Вход в систему

Болезнь кошачьих царапин: широкий спектр клинических картин

Mazur-Melewska K, Mania A, Kemnitz P, Figlerowicz M, S?u?ewski W. Cat-scratch disease: a wide spectrum of clinical pictures.

Болезнь кошачьих царапин: широкий спектр клинических картин


Мазур-Мелевска К., Мания А., Кемниц П., Фиглерович М., Случевски В., Университет Познань, Польша

                                                                                                                              Болезнь кошачьих царапин: широкий спектр клинических картин

Целью данного обзора является представить возникающих зоонозных заболеваний, вызванныхBartonella Хенсели. Широкий спектр заболеваний, связанных с этими бактериями варьируется от бессимптомных случаях, воспаления кожи, лихорадка неизвестного происхождения, лимфаденопатией, заболевания глаз, энцефалита и эндокардит. Водохранилища В. Хенселиявляются домашние животные, такие как кошки, морские свинки, кролики, а иногда и собак.Диагноз чаще всего на основе истории воздействия кошек и серологическим тестам с высоким титром иммуноглобулина G антитела к B. Хенсели. В большинстве случаев кошачьих царапин болезни самоограниченными и не требует лечения антибиотиками. Если антибиотик выбран, однако, азитромицин, как было показано ускорить восстановление.

Ключевые слова: болезнь от кошачьих царапин, Бартонелла Хенсели, ребенок, увеличение лимфатических узлов

                                                                                                                                                                              Введение

 Возбудитель болезни кошачьих царапин, бартонелла хенселе (Bartonella henselae), представляет собой небольшую грамотрицательную бактерию, выделенную у человека и млекопитающих. Возбудитель распространен повсеместно. Описаны 25 видов бартонелл, причем около половины из них являются  возбудителями заболеваний человека. Широкий спектр заболеваний, связанных с этими бактериями,  включает как  бессимптомные случаи, так и воспаление кожи, лихорадку неизвестного происхождения, лимфаденопатии, заболевания глаз, энцефалиты и эндокардиты. У пациентов с иммунодефицитом бартонелла  может привести к оппортунистическим бактериальным инфекциям, ангиоматозу и гепатиту. У иммунокомпетентных лиц  инфекция проявляется как болезнь кошачьих царапин. Связь между бартонеллами и болезнью кошачьих царапин была подтверждена в 1989 году. Однако, первое описание болезни было представлено 40 лет назад на основании гистопатологического исследования воспаленных лимфатических узлов.  Переносчиками бартонелл  являются домашние животные, такие как кошки, морские свинки, кролики, а иногда и собаки. В Польше, положительные антитела IgG к бартонеллам обнаруживали у 50-90% кошек. Хорошо известен путь передачи  инфекции между кошками и людьми через кошачьих блох  Ctenocephalides Felis (Siphonaptera: Pulicidae), переносящих зараженные фекалии. Также доказаны и другие пути передачи инфекции, в частности,  через укусы собачьих иксодовых клещей, наиболее распространенных в Западной Европе. Люди заражаются от укуса или через царапины от зараженного животного. Инфицирование бартонеллами  человека приводит к длительной бактериемии. Заболевание начинается с эритематозной папулы (одной или группы) на месте инфицирования. Установление диагноза облегчается, если врач располагает информацией о контакте с кошкой и обнаруживает видимые знаки агрессии животного. Папула появляется через 3 ??- 10 дней после инфицирования и проходит через эритематозный, везикулярный, папулезный и корковый этапы. При типичном течении увеличение региональных лимфатических узлов происходит через 1- 3 недели после заражения и длится в течение нескольких месяцев. У 85% пациентов увеличивается только один лимфоузел. Асимметричное увеличение лимфатических узлов чаще всего встречается в подмышечных и заушных областях (46%), на голове и шее (26%) и в паху (17,5%). Лимфатические узлы болезненны и подвижны,  плотной консистенции. В 20-30% случаев воспаленные лимфатические узлы нагнаиваются с образованием гнойных свищей на коже, 10% которых требуют дренирования. У 50% пациентов заболевание сопровождается умеренными системными симптомами, в том числе распространенными болями, недомоганием, анорексией, тошнотой и болями в животе. На УЗИ множественные, гипоэхогенные узлы и высоковаскуляризированные с повышенной эхогенностью окружающие мягкие ткани. Гистопатологическое исследование показывает неспецифический гранулематозный процесс  с микроабсцессами и местным некрозом в материале, взятом из воспаленных лимфатических узлов. У 10% пациентов развивается внеочаговая форма бартонеллеза, которая проявляется эндокардитом, энцефалитом, увеитом, конъюнктивитом, гепатитом. Также описаны воспалительные процессы в опорно-двигательном аппарате, в том числе оститы, артриты и миалгии. 

