Вход в систему

Влияние различных концентраций "медифокса" на эффективность лечения чесотки

В настоящее время для лечения чесотки в РФ и странах СНГ используют четыре препарата: эмульсию/мазь бензилбензоата, медифокс, спрегаль и серную мазь. Выбирая препарат для лечения больных  чесоткой, врач должен учитывать положительные стороны и недостатки каждого средства.

Бензилбензоат. Разрешен для применения у детей с 3 лет из-за возможности развития Гаспинг синдрома (синдрома внезапной смерти)1, 2, 3, 4. Не рекомендуется для применения у беременных. Больные отмечают жжение при первом нанесении препарата. Не является препаратом выбора при лечении осложненной чесотки, особенно в условия жаркого климата 5, 6. Относительная высокая стоимость эмульсии.

Серная мазь. 5% концентрация разрешена с 5-ти летнего возраста  4. Не применяется у беременных. Часто способствует развитию дерматитов, особенно при использовании 33% концентрации 7, 8. Имеет неприятный запах, пачкает белье. Курс лечения длительный (5-7 дней). Плохо переносится в жаркое время года.

Спрегаль. Разрешается применять у детей с периода новорожденности. Может с осторожностью использоваться у беременных. Является препаратом выбора для лечения осложненной чесотки, в том числе в условиях жаркого климата. Однако высокая цена препарата ограничивает его применение в многодетных семьях с низким уровнем дохода.

Медифокс. Разрешается применять у детей, начиная с годовалого возраста. С осторожностью может использоваться у беременных. Является препаратом выбора для лечения осложненной чесотки, в том числе в условиях жаркого климата. Основной недостаток – короткий срок хранения рабочего раствора (8 час.). Однако в условия крупных иррадиирующих очагов приготовленный раствор может быть использован как для лечения больных, так и для профилактической обработки контактных лиц. Стоимость препарата позволяет использовать его даже в экономически неблагополучных семьях.

Действующим веществом медифокса является перметрин. Механизм его действия основан на нарушении микроциркуляции натриевых каналов у клещей, что приводит к задержке реполяризации, вызывая паралич и гибель паразита на всех стадиях развития9. Перметрин относится к группе малотоксичных скабицидов10. Он широко используется, как у нас в стране, так и за рубежом 4, 6,  7, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22. По данным российских специалистов эффективность лечения медифоксом достигает 100% 12, 14, 23. Учитывая, что препарат не обладает 100% овицидным эффектом, разработана схема лечения с учетом воздействия на самок и яйца чесоточного клеща. Препарат рекомендовано втирать в 1-ый и 4-ый дни курса24, 25. Медифокс широко применяется для лечения чесотки в Вооруженных силах РФ26.

Следует отметить, что за рубежом перметрин применяется в виде крема 5% концентрации. Крем на основе перметрина часто используют для лечения чесотки в США, Великобритании и Австралии 10 . В первых двух странах 5% крем перметрина включен в национальные протоколы лечения больных чесоткой как препарат первой линии. Чаще перметрин применяют однократно на ночь 10 ,  13, 15, 20, 27,28, 29, 30, 31, 32, 33, реже – дважды с интервалом в одну неделю 9, 33, 34, 35, 36. Эффективность терапии колеблется от 89 до 98% 20, 22, 27,28, 29, 32 . Экспозиция 5% крема перметрина на коже обычно составляет 8-14 час. Затем он смывается водой с мылом36.

Сравнительный анализ эффективности четырех скабицидов, разрешенных для применения в РФ, по динамике клинических проявлений и воздействию на возбудителя в условиях стационара, куда преимущественно госпитализировались больные с осложненной чесоткой, показал, что выздоровление при использовании 0,4% эмульсии медифокса составляло 80,7%   8. Американские дерматологи считают, что 5% крем перметрина по эффективности и безопасности превосходит линдан и кротамитон   9, 2237 и ивермектин 9, 32, 33. Установлено, что токсичность 5% крема перметрина в 40-400 раз меньше, чем 1% лосьона линдана. В 1996 году побочные эффекты от использования перметрина составляли всего 2,5 случая на 1000 больных чесоткой, получавших данный препарат29.

