Введение

Греческий термин “pseudo” означает ложный или замаскированный, в то время как слово “tumor” означает припухлость. В дерматологии “псевдо” часто используется в качестве префикса для образований, напоминающих другие распространённые заболевания, либо морфологически, либо гистопатологически.

Соответственно, “псевдоопухоль” — это термин, по-разному используемый для обозначения клинического сходства с известным в дерматологии образованием, таким как саркома Псевдокапоши [ненеопластическое состояние (акроангиодерматит Мали) напоминает неопластическое состояние (саркома Капоши)] или гистопатологически, при таком состоянии, как псевдомиогенная гемангиоэндотелиома [гистопатологическое сходство между миоцитами и опухолевыми клетками].

Часто такая номенклатура может вызвать путаницу и ненужную настороженность, поэтому в этой статье предпринята попытка обобщить “псевдоопухоли” в дерматологии и классифицировать их как клинические и гистопатологические “псевдоопухоли”, чтобы детализировать нюансы этой сложной номенклатуры.

Для целей этой статьи мы попытались подготовить исчерпывающий список хорошо известных и менее известных состояний в публикациях по дерматологии. Они обобщены в таблице 1. Были проведены поиск и обобщение подробной информации об их этиопатогенезе, клинических особенностях и ведении. Основные данные кратко изложены ниже (в алфавитном порядке).

Таблица 1. Характерные признаки “псевдоопухолей” в дерматологической практике

Кальцифицирующая фиброзная псевдоопухоль

Также известна как кальцифицирующая фиброзная опухоль; это редкая доброкачественная опухоль, которая обычно проявляется у детей в виде больших твердых подкожных узелков [рис. 1]. Поражение может возникать практически на любой части тела с одинаковой частотой [1].

Гистологически определяются беспорядочно расположенные коллагеновые волокна, перемежающиеся мягкими фибробластами и участками дистрофического обызвествления. Имеется скудный воспалительный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов и плазматических клеток [2]. Хирургическое иссечение является методом выбора [1].

Кожная микобактериальная веретеноклеточная псевдоопухоль

Это аномальная реакция на микобактериальные (редко другие) антигены, возникающая у пациентов с ятрогенным или HIV-ассоциированным иммунодефицитом. Этот паттерн заменяет обычно развивающуюся гранулематозную реакцию, вероятно, из-за неэффективного клеточно-опосредованного иммунитета.

Поражения чаще всего проявляются в виде узелков на конечностях, в большей степени на верхних конечностях, чем на нижних [рис. 2]. Наиболее распространенным бактериальным агентом является Mycobacterium avium intracellulare [3].

Гистопатология выявляет дермальный очаг, состоящий из веретенообразных клеток с плоскими ядрами. Иногда она может распространяться на подкожно-жировую клетчатку. Воспалительный инфильтрат преимущественно лимфоцитарный.

Обычно обнаруживаются внутриклеточные кислотоустойчивые бациллы. Основываясь на этих признаках, диагностика микобактериальной инфекции может быть проблематичной, поскольку отсутствуют характерные гистопатологические признаки, такие как казеозные гранулемы. Культура тканей и PCR часто полезны при идентификации видов [4].

После постановки диагноза поражение поддается лечению с помощью противотуберкулезной терапии в зависимости от выделенного микроорганизма [3].

Кожная псевдолимфома

Кожные псевдолимфомы представляют собой группу состояний, характеризующихся либо клиническим, либо гистопатологическим сходством с кожными лимфомами. Это реактивные лимфопролиферации в ответ на целый ряд разнообразных раздражителей, включая лекарственные препараты, аллергены, инфекционные агенты и укусы насекомых [5].

Кожные псевдолимфомы могут быть классифицированы по-разному, в зависимости от их клинической морфологии, этиологического фактора, характера роста или иммунофенотипа. Недавно новая классификация, предложенная Миттельдорфом и Кемпфом, классифицирует псевдолимфомы на четыре группы [6].

a.       Классическая псевдолимфома или узловая псевдолимфома: это наиболее распространенный тип кожной псевдолимфомы, проявляющийся поражениями, напоминающими лимфому клинически [рис. 3] и гистопатологически. Она включает узловые В-клеточные или Т-клеточные псевдолимфомы и поражения, связанные с боррелией.

b.       Грибовидный псевдомикоз: это клинически и гистологически разнообразная группа поражений, имитирующих грибовидный микоз или другие кожные Т-клеточные лимфомы. Она включает лимфоматоидный контактный дерматит, лимфоматоидную лекарственную реакцию и актинический ретикулоид.

c.       Другие псевдолимфомы: Эта категория включает различные клинические проявления, описанные в литературе как псевдолимфомы, например, ангиоматоидную псевдолимфому, богатую Т-клетками, и кожный плазмацитоз.

