Вход в систему

Рубцы после акне: Обзор и традиционные подходы к терапии

Rivera E. Acne scarring: A review and current treatment modalities.

Рубцы после акне: Обзор и традиционные подходы к терапии


Альберт Е. Ривера, отделение дерматологии Северо-Восточного регионального медцентра, Криксвилл, Миссури (США)

Абстракт: Акне – одно из наиболее распространенных заболеваний в современном мире, часто оно протекает с формированием вторичных повреждений кожи – рубцов. Конечно, оптимальным способом борьбы с таким осложнением, которое приносит моральные и физические страдания пациентам, является их предотвращение. Однако, зачастую, даже при максимальных усилиях, невозможно предотвратить образование рубцов. Данный обзор посвящен обзору многочисленных подходов к терапии пост-акневых рубцов, как медикаментозных, так и хирургических и физиотерапевтических. Целью обзора является повышение уровня общих знаний врачей относительно существующих методов лечения, для выработки более индивидуальной и эффективной стратегии терапии для каждого пациента, даже в очень тяжелых случаях. АКНЕ Акне характеризуется многочисленными изменениями и является результатом, в том числе: активности бактерий Propionibacterium acnes; повышенной продукции кожного сала; андрогенной стимуляции; фолликулярного гиперороговевания; лимфоцитарной, макрофагальной, нейтрофильной воспалительных реакций; а также активации цитокинов. Многочисленные исследования и обзоры проводились с целью установить точную распространенность акне. Наиболее известное, широкомасштабное исследование NHANES-1,2 проводилось в 1978 г и включило в обзор более 20 749 граждан США в возрасте от 1 года до 74 лет. Результаты этого исследования показали, что распространенность акне составляет 68 на 1000 человек обоего пола, а также 70.4 на 1000 мужчин и подростков и 65.8 на 1000 женщин и девушек. Цистные акне были обнаружены у 1.9 на 1000 человек обоего пола, из них у 3.3 на 1000 мужчин и мальчиков и у 0.6 на 1000 женщин и девушек. Наиболее частое осложнение акне – рубцы отмечалось у 1.7 на 1000 человек обоего пола, из них у 2.0 на 1000 мужчин и мальчиков и у 1.3 на 1000 женщин и девушек. Около 80% девушек и 90% юношей начали страдать акне в подростковые годы. Пик заболеваемости у девушек составляет 14 -17 лет, а у юношей 16 - 19 лет. Более того, среди опрошенных в возрасте от 11 до 30 лет, 80% имели акне, разной степени активности. Несмотря на такое широкое распространение заболевания, пациенты чаще всего не обращаются к врачам за точным диагнозом и лечением. Из опрошенных пациентов с акне, только 16% обратились к врачам за терапией, а 74% более года занимались самолечением. Кроме всего прочего, промедление терапии повышает вероятность развития вторичных осложнений акне в виде рубцов. Для снижения этого риска, необходимо широкое обучение и врачей и пациентов о важности профилактических мероприятий и необходимости начала терапии как можно раньше. РУБЦЫ ОТ АКНЕ Две основные причины формирования рубцов от акне можно классифицировать как либо результат гиперпролиферации тканей либо, и это наиболее частая причина, - потеря или повреждение тканей. Примером излишнего роста тканей являются – гипертрофические рубцы и келоиды. Гипертрофические рубцы ограничены пределами первичного повреждения. Такие рубцы развиваются чаще всего в течение первых нескольких месяцев после повреждения кожи, и, в отличие от келоидов, имеют тенденцию к нормальному созреванию с периодическими спонтанными регрессиями. Однако, некоторые рубцы не регрессируют, а ухудшаются, что начинает беспокоить пациентов и они обращаются за лечением, необходимость в котором зависит от степени тяжести рубца. Келоиды – феномен, характерный только для людей, характеризуется диспропорциональным образованием и расположением коллагена с распространением вне границ первоначального повреждения. Чаще всего такие шрамы образуются на спине, груди, плечах и ушах. Такие рубцы имеют упорное течение, обычно встречаются одинаково как у мужчин, так и у женщин, реже у очень молодых или очень пожилых людей. В нормальной коже гистология показывает расслабленные волокна, равномерно выровненного коллагена. В гипертрофических рубцах и в келоидах, гистологически отмечается утолщенный, в большом количестве очагами собранный коллаген, с напряженными