В США перметрин не имеет возрастных ограничений. Американская Академия педиатрии считает 5% крем перметрина безопасным и эффективным скабицидом 30. Его можно использовать при лечении даже младенцев. В Канаде его применяют у детей старше 2 месяцев   9 . Его наносят на ночь (от 8 до 12 час.), затем смывают и курс повторяется через неделю. У грудных детей обрабатывается весь кожный покров, включая голову.

Интересные исследования посвящены изучению эффективности и безопасности 4% крема перметрина у 196 беременных 20. Большинство женщин было во втором (42,2%) и третьем триместрах (46,9%) беременности и только 10,9% – в первом. Доказано, что 4% перметрин даже при двукратном втирании не вызывает внутриутробных аномалий развития плода и может быть рекомендован для лечения во время беременности.

В литературе последних двух десятилетий появились публикации о формировании устойчивости чесоточных клещей к перметрину910, 1537 , 38. Однако все исследования касались лиц, проживающих в поселениях, где чесотка постоянно персистировала, например, в Австралии и Сальвадоре. Для лечения больных и профилактической обработки контактных лиц  перметрин использовали на протяжении нескольких лет37. Официально подтвержденные данные о резистентности клещей к перметрину in vivo в литературе отсутствуют9.

Целью настоящего исследования явилось сравнительное изучение эффективности лечения чесотки 0,4% и 0,8% эмульсией медифокса.

Материалы и методы исследования. Работа выполнялась в Республике Таджикистан на базе городской клинической больницы № 1 в 2011-2012 гг. Обследовано 42 семейных очага чесотки, общей численностью 252 человека. Диагноз чесотки подтверждали лабораторно методом соскоба эпидермиса с применением 40% молочной кислоты и методом дерматоскопии. Заболеваемость чесоткой в очагах составила 75,4%. Медифоксом пролечено 194 больных чесоткой.

Контрольную группу (КГ) составили 92 пациента, получавшие лечение 0,4% эмульсией медифокса. В опытной группе (ОГ) больных было 102, а концентрация препарата была в 2 раза выше (0,8%). Втирание свежеприготовленной эмульсии проводили в вечернее время в 1 и 4 дни курса. Для лечения осложнений чесотки использовали 2, 3, 5 и последующие дни до полного разрешения клинических проявлений. Лечение вторичной поверхностной пиодермии проводили топическими антибактериальными средствами (фукорцин, перманганат калия, канадекс, целестодерм с гарамицином). Для лечения аллергического дерматита, как осложнения чесотки, использовали кремы/мази с топическими кортикостероидами (целестодерм, дермовейт). В лентикулярные папулы при скабиозной лимфоплазии кожи (СЛК) ежедневно 2 раза в день втирали кремы/мази с топическими кортикостероидами (целестодерм, синафлан). Лечение чесотки, осложненной дерматитом, пиодермией, а также при их сочетании со СЛК в КГ и ОГ проводили одинаково. Оценку эффективности лечения осуществляли через 5 дней (в конце курса терапии) и через 2 недели (срок диспансерного наблюдения). При наличии СЛК сроки наблюдения продлевали до полного разрешения высыпаний. Эффективность оценивалась по следующим критериям: выздоровление, значительное улучшение, реинвазия. Медикаментозных осложнений в процессе терапии не зарегистрировано. 

Распределение больных чесоткой в КГ и ОГ по полу и возрасту представлено на рис. 1 и 2.

Данные рис. 1 и 2 свидетельствуют, что распределение больных по полу и возрасту в КГ и ОГ было репрезентативным.

Анализ многочисленных литературных источников свидетельствует, что при оценке эффективности лечения чесотки нет дифференцированного подхода к продолжительности разрешения специфических клинических проявлений заболевания и ее осложнений, которые регрессируют значительно позже. При этом оценка эффективности того или иного препарата проводится по динамике клинических проявлений без учета воздействия на возбудителя. Отличительной особенностью настоящего исследования явился дифференцированный подход к оценке скорости разрешения клинических проявлений чесотки (исчезновение чесоточных ходов, везикул и фолликулярных папул), ее осложнений и СЛК. Если после курса специфической терапии у больного сохранялись клинические проявления чесотки, то им проводили дополнительное однократное втирание 0,8% эмульсии медифокса. Для предотвращения возможной реинвазии в семейных очагах чесотки, всем здоровым членам семьи  (81 человек) проводилась 100% профилактическая обработка 0,8% медифоксом. Случаев заболевания контактных лиц в этих случаях не зарегистрировано.