Особым вариантом в этой категории является HIV-ассоциированная кожная псевдолимфома, которая клинически проявляется в виде сильно зудящих, шелушащихся кожных узелков или бляшек. Другие проявления включают эритродермию и универсальную алопецию.

Эта патология наблюдается у HIV-позитивных пациентов с глубокой иммуносупрессией (количество CD4 <50/мм3) и потерей веса. Эозинофилия периферической крови наблюдается у большинства пациентов [7].

Гистологически наблюдается кожная инфильтрация CD8+ цитотоксическими Т-лимфоцитами с эозинофилами. Поражения, как правило, проходят после начала антиретровирусной терапии (ART). При некоторых стойких поражениях может потребоваться назначение системных иммунодепрессантов, включая метотрексат, в ответ на назначение которого проявления регрессируют [8].

d.       Внутрисосудистые псевдолимфомы: они относится к реактивной инфильтрации мелких лимфатических сосудов атипичными лимфоцитами, которые являются доброкачественными и могут иметь CD30+ фенотип.

Поскольку эти поражения представляют собой реактивные лимфопролиферации, варианты лечения включают внутриочаговое или местное применение иммунодепрессантов и физические деструктивные методы [6].

Эруптивный псевдоангиоматоз

Эти поражения рассматриваются как редкая реакция организма на определенные инфекционные агенты, в частности вирусы, включая энтеропатогенный цитопатический орфанный вирус человека (ECHO), вирус Эпштейна-Барра (EBV), цитомегаловирус (CMV) и укусы некоторых насекомых.

Клинически поражения проявляются в виде острого начала, множественных, похожих на ангиому вишнёвых, полностью бледнеющих при надавливании папул на конечностях, лице и туловище, одновременно с появлением системных симптомов, таких как лихорадка, клинически напоминающих бациллярный ангиоматоз [9].

Гистологически это наличие отека верхних слоев кожи с расширением кровеносных сосудов, которые выстланы толстыми эндотелиальными клетками. Наблюдается периваскулярное лимфоцитарное воспаление и небольшое количество экстравазированных эритроцитов. Никаких признаков пролиферации сосудов не наблюдается. Очаги поражения самопроизвольно рассасываются в течение 2-3 месяцев [10].

Фиброзно-костная псевдоопухоль пальцев

Это реактивная миофибробластическая пролиферация с образованием костных разрастаний на пальцах. Это состояние возникает в ответ на травму. Чаще всего это проявляется у молодых взрослых мужчин, вовлекая пальцы рук, хотя пальцы ног также могут быть вовлечены [рис. 4] [11].

Гистопатология показывает, что опухоль состоит из коллагеновых волокон с миофибробластами и фибробластами. Могут быть участки остеоидного образования, зрелой оссификации, а также очаговые миксоидные изменения [12]. Хирургическое иссечение является методом выбора [13].

Псевдоангиосаркома Массона

Это состояние более уместно назвать внутрисосудистой папиллярной эндотелиальной гиперплазией. Это доброкачественное, неопухолевое сосудистое поражение, которое клинически проявляется в виде бессимптомного одиночного узелка, возникающего на голове и шее. Это чаще наблюдается у женщин. Вероятно, это представляет собой организующийся тромб [14].

Гистологически опухоль характеризуется наличием внутрисосудистых сосочковых отростков, приводящих к расширению сосудов и облитерации просвета дермальной или подкожной сосудистой сети. Сосочковые отростки выстланы мягкими эндотелиальными клетками и имеют гиалинизированное коллагеновое ядро. Хирургическое иссечение является методом лечения [15].

Моллюскоидные псевдоопухоли

Эта номенклатура используется для поражений, наблюдаемых при классическом синдроме Элерса-Данлоса (тип I), которые проявляются в виде сине-серых губчатых наростов над местами давления, такими как локти и колени.

