A30 ЛЕПРА (lepra, lepra arabum, lepra orientalis, болезнь Хансена (Гансена), Hansen's disease, хансеноз, хансениаз, проказа, болезнь Святого Лазаря, финикийская болезнь, скорбная болезнь, черная немочь, ленивая смерть, “крымка”, леонтиаз, элефантиаз, сатириаз, satyriasis, elephantiasis graecorum) – хроническое антропонозное бактериальное системное инфекционное заболевание с аспирационным механизмом передачи возбудителя, вызываемое микобактериями Mycobacterium leprae и Mycobacterium lepromatosis, характеризующееся длительным инкубационным периодом (от 3—5 лет до нескольких десятилетий), низкой контагиозностью, затяжным течением, разнообразными клиническими проявлениями, склонностью к периодическим обострениям, гранулематозными поражениями преимущественно кожи, периферической нервной системы, иногда передней камеры глаза, верхних дыхательных путей выше гортани, яичек, а также кистей и стоп.

ИСТОРИЯ. Лепра — одно из древнейших заболеваний, известных человечеству. Упоминания об этом заболевании — вплоть до конкретных медицинских и правовых предписаний — встречаются в письменных памятниках человечества, начиная с XVI — Х вв. до н.э. (папирус Эберса; индийские Веды; Законы Ману — памятник древнеиндийского права, древнеиндийский сборник религиозно-нравственных и правовых предписаний; древнекитайские медицинские трактаты; Библия (Книга Левит, Паралипоменон)). Родиной микобактерии лепры исследователи считают юго-восток Азии (Индию или Китай), а первым достоверным описанием вызываемой ею болезни признан древнеегипетский папирус Эберса— медицинское сочинение (трактат), написанное в Древнем Египте (XVI в. до н.э.). На тот момент недуг, называемый kushtra, лечили преимущественно с помощью ядовитых снадобий на основе соединений серы и ртути — подобно сифилису. В Древнем Египте прокаженных впервые стали подвергать социальной изоляции. Авторство этой идеи приписывают придворным врачевателям фараона Мернептаха(ориентировочно в 1212–1202 гг. до н. э.). Упоминается проказа и в Ветхом завете (древнееврейском Священном писании, самую древнюю из книг которого датируют XIII в. до н.э.). Именно там появляются указания на то, что и как должен делать несчастный, заподозривший у себя лепру, и какие действия необходимо провести, чтобы опровергнуть или подтвердить диагноз. О контактной передаче уродующей болезни говорят и медицинские тексты Древнего Китая (Nei Ching Su Wen, V в. до н. э.). В Древнюю Грецию проказа проникла примерно в V в. до н. э. через Финикию, что дало ей название "финикийская болезнь". Кроме того, она была известна под названиями "леонтиаз" (львиное лицо), "элефантиаз" (слоновий лик), "сатириаз" (лицо сатира) и т.д. О ней писал Гиппократ, по всей видимости, путая лепру с псориазом. Он же ввел в широкое употребление известный во всем мире термин "лепра" (ориентировочно 460–370 гг. до н. э.). Подробное описание признаков и симптомов лепры дал древнеримский врач Клавдий Гален (ориентировочно 130–200 гг. н. э.), который выделил 6 основных признаков болезни: воспаление кожи, язвы, утолщение нижних конечностей (элефантиаз), “львиное лицо”, выпадение волос, мутиляции; он же отметил необходимость минимизировать распространение болезни. Поскольку в давние времена лепра относилась к числу заболеваний неизлечимых, то и изображалась эта болезнь в крайне устрашающем, потрясающем воображение читателя виде, а поведение окружающих здоровых людей сводилось к стремлению любыми средствами избежать встречи с «прокаженными». Постепенно в обществе сложились устойчивые предрассудки в отношении этой болезни, ставшие причиной возникновения настоящей лепрофобии и дискриминационного отношения к больным. Отношение к заболевшим в целом становится все более нетерпимым, их винят в различных бедствиях, начиная от неурожая и заканчивая эпидемиями. Пострадавшие становились настоящими изгоями. При появлении первых признаков проказы человека отпевали в церкви, как мертвого. Затем ему давали особую одежду (тяжелый балахон с капюшоном), а также рог, трещетку или колокольчик, чтобы он мог предупредить здоровых людей о своем приближении. Больные проказой лишались гражданских прав: имели ограничения на занятия определенными видами труда, получение образования, службу в армии, пользование общественным транспортом, организованный отдых, теряли право наследования и т.д. Лепра у одного из супругов считалась законным поводом для развода даже у католиков. Прокаженному запрещалось входить в церковь или трактир, посещать рынки и ярмарки, мыться в проточной воде (или пить ее), есть вместе с незараженными, прикасаться к чужим вещам или товарам при их покупке, говорить с людьми, стоя против ветра. Исключения не делалось даже для правителей: монарх, пораженный этой болезнью, должен был оставить трон и удалиться из общества. Со временем идея изоляции больных лепрой от здоровых людей трансформировалась в создание лепрозориев. Эти учреждения располагались в черте монастырей. Пока больные лепрой поощрялись к жизни в них, лепрозории способствовали профилактике распространения болезни, действуя как карантин. Во Франции на основании королевского указа 503 года изоляция больных "ленивой смертью" впервые обрела статус государственного мероприятия; на протяжении всего периода средневековья составлялись “правила” поведения прокаженного и его родственников; прокаженных обязали жить в лепрозориях. Матвей Парижский установил в начале 13 века число лепрозориев в 10 тысяч. В 1250 г. только в Центральной Европе насчитывалось уже около 19 тысяч лепрозориев. В Европе пик заболевания наблюдался в периоде с XII по XIV век. Периодически больных проказой казнят всеми доступными способами, а лепрозории сжигают дотла. Так, только за один день во французской провинции Лангедок в 1321 г. смерти в огне было предано 600 человек. В отличие от большинства древних болезней, изучение которых сдвинулось с мертвой точки в период позднего Возрождения, лепра хранила свои секреты до ХIХ века. Норвежский врач Даниэль Даниэльсен (1815–1894 гг.), всю жизнь изучавший проказу, выдвинул предположение, что развитие болезни возможно только при условии индивидуальной чувствительности к его возбудителю. Для подтверждения своей теории ученый неоднократно прививал себе отделяемое ран и соскобы с кожи своих пациентов, но в результате остался здоровым. Сегодня предположение Даниэльсена считается полностью подтвержденным, а восприимчивость к микобактериям проказы - генетически детерминированной. Наиболее важные события в истории лепрологии: первый международный конгресс, посвященный лепре (Берлин, 1897), описание лепроминовой пробы (Mitsuda K., 1919), основание Международной ассоциации лепрологов (1931), установление противолепрозной активности препаратов сульфонового ряда (Faget G., 1943), создание Комитета экспертов ВОЗ по лепре, экспериментальное заражение лепрой мышей (Shepard C.,1960) и броненосцев (Kirchheimer W., Storrs E., 1971). «Святой Франциск 20-го века» – так еще при жизни называли Рауля Фоллеро. Французский поэт, писатель и журналист посвятил свою жизнь борьбе с проказой и с дискриминацией больных ею. В 1948 году Рауль Фоллеро основал Орден милосердия, а в 1966 году – Федерацию европейских противолепрозных ассоциаций. Именно его старания способствовали тому, что 30 января 1953 года был учрежден Всемирный день помощи больным проказой, который в настоящее время отмечается ежегодно в последнее воскресенье января. По-другому эту дату называют «Днем прав больных лепрой». С 1997 г впервые выходит журнал Leprosy Review, который издается благотворительным фондом LEPRA Health in Action. Он занимает 35 место в рейтинге дерматологических журналов (импакт-фактор 0,6 в 2009 г.). Несмотря на платную бумажную подписку, издатели предоставляют свободный доступ к статьям из последних выпусков и готовы рассылать журнал в те организации, которые не могут оплатить подписку. 1991 г. ВОЗ поставлена цель о полной ликвидации лепры к концу 20-го века. 2001 г. 54-ая Ассамблея ВОЗ: мировой уровень заболеваемости лепрой снизился до менее 1 случая на 10000 населения Земли.

КУЛЬТУРНЫЙ СЛЕД. В рассказе Варлама Шаламова «Прокажённые» описывается случай инфицирования лепрой на Колыме. Во время войны лепрозории были уничтожены и больные смешались с обычными людьми. В повести Стругацких «Гадкие лебеди» лепрозорием называют место изоляции т. н. «мокрецов», они же больные «очковой болезнью», подозревая в них некую генетическую инфекционную болезнь. Роман Георгия Шилина «Прокажённые» повествует о жизни в советском лепрозории 1920-30-х годов. Василий Ян, «Чингиз-хан» — хорезмшах Мухаммед, пытаясь спастись от монголов, в конечном итоге встречает свой бесславный конец на острове в Каспийском море, в окружении прокаженных. Людмила Петрушевская, «Львиная маска»: проказой заболевает главный герой, но отправки в лепрозорий удаётся избежать. У А. Белянина в «Возвращении оборотней» из островного лепрозория впоследствии образовалась Венеция. А карнавалы— это дань уважения маскам прокаженных. В реальной Венецианской лагуне действительно есть множество островов, куда в разные времена ссылали различных больных, самый известный— Повелья. Марина и Сергей Дяченко, «Скрут» — помимо прочего средневекового гуро, главный герой попадает в пещеру, куда насильно вывозят прокажённых (про них конкретно не сказано, что заболевание — проказа, но симптомы — нечто среднее между проказой и тяжёлым сифилисом). Акмурат Широв, «Глиняный мальчик»: семья главного героя живёт в посёлке отверженных, где издревле жили прокажённые и сумасшедшие. Впрочем, в числе обитателей посёлка были и здоровые люди — к примеру, бежавшие от кровной мести. Алексей Пехов, «Созерцатель» — Старая Академия, ставшая после накрывших её выбросов чем-то средним между Чернобыльской Зоной и лепрозорием. Именно туда отправляют мутантов со сверхспособностями, начавших превращаться от воздействия мотории в монстров. Книга воспоминаний Че Гевары «Путешествие на мотоцикле» — в ходе путешествия по Южной Америке молодые друзья Че Гевара и Альберто Гранадо гостят и работают в лепрозории. Пол Теру в своей псевдоавтобиографии «Моя другая жизнь» посвятил своей работе в лепрозории главу «Деревня прокажённых». Джек Лондон упоминает и описывает лепрозорий на гавайском острове Молокаи. В основе сюжета его рассказа «Кулау-прокажённый» — борьба больных лепрой гавайцев против насильственной отправки на Молокаи. В лепрозории происходит действие романа Грэма Грина «Ценой потери». В рассказе Артура Конан Дойля «Человек с побелевшим лицом» (сборник «Архив Шерлока Холмса») повествуется о некоем загадочном субъекте в фарфоровой маске, предполагаемая проказа послужила причиной тайной изоляции Годфри Эмсворта, участника англо-бурской войны. Шерлоку Холмсу удаётся с помощью врача поставить верный диагноз — ихтиоз. Дойл неплохо передал ужас перед этой болезнью, царивший в викторианском обществе. Агата Кристи, «Место назначения неизвестно» — тайное убежище на севере Африки, куда свозят учёных со всего мира, находится под лепрозорием. Специально, чтобы отпугнуть возможные комиссии и прочих лишних визитёров. Современная английская писательница Виктория Хислоп издала в 2005 году ставший бестселлером роман Остров (The Island), действие которого происходит до, во время и сразу после Второй мировой войны на Крите и на островке Спиналонга, где в эти годы располагался лепрозорий. Также остров Спиналонга является основным местом действия хоррор-рассказа Рэмси Кэмпбелла «Схоже на всех языках…». В лепрозории трудится главная героиня рассказа Ники Батхен «Алоха Оэ». Р. Л. Стивенсон, «Чёрная стрела» — в балахон прокажённого оделся главный антагонист, плохой рыцарь Дэниэл Брэкли. Разумеется, он не болен — но это отличный способ избежать нежелательных встреч. В стихотворении «Раковина» М. Цветаевой есть следующие строки: «Из лепрозория лжи и зла Я тебя вызвала и взяла» В поэме Владимира Маяковского «Облако в штанах» (1915): «…мы, каторжане города-лепрозория, где золото и грязь изъязвили проказу, — мы чище венецианского лазорья, морями и солнцами омытого сразу!»