Результаты собственных исследований. Распределение больных чесоткой в КГ и ОГ с учетом клинической формы заболевания представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных чесоткой, получавших лечение медифоксом, с учетом клинической разновидности чесотки

 

Клиническая разновидность чесотки

 

Число больных

КГ (0,4%)

 N=92

ОГ (0,8%)

 N=102

Абс.

%

Абс.

%

Типичная чесотка без осложнений и СЛК

33

35,9

42

41,2

Чесотка в сочетании со СЛК

30

21,7

28

27,5

Чесотка, осложненная вторичной пиодермией в сочетании со СЛК

19

20,6

22

21,5

Чесотка, осложненная аллергическим дерматитом, вторичной пиодермией в сочетании со СЛК

10

10,9

10

9,8

ВСЕГО

92

100

102

100

В КГ и ОГ преобладали пациенты с типичной чесоткой без осложнений и СЛК. В обеих группах они регистрировались практически одинаково часто (35,9% и 41,2%) (p>0,05). Чесотка в сочетании со СЛК наблюдалась у 21,7% и 27,5% больных, соответственно (p>0,05). Пятую часть выборки КГ (20,6%) и ОГ (21,5%) составили больные чесоткой, осложненной вторичной пиодермией, при наличии СЛК (p>0,05). Чесотка, осложненная аллергическим дерматитом, регистрировалась в обеих группах так же одинаково часто (10,9% и 9,8%), но всегда в сочетании с вторичной пиодермией и СЛК. Иными словами, распределение больных с учетом клинической формы чесотки в КГ и ОГ было так же репрезентативным. 

Проведена сравнительная оценка эффективности 0,4% и 0,8% эмульсии медифокса в целом по выборке и при лечении каждого варианта чесотки, отмеченного в табл.1.  Данные рис. 3 свидетельствуют, что выздоровление больных, имеющих типичную чесотку без осложнений и СЛК, при использовании 0,8% концентрации медифокса через 2 недели достигнуто достоверно в 1,3 раза чаще, чем при 0,4% концентрации препарата (95,2% против 75,7%) (р<0,05). Следует учитывать, что эффективность скабицида считается хорошей, если после курса специфической терапии по выбранной схеме выздоровление наступает у 80% больных и более. В КГ этот показатель был несколько меньше (75,7%). Реинвазия наблюдалась у 1 (2,4%) больного ОГ и у 2 (6,1%) больных КГ. Источниками реинвазии служили инфицированные чесоткой члены семьи, отсутствовавшие в очагах в период лечения больных и профилактической обработки контактных лиц. Полученные данные наглядно свидетельствуют о более высокой эффективности 0,8% эмульсии медифокса при лечении типичной чесотки, которая преобладала как в КГ, так и в ОГ.

Больных с типичными проявлениями чесотки в сочетании со СЛК в КГ было 30, в ОГ – 28. Важно отметить, что спустя 2 недели достоверных различий в разрешении типичных клинических проявлений чесотки (исходные варианты чесоточных ходов, фолликулярные папулы на туловище и невоспалительные везикулы на кистях и стопах) при использовании различных концентраций медифокса не выявлено (р>0,05) (рис. 4). Выздоровление 83,3% (КГ) и 96,4% (ОГ) больных свидетельствует об эффективности препарата. В то же время отмечено, что при использовании 0,8% концентрации медифокса типичные проявления чесотки через 5 дней исчезли у большего числа больных (на 13,1%). Зуд, сопровождающий СЛК, являлся причиной появления свежих расчесов и мелких папул, что нередко дерматологами расценивается как персистирование типичной чесотки.