Гистологически повреждения состоят из жировых включений и слизистого компонента, заключенных в фиброзную капсулу. Более старые поражения могут подвергаться дистрофической кальцификации. Никакое лечение не является эффективным, хотя при более крупных и вызывающих дискомфорт поражениях может быть проведено хирургическое иссечение [16].

Псевдоэпителиоматозный кератотический и слюдяной баланит (PKMB)

Это образование, которое клинически проявляется в виде толстых чешуйчатых бляшек или "рогов полового члена", поражающих головку полового члена, в настоящее время считается вариантом склеротического и атрофического лишая. Это заболевание не связано с инфекцией, вызванной вирусом папилломы человека, но может быть ассоциировано с веррукозной карциномой [17].

Гистопатология выявляет признаки гиперкератоза, паракератоза, акантоза и легкой эпидермальной дисплазии. Воспалительный инфильтрат состоит из лимфоцитов и эозинофилов [18]. Учитывая предраковый статус поражения из-за риска развития плоскоклеточного рака, эффективны химические или физические методы деструкции [19].

Псевдофиброкератома

Это поражение классически также известно как акральная фиброкератома или акральная пальцевая фиброкератома. Это редкая доброкачественная фиброзная опухоль, которая проявляется в виде кератотической папулы на пальцах, хотя она также может проявляться в других местах, таких как губы, лицо и руки [рис. 5]. Когда опухоль располагается в околоногтевой зоне, это может быть маркером лежащего в основе плоскоклеточного рака [20].

Гистопатология выявляет гиперкератоз эпидермиса с акантозом. В дерме происходит обширное отложение коллагена, волокна которого ориентированы вертикально, вдоль длинной оси фиброкератомы. Хирургическое иссечение является методом выбора [21].

Псевдосаркома Капоши

Это поражение более уместно назвать акроангиодерматитом (Мали). Его номенклатура основана на клиническом сходстве с саркомой Капоши. Она проявляется в виде красных или фиолетовых экзематозных папул, узелков или бляшек, чаще всего наблюдаемых на обеих нижних конечностях [рис. 6] [22]. Заболевание ассоциировано с хронической венозной недостаточностью, сосудистыми аномалиями, такими как синдром Клиппеля–Треноне, наличием ампутационной культи и некоторыми нарушениями свертываемости крови [23].

Гистопатология выявляет реактивную гиперплазию сосудистой стенки. Наблюдается пролиферация эндотелия и экстравазация эритроцитов. В отличие от саркомы Капоши, периваскулярные клетки окрашиваются отрицательно на CD34 и HHV-8 [23]. Лечение основного заболевания наряду с использованием местных иммунодепрессантов, таких как такролимус, помогает контролировать заболевание [23].

Псевдомеланома

Этот термин относится к рецидивирующему меланоцитарному невусу, возникающему после неполного хирургического удаления или травмы. Это заболевание чаще встречается у молодых женщин. Оно проявляется в виде гипер/гипопигментированных пятен с линейными прожилками или пятнистой пигментацией, возникающих в области рубцевания после неполного удаления меланоцитарного невуса [24].

Гистологически в эпидермисе, покрывающем рубцовую ткань, обнаруживаются меланоциты. Также можно увидеть гнезда невомеланоцитов, содержащие большое количество меланина и однородные ядрышки. Поражение может вызывать дискомфорт, что требует полного иссечения с гистопатологическим исследованием, чтобы исключить меланому [25].

Псевдомиогенная гемангиоэндотелиома

Это сосудистое новообразование низкой степени злокачественности. Это называется псевдоопухолью, потому что опухоль часто лишена гистологических вазообразующих признаков; однако опухолевые клетки имитируют эпителиоидную саркому или миогенную опухоль.

Клинически это проявляется в виде болезненных кожных или подкожных узелков, обнаруживаемых на нижних конечностях у взрослых мужчин [26].

Гистологически опухоль состоит из клеток, напоминающих рабдомиобласты, с наличием обильной розовой цитоплазмы. Наблюдается преимущественная инфильтрация нейтрофилами. Цитологическая атипия и митотические нарушения встречаются редко.

Иммуногистохимия показывает положительную реакцию на маркер панкератина AE1/AE3, FLI1 и ERG. Методом выбора является хирургическое иссечение [27].

Псевдопиогенная гранулема

Также известная как ангиолимфоидная гиперплазия с эозинофилией (ALHE) или эпителиоидная гемангиома, это доброкачественное локально пролиферирующее поражение, которое клинически проявляется в виде розовых или красных скоплений папул или узелков вокруг ушных раковин или края волосистой части головы у молодых людей [рис. 7]. Некоторые из поражений могут напоминать пиогенную гранулему [28].

Гистологически опухоль состоит из сосудистых каналов, выстланных эндотелиальными клетками с обильной розовой цитоплазмой и везикулярными ядрами. Наблюдается инфильтрация лимфоцитами, а также обнаруживаются эозинофилы. Более старые поражения могут свидетельствовать о фиброзе. Подходят хирургические методы, хотя лучевая терапия также эффективна [29].

Псевдосаркома

Также известная как массивная локализованная лимфедема, это форма локализованной лимфедемы, обычно встречающаяся у пациентов с патологическим ожирением [30]. Она может возникать и по другим причинам и проявляться в виде локализованного образования. Хотя чаще всего она локализуется на нижних конечностях, в зависимости от причины лимфатической обструкции может быть поражена любая другая область, включая гениталии [рис. 8].

Поражения также могут быть на медиальной стороне бедер и нижней части живота. Это происходит из-за комбинированного эффекта лимфедемы и силы тяжести, воздействующей на локализованный отек кожи [31].

Гистопатология выявляет признаки лимфедемы, включая гиперкератоз, эпидермальный акантоз и расширение лимфатических сосудов, наряду с участками фиброза. Лечение включает в себя как физические, так и хирургические способы уменьшение лимфедемы при тщательном уходе за кожей [32].

Псевдосаркома кожи

Более известная как атипичная фиброксантома, это редкое доброкачественное новообразование, наблюдаемое у пожилых белых мужчин, часто после 70 лет. Она проявляется преимущественно в области головы и шеи в виде узелков или бляшек [33].

Хроническое воздействие ультрафиолетового излучения (UV) является фактором риска, о чем свидетельствует наличие характерных мутаций, а также связь с синдромом Ли-Фраумени и пигментной ксеродермы [34].

Гистологически это кожная опухоль, причем опухолевые клетки демонстрируют различную степень плеоморфизма, митоза, солнечного эластоза и наличие многоядерных гигантских клеток.

Однако инфильтрация за пределы дермы, некроз тканей и лимфоваскулярная или периневральная инвазия не наблюдаются. Опухолевые клетки имеют веретенообразную форму, но окрашивание на десмин отрицательное. В отличие от истинной саркомы, она редко дает метастазы, отсюда и название “псевдосаркома кожи” [35]. Хирургическое иссечение является методом выбора [34].

Псевдосаркоматозный фасциит

Это поражение более широко известно как узловой фасциит. Она проявляется в виде быстро растущего болезненного подкожного узелка, обычно поражающего область предплечья. Однако она также редко может поражать область головы и шеи, а также слизистую оболочку полости рта [36].

Гистопатология демонстрирует опухоль, состоящую из пучков миофибробластов и фибробластоподобных клеток. Заметные миксоидные изменения и отложение муцина придают ему характерный вид, "похожий на культуру ткани".

Сообщалось о многих гистологических вариантах поражения, включая оссифицирующий фасциит, периостальный фасциит, краниальный фасциит, внутрисосудистый фасциит, внутрикожный узловой фасциит и внутрисуставной узловой фасциит [37]. Хирургическое иссечение является методом выбора, хотя некоторыми авторами применялись внутриочаговые инъекции кортикостероидов [38].

Псевдотуморозный кожный саркоидоз

Это кожная форма саркоидоза, при которой поражения проявляются в виде бляшек или узелков, преимущественно на туловище. Гистопатология выявляет типичные неказеозные гранулемы из эпителиоидных клеток [39]. Сообщалось, что псевдотуморозный саркоидоз ассоциирован с лимфомами, особенно с неходжкинской лимфомой. Кожные поражения могут плохо поддаваться лечению при наличии основного злокачественного новообразования [40].

Выводы

В заключение отметим, что многие поражения в дерматологии названы на основе их клинического или гистопатологического сходства с другими образованиями, которые могут быть более злокачественными. Важно понимать происхождение такой терминологии и иметь целостное представление о клинических особенностях и прогнозе таких «псевдо-опухолей».