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Возраст: чаще всего встречается в течение двух разных периодов жизни в возрасте от 10 до 14 лет и в возрасте от 35 до44 лет, редко появляется у детей в возрасте до трех лет. Пол: мужчины болеют чаще. Раса: негры более предрасположены к проказе, чем белые, но течение болезни у них легче; у них чаще туберкулоидная форма, а у белых лепроматозная. География: проказа чаще встречается в районах с жарким и влажным климатом (Юго-Восточная Азия, Африка, Южная и Центральная Америка); заболеваемость возрастает в жаркое и дождливое время года. В Российской Федерации заболеваемость лепрой носит спорадический характер. За период 2001—2014 гг. в Российской Федерации было зарегистрировано всего 9 новых случаев заболеваний. В 2015 г. диагноз лепры, лепроматозный тип, активная стадия был зарегистрирован у одной жительницы Астраханской области. Частота: в мире примерно 12 млн больных проказой, из которых около 5,5 млн нуждаются в антимикробной терапии или получают ее; заболевание широко распространено в 53 странах, 80% этих случаев приходится на 5 стран: Индию (в Индии страдает около 4 млн человек), Индонезию, Мьянму, Бразилию и Нигерию. В Новой Зеландии чаще всего встречаются случаи из Самоа, Таити и Островов Кука. По данным ВОЗ, в начале 1980х гг. в мире насчитывалось 12 – 14 млн больных лепрой. По официальным данным, ежегодно в мире регистрируется около 220 000—250 000 новых случаев заболевания лепрой. По официальным данным ВОЗ, в 2014 г. их было зарегистрировано 174 554, а в 2015-м —213 899. Факторы риска: проживание в эндемическом районе; близкий родственник больной проказой; нищета (истощение); контакт с инфицированными броненосцами. Резервуар: основной - человек, кроме него – броненосцы, монгобеи (мартышкообразные обезьяны) и, по-видимому, шимпанзе. Механизм передачи – аспирационный. Путь передачи – воздушно-капельный. Заражение: в большей части через слизистую оболочку верхних дыхательных путей от больного человека, который выделяет бактерии при кашле, чихании и разговоре; через поврежденную кожу (укусы, царапины, раны, татуировки); возможно, при употреблении инфицированной пищи и воды. Естественная восприимчивость людей невысокая: даже при длительном и тесном контакте заболевает не более 10-12% общавщихся, что объясняется слабостью клеточного иммунитета. Лица с группой крови В(III), с антигенами системы N,Rh+ (резус) обладают более высокой резистентностью. Клинико-эпидемиологические особенности лепры: эндемичность, высокая контагиозность и низкая патогенность, неопределенно продолжительная инкубация, медленное прогресирование симптоматики. Инкубационный период длительный, имеет очень широкий диапазон от 9 месяцев до 20 лет (возможен и до 30 лет); среднее значение едва четыре года для туберкулезной проказы и в два раза больше лепромальной проказы.

ЭТИОЛОГИЯ: возбудитель лепры (Mycobacterium lepra или Hansen bacillus, семейство Mycobacteriасеае) обнаружен в 1874 году норвежским врачом Герхардом Армауэром Хансеном(G.A.Hansen, 1841-1912), благодаря чему его называют бациллой Хансена. Это кислото- и спиртоустойчивый облигатный внутриклеточный паразит клеток системы мононуклеарных фагоцитов с низкой патогенностью, медленным размножением (скорость одного деления около 12-13 суток) и поражающим, в основном, кожу и периферические нервы; его можно найти во многих органах, где длительно сохраняется в эндотелиальных клетках и фагоцитах; имеет вид прямой или изогнутой грамположительной палочки с закругленными концами, не имеющей капсулы, лишенной жгутиков, длиной 1-7 мкм и толщиной 0,2-0,5 мкм; не растет на лабораторных питательных средах и в культуре клеток; размножается в периферических нервах поперечным делением на 2-3 дочерние клетки и, оставаясь на месте, образует типичные скопления с характерным расположением “сигарет в пачке”; не образует типичных спор; характеризуется значительным полиморфизмом (зернистые, кокковидные, булавовидные, нитевидные, ветвящиеся и др.); может окрашиваться различными анилиновыми и люминесцентными красками.. В лепрозных поражениях наряду с гомогенно окрашенными встречаются также фрагментированные и зернистые формы. В активных, прогрессирующих высыпаниях при клинически выраженной лепре преобладают гомогенные, с наличием делящихся особей микобактерии, а в старых, регрессирующих – зернистые и фрагментированные формы. Характерной особенностью возбудителя является способность удерживать красный цвет карбол-фуксина после обработки разведенными кислотами и алкоголем, что обусловливает их элективную окраску по методу Циля-Нильсена. И только в 2001 году был полностью прочитан геном палочки Хансена. Ученые выяснили, что эта бактерия на определенном этапе своего развития превратилась в паразита, способного жить только в чужих клетках. И произошло это около 10 миллионов лет назад! В 2008 году в Техасском университете был описан новый вид Mycobacterium lepromatosis, вызывающий диффузную форму лепроматозной проказы в Мексике.

ДИАГНОСТИКА Исследование соскобов с кожи и слизистых, окрашенных по методу Циля — Нильсена, имеет специфичность 100% и чувствительность 50%. Материалом для исследования служат соскобы со слизистой носа, с кожи мочек ушных раковин и/или очагов поражения. Золотой стандарт — гистопатологическое исследование. Современная диагностика возможна с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени, которая обладает высокой чувствительностью и специфичностью, может использоваться как диагностический метод на ранних стадиях.

ЛЕЧЕНИЕ Согласно рекомендациям ВОЗ стандартизованная комбинированная лекарственная терапия (КЛТ) включает три препарата: дапсон, рифампицин, клофазимин. Последний к медицинскому применению в Российской Федерации не разрешен. По данным ВОЗ, частота рецидивов при применении комбинированной терапии составляет менее 1%. Одной из причин развития рецидивов является неэффективное лечение (сульфонорезистентность, непереносимость сульфонов либо нарушение схем лечения). В зарубежной литературе представлены немногочисленные случаи рецидивов лепры. Описаны рецидивы как через 1,5 года после завершения КЛТ, проводившейся с нарушением схемы лечения, так и через 6 лет после регулярной КЛТ в течение 24 мес.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: туберкулоидная лепра – эпидермомикозы (дерматофития туловища), белый лишай, отрубевидный лишай, себорейный дерматит, витилиго, ограниченная склеродермия, фрамбезия, онихоцеркоз, алиментарные дисхромии; лепроматозная лепра – кольцевидная гранулема, саркоидоз, туберкулез кожи, инфекции, вызванные атипичными микобактериями, гранулематоз Вегенера, кожный лейшманоид (позднее проявление висцерального лейшманиоза), нейрофиброматоз, липоидный некробиоз, саркома Капоши; пограничная проказа – третичный сифилис, красная волчанка, кожный, грибовидный микоз, кольцевидные эритемы (центробежная, ревматическая, эритема Гаммела); периферическая нейропатия – болезнь Шарко-Мари-Туса (наследственная невральная амиотрофия), болезнь Дежерина-Сота (семейная гипертрофичекая нейропатия), AL-амилоидоз, сирингомиелия, нейросифилис (спинная сухотка), наследственная ретикулярная сенсорная нейропатия, врожденная нечевствительность к боли, периферические нейропатии.

В СССР было 16 лепрозориев. В России существует только четыре места, где изучают и лечат лепру: 1.Федеральное государственное бюджетное учреждение “Научно-исследовательский институт по изучению лепры” Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ "НИИЛ" Минздрава России); рассчитан на 300 коек ; 414057, г. Астрахань , проезд Н.Островского, д.3. Историческая справка http://inlep.ru/about/history.php 2. Сергиево-Посадский филиал Государственного научного центра дерматовенерологии Федерального агентства по здравоохранению. Ранее - Научно-исследовательская лаборатория иммунохимиотерапии лепры (НИЛИЛ) и иммунотропных средств с клиникой и опытно-экспериментальным производством; Московская область, Сергиево-Посадский район, г.Краснозаводск, пос.Зеленая Дубрава. 3. Федеральное казенное учреждение "Терский лепрозорий" Министерства здравоохранения Российской Федерации; 357810,Ставропольский край, Георгиевский район, поселок Терский; в 2014 г. проживало 35 лепробольных со всей России и 105 медиков неустанно следило за их здоровьем. Историческая справка http://xn--e1aagccddcl5abjhgdfo.xn--p1ai/page-7.html 4. Государственное казенное учреждение здравоохранения «Лепрозорий» Министерства здравоохранения Краснодарского края; рассчитан на 200 коек; 353307, Краснодарский край, Абинский район, поселок Синегорск, улица Медиков, 1. Историческая справка http://leprozori.ru/istoriya_leprozoriya/