Больных типичной чесоткой, осложненной поверхностной пиодермией в сочетании со СЛК было 41, в том числе в КГ – 19, ОГ – 22. Установлено, что при использовании более высокой концентрации медифокса (0,8%)    процент разрешения типичных клинических проявлений чесотки был в 1,3 выше (90,9% против 68,4%) (p<0,05). Это вполне закономерно, т.к. вторичная пиодермия зачастую приурочена к чесоточным ходам. При этом на кистях, запястьях и стопах на месте чесоточных ходов возникает стафилококковое импетиго, а на месте фолликулярных папул – остиофолликулиты и фолликулиты. Вскрытие пустул при зуде сопровождается образованием гнойных корок, ограничивающих доступ препарата к возбудителю. Общеизвестно, что при наличии пиодермии зуд менее интенсивный. Т.В. Соколовой (1989) экспериментально доказано, что в ходах с  пустулами, клещи зачастую отсутствуют и, следовательно, продукция аллергенов резко уменьшается39. За счет этого снижается интенсивность зуда и в области СЛК, которая по сути дела является маркером иммуноаллергического процесса в организме больного. 

Чесотка, осложненная аллергическим дерматитом, вторичной пиодермией в сочетании со СЛК зарегистрирована у 20 больных по 10 в КГ и ОГ. В этом случае скорость разрешения типичных проявлений заболевания достоверно не зависела от концентрации препарата (p>0,05). При такой клинической картине заболевания невозможно было отличить специфический процесс от неспецифического. Процент выздоровления в КГ был 80%, в опытной – 90%, т.е. всего на 10% выше  (p>0,05) (рис. 6). Однако следует учесть, что выборка больных в данных группах была минимальной и, возможно, поэтому не выявлены достоверные отличия.    

Обобщенные данные по скорости разрешения типичных проявлений чесотки при всех ее клинических вариантах для больных КГ (92) и ОГ (102) представлены на рис. 7. Эффективность лечения при использовании 0,8% эмульсии медифокса была на 17,4% выше, чем 0,4% (94,1% против 77,2%). В то же время дифференцированный подход к оценке разрешения типичных проявлений чесотки показал, что 0,8% концентрация медифокса  была 1,3 раза эффективнее при лечении больных с типичной чесоткой без осложнений и СЛК, а так же при типичной чесотке, осложненной вторичной пиодермией в сочетании со СЛК. Эти больные составляли 2/3 (116 человек) выборки. Полученные результаты наглядно свидетельствуют, что эффективность лечения напрямую зависит от клинической формы заболевания.

Прослежена динамика разрешения поверхностной пиодермии у больных чесоткой (рис. 8).  В 2/3 (67,2%) случаев поверхностная пиодермия (единичные остиофолликулиты, импетиго) разрешались через 5 дней. В трети (32,8%) случаев пиодермия (фолликулиты, множественные импетиго, турниоль) разрешалась к концу второй недели.

Прослежена динамика разрешения СЛК у 194 больных, получавших лечение 0,4% и 0,8% эмульсией медифокса (рис. 9). Через 5 дней СЛК регрессировала у 15,1% больных, через 2 недели – еще у 22,7%, через 3 недели – еще у 27,7%, через месяц – еще у 31,1 %. Таким образом, в 96,6% случаев СЛК разрешилась в течение месяца.

Побочных эффектов и медикаментозных осложнений не зарегистрировано.

Обсуждение полученных результатов. Оценка эффективности лечения чесотки должна проводиться с учетом клинической формы заболевания (типичная, осложненная пиодермией, дерматитом, в сочетании со СЛК), что позволяет получить достоверные сведения.  На примере 0,4% и 0,8% концентраций медифокса показано, что в целом по выборке при использовании вдвое большей концентрации препарата достоверные отличия отсутствовали (94,6% против 77,2%, p>0,05). Они выявлены при учете клинической формы заболевания для больных типичной чесоткой, а так же при ее сочетании со СЛК на фоне осложнения вторичной пиодермией. Данная группа больных составила 2/3 выборки. Увеличение концентрации медифокса привело к выздоровлению достоверно большего количества больных: 90,9% против 68,4% ( р<0,05), а СЛК разрешилась у 96,6% больных в течение месяца. Однократная обработка 0,8% эмульсией медифокса здоровых членов семьи позволила предотвратить внутрисемейную реинвазию и возможность возникновения «пинг-понговой» инфекции. В то же время увеличение показателя эффективности лечения чесотки с повышением концентрации медифокса в 2 раза свидетельствует об отсутствии резистентности у чесоточного клеща к этому скабициду. Перспективным направлением является разработка отечественными предприятиями стабильных лекарственных форм медифокса (гель, крем) с более высокой концентрацией препарата (2-5%).

