ДИАГНОСТИКА ЧЕСОТКИ МЕТОДОМ ДЕРМАТОСКОПИИ.

Соколова Т.В. *, Малярчук А.П.* , Лопатина Ю.В.

Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ*,  МГУ им. М.В. Ломоносова

, Москва

Отраслевым стандартом «Протокол ведения больных. Чесот­ка» (Приказ МЗ и СР РФ № 162 от 24.04.2003) регламентировано  обязательное лабораторное подтверждение клинического диагно­за обнаружением возбудителя чесотки. В Протоколе указано, что  в амбулаторно-поликлинических условиях помимо визуального  осмотра кожи необходимо проводить ее осмотр под увеличением  (дерматоскопия). Основной репродуктивной единицей при че­сотке является чесоточный ход. Его выявление, соскоб и микро­скопирование препарата позволяют с большой долей вероятности  подтвердить диагноз лабораторно. В соскобе хода выявляют сразу  несколько различных стадий развития чесоточного клеща – сам­ку, яйца с эмбрионами и сформированными личинками, активных  личинок и опустевшие яйцевые оболочки. Основными местами  локализации чесоточных ходов являются кисти, запястья, сто­пы, локти, половые органы мужчин. Метаморфическим стадиям  чесоточного клеща клинически соответствуют фолликулярные  папулы на передней поверхности туловища, бедрах, ягодицах и  невоспалительные везикулы вблизи ходов. Существенно, что при  соскобе папул и везикул только в 1/3 обнаруживаются личинки,  нимфы, молодые самки и линечные шкурки. Остальные 2/3 папул  и везикул являются результатом аллергической реакции организ­ма на клеща и продукты его жизнедеятельности.

Использование различных оптических приборов (лупа, бино­кулярный микроскоп, дерматоскоп) позволяет более эффективно  выявлять чесоточные ходы. Однако опыт консультативной работы  с больными чесоткой, разбор конфликтных ситуаций свидетель­ствуют, что метод дерматоскопии для диагностики чесотки прак­тически не применяется. Целью настоящего исследования явилась оценка значимости  метода дерматоскопии для диагностики чесотки.

Материалы и методы исследования. Работа выполнялась на базе  25 ЦВКГ РВСН (г. Одинцово). Обследовано 50 мужчин, больных  чесоткой в возрасте 18-24 года. Применяли бинокулярный микро­скоп МБС-10, цифровой микроскоп Webbers Digital Microscope  F-2cn с увеличением 50-200 крат, цифровую фотокамеру Canon  digital ixus 960 is с разрешением 12,1 мп. Методом цифровой фото­дерматоскопии на экране монитора компьютера изучено строение  76 чесоточных ходов,  23 фолликулярных папул, 14 везикул и  34  участка неизмененной кожи.

Результаты собственных исследований.  Применение метода  цифровой фотодерматоскопии при обследовании типичных мест  локализации чесоточных ходов позволило выявлять ходов на 20­30% больше, чем при объективном осмотре и подсчете парази­тарного индекса на больном. Практически всегда это были либо  короткие ходы на начальной стадии формирования, либо старые  полуразрушенные ходы.Обнаружено, что часть самок находится в чесоточных ходах,  заполненных жидкостью, а часть – в «сухих». Указанные ходы от­личались по нескольким признакам. «Сухие» ходы располагались  поверхностно. В них в большинстве (80%) случаев находились  неподвижные самки, утратившие способность к откладке яиц  (100%) и отсутствовали яйца (89,7%). В 75,9% «сухих» ходов не  было отверстий в крыше для выхода личинок. Иная картина на­блюдалась в ходах, заполненных жидкостью. Они залегали значи­тельно глубже. Практически все самки, извлеченные из них, были  активными, нередко с яйцами в теле (34,1%), что свидетельствует  об их фертильности. Отверстия в крыше таких ходов обнаружены  практически во всех (96,9%) случаях, а в самих ходах были яйца  на различных стадиях эмбриогенеза. Согласно полученным нами  данным в «сухих» ходах находятся преимущественно погибшие  старые особи, а в ходах, заполненных жидкостью – жизнеспособ­ные самки и их потомство.Осмотические взаимоотношения в ходе создают благоприят­ные условия для жизнедеятельности самок клеща и воспроизведения потомства. Отсутствие яиц и отверстий в крыше «сухого»  хода, а также небольшая глубина его залегания и наличие прак­тически во всех случаях неподвижных и малоподвижных самок  клещей указывают на прекращение его существования как репро­дуктивной единицы.Опыт работы свидетельствует, что обнаружить возбудителя че­сотки методом дерматоскопии в папулах и везикулах трудно. При  исследовании везикул клещи выявлены в 28,5% случаев, папул – в  22%. Это были самки. Выявить другие стадии развития и линеч­ные шкурки не удавалось.

В то же время получены интересные данные при дерматоско­пическом исследовании внешне неизмененных участков кожи в  местах типичной локализации чесоточных ходов. Обязательным  условием являлось наличие рядом расположенных чесоточных хо­дов и осмотр участка кожи площадью не менее 4 см2. Положитель­ный результат получен в 2/3 (61,8%) случаев.Полученные данные позволяют сделать несколько важных вы­водов:

применение метода дерматоскопии позволяет выявлять на  20-30% больше чесоточных ходов, чем при обычном осмотре па­циента;

дифференциация чесоточных ходов на «сухие» и запол­ненные жидкостью важна при выборе хода для соскоба с последу­ющим микроскопированием материала. Соскоб «влажного» хода  практически всегда гарантирует положительный результат;метод дерматоскопии недостаточно эффективен для вы­явления возбудителя в фолликулярных папулах и везикулах. При  чесотке без ходов лучше сразу проводить их соскоб с использо­ванием молочной кислоты и последующим микроскопированием  препарата;

при наличии разрушенных ходов и отсутствии самок че­соточного клеща в них положительный результат при дерматоско­пии может быть получен при осмотре внешне неизмененной кожи  вблизи хода площадью не менее 4 см2.