и выровненными по образцу эпидермиса волокнами. Специфично при гипертрофических рубцах находят островки коллагеновых волокон дермы, небольшую васкуляризацию и фибробласты вокруг. Предполагаемая патофизиология включает преобразование ростового фактора-бета -I, фактора роста тромбоцитов, металлопроиназ, интерлейкина-I-альфа, самих фибробластов, повреждение микрососудистого восстановления, выброс гистамина, карбопептидазы А, простагландина D2, и триптазы. Келоиды, с другой стороны, характеризуются открытыми областями ретикулярной дермы с островками, лишенными клеток, в большей степени, чем гипертрофические рубцы. Келоиды и гипертрофические рубцы имеют в 5 – 15 раз большую распространенность у Афро-Американцев и в 3 – 5 раз большую у Азиатов в сравнении с Кавказской расой. Другая причина рубцов, потеря или повреждение ткани, проявляется 3 видами рубцов (по Jacob et al20): icepick (твердые сколотые), rolling (мягкие сколотые), and boxcar (вагонного типа). Твердые сколотые рубцы обычно маленького диаметра, (<2 мм) и очень глубокие с протоком, ведущим к дерме или подкожным тканям. Хотя выходное отверстие меньше и более ограниченное в сравнении с другими рубцами, у такого рубца может быть очень широкое основание, с вовлечением множества элементов кожи. Чаще всего такие рубцы локализуются на щеках. Терапия заключается в точечных разрезах и наложении швов на дефекты внутри кожи. Фиброзные «вагонные» рубцы описываются как неглубокие (<0.5 мм) или глубокие (>0.5 мм), от 1.5 до 4 мм в диаметре. Они имеют острые края с крутыми, практически вертикальными стенками. Терапия узких рубцов заключается в восстановлении поверхности кожи в основном хирургическим путем (рассечение, поднятие более глубоких слоев). Мягкие сколотые рубцы могут быть круглые или линейные, чаще всего превышают 4 мм в диаметре и характеризуются мягкими наклонными краями, окруженными нормальной кожей. Могут быть дермальные или эпидермальные спайки, поэтому терапия чаще всего заключается в иссечении. Выделяют еще атрофические рубцы, которые характеризуются слегка морщинистой текстурой и пигментацией, из-за нарушенного сосудистого питания. Терапия часто заключается в абразии, рассечении или поднятии ткани при действии кремов или пилингов. При осмотре рубцов необходима объективная оценка. Чаще всего применяется шкала оценки рубцов, подходящая для повседневного применения, которая была введена в практику в 2006 г. - ECCA (echelle d’evaluation clinique des cicatrices d’acne – поэтапная оценка клинических повреждений пост-акневых рубцов) 24. С помощью этой шкалы, можно дать качественную оценку рубцу, оценить его тип, далее в связи с выставленным качественным баллом (0-4) определяются полукачественные показатели, умноженные на фактор веса (15-50) дают в сумме индекс клинической тяжести, в целом получается определенное число баллов от 0 до 540. Существует также много других классификаций для оценки рубцов. Например, многие врачи предпочитают применять простую систему, где выделяется 4 стадии заболевания: (1) макуларная, (2) легкая, (3) средней тяжести и (4) тяжелая. Макуларная стадия делится на эритематозную, гиперпигментированную или гипопигментированную. А остальные стадии от легкой до тяжелой делятся на атрофическую и гипертрофическую. Далее включается число вовлеченных косметических единиц: А – для фокальных или единичных повреждений, В – для множественных или 2, 3 повреждений. ТЕРАПИЯ РУБЦОВ Терапия настоящих рубцов от акне должна отражать все аспекты, включая стоимость лечения, тяжесть повреждений, цели, поставленные врачом, ожидания пациента, профиль побочных эффектов, психологические и эмоциональные аспекты. В зависимости от этих аспектов выбирается монотерапия или комбинация разных методов лечения. Таблица 1 Медикаментозная терапия: Ретиноиды Топические/инъекционные стероиды Силиконовые повязки Различные другие топические или инъекционные препараты Медикаментозная терапия Существует много медикаментозных подходов к терапии рубцов. Гипертрофические рубцы, келоиды и пигментированные изменения являются обычно объектом медикаментозной терапии, тогда как другие типы рубцов чаще всего требуют других подходов к терапии. В таблице 1 перечислены только некоторые из наиболее часто употребляемых групп препаратов. Конечно, необходимо помнить еще и о таких топических или инъекционных методах терапии как применение витамина А, витамина Е, витамина С, цинка, колхицина, гиалуронидазы, циклоспорина, меда, экстракта лука, 5-флюороурацила, блеомицина, ретиноидов, верапамила, пепсина, соляной кислоты, формалина и еще многих других медикаментов. Ретиноиды – специфично и эффективно применяются в терапии келоидов, гипертрофических рубцов и поверхностных рубчиков. Они повышают эластичность дермального коллагена, улучшают его депонирование и выравнивают волокна. Один из популярных методов лечения гипертрофических рубцов и келоидов являются кортикостероидные препараты. Глюкокортикостероиды (мометазон, триамсинолон, гидрокортизон, метилпреднизолон, дексаметазон) обладают иммуномодулирующими и противовоспалительными свойствами. Они снижают выработку цитокинов, молекул клеточной адгезии и других энзимов воспаления. Точный механизм их действия в данном случае неизвестен, но предполагается, что он прямо связан с противовоспалительными свойствами, снижает количество коллагена, глюкозамингликанов и фибробластов, с последующим замедлением роста в области рубца. Применяются топически либо открыто, либо под повязку. А также являются препаратами первой линии в терапии гипертрофических и келоидных рубцов инъекционно внутрь повреждения. Но при этом обладают наиболее высоким риском развития побочных эффектов. Чаще всего – это развитие кожной атрофии, также могут развиться непереносимость, некрозы, аллергические реакции, нарушения пигментации, телеангиэктазии и т.д. Еще одним вариантом терапии гипертрофических рубцов и, хотя менее эффективно, келоидов являются силиконовые повязки. Хирургические методы терапии Наиболее частые подходы к терапии. Основные хирургические методы терапии перечислены в таблице 2. Таблица II. Хирургические подходы к терапии рубцов: Рассечение ямок Эллиптическое иссечение Поднятие ямок Кожные трансплантанты ‘ ‘Подсечение тканей’’ Резекция Физиопроцедуры Эти процедуры описаны отдельно от хирургических методов терапии, хотя некоторые из них пересекаются. Две основные процедуры в лечение рубцов пост-акне включают криохирургию и электрокоагуляцию. Эти процедуры в основном показаны при наличии выраженных краев у рубцов, особенно при фиброзных «вагонных» рубцах. Еще одним методом терапии является фокусированное облучение, применяется в терапии гипертрофических рубцов и келоидов. Локальный химический пилинг в основном применяется для лечения поверхностных рубчиков. УДЛИНЕНИЕ/УВЕЛИЧЕНИЕ ТКАНИ Этот метод является еще одной альтернативой в терапии рубцовых повреждений при акне. Заключается в применении различных вариаций и композиций наполнителей. В таблице 3 перечислены только некоторые из большого количества филлеров, применяемых в США: Таблица III. Наполнители ткани: Ксенографтс, аутографтс, Хомографтс Зидерм Изолаген (Великобритания и Австралия), Аллодерм Эндопласт-50, Космодерм ЗАКЛЮЧЕНИЕ Рубцы являются одним из самых тяжелых осложнений акне. Для адекватного контроля акне, необходимо осознавать все глубоколежащие механизмы акне в ходе терапии. Однако, если превентивные меры оказываются не эффективными, также необходимо глубокое понимание всех подходов к терапии рубцов. Существует множество вариантов и способов лечение, необходимо, чтобы стратегия терапии выбиралась индивидуально, исходя из особенностей данного пациента, переносимости им препаратов, целей терапии и возможностей врача.


Acne scarring: A review and current treatment modalities

Авторы:

Аннотация на английском языке:

Acne is a prevalent condition in society and often results in secondary damage in the form of scarring. Of course, prevention is the optimal method to avoid having to correct the physically or emotionally troublesome scars. However, even with the best efforts, scars will certainly arise. This article attempts to give a broad overview of multiple management options, whether medically, surgically, or procedurally based. The hope is that a general knowledge of the current available alternatives will be of value to the physician when confronted with the difficult task of developing a treatment plan for acne-scarred individuals, even in challenging cases.



Ключевые слова на английском языке

Запись в Medline
Файл публикации


Ваша оценка: Нет Средний рейтинг: 4.6 (17 votes)