Персистирование СЛК нередко расценивается врачами как неэффективность лечения чесотки, хотя живой возбудитель в соскобах эпидермиса отсутствует. Однако лабораторное подтверждение эффективности терапии в лечебных учреждениях не используется. Нами показано, что в целом по группе СЛК разрешилась у 96,6% больных в течение месяца.

Таким образом, оценка эффективности лечения чесотки тем или иным скабицидом без учета клинической формы заболевания (типичная, осложненная пиодермией, дерматитом, в сочетании со СЛК) не позволяет получать достоверные результаты. 

Список литературы

  1. 1. Gershanik J., Boegler B., Ensley H. et al. The gasping syndrome and benzyl alcohol poisoning. New Engl. J. Med. 1982; 307: 1384-8.
  2. 2. Agathos M. Scabies. In: Pediatrishe Dermatologie. Ed. Traupe H., Hamm H. Berlin-Heidelberg: Springer-Verlag. 1999. 372-377.
  3. 3. Альтмайер П. Терапевтический справочник по дерматологии и аллергологии. Пер. с нем. М.: ГЭОТАР-МЕД. 2003.
  4. 4. Суворова К.Н., Опарин Р.Б., Сысоева Т.А. Чесотка у детей. Вопросы практической педиатрии. 2006; 1(4): 117–23.
  5. 5. Дерматовенерология. Национальное руководство. Под ред. Профессоров Ю.К. Скрипкина, Ю.С. Бутова, О.Л. Иванова. Глава «Паразитарные дерматозы». М.:ГОЭТАР, 2011; 414-42.
  6. 6. Соколова Т.В., Малярчук А.П. Дифференцированный подход к применению скабицидов при чесотке. Практическая медицина. 2012; 65(9): 277-82.
  7. 7. Соколова Т. В., Лопатина Ю. В. Паразитарные дерматозы: чесотка и крысиный клещевой дерматит. М.: Бином, 2003.
  8. 8. Малярчук А.П. Оптимизация диагностики, лечения и профилактики чесотки. Автореферат дис. … канд. мед. наук. М. 2010.
  9. 9. Albakri L., Goldman R. D. Permethrin for scabies in children. Canadian Family Physician. 2010; 56(10): 1005-6.
  10. 10. Heukelbach J., Feldmeier H. Scabies. The Lancet. 2006; 367(9524): 1767-74.
  11. 11. Chambliss M. L. Treating asymptomatic bodily contacts of patients with scabies. Archives of family medicine. 2000; 9(5): 473.
  12. 12. Зуева И.В. Медифокс - оптимальное средство для лечения эктопаразитарных инфестаций. Вестн. дерматол. и венерол. 2000. 5: 75-6.
  13. 13. Грабер М.А., Лантернер М.А. Руководство по семейной медицине. Пер. с англ. М.: Бином. 2002. 378-9.
  14. 14. Бондарев И. М., Харахордин О. Е. Медифокс - акарицидный многоцелевой отечественный препарат нового поколения. Воен-мед. журн. 2002; 8: 54-7.
  15. 15. Carthy J. S., Kemp D.J., Walton S.F. Currie B. Scabies: more than just an irritation. Postgraduate medical journal. 2004; 80(945): 382-7.
  16. 16. Рязанцев И.В., Олифер В.В., Соколова Т.В. Специфическая активность отечественного препарата медифокс при лечении чесотки. Тез. IV науч.-практ. конф. «Терапия социально значимых заболеваний в дерматовенерологии». М. 2004. 162-3.
  17. 17. Шувалова Т.М. Современные проблемы чесотки и новые технологии в лечении и профилактике внутрибольничных паразитарных инфекций. Поликлиника. 2004; 2: 27.
  18. 18. Олифер В. В., Соколова Т.В. Изучение акарицидной активности средства "Медифокс" в отношении чесоточных клещей человека Sarcoptes scabiei. Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 2005; 3: 49-57.
  19. 19. Chosidow O. Scabies. New England Journal of Medicine. 2006. 354(16): 1718-27.
  20. 20. Mytton O., McGready R., Lee S.J. et all. Safety of benzyl benzoate lotion and permethrin in pregnancy: a retrospective matched cohort study. BJOG. 2007. 114: 582-87.
  21. 21. Hicks M. I., Elston D. M. Scabies. Dermatologic therapy. 2009. 22(4): 279-92.
  22. 22. Goldust M., Nejad S.B, Rezaee E., Raghifar R. Comparative trial of permethrin 5% versus lindane 1% for the treatment of scabies. Journal of Dermatological Treatment. 2013. 20: 451-8.
  23. 23. Кулагин В.И., Пономарев Б.А., Селисский Г.Д. и др. Медифокс - оптимальное средство для лечения эктопаразитарных инфестаций. Вестн. дерматол. венерол. 2000. 5: 75-6.
  24. 24. Олифер В.В. Новые подходы к разработке скабицидных средств и совершенствование дезинфекционных мероприятий в очагах чесотки Дисс… канд. биолог. наук. М. 2006.
  25. 25. Рязанцев И.В. Совершенствование комплекса лечебно-профилактических мероприятий при чесотке в ВС РФ. Дисс. канд. мед наук. М. 2004.
  26. 26. Рязанцев И.В., Гладько В.В., Соколова Т.В. К вопросу о причинах высокой заболеваемости чесоткой в ВС РФ. Проблемы профилактики актуальных для войск инфекций и пути их решения. М. 2003. 120-1.
  27. 27. Schultz M. W., Gomez M., Hansen R.C. et al. Comparative study of 5% permethrin cream and 1% lindane lotion for the treatment of scabies. Archives of dermatology. 1990. 126(2): 167.
  28. 28. Taplin D., Porcelain S.L., Meinking T.L. et al. Community control of scabies: a model based on use of permethrin cream. Lancet. 1991; 337(8748): 1016-8.
  29. 29. Buffet M., Dupin N. Current treatments for scabies. Clinical Pharmacology. 2003. 17: 217-25.
  30. 30. Modamio P. et all. Stability of 5% permethrin cream used for scabies treatment. The Pediatric Infectious Disease J. 2009; 28(7.): 668.
  31. 31. Scott G. R., Chosidow O. European guideline for the management of scabies. 2010; International journal of STD & AIDS. 2011; 22(6): 301-3.
  32. 32. Sharma R., Singal A. Topical permethrin and oral ivermectin in the management of scabies: a prospective, randomized, double blind, controlled study. Indian Journal of Dermatology, Venereology and Leprology. 2011. 77(5): 581-6.
  33. 33. Goldust M., Nejad S.B, Rezaee E., Raghifar R. Comparative trial of permethrin 5% versus lindane 1% for the treatment of scabies. Journal of Dermatological Treatment. 2013; 20: 451-8.
  34. 34. Davis R. F., Johnston G. A., Sladden M. J. Recognition and management of common ectoparasitic diseases in travelers. American journal of clinical dermatology. 2009; 10(1): 1-8.
  35. 35. Currie B. J., Carthy J. S. Permethrin and ivermectin for scabies. New England Journal of Medicine. 2010; 362(8): 717-25.
  36. 36. Gunning K. et al. Pediculosis and scabies: treatment update. American family physician. 2012; 86(6): 535-41.
  37. 37. Hengge U. R. et al. Scabies: a ubiquitous neglected skin disease. The Lancet infectious diseases. 2006; 6(12): 769-79.
  38. 38. Fraser J. Permethrin: a top end viewpoint and experience. Medical journal of Australia. 1994; 160(12): 806.
  39. 39. Соколова Т.В., Федоровская Р.Ф., Ланге А.Б. Чесотка. М.: Медицина, 1989.
Щелкните по изображению, чтобы увеличить его или просмотреть слайд-шоу
4.875
Средний рейтинг: 4.9 (24 votes)