Дерматологические проявления

Кроме папул на месте инфицирования  кожи могут наблюдаться уртикарные высыпания, кольцевидная гранулема, узловатая эритема и лейкоцитокластический васкулит. Чрезвычайно опасно течение бартонелла - инфекции в виде бактериального ангиоматоза, который может наблюдаться у пациентов с иммунодефицитом, особенно у ВИЧ-инфицированных. Хотя данное системное заболевание может возникнуть в различных системах органов, поражения кожи являются наиболее частыми и встречаются в 90% случаев. При этом имеют место поражения в виде красновато-коричневых папул, трудно отличимых от саркомы Капоши, гемангиом, эпителиоидных и гнойных гранулем. Признаком ангиопролиферации у лиц с иммунодефицитом, инфицированных бартонеллой, является выявление при биопсии закругленных кровеносных сосудов, крупных эпителиальных клеток и смешанного воспалительного инфильтрата с преобладанием нейтрофилов.

Лихорадка неизвестного происхождения

 Бартонелла является третьей по частоте инфекционной причиной лихорадки неизвестного происхождения после вирусной инфекции Эпштейна-Барр и остеомиелита. Имеются сообщения о случаях  бартонелла - инфекции с брюшной лимфаденопатией, лихорадкой, болями в животе и с или без гепатоспленомегалии.

                                                                                                                                                      Ортопедические проявления

 Поражение костей является редким осложнением бартонелла - инфекции и проявляется в виде остеомиелита. Клинические проявления включают боль и болезненность над пораженной костью и периферическую лимфаденопатию. Аномалии на рентгенограмме включают литические поражения костной ткани и  надкостницы. Инфекция описана в виде единичных или множественных поражений различных костей. На  биопсии пораженных костей выявляются некротические гранулемы с прилегающими абсцессами. Прогноз для пациентов благоприятный.

                                                                                                                                                           Сердечные проявления

 В 3% случаев инфекция приводит к развитию эндокардита со скрытым и подострым течением, сопровождающегося лихорадкой, одышкой, сердечной недостаточностью и сердечными шумами. При этом поражение аортального клапана, как правило, диагностируется у всех пациентов.

                                                                                                                                                              Псевдомалигнизация

 Многие сообщения описывают бартонелла - инфекцию, как имитирующую различные злокачественные опухоли, особенно лимфомы. Местное увеличение лимфатических узлов, особенно расположенных в области шеи и живота, потеря веса, длительная лихорадка и общая слабость заставляют использовать широкий спектр диагностических процедур. По американским данным, биопсия материала из кожных очагов выполняется у 24,5% пациентов в возрасте до 18 лет, а при внеочаговых поражениях – у 7,9% пациентов. Имеются сообщения в литературе о бартонелла - инфекции, проявляющейся в виде одиночных опухолей в грудной клетке и костях. Авторы приводят, как казуистику случаи из своей практики у двух пациентов с одиночными опухолевидными образованиями в  тканях верхней части черепа, напоминающие проявления гистиоцитоза X. В обоих случаях  инфекция была подтверждена с помощью полимеразной цепной реакции из удаленного материала.

Диагностические тесты

 Культивирование бартонеллы на питательных средах затруднено и требует от 2 до 6 -недель инкубирования для первичной изоляции.  Кроме того, при отсутствии системного поражения выделить бартонеллы  часто не удается. Наиболее часто в диагностике используется серологический тест на антитела к бартонелле.   Есть два основных метода: косвенный серологический флуоресцентный анализа и иммуноферментный анализ.  Обнаружение антител класса IgM указывает на острое заболевание. Они сохраняются в крови примерно до 100 дней после заражения.  Антитела класса IgG обнаруживаются на 22-28 неделе после заражения. У 25% пациентов антитела к IgG ??сохраняются больше 1 года. Самые передовые методики заключаются в обнаружении самого возбудителя в тканях пациента. Используются 3 основных подхода в  ПЦР для диагностики  инфекции: амплификация гена 16S рРНК, амплификация гена цитрат-синтазы (gltA) и усиление HtrA гена бартонеллы. Специфичность ПЦР почти 100%, но чувствительность в диапазоне от 43% до 76%. Обнаружение Bartonella SP. в клиническом материале при ПЦР эквивалентно уровню изоляции в культуре.

 Лечение

 Подход к лечению бартонелла -  инфекции зависит от клинических проявлений и иммунного статуса пациента.  По данным литературы эффективность антибиотиков in vitro и в естественных условиях значительно отличается. In vitro  бартонеллы были чувствительны к ряду антимикробных агентов, таких как макролиды, аминогликозиды, бета-лактамы, цефалоспорины третьего поколения, триметоприм-сульфаметоксазол, рифампицин, ципрофлоксацин. Тем не менее, такой широкий спектр активности не был подтвержден в клинической практике. In vitro, большинство протестированных антибиотиков обладали бактериостатической активностью против бартонеллы и  только аминогликозиды продемонстрировали бактерицидную активность. Слабая способность преодолевать клеточную мембрану и бактериостатическая активность многих антибиотиков являются основными причинами недостаточного эффекта против внутриклеточных бартонелл. При местной кожной неосложненной форме болезни кошачьих царапин применение антибиотиков не рекомендуется. При умеренной инфекции у иммунокомпетентных пациентов показаны только анальгетики. Нагноившиеся узлы должны быть освобождены от гноя путем аспирации его шприцем, что облегчает течение болезненной лимфаденопатии. Разрез и дренаж не рекомендуются из-за возможности формирования полостей с хронической инфекцией. Во время аспирации игла должна перемещаться в разных направлениях из-за частого наличия множественных изолированных микроабсцессов. Пациентам с выраженной лимфаденопатией назначают азитромицин  в дозе 10 мг / кг в первый день и далее по 5 мг / кг в день со 2 по 5 дни.  Другие варианты включают в себя рифампицин (20 мг / кг/сут. в  2 приема в течение 2-3 недель), ципрофлоксацин (20-30 мг / кг / сут. в 2 приема в течение 2-3 недель) или триметоприм-сульфаметоксазол (триметоприм 8 мг / кг /сут., сульфаметоксазол 40 мг / кг / сут., в 2 приема).  Расширение клинического спектра проявлений заболевания, вызванных бартонелла - инфекцией, затрудняет выбор правильного лечения. В настоящее время лечение нейроретинита, энцефалопатии, гепатоспленомегалии, эндокардита и бактериального ангиоматоза, а также других болезненных процессов, черпается из отдельных наблюдений и тематических исследований. Ограниченные данные свидетельствуют, что при лечении болезни у детей, протекающей с гепатоспленомегалией и длительной лихорадкой, должен назначаться 10 - 14-дневный курс рифампицина. В связис быстрым развитием устойчивости к рифампицину, некоторые эксперты рекомендуют добавление второго антибиотика - гентамицина или азитромицина.

 Прогноз

 Прогноз для полного выздоровления у пациентов с нормальным иммунитетом благоприятный. Тяжелые формы наблюдаются в 5-10% случаев, как правило, из-за вовлечения в процесс центральной или периферической нервной системы или из-за мультисистемного распространения болезни. Пациенты, однажды перенесшие заболевание, приобретают пожизненный иммунитет.

 



Cat-scratch disease: a wide spectrum of clinical pictures


Аннотация на английском языке:

 The aim of this review is to present an emerging zoonotic disease caused by Bartonella henselae. The wide spectrum of diseases connected with these bacteria varies from asymptomatic cases, to skin inflammation, fever of unknown origin, lymphadenopathy, eye disorders, encephalitis and endocarditis. The reservoirs of B. henselae are domestic animals like cats, guinea pigs, rabbits and occasionally dogs. Diagnosis is most often based on a history of exposure to cats and a serologic test with high titres of the immunoglobulin G antibody to B. henselae. Most cases of cat-scratch disease are self-limited and do not require antibiotic treatment. If an antibiotic is chosen, however, azithromycin has been shown to speed recovery.



Ключевые слова на английском языке

Запись в Medline
Файл публикации


Ваша оценка: Нет Средний рейтинг: 4.9 (15 votes)