)

Итого (739)

573 (78)

0.743

60 (8)

106 (14)

 

Таблица 4.  Частичное соответствие между диагнозами, установленными теледерматологами и дерматологами на очном приеме

 

Диагноз теледерматолога

Частичное соответствие

Диагноз дерматолога очно

Акне

1

1 гидраденит

Розацеа

1

1 акне

Контактный дерматит

5

4 атопический дерматит,

1 простой хронический лишай

Нуммулярная экзема

3

2 белый питириаз,

 1 дисгидроз

Крапивница

2

1 атопический дерматит,

1 контактный дерматит

Ксероз

6

4 атопических дерматита,

1 белый питириаз,

1 фотодерматоз

Себорейный дерматит

13

3 андрогенная алопеция,

1 контактный дерматит,

1 псориаз,

1 дерматофития,

1 розацеа,

1 гнойный гидраденит,

1 белый питириаз,
1 фотодерматоз,
1 перифоликуллит волосистой части головы,

1 красная волчанка,
1 актинический кератоз

Витилиго

1

1 лейкодерма

Поствоспалительная гиперпигментация

16

16 хлоазма

Хлоазма

2

2 поствоспалительная гиперпигментация

Андрогенетическая алопеция

8

4 очаговая алопеция, 3 телогеновое выпадение волос, рубцовая алопеция

Очаговая алопеция

1

1 андрогенетическая алопеция

Телогеновое выпадение волос

1

1 андрогенетическая алопеция

 

 

 



Part I: Accuracy of Teledermatology in Inflammatory Dermatoses


Аннотация на английском языке:
Teledermatology is assuming a progressively greater role as a healthcare delivery method, especially now, during this pandemic time. It is important to know how accurate this tool is for different skin diseases. Most of the studies have focused on skin neoplasms or general dermatology. Studies based on a large number of inflammatory dermatoses have not yet been performed. Such knowledge can help dermatologists to decide whether endorsing this method or not. Our objective was to determine the accuracy of teledermatology in inflammatory dermatoses in a robust number of cases. A retrospective cohort study was conducted in São Paulo, Brazil, from July 2017–18, where a store-and-forward Teledermatology project was implemented under primary-care attention to triage surgical, more complex, or severe dermatoses. A total of 30,976 patients presenting 55,012 lesions took part in the project. Thirteen participating teledermatologists had three options to refer the patients: directly to biopsy, to the in- person dermatologist or back to the general physician with most probable diagnosis and management. In the group referred to the in-person dermatologist, we looked for the 20 most frequent International Classification of Diseases and Related Health Problems- 10th revision (ICD-10) of inflammatory dermatoses, which resulted in 739 patients and 739 lesions. As patients had been triaged by teledermatology previously, we were able to compare ICD-10 codes filled both by teledermatogists and by in-person dermatologists. The proportion of complete, partial, and no agreement rates between the in-person dermatologist’s and the teledermatologist’s diagnoses was used for accuracy. We also calculated Cohen’s kappa, a statistical measure of inter-rater agreement, for complete agreement. The mean complete agreement rate for all twenty dermatoses was 78% (31–100%) and kappa = 0.743; partial agreement 8%; and no agreement 14%, presenting variability according to the disease. Our study showed that teledermatology for inflammatory dermatoses has a high accuracy. This result reassures that it can be a proper option for patient care.


Ключевые слова на английском языке

Запись в Medline
Файл публикации


Ваша оценка: Нет Средний рейтинг: 4.7 (9 votes)