Вход в систему

Ксероз кожи: симптом, синдром или болезнь?

Ксероз кожи: симптом, синдром или болезнь

Тамразова О.Б.

ФГАУ ВО «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки Российской Федерации, Москва, Россия
Детская городская клиническая больница им. З.А. Башляевой Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия

Контактная информация: Тамразова Ольга Борисовна — д.м.н., профессор кафедры дерматовенерологии Российского университет дружбы народов» Министерства образования и науки РФ, Москва

Введение. Определение

Сухая кожа, или ксероз кожи, является распространенным состоянием в общей популяции и может служить фоном для развития многочисленных дерматозов. Сухая кожа характеризуется шелушением разной степени выраженности, мелкими трещинами, поверхность ее кажется растрескавшийся, грубой на ощупь.  Основным признаком ксероза является уменьшение влаги в ее поверхностных слоях.

Субъективно пациентов беспокоит чувство стягивания, жжение, легкий зуд. При длительно существующем ксерозе и сопровождающим его зуде пациенты растирают и расчесывают кожу, что приводит к инфильтрации и пигментации кожных покровов [1]. Ксероз кожи сопровождается снижением качества жизни пациентов и может осложниться развитием разнообразных аллергодерматозов и инфекционных заболеваний кожи. 

Несмотря на то, что ксероз кожи очень распространен среди населения, среди дерматологов  пока нет единого мнения относительно определения этого заболевания. Что такое ксероз кожи? Это симптом, синдром или самостоятельная нозология? Сухость кожи может быть как временным, так и постоянным явлением, передающимся по наследству.

Чаще всего ксероз кожи является транзиторным состоянием и наблюдается в определенный период времени у практически здоровых людей. Сухость кожи провоцируется воздействием разнообразных негативных факторов внешней среды.  После прекращения их действия состояние кожных покровов нормализуется. Такая сухость кожи является приобретенной. Чаще всего повреждение кожных покровов вызывается непосредственным влиянием факторов окружающей среды на поверхностные слои кожи: неправильным уходом за кожей (применение мыла, гелей, косметических средств, детергентов, слабые растворители и т.д.), пищевыми раздражителями (овощные, фруктовые, мясные соки, масла и т.д.). или неблагоприятным воздействием климатических условий (высокая температура и сухой воздух, сильный ветер, длительное пребывание на холоде, инсоляция). Также негативное влияние на кожные покровы могут оказывать химически агрессивные вещества, попадающие на кожу при выполнении профессиональных или бытовых обязанностей [2].

В большинстве случаев речь идет об ограниченном поражении. Сухость кожи при данных состояниях можно рассматривать, как остаточные проявления простого контактного дерматита, которые повторяют очертания очагов воздействия на кожу раздражающего фактора [3].

По сути, сухость кожи будет являться симптомом, сопровождающим ирритантный (раздражительный, или простой контактный) дерматит [4].

Большую роль в развитии приобретенного ксероза кожи играет вода. Так частое мытье рук, посещение бассейнов, пребывание во влажной среде негативно сказывается на состояние кожных покровов. Больший вред оказывает горячая, чем холодная вода. Согласно проведенным исследованиям, вода может стать вредным профессиональным фактором, если работник вынужден:

  •  более 2 часов в день контактировать с водой или столько же по времени носить резиновые перчатки (контакт с потом кожи рук многими дерматологами рассматривается как более серьезный раздражающий фактор по сравнении с чистой водой);
  • мыть руки более 20 раз в день (особенно при использовании щелочесодержащих дезинфицирующих средств).

Длительность контакта с водой учитывается в определении профессиональных вредностей при различных видах трудовой деятельности службой охраны труда [5].  

Также значимой причиной развития сухости кожных покровов может стать проявление побочных эффектов от применения лекарственных препаратов.  Так, наружно используемые спирты, салициловая кислота, ретиноиды, азелаиновая кислота, бензоилпероксид, эмульсия бензилбензоата и другие средства приводят к выраженной сухости обрабатываемых участков кожи, а системное применение ацитретина и изотретиноина, никотиновой кислоты, диуретиков, препаратов, снижающих уровень холестерина, и т.д. характеризуется появлением генерализованной сухости кожных покровов. Также шелушение, стойкая эритема и истончение кожи могут являться следствием неоднократных агрессивных косметических процедур: пилинга, лазерной шлифовки, дермабразии [1].

На состояние кожи сильное влияние оказывают физиологические изменения, происходящие в организме с возрастом. Так в течение жизни существуют несколько возрастных периодов, характеризующиеся повышенной сухостью кожных покровов. Выделяют период новорожденности, который нередко сопровождается физиологической неонатальной десквамацией, детский и старческий возраст [6].

Наиболее значимой возрастной группой пациентов с ксерозом кожи являются лица старше 70 лет. По некоторым оценкам сухость кожи отмечается у 75% людей пожилого и старческого возраста. Наиболее выраженные изменения кожных покровов наблюдаются на нижних конечностях (голенях), где на фоне ксероза может развиться сухая экзема. Заболевание носить генерализованный характер и распространиться на другие участки тела. Зуд более выражен ночью, а также после горячей ванны и применения моющих средств. Причиной возникновения сенильной сухости кожных покровов является снижение уровня половых гормонов, стимулирующих сальные железы, а также инволютивные дистрофические процессы (низкий уровень митозов кератиноцитов, снижение синтеза церамидов и филаггрина) происходящие в коже [7].

Наследственно обусловленная сухость кожи объясняется генетическими мутациями, приводящим к структурным и функциональным нарушениям в поверхностных слоях эпидермиса. Данные изменения в коже обычно сопровождают пациентов с момента рождения и до старости, а неблагоприятное воздействие окружающей среды и образа жизни может значительно влиять на степень проявления сухости кожи и развитие аллергических заболеваний у данных индивидуумов. В многочисленных исследований у пациентов с выраженным ксерозом были выявлены повреждение тканеспецифических генов, контролирующих состояние эпидермального барьера, синтез липидов, активность протеаз и ингибиторов протеаз и других структурных компонентов поверхностных слоев кожного покрова.  Так у пациентов с атопическим дерматитом кожные покровы характеризуется низким уровнем церамидов 1 и 3 классов,  богатых полиненасыщенными жирными кислотами,  повышением ТЭПВ  и сниженной гидратацией [8,9].

Наследственно обусловленный ксероз кожи, с одной стороны, может являться одним из проявлений дерматозов, например, экземы, псориаза и др., а с другой стороны, может быть фоном для развития инфекционных (пиодермий) и аллергических заболеваний кожи (атопического дерматита и др.). При атопическом дерматите сухость кожи может рассматриваться, как важный синдром заболевания, который будет предрасполагать к тяжелому течению заболевания.

Наиболее тяжелым проявлением ксероза кожи является ихтиоз.

Ихтиоз (от греч. ихтис — рыба)   — это группа наследственных заболеваний кожи, которая характеризуется нарушениями ороговения и клинически проявляется сухой кожей, покрытой многочисленными серебристыми чешуйками. Различают несколько клинических форм, обусловленных различными генными мутациями.  Среди них: вульгарный ихтиоз (дефицит филаггрина, мутация в FLG-гене), Х-сцепленный ихтиоз (дефицит фермента стеролсульфатазы), ламеллярный ихтиоз (недостаточность трансглутаминазы) и т.д.Патологический процесс при ихтиозе— гиперкератоз— приводит к появлению на коже чешуек, напоминающих рыбью чешую. Ороговение выражено в различной степени — от едва заметной шероховатости кожи, до тяжелейших изменений эпидермиса, нарушающих развитие ребенка и несовместимых с жизнью (например, плод Арлекина). При ихтиозах выраженная сухость кожных покровов является основным и обязательным признаком дерматоза. Данная разновидность ксероза является нозологической формой- самостоятельным заболеванием.

 

Разнообразные состояния, предрасполагающие к ксерозу кожи представлены в таблице 1.

 

 Таблица 1.

Разновидности

Проявления

Генетическая предрасположенность

Дефицит филаггрина (FLG), SCCE- сериновая (KLK7 ), LEKTI-лимфоэпителиальный ингибитор типа Kazal ( SPINK5 ) и цистатина A –ингибитор сериновых протеаз ( CSTA ) и т.д.

Возраст

-новорожденный возраст (неонатальная сухость кожи)

-детский возраст

-старческий возраст (сенильный ксероз)

Дерматозы

-атопический дерматит

-простой дерматит

-аллергический дерматит

-токсикодермии

-экземы

-псориаз

-инфицирование кожи Staph.aureus и т.д.

Соматические заболевания

Гипотиреоз, онкологические заболевания, синдром мальабсорбции и т.д.

Воздействие физических факторов

УФО, ветер, холод, ионизирующее излучение, кондиционированный воздух, отопление и т.д.

Химические агенты

-Ятрогения (общая и наружная терапия)

-Вода, мыла, детергенты, спирты и т.д.

Механические повреждения

Трение, ссадины и т.д.

Патогенетические механизмы ксероза кожи. Ксероз кожи –это состояние, затрагивающий в основном только поверхностные структуры (эпидермис),  и характеризующееся снижением внутрикожной влаги. Дермальные и гиподермальные структуры не вовлекаются в патологический процесс.  Значительную роль в развитии сухости кожи играет состояние рогового слоя.

До 1964 года дерматологи рассматривали роговой слой как, пассивную, метаболически неактивную мертвую структуру- аморфную волокнистую структуру-«кладбище» дегенерированных корнеоцитов [10].

А.М.Клигман первым стал развивать корнеобиологию - научное направление, изучающее анатомо-физиологические особенности рогового слоя. Понятие корнеобиологии и последующего за ней корнеотерапии были основаны на экспериментальных исследованиях, анатомии, физиологии и биологии рогового слоя [10,11,12].

В последующих исследованиях было выявлено, что для поддержания биомеханических свойств рогового слоя необходимо сохранять уровень внутрикожной воды не ниже 10-13% от массы [13]. Влага в роговой слой попадает из нижележащих слоев путем миграции и удерживается в нем. Нарушение нормальных функций кожи и развитие сухости наблюдается, когда повреждаются механизмы сохранения влаги и ее уровень падает ниже 10% [14].

Корнеология подтвердила, что роговой слой регулирует градиент воды между внешней средой и глубжележащими тканями. Диффузия воды в роговом слое является пассивным процессом и регулируется соматическим фоном в организме и факторами окружающей среды.

Всю имеющуюся воду в эпидермисе можно условно разделить на динамическую (трансэпидермальная вода) и статическую влагу. Динамическая вода попадает в кожу благодаря  циркулирующей в дерме крови, мигрирует через базальную мембрану в эпидермис и, в конечном итоге, испаряется с поверхности кожи. Это движение воды играет ключевую роль в обеспечении эпидермиса, лишенного кровеносных сосудов, питательными веществами. Статическая вода- это влага, которая удерживается в роговом слое, сохраняющаяся между липидными бислоями и внутри корнеоцитов. Такое расположение воды поддерживает механические свойства рогового слоя, повышает пластичность эпидермиса, поддерживает гидрофильные свойства кератина.

Механизмы, от которых зависит трансэпидермальная потеря воды, будут различны на разных уровнях кожных покровов и представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Механизмы

Характеристика факторов

Скорость диффузии воды из дермы в эпидермис (эндогенное движение воды)

Зависит от гидратированности дермы, вазодилятации, концентрации в дерме глицерина, гиалуроновой кислоты и других хумиктантов

Скорость диффузии воды внутри рогового слоя

 

Зависит от способности рогового слоя удерживать воду (состояния водно-липидной мантии, секреции кожного сала, концентрации компонентов натурального увлажняющего фактора и эпидермальных липидов)

 

Скорость потери воды при поверхностном испарении

Зависит от влажности окружающей среды

Естественные факторы и механизмы защиты кожи.  Эпидермис представлен многослойным ороговевшим эпителием, который подвергается постоянному обновлению. Основным физиологическим процессом, участвующим в поддержании эпидермального гомеостаза, является дифференцировка кератиноцитов. Обеспечение барьерной функции и поддержание гигроскопичности кожного покрова зависят от рогового слоя, который с одной стороны, осуществляет физический барьер, ограничивающий избыточную трансэпидермальную потерю воды, а с другой стороны, препятствующий проникновению извне инородных веществ (химических и физических агентов, бактерий, вирусов и грибов). Анатомо-физиологические нарушения в корнеоцитах - основная причина развития сухости кожи. Метаболическая и ферментативная активность эпидермального слоя играет ключевую роль в поддержании этой барьерной функции. Нарушение барьерной функции кожи обусловлено качественным и количественным изменением состава межклеточной жидкости, секретируемой корнеоцитами. Естественными факторами и механизмами защиты рогового слоя от дегидратации являются:

  1. Водно-липидная мантия;
  2. Синтез и трансформация белка филаггрина;
  3. Естественные хумиктанты (компоненты натурального увлажняющего фактора, глицерин, гиалуроновая кислота)
  4. Функционирование рогового конверта;
  5. Межклеточные эпидермальные липиды;
  6. Регуляция десквамативных процессов в эпидермисе.  

Водно-липидная мантия.  Представляет собой водно-жировую эмульсионную пленку, которая покрывает кожу. Поверхностная пленка осуществляет легкий окклюзионный эффект, препятствуя трансэпидермальной потере воды,  формирует кислую реакцию кожи (рН 5,4-5,9) и является активной средой для многочисленных обменных процессов, происходящих в роговом слое. Недавние исследования показали, что большую роль в формировании кислотной водно-липидной мантии играют секрет потовых эккриновых желез, кожное сало и продукты жизнедеятельности сапрофитных микроорганизмов, а также компоненты эпидермального липидного синтеза и натурального увлажняющего фактора.                                                                                                                        

Роль филаггрина  и других структурных белков в функционировании эпидермиса

Филаггрин. Наиболее значимым белком, поддерживающим гомеостаз эпидермиса, является филаггрин (от англ. filament aggregating protein).  Это структурный белок кожи, секретируемый зернистым слоем эпидермиса в виде полимера (профилаггрина), состоящего из 10-12 связанных моночастиц, заключенных в кератогиалиновые гранулы. В роговом слое профилаггрин в результате дефосфорилирования и разложения образует мономеры филаггрина.

Ранние исследования (1985) доказали, что нарушение уровня филаггрина ассоциировано с развитием вульгарного ихтиоза -врожденного заболевания с нарушением  кератинизации [15]. В исследованиях от 1996 года сообщалось о снижении уровня филаггрина в коже у больных атопическим дерматитом (АД) [16], однако генетический механизм, лежащий в основе данного нарушения  был описан только спустя десятилетие (в 2006) из-за сложности определения гена FLG [17]. Позднее было доказано, что мутации, приводящие к снижению синтеза белка филаггрина, являются основным предрасполагающим фактором развития ксероза кожи и напрямую ассоциированы с АД [18]. Учитывая тот факт, что у пациентов с АД частота мутаций гена FLG в европейской и азиатской популяции достигает 25% и 50% [19], можно предположить, что именно данное нарушение, обуславливающее ксероз кожи,  является принципиально значимым для развития аллергодерматоза.

Основными функциями филаггрина являются:

  • агрегация и введение кератиновых филамент (кератина 1, 10 и других промежуточных филаментов) в цитоскелет кератиноцитов, что способствует их уплотнению и формированию ороговевших пластинок. В процессе дифференцировки клеточное ядро эпидермальных клеток распадается, сами клетки уплощаются и молекулы кератина, находящиеся в них, выравниваются, создавая пластины, соединенные внеклеточными липидами. [20]. Липидо-протеиновый слой роговых клеток заменяет клеточную мембрану, формируя важный непроницаемый барьер и обеспечивает механическую целостность кожи.
  • образование компонентов натурального увлажняющего фактора (NMF-Natural Moisturizing Factor). При протеолитическом распаде филаггрина в роговом слое образуются «микстура» из поликарбоксиловых кислот и гигроскопичных аминокислот, мочевины, лактатных соединений и ионов металлов, которые связывают и сохраняют воду в корнеоцитах. Данная вода является основной статичной влагой пластин  рогового слоя. При распаде белка-филаггрина в роговом слое образуются несколько активных соединений: глутамин, гистидин, мочевина, которые играют важную роль в поддержании гомеостаза рогового слоя [21].
  • Дефицит филаггрина приводит к трансэпидермальной потере воды, нарушению эпидермального барьера, а клинически  проявляется сухостью кожи (генетически обусловленному ксерозу). Отмечено, что частота встречаемости различных комбинаций мутаций генов FLG среди населения Европы значительно отличается от популяции в Азии. При обследовании европеоидов отмечено, что около 10%  людей имеют одну или две мутации в своем генотипе. Степень клинических проявлений зависит от количества мутаций в геноме: при наличии одной мутации FLG-гена отмечается синдром сухой кожи (ксероз), а наличие двух мутаций (частота встречаемости 1:400) приводит к развитию вульгарного ихтиоза [22,23,24,25].

Недавние исследования показали, что эпигенетические модификации, такие как метилирование FLG-гена при нулевых мутациях, увеличивают риск развития АД в 5-6 раз. Данный факт подчеркивает важность сочетанного взаимодействия между эпигенетическими (негативным влиянием факторов внешней среды) и генетическими факторами при определении прогноза развития АД [26]. Иными словами, можно сказать о том, что клинические проявления сухости кожи и развившийся на этом фоне АД во многом зависят не только от наличия гена FLG, но и в большей степени от образа жизни пациента и воздействия экзогенных факторов на кожные покровы.  

В пожилом и старческом возрасте при сенильном ксерозе отмечается выраженное снижение выработки филаггрина, что еще раз подтверждает важность той роли, которую играет данный белок в генезе сухой кожи. [27].

Структуры плотных соединений (TJ) 

состоят из  белков  окклюдина, клаудина, белков  семейства JAMZO-1и -2. В эпидермисе проявляется очень сложная закономерность локализации белков TJ, что обуславливает различный состав белковых комплексов в разных слоях. Белки плотных соединений осуществляют роль эпидермальных «ворот» и в литературе описываются, как вторичный эпидермальный барьер [28].

Проницаемость кожных покровов напрямую зависит от размера и ионной специфичности проникающих молекул. Уменьшение белков даже в неповрежденной коже приводит к:

  • предрасположенности к инфицированию вирусом простого герпеса 1 типа;

  • повышению парацеллюлярной проницаемости и нарушению контроля за межклеточными потоками электролитов, гормонов и цитокинов,
  • значительному риску развития аллергии на крупные молекулы [29,30].

Эпидермальные липиды и эпидермальный липидный барьер

В среднем роговой слой состоит из 20 слоев корнеоцитов, каждый из которых составляет 30 мкм в диаметре. Роговой слой имеет сложное строение и представлен корнеоцитами, соединенными между собой корнеодесмосомами и окруженных липидами. 

Липиды, окружающие роговые пластинки, формируют  сложную  пластинчато-гелевую структуру, представляющая собой параллельные друг другу липидные пласты (фазы), между которыми имеется тонкая прослойка воды. Липидные пласты в роговом слое существуют и в кристаллической, и в беспорядочной фазе и их 3D структура характеризуется определенной устойчивостью [31].

Формирование ламеллярных структур из синтезированных клетками зернистого слоя липидов происходит на границе зернистого и рогового слоев кожи при участии двух основных ферментов — фосфолипазаы А2 и В-глюкоцереброзидазы. Для правильного протекания данного процесса синтеза очень важна хорошая гидратация поверхностных слоев кожи и слабо-кислая среда (рН).

В эпидермисе происходит активный липидогенез. Большинство жирных кислот, которые являются компонентами более сложных липидов (церамидов) могут быть синтезированы кератиноцитами de novo в зернистом слое [32,33].

Эпидермальные липиды, синтезируются пластинчатыми телами (гранулы Одланда) зернистого слоя эпидермиса и в процессе дифференцировки мигрируют в роговой слой, формируя липидные слои [34]. Синтезированные кератиноцитами липиды с помощью энзимов трансформируют глюкозфинголипиды в смесь неполярных липидов, в том числе церамидов (50% от безводной массы матрикса рогового слоя ), свободных стеролов, комбинацию ненасыщенных и насыщенных свободных жирных кислот (10% -20%) и холестерина (25%) [35,36].

Эта пропорция между липидами важна для нормального функционирования барьера. Изменение соотношения между липидами приводит к нарушением водного баланса рогового слоя, что выражается в развитии сухости кожи [37].

Церамиды (от лат. cera (воск).

В здоровой коже церамиды являются преобладающими липидами [38]. Церамиды имеют довольно сложное химическое строение. Большинство из них представляют собой длинные цепи сфингоидного основания с количеством атомов углерода от 16 до 22, реже они представлены дигидросфингозином, фитосфингозином и 6-гидроксисфингозином. Сфингоидные основания этерифированные линолевой кислотой или а-гидроксикислотами образуют химическую связь с белками, благодаря чему липидный барьер скрепляется с роговыми конвертами корнеоцитов [39,40].

Данные химические особенности лежат в основе способности церамидов формировать компактную и плотную структуру рогового слоя. Любые воздействия, разрушающие подобные связи с участием молекул церамидов или других составляющих межклеточного «цемента», резко усиливают трансэпидермальную потерю воды (ТЭПВ) и способствуют проникновению в организм потенциально вредных экзогенных субстанций.

Церамиды в эпидермисе выполняют следующие  функции:

  • Удержание воды в коже (являются хумиктантом).
  • Регуляция темпа десквамации.
  • Влияние на дифференцировку и синтез филаггрина кератиноцитами. 

В исследованиях показано, что сфингозин способен регулировать темп обновления эпителиального пласта, препятствуя его быстрой смене, а также является сильным антимикробным агентом, обеспечивающим защиту кожи от микроорганизмов [41,42].  

При электронно-микроскопических исследованиях ранних лет кожных покровов у пациентов с ксерозом при АД  были получены доказательства нарушений липидных бислоев в роговом слое, а также дефектное или неполное формирований липидных гранул Одланда в зернистом слое [43,44].

Ряд последних исследований убедительно доказали, что при генетически обусловленном ксерозе кожи, которое наблюдается при АД и вульгарном ихтиозе, отмечается не только снижение общего уровня церамидов, но и изменение состава церамидов или/и соотношения церамидов и холестерина [45]. У пациентов с АД жирные кислоты и церамиды имеют меньшую длину цепи, чем у здоровых пациентов, что может повышать проницаемость кожного барьера. Достоверно отмечено, что у лиц с АД отмечается дефицит церамидов 1 и 3 субкласса,  что приводит к значительному уменьшению гидратации рогового слоя [46].

Снижение уровня церамидов в коже при АД может быть вызвано повышением экспрессии ферментов обработки липидов, таких как сфингомиелиназа и сфингомиелиназа деацилаза, или экспрессией новых ферментов, таких как глюкозилцерамиддеацилаза [47].

Роговой конверт. Роговой конверт представляет собой барьерную структуру, расположенную под мембраной кератиноцитов, которая состоит из плотно переплетённых нерастворимых протеинов и прикрепленных к ним экстрацеллюлярных липидов. Сборка рогового конверта начинается в шиповатом слое эпидермиса, где активируется синтез и накопление под клеточной мембраной белков: инволюкрина, периплакина и энвоплакина [48]. Данные протеины прошиваются между собой трансглутаминазами 1 и 5 [49]. Инволюкрин выполняет каркасную функцию, тогда как периплакин и энвоплакин связывают нити кератина с десмосомальными протеинами, обеспечивая плотное межклеточное соединение. Клетки рогового слоя соединяются между собой посредством корнеодесмосом. Десмоглеины – это гликопротеиновые комплексы, которые охватывают роговой конверт чешуек и встраиваются в межклеточный липидный цемент, повышая  взаимодействие между соседними клетками [50]. Анатомо-функциональные изменения в роговом конверте приводит к нарушению барьерных свойств эпидермиса.  

Десквамация чешуек рогового слоя регулируется  протеолитическими ферментами и ингибиторами протеаз.  Процесс кератинизации завершается десквамацией клеток рогового слоя. Регуляция данного процесса осуществляется протеолитическими калликреин-подобными пептидазами (KLK5, KLK7 и KLK14), разрушающими межклеточные соединения [51].

Обновление кожного покрова осуществляется за счет ферментного гидролиза корнеодесмосом, который регулирует процессы десквамации. Изменения в скорости и порядке разрушения корнеодесмосом влияют на толщину рогового слоя и внешний вид кожи (шелушение, сухость, ощущение раздражения и т.д.) [35].

Регуляция десквамативных процессов в роговом слое контролируется многочисленными факторами: экзогенными и эндогенными протеазами, активностью ингибиторов протеаз, структурными свойствами протеинов корнеодесмосом, рН кожи, внешними факторами агрессии. Негативную роль в разрушении эпидермального барьера играют протеолитические ферменты (протеазы), активность которых усиливается при ощелачивании кожи. Экзогенные протеазы, способствующие «растворению» десмосом, попадают на кожу с патогенной флорой (стафилококками), клещами домашней пыли и т.д. Также неблагоприятное действие на целостность рогового слоя кожи оказывают химические агенты, мыла, детергенты, которые значительно повышают рН кожи и тем самым способствуют активизации эндогенных кожных протеаз и уменьшению синтеза эпидермальных липидов.

«Защищают» же корнеодесмосомы и контролируют активность протеаз  ингибиторы протеаз, секретируемые в ламеллярных тельцах зернистого слоя (SKALP, SLPI, LEKTI, ингибитор активации плазминогена и др.), а также ионы металлов (например, цинк). Генетические дефекты в генах, кодирующих SCCE ( KLK7 ), LEKTI ( SPINK5 ) и цистатина A ( CSTA ) приводит к повышенной активности протеаз, структурным нарушениям в корнеодесмосомах, и как результат  - дефектному барьеру кожи и развитию таких воспалительных эксфолиативных заболеваний, как ихтиоз, синдром Нетертона, атопический дерматит, псориаз [52].

Естественные хумиктанты

Хумиктанты-это вещества, которые в силу своего особого химического строения обладают высокой влагоудерживающей  способностью: напоминают магниты, которые  «притягивают» к себе молекулы воды. К естественным увлажнителям относятся, все продукты гидролиза филаггрина (смеси аминокислот, производных аминокислот и солей, ионов т.д.), ряд значимых хумиктантов (гиалуроновая кислота, глицерин и лактаты, не являющиеся производными филаггрина или мочевины). Также к увлажняющим компонентам можно отнести и церамиды, которые способствуют удержанию влаги в коже (о них было рассказано выше).

Глицерин является высокогигроскопичным веществом – хумиктантом, обладающим тремя гидроксильными группами, которые и определяют его сродство к воде. В поверхностные слои кожи глицерин попадает двумя путями: после процесса гидролиза в роговом слое компонентов кожного сала и  трансдермально из микроциркуляторного русла. Глицерин является сопродуктом липолиза триглицеридов, который происходит с кожным салом в сальной железе. Содержание глицерина в эпидермисе напрямую зависит от активности сальных желез. Также глицерин попадает попасть в эпидермис и гематогенным путем (из дермы) через базальную мембрану при помощи трансмембранного протеина – аквапорина 3 (AQP3). Повышение в крови концентрации аквапорина 3 усиливает водно-глицериновый транспорт из дермы в базальные слои эпидермиса [53].

Глицерин абсорбирует воду, аналогичную своему весу и удерживает в течении 3 дней. Оказывает хумиктантное действие при высокой влажности в окружающей среде, а при низкой влажности действует наоборот- «вытягивая» влагу на поверхность кожных покровов и усиливая десквамацию.

 Гиалуроновая кислота – важнейший натуральный хумиктант - полисахарид из семейства глюкозаминогликанов, который синтезируется в дермальном слое фибробластами. Представляет собой главный элемент межклеточного матрикса соединительной ткани. Является несульфированным глюкозаминогликаном и состоит из повторяющихся полимерных дисахаридов D-глюкуроновой кислоты и N-ацетил-D-глюкозамина, связанных глюкуронидной β (1 → 3) связью. В зависимости от количества фрагментов гиалуроновая кислота может иметь различную массу и длину. Основное свойство гиалуроновой кислоты - способность связывать и удерживать воду. Одна молекула гиалуроновой кислоты «привязывает» к себе до 500 молекул воды. Обладает «эффектом памперса» т.е.способностью не отдавать влагу из кожи. Гиалуронат обеспечивает жизнедеятельность клеток, заполняя пространство между ними. Также гиалуроновая кислота принимает участие в процессе пролиферации клеток, способствуя транспортировки кислорода и питательных веществ к месту повреждения тканей и к очагам воспаления, активирует ангиогенез; оказывает иммунную регуляцию; обладает выраженным противовоспалительным действием [54,55,56].

Содержание гиалуроновой кислоты в дерме значительно выше, чем в эпидермисе, куда хумиктант попадает путем активной диффузии [57].

Дефицит гиалуроновой кислоты приводит к ксерозу кожи. Снижение уровня гиалуроната наблюдается с возрастом: выявляется заметное исчезновение эпидермальной гиалуроновой кислоты, тогда как она все еще присутствует в дерме, а также отмечается постепенное уменьшение размера полимеров. Также процессы распада гиалуроната превалируют над синтезом при УФО (А и В лучами), несбалансированном питании; курении и стрессах. 

Гиалуроновая кислота обладает уникальным свойством глубоко проникать в кожу в составе наружных средств без потери своих свойств. При нанесении чистого гиалуроната на кожу отмечается стягивание и высушивание верхних слоев. Для устранения данных неприятных ощущений, необходимо сразу же после гиалуроновой кислоты нанести на кожу питательный крем. Предотвратить эффект сухости помогает питательная кремовая основа, которая создаст легкий окклюзионный эффект и вернет ощущение комфорта.

Тактика ведения пациентов  с сухой кожей включает в себя ряд рекомендаций:

Комплексное обследование, терапия основных соматических заболеваний.

Всем пациентам с синдромом сухой кожи рекомендовано: соблюдение достаточного питьевого режима, прием сбалансированной пищи, обогащенной фруктами и овощами, а также продуктами, богатыми ненасыщенными жирными кислотами.

Исключение воздействия негативных факторов внешней среды (длительного контакта с водой и детергентами, пребывания на солнце, холоде и ветре, а также в помещениях с пониженным уровнем увлажненности воздуха и т.д.)

Благоприятно на состояние кожи влияют физические упражнения, которые стимулируют кровообращение, тем самым увеличивая передачу питательных веществ и кислорода кератиноцитам. Регулярные физические нагрузки способствуют регенерации эпителия, стимулируют физиологические процессы в дерме: выработку коллагена и гликополисахаридов.

Пациентам с ухой кожей не рекомендуется курить табак, так как никотин оказывает сосудосуживающее действие и нарушают обменные процессы в коже.

Предпочтение следует отдавать одежде из мягких натуральных тканей (хлопок и хлопковый трикотаж, шелк, кашемир), чтобы свести к минимуму механическое раздражение кожи и избегать гипергидроза.

Не рекомендуется принимать долгие ванны, лучше пользоваться душем. Вода должна быть мягкой (с невысокой концентрацией солей кальция) и не горячей. Для очищения кожи более благоприятно применять рН нейтральные жидкие моющие средства (синдеты, гели, кремы), не использовать губки. После душа рекомендуется применять увлажняющие средства.

Уход за кожей

Уход за сухой кожи основан на принципах корнеотерапии –  совокупности различных воздействий, направленных на восстановление и защиту барьерных систем кожного покрова путем наружного применения увлажняющих средств. А. М. Клигманом в своих исследованиях доказал, что активное применение липидовосполняющих средств   поддерживает целостность не только рогового слоя, но и способствуют дальнейшей регенерации более глубоких слоев кожи.

В основе терапии различных проявлений ксероза кожи лежит эпидермальная регидратация и восстановление барьерной функции на фоне применения липидов, сходных по составу  физиологическим эпидермальным липидам [58]. Местное применение физиологичных липидов восстанавливает эпидермальный барьер, путем формирования воздухопроницаемой жировой пленки на поверхности кожи, снижения ТЭПВ и стимуляции  выработки собственных жировых компонентов. Церамиды, жирные кислоты, холестерол, наносимые на кожу, проходят через роговой слой и поглощаются пластинчатыми телами в зернистом слое [59].

Физиологические липиды, применяемые в наружных средствах, имеют ряд преимуществ по сравнению с нефизиологическими, которые в основном представляют собой производные вазелина и минеральные масла. Так, церамиды и жирные кислоты не создают окклюзию, глубоко проникают в роговой слой, являются структурными компонентами естественного эпидермального барьера, способствуют синтезу новых липидов и стимулируют дифференцировку кератиноцитов. При введении в наружные липидовоссполняющие средства  хумиктантов - влагоудерживающие компоненты,  увлажняющий эффект эмолентов потенциируется [35].

Эмоленты линейки Cerave в терапии ксероза кожи различного генеза

Лечебная косметика марки Cerave была разработана совместно с ведущими дерматологами США в 2005 году. Инновационные средства марки Cerave восстанавливают гидролипидный барьер кожи с помощью комбинации церамидов и технологии MVE. Название марки отражает ключевые особенности всех средств Cerave. «CERA» – обозначает комбинацию трех наиболее значимых для эпидермиса церамидов 1,3 и 6-II, а «VE» - запатентованную технологию последовательного высвобождения активных компонентов MVE, которая обеспечивает пролонгированный эффект. Все активные компоненты, в том числе церамиды и гиалуроновая кислота, находятся в многослойных сферах. При попадании на кожу микросферы постепенно открываются, последовательно высвобождая активные компоненты. В сравнении с обычным косметическим средством, в котором система доставки активных компонентов происходит «одним всплеском», то есть однократно, технология доставки MVE обеспечивает постепенное, последовательное поступление активных компонентов в кожу.

Линейка увлажняющих средства Cerave представлена кремом и лосьоном. Средства Cerave восстанавливают гидролипидный барьер физиологическими липидами (комбинации трех церамидов 1,3 и 6-II, жирных кислот и холестерола) и гидратируют кожу за счет наличия в препаратах гиалуроновой кислоты.

У увлажняющего лосьона легкая и нежирная текстура. Данное средство рекомендовано при легкой сухости, а также в качестве базового ухода за кожей в летнее время года. Увлажняющий крем отличает более насыщенная текстура. Применяется при наследственно обусловленном ксерозе и выраженной сухости кожи, вызванной различными причинами.

Эффективность средств доказана в клинических исследованиях [60,61]. Применение увлажняющего крема в монотерапии продемонстрировало значительное уменьшение выраженности таких основных симптомов атопического дерматита, как сухость, шелушение и зуд [60]. Применение средств Cerave в комплексной терапии АД позволяет сократить длительность лечения. Показаниями к назначению увлажняющего крема и лосьона являются сухая кожа и ксерозы различной этиологии. Насыщенная текстура увлажняющего крема более удобна для нанесения на отдельные очаги. Легкая и нежирная текстура увлажняющего лосьона удобна для нанесения при распространенном кожном процессе.

Вывод

Сухость кожи, или ксероз является очень распространенным заболеванием в общей популяции. Несмотря на то, что ксероз кожи может быть обязательным проявлением и фоном для развития ряда дерматозов (ихтиоз, атопический дерматит и др.), в большинстве случаев данное состояние наблюдается у здоровых людей в определенные возрастные периоды или же при воздействии провоцирующих агрессивных факторов. Основными патофизиологическими проявлениями ксероза являются дегидратация с повышением трансэпидермальной потери воды и, как следствие, нарушение барьерной функции. В терапии сухой кожи, помимо общих мероприятий по уходу, приоритетным считается местное применение препаратов, содержащих элементы, необходимые для восстановления эпидермального барьера. Наиболее эффективными увлажняющими средствами являются препараты, содержащие физиологические липиды и хумиктанты, способствующие восстановлению межклеточных липидных бислоев, снижающие ТЭПВ и способствующие нормальной дифференцировки кератиноцитов.

Список литературы:

1.      Тамразова О.Б. Синдром сухой кожи. Consilium Medicum. Дерматовенерология. 2014;3: 25-31

2.   Проценко Т.В., Проценко О.А. Синдром сухой кожи в дерматологии: механизмы формирования и лечебно-косметический уход. Украинский журнал дерматологии, венерологии, косметологии. 2009:3; 62-65

3.      А.В.Самцов, В.В.Барбинов. Дерматовенерология: учебник для медицинских вузов.-СПб.: СпецЛит, 2008.-352 с.

4.      Ramírez C, Jacob SE. Dermatitis de manos. Actas  Dermosifiliogr. 2006;97:363-73.

5.      Meding B, Lindahl G, Alderling M, Wrangsjo K, Anveden Berglind I. Is skin exposure to water mainly occupational or non- occupational? A population-based study. Br J dermatol. 2013; 168: 1281-6

6.      О.Б.Тамразова. Особенности ухода за кожей новорожденных детей. Consilium medicum. Педиатрия. 2014; 1: 77-82

7.      Engelke M,, Jensen JM, Ekanayake-Mudiyanselage S, Proksch E. Effects of xerosis and ageing on epidermal proliferation and differentiation. Br J Dermatol. 1997;137: 219-25.   

8.      Werner Y, Lindberg M. Transepidermal water loss in dry and clinically normal skin in patients with atopic dermatitis. Acta Derm Venereol. 1985;65:102-5.

9.       Thune P. Evaluation of the hydration and water binding capacity in atopic skin and so-called dry skin. Acta Derm Venereol. 1989;144 Suppl:133-5.

10.  Kligman, A.M. The biology of the stratum corneum. In: The Epidermis (Montagna, W. and Lobitz, W.B., eds), pp. 387–433. Academic Press, New York (1964)

11.  Kligman, A.M. (2011) Chapter 3: How the Dead Stratum Corneum Became Alive. Skin edited by Elias and Feingold. Taylor and Francis, NY, London. p 15

12.  Kligman, A.M. (2006) Chapter 3: A brief history of how the dead stratum corneum became alive. Skin Barrier, edited by Peter M. Elias and Kenneth R. Feingold. Taylor and Francis, NY, London. pp 15-24

13.  Clark C. How to choose a suitable emollient. Pharm J. 2004; 273:351-3

14.  Rycroft RJG. Low humidity and microtrauma. Am J Ind Med. 1985;8:371-3. 

15.  Sybert VP, Dale BA, Holbrook KA. Ichthyosis vulgaris: identification of a defect in synthesis of filaggrin correlated with an absence of keratohyaline granules. J Invest Dermatol. 1985;84:191–4.

16.  Seguchi T, Cui CY, Kusuda S, Takahashi M, Aisu K, Tezuka T. Decreased expression of filaggrin in atopic skin. Arch Dermatol Res. 1996;288:442–6 

17.   Smith FJ, Irvine AD, Terron-Kwiatkowski A, Sandilands A, Campbell LE, Zhao Y, et al. Loss-of-function mutations in the gene encoding filaggrin cause ichthyosis vulgaris. Nat Genet. Mar. 2006;38(3):337–42;

18.  Palmer CN, Irvine AD, Terron-Kwiatkowski A, Zhao Y, Liao H, Lee SP, Goudie DR, Sandilands A,Sergeant A, Munro CS, El Houate B, McElreavey K, Halkjaer LB, Bisgaard H. Common loss-of-function variants of the epidermal barrier protein filaggrin are a major predisposing factor for atopic dermatitis. Nat Genet. 2006;38:441–6.

19.  Egawa, G. Barrier dysfunction in the skin allergy / G. Egawa, K. Kabashima // Allergology International. – 2018. – 67. P. 3-11

20.  Scott IR, Harding CR Filagrrin breakdown to water binding compounds during development of the rat stratum corneum is controlled by the water activity of the environment. Dev Biol. 1986; 115: 84-92

21.  Bouwstra JA., Groenink HW., Kempenaar JA,Romeijjn SG, Ponec M. Water distribution and natural moisturizer factor content in hunman skin equivalents are regulated by environmental relative humidity. J Invest Dermatol. 2008;125: 288-293

22.  Thyssen JP, Kezic S. Causes of epidermal filaggrin reduction and their role in the pathogenesis of atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol. 2014;134:792-9.

23.   Wong WJ, Richardson T, Seykora JT, Cotsarelis G, Simon MC. Hypoxia-inducible factors regulate filaggrin expression and epidermal barrier function. J Invest Dermatol. 2015;135:454-61

24.   Fluhr JW, Elias PM, Man MQ, Hupe M, Selden C, Sundberg JP. Is the filaggrin histidine-urocanic acid pathway essential for stratum corneum acidification? J Invest Dermatol. 2010;130:2141-4.

25.  Vavrova K, Henkes D, Struver K, Sochorova M, Skolova B, Witting MY, Friess W, Schreml S., Meier RJ., Schäfer-Korting M., Fluhr JW., Küchler S. Filaggrin deficiency leads to impaired lipid profile and altered acidification pathways in a 3D skin construct. J Invest Dermatol. 2014;134:746-53.

26.  Ziyab AH, Karmaus W, Holloway JW, Zhang H, Ewart S, Arshad SH. DNA methylation of the filaggrin gene adds to the risk of eczema associated with loss-of-function variants. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013;27:e420–3.

27.  Takahashi M, Tezuka T. The content of free amino acids in the stratum corneum is increased in senile xerosis. Arch Dermatol Res. 2004;295:448-52.

28.  Kirschner N1Brandner JM Barriers and more: functions of tight junction proteins in the skin.  Ann N Y Acad Sci. 2012 Jun;1257:158-66.

29.  O'Neill CA, Garrod D. Tight junction proteins and the epidermis. Exp Dermatol. 2011;20:88-91.  

30.  Niessen CM. Tight junctions/adherens junctions: basic structure and function. J Invest Dermatol. 2007;127:2525-32.

31.  Garidel P, Fölting B Schaller I Kerth A. The microstructure of the stratum corneum lipid barrier: mid-infrared spectroscopic studies of hydrated ceramide: palmitic acid:cholesterol model systems. Biophys Chem. 2010 Aug;150(1-3):144-56.

32.  D.Khnykin, J.Miner,  R Jahnsen. Role of fatty acid transporters in epidermis Implications for health and disease Dermatoendocrinol. 2011 Apr-Jun; 3(2): 53–61.

33.  Feingold KR. The regulation and role of epidermal lipid synthesis. Adv Lipid Res. 1991;24:57–82

34.  Feingold KR, Mao-Quian M, Menon GK, Cho SS, Brown BE, Elias PM. Cholesterol synthesis is required for cutaneous barrier function in mice. J Clin Invest. 1990;86: 1738-45. 

35.   Proksch E,LachapelleJM.The management of dry skin with topical emollients–recent perspectives. J Dtsch Dermatol  Ges. 2005;3:768-74.  

36.  Elias PM. Stratum corneum defensive functions: an integrated view. J Invest Dermatol. 2005;125:183-200.

37.  Loden M, Maibach HI. Treatment of Dry Skin Syndrome. Springer-Verlag Berlin Heidelberg. 2012: 592 pp 

38.   J.Del RossoJ. ZeichnerA. AlexisD.CohenD. Berson  Understanding the Epidermal Barrier in Healthy and Compromised Skin: Clinically Relevant Information for the Dermatology Practitioner.J Clin Aesthet Dermatol. 2016 Apr; 9(4 Suppl 1): S2–S8.

39.  Musakawa Y, Narita H, Shimizu E, et al. Characterization of overall ceramide species in human stratum corneum.  J Lipid Res 2008; 49: 1466-67      

40.  Coderch L, López O de la Maza A, Parra JL Ceramides and skin function. Am J Clin Dermatol. 2003;4(2):107-29.

41.   Bouwstra JA, Ponec M. The skin barrier in healthy and diseased state. Biochim Biophys Acta. 2006; 1758(12):2080-95

42.  Garidel P Fölting B Schaller I, Kerth A.Тhe microstructure of the stratum corneum lipid barrier: mid-infrared spectroscopic studies of hydrated ceramide:palmitic acid:cholesterol model systems. Biophys Chem. 2010 Aug;150(1-3):144-56

43.  Fartasch M, Diepgen TL. The barrier function in atopic dry skin. Disturbance of membrane-coating granule exocytosis and formation of epidermal lipids? Acta Derm Venereol Suppl (Stockh) 1992;176:26–31. 

44.  Werner Y, Lindberg M, Forslind B. Membrane-coating granules in “dry” non-eczematous skin of patients with atopic dermatitis. A quantitative electron microscopic study. Acta Derm Venereol. 1987;67:385–90.

45.  Ishikawa J, Narita H, Kondo N, Hotta M, Takagi Y, Masukawa Y, Kitahara T, Takema Y, Koyano S, Yamazaki S, Hatamochi A. Changes in the ceramide profile of atopic dermatitis patients. J Invest Dermatol. 2010;130:2511–4.

46.  Janssens M1Mulder AAvan Smeden JPilgram GSWolterbeek RLavrijsen APKoning RIKoster AJBouwstra JA. Electron diffraction study of lipids in non-lesional stratum corneum of atopic eczema patients Biochim Biophys Acta. 2013 Aug;1828(8):1814-21.

47.  R. AgrawalJA. Woodfolk. Skin Barrier Defects in Atopic Dermatitis Curr Allergy Asthma Rep. 2014 May; 14(5): 433. 

48.  DiColandrea, T. Subcellular distribution of envoplakin and periplakin insights into their role as precursors of the epidermal cornified envelope/ T. DiColandrea, T. Karashima, A. Maatta, F.M. Watt // J Cell Biol. – 2000. – 151. P. 573-86.

49.  Eckert, R.L. Transglutaminase function in epidermis / R.L. Eckert, M.T. Sturniolo, A.M. Broome, M. Ruse, E.A. Rorke // J Invest Dermatol. – 2005. – 124. P. 481-92.

50.  Rawlings AV, Matts PJ. Stratum corneum moisturization at the molecular level: an update in relation to the dry skin cycle. J Invest Dermatol. 2005;124:1099-110.

51.  Brattsand, M. A proteolytic cascade of kallikreins in the stratum corneum. / M. Brattsand, K. Stefansson, C. Lundh, Y. Haasum, T. Egelrud// J Invest Dermatol. – 2005. – 124. P. 198-203.

52.  Kato A., Fukai K., Oiso N., Hosomi N., Murakami T. Association of SPINK5 gene polymorphisms with atopic dermatitis in the Japanese population . Br J Dermatol. 2003; 148: 665-669  

53.  Kiwada H., Barichello JM, Jamakawa N. Combined effect of liposomalization and addition of glycerol on the transdermal delivery of isosorbide 5-nitrate in rat skin. 2008; 357: 199-205

54.  Slevin M, Krupinski J, Gaffney J, Matou S, West D, Delisser H, et al. Hyaluronan-mediated angiogenesis in vascular disease: uncovering RHAMM and CD44 receptor signaling pathways. Matrix Biol. 2007;26:58–68

55.  Soltés L, Mendichi R, Kogan G, Schiller J, Stankovska M, Arnhold J. Degradative action of reactive oxygen species on hyaluronan. Biomacromolecules. 2006;7:659–68

56.  Jackson DG. Immunological functions of hyaluronan and its receptors in the lymphatics. Immunol Rev. 2009;230:216–31.

57.  E. Papakonstantinou, M.Roth, G.Karakiulakis. Hyaluronic acid: A key molecule in skin aging Dermatoendocrinol. 2012 Jul 1; 4(3): 253–258.

58.  YC.Giam AA.Hebert, MV. Dizon, HV.Bever, M.Tiongco-Recto, K-H Kim, H.Soebono, Z. Munasir, IA. Diana, D. Luk A review on the role of moisturizers for atopic dermatitis Asia Pac Allergy. 2016 Apr; 6(2): 120–128.

59.  Elias PM. Stratum corneum defensive functions: an integrated view. J Invest Dermatol. 2005;125:183-200.

60.  Lynde CWAndriessen A. A cohort study on a ceramide-containing cleanser and moisturizer used for atopic dermatitis. Cutis. 2014 Apr;93(4):207-13.

61.  Draelos ZD.The effect of ceramide-containing skin care products on eczema resolution duration. Cutis. 2008 Jan;81(1):87-91.

 

Подробнее о продуктах Cerave: