14.00.11 – кожные и венерические болезни

14.00.36 – аллергология и иммунология

 

 

 

 

 

 

 

 диссертации на соискание ученой степени

 кандидата медицинских наук

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Работа выполнена на кафедре кожных и венерических болезней и кафедре клинической иммунологии и аллергологии ФППО Московской медицинской академии имени И. М. Сеченова

 

                        доктор медицинских наук, профессор             О. Л. Иванов

доктор медицинских наук, профессор            А. В. Караулов       

                        доктор медицинских наук                      Ж. В. Степанова

                        доктор медицинских наук, профессор             И. В. Петрова

                        Российский Университет Дружбы Народов

                       

Защита диссертации состоится «____» __________________ 2000 года

в __________ на заседании Диссертационного совета (Д-074.10.01) ГУ «Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Министерства здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 107076, Москва, ул. Короленко, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «ЦНИКВИ МЗ РФ». 

 

Автореферат разослан «____» ___________________ 2000 г.

 

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук                                                      Н. К. Иванова

Актуальность проблемы. Кандидоз является одной из самых распространенных грибковых инфекций, обусловливая большинство грибковых поражений слизистых оболочек и внутренних органов [Антоньев А. А. и соавт., 1984; Бурова С. А. и соавт., 1994; Степанова Ж. В., 1988; Odds et al., 1998]. Кандидоз по праву называется оппортунистической инфекцией, поражая только ослабленный макроорганизм. В то время, как кандидоз внутренних органов развивается, как правило, на фоне тяжелых расстройств фагоцитоза и лейкопении, для хронических форм поверхностного кандидоза характерно развитие на фоне расстройств клеточного иммунитета [Антонов В. Б. и соавт., 1990; Самсыгина Г. А., 2000; Учеваткина А. Е. и соавт., 1999; Шабашова Н. В., 1999; Ashman, 1995; Ellis, 1994; Pfaller et al., 1998].

Персистенция возбудителя может приводить к аллергизации макроорганизма и сдвигу иммунологических реакций по пути, определяемому Т хелперами 2 подкласса с преобладанием гуморального неэффективного ответа [Караев З. О. и соавт., 1992; Cenci et al., 1993; Romani et al., 1991]. В этом отношении представляет интерес комплексное изучение иммунологической реактивности и ответа на антиген возбудителя у больных хроническими формами кандидоза.

При хронических формах кандидоза на фоне иммунодефицита происходят изменения не только макроорганизма, но и возбудителя. Под действием терапевтических средств происходит адаптация возбудителя и селекция штаммов, устойчивых ко многим противогрибковым препаратам [Pfaller et al., 1998]. В ряде случаев наблюдается изменение общей этиологической картины кандидоза с преобладанием менее вирулентных, но более устойчивых к антимикотикам видов C. glabrata, C. krusei и других видов [Law et al., 1994; Fidel et al., 1998]. Эти данные заставляют нас обратить внимание на изучение этиологических и эпидемиологических особенностей хронических форм кандидоза. Однако работ, посвященных изучению этиологической структуры различных клинических форм кандидоза в отечественных условиях, в настоящее время не имеется.

В настоящее время еще не нашли своего адекватного разрешения многие вопросы проблемы кандидоза. В первую очередь среди них следует отметить отсутствие комплексного исследования иммунологических изменений и их интерпретации с учетом современных иммунологических парадигм. Не проводилось сравнительных исследований иммунного статуса при различных формах хронического кандидоза кожи и слизистых оболочек. Кроме того, изучение отдельных параметров иммунного статуса, как правило, не было сопряжено с изучением особенностей клинической картины и специфической иммунореактивности. Нерешенность этих вопросов не позволяет или затрудняет разработку комплексных схем рациональной этиотропной терапии и иммунореабилитации при хронических формах кандидоза.

Цель работы. Целью настоящей работы является комплексное изучение современных этиологических, клинико-иммунологических и аллергологических характеристик кандидоза и совершенствование на их основе терапевтических подходов.

1.      Изучить современную   этиологическую структуру кандидоза (видовой состав Candida) при различных локализациях поражений и клинических формах заболевания.

2.      Исследовать иммунный статус у больных различными формами хронической кандидной инфекции и его взаимосвязь с клинико-этиологическими характеристиками заболевания.

3.      Изучить типы гиперчувствительности при сенсибилизации антигенами Candida spp. у больных различными формами хронической кандидной инфекции и их взаимосвязь с клинико-этиологическими и иммунологическими характеристиками заболевания.

4.      Разработать обоснованные подходы к комбинированной терапии различных форм кандидоза с использованием этиотропных, патогенетических, в том числе иммунокорригирующих, средств.

Научная новизна. На основе анализа деятельности крупной микробиологической лаборатории изучена современная этиологическая структура кандидоза. Показано, что в условиях России совокупная встречаемость видов C. krusei и C. glabrata, отличающихся риском исходной устойчивости к современным антимикотикам, не превышает 3 %. Установлены соответствия видового состава возбудителей кандидоза локализациям поражения, что позволит разрабатывать и подбирать методы этиотропной терапии для каждой локализации.

Проведенное комплексное исследование иммунного статуса у больных хроническими формами поверхностного кандидоза позволило впервые установить снижение содержания лимфоцитов, несущих CD11b (MAC-1) рецептор и экспрессии рецептора трансферрина (CD71) на моноцитах у больных хроническим кожно-слизистым кандидозом. Это позволило предположить новую концепцию аутоиммунных расстройств при синдроме ХККС/APECED, заключающуюся в существовании особой популяции клеток-супрессоров, сдерживающих образование аутоантител.

Впервые установлено повышение содержания лимфоцитов, несущих рецепторы к Candida albicans у больных хроническим кожно-слизистым кандидозом.

Впервые проведено комплексное исследование 4 типов гиперчувствительности к антигену Candida albicans у больных тремя различными формами хронической поверхностной кандидной инфекции. Установлены взаимосвязи между параметрами гиперчувствительности, клиническими и иммунологическими характеристиками заболевания.

Практическая значимость. На основании проведенных этиологических, клинических, иммунологических и аллергологических исследований разработаны подходы к комплексной терапии хронических форм кандидной инфекции с использованием методов пульс-терапии и применения гипосенсибилизирующих средств.

Обоснована целесообразность использования иммунокорригирующих средств преимущественно при хронических формах поверхностного кандидоза.

Показана клиническая эффективность пульс-терапии хронических форм кандидоза системными и местными антимикотиками.

Обосновано применение антигистаминных средств и, в частности, нового препарата фексофенадина («телфаст») в качестве патогенетической терапии у больных хроническим вульвовагинальным кандидозом.

По материалам исследований подготовлена и сдана в печать монография «Кандидоз. Природа инфекции, механизмы агрессии и защиты, лабораторная диагностика, клиника и лечение» (Москва, издательство «Триада-Х»). Материалы работы используются в учебном процессе и лечебной практике кафедры кожных болезней ММА имени И. М. Сеченова, Институте Аллергологии и Клинической Иммунологии, поликлинике МЦ УД Президента РФ, Центре глубоких микозов Комитета здравоохранения г. Москвы.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены и обсуждались на микологической секции Московского научного медицинского общества дерматологов имени А. И. Поспелова (1999 г.), симпозиуме «Новое в лечении и диагностике иммунодефицитных и аллергических заболеваний» в рамках I международной ассамблеи «Новые медицинские технологии» (Москва, 1999), VII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2000), Международном дерматологическом конгрессе «Dermatology 2000» (Вена, 2000), симпозиуме «Иммуноаллергология и микология» в рамках II международной ассамблеи «Новые медицинские технологии» (Москва, 2000), IX Конгрессе Европейской Академии Дерматологии и Венерологии (Женева, 2000).

Диссертация апробирована на совместной научной конференции кафедры кожных и венерических болезней и кафедры клинической иммунологии и аллергологии ФППО Московской медицинской академии имени И. М. Сеченова 26 сентября 2000 г.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 191 странице машинописного текста, иллюстрирована 15 рисунками, имеет 50 таблиц и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов. Указатель литературы включает 89 отечественных и 175 зарубежных источников.

Материалы и методы исследования. Основу эпидемиологического исследования составил анализ 627 положительных результатов микробиологического исследования (из общего количества 2824 запросов на исследование), проводившегося в 1996–1999 гг. в микробиологической лаборатории ЦКБ УД Президента РФ. Под нашим непосредственным клиническим наблюдением находился 51 больной с хроническими формами кандидоза кожи и слизистых оболочек. Наблюдавшиеся больные были разделены на 3 группы: 1) хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек с дебютом в детском возрасте, кандидо-эндокринный синдром в составе синдрома APECED (ХККС), 15 больных; 2) хронический рецидивирующий и персистирующий вульвовагинальный кандидоз (ХРВК), 24 больных; 3) хронические формы поверхностного кандидоза, не относящиеся к группам 1 и 2 (ХФПК), 12 больных.

Микробиологическое исследование включало, помимо прямой микроскопии патологического материала, его сбор с помощью специальной транспортной системы («Copam Venturi TranSystem», Италия); посев на среду Сабуро, предварительную идентификацию в проростковой пробе; окончательную идентификацию с помощью панели идентификационных тестов «BBL Mycotube» («Beckton Dickinson», США) и автоматического анализатора ауксанограммы с панелью «ATB Fungus» («BioMerieux», Франция).

Параметры клеточного иммунитета у всех обследованных определяли с помощью стабильных эритроцитарных диагностикумов на основе моноклональных антител к маркерам CD3, CD4, CD8, CD16, CD22, CD25, CD71 и CD72 по методу Новикова Д. К. и Новиковой В. И. (1994, 2000). У больных ХККС тем же методом определяли экспрессию антигенов HLA-DR, а также содержание лимфоцитов, экспрессирующих поверхностные рецепторы к липополисахариду (ЛПС) и антигену Candida albicans. У них также определяли иммунофенотип лейкоцитов разных популяций с помощью метода проточной цитофлуометрии с использованием моноклональных антител к маркерам CD3, CD4, CD8, CD11b, CD16, CD20, CD25, CD50, CD71 и CD95, а также HLA-DR на флуориметре «FACSvantage» («Beckton Dickinson», США) с использованием моноклональных антител НПЦ («МедБиоСпектр», Россия). Параметры гуморального иммунитета оценивали изучением содержания иммуноглобулинов класса A, M, G методом радиальной иммунодиффузии по Mancini (1975), а также определением циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови (Гриневич Ю. А. и соавт., 1981). Фагоцитарная активность нейтрофилов оценивалась с использованием культуры Staphylococcus aureus (Петров Р. В. и соавт., 1992), определялись фагоцитарное число и индекс; а также с помощью теста восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест), по методике Виксмана М. Е. и соавт. (1982). Контрольная группа включала 94 человека.

Аллергологическое исследование проводилось с использованием панели из 5 тестов, определяющих 4 типа гиперчувствительности к стандартному очищенному антигену Candida albicans (Новиков Д. К. и Новикова В. И., 1994). Определяли антитела класса IgE (далее – IgE) и IgG (IgG-A) в сыворотке крови с помощью иммуноферментного анализа (I и III типы гиперчувствительности); антитела класса IgE (IgE-B), фиксированные базофилами (I тип) в прямом тесте дегрануляции; антитела класса IgG (IgG-N), фиксированные нейтрофилами (II тип) – в тесте повреждения гранулоцитов; Т лимфоцитарную сенсибилизацию (T-LS) – в тесте стимуляции интерлейкина 2 с использованием анти-CD25 диагностикума. Для повышения достоверности результатов аналогичное исследование было выполнено у лиц из 4 контрольных групп, сопоставимых по полу и возрасту, с наличием атопического анамнеза и без него (всего 59 человек).

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием традиционных методов вариационной статистики, дисперсионного и корреляционного анализа (Гланц С., 1999). Использовались прикладные статистические пакеты «Statistica 5.5», «SPSS 10.1», «NCCS/PASS 2000», «Sample Power 1.1», а также программы ввода и экспорта баз данных, табличный и текстовый процессоры.

 

Результаты исследований. Анализ деятельности микробиологической лаборатории показал, что из 2824 биопроб, полученных из 11 различных локализаций, положительные результаты (выделение дрожжевых грибов) получены у 627 больных, что составляет 22,2 %. Наиболее часто потребность для врачей в идентификации кандидной этиологии проявлялась в следующих локализациях: зев (1-е место), ухо (2-е), мочевые пути (посев мочи) – 3-е, дыхательные пути (мокрота) – 4-е, глубокие (кровь и биоптаты), а также влагалище, кишечник (кал) и язык. Подтверждение диагнозов в зависимости от локализации было иным: мокрота 53,9 % (1-е место), язык – 42,2 % (2-е место), кал – 38,5 % (4-е место), зев – 31,2 %, моча – 14,6 %, влагалище – 11,3 %, полость носа – 11,2 %, ухо – 6,8%.

Видовая структура дрожжей по числу идентифицированных культур (рис. 1) показала преобладание вида C. albicans (84 %), C. parapsilosis (9 %), C. tropicalis, C. krusei и редкие дрожжи (по 2 %), C. glabrata (1 %).

 

 

Лидирующим видом при всех локализациях явился C. albicans (47–100 %), C. parapsilosis при выделении его из уха (1 место), зева (2-е) и мокроты (3-е). C. tropicalis выделялся с языка (1 место), из кала (2-е), зева (3-е). C. krusei (распределение мест) – ухо, кал, зев и мокрота. C. glabrata – влагалище, моча и кал (табл. 1).

 

Обследованные больные хроническими формами кандидоза кожи и слизистых оболочек (51 человек) были в возрасте от 9 до 62 лет, мужчин было 15, женщин – 36.

Основным проявлением хронического поверхностного кандидоза в группах ХККС (синдром APECED) и ХФПК являлось поражение полости рта (60,0 и 58,3 %, соответственно). Ангулярный стоматит встречался чаще в группе ХККС (66,7 % больных против 8,3 % в группе ХФПК), характерная для ХККС паронихия (53,3 %) в группе ХФПК не встречалась. Основными проявлениями кандидоза в группе ХРВК были зуд (62,7 %) и выделения из влагалища (87,5 %).

Основные составляющие синдрома APECED в группе ХХКС приведены в табл. 2.

 

По результатам точного теста Фишера достоверно чаще (p = 0,026) гипопаратиреоз встречался у женщин. Под отягощенным наследственным анамнезом имелось в виду указание на наличие похожих признаков заболевания у близких родственников: у одной больной сестры погибли в раннем детском возрасте с диагнозом «первичный иммунодефицит» и «кандидоз», у другой – имелись указания на наличие эпилептических припадков у отца больной и наличие эпилептических припадков и многолетней «молочницы» – у бабки по линии отца. Два пациента были однояйцовыми близнецами. Другие характерные для синдрома APECED манифестации включали: хронический активный гепатит (4 больных); хроническая катаракта (3 больных), диарейный синдром и синдром мальабсорбции (1 больной), тромбоцитопеническая пурпура и железодефицитная анемия (в анамнезе – 1 больной), В-12 дефицитная анемия – 1 больной.

Сопутствующие оппортунистические инфекции, относящиеся к числу проявлений иммунодефицита, распределялись среди обследованных больных следующим образом. Рецидивирующий лабиальный герпес был выявлен у 35,7 % больных в группе ХККС, 12,5 % в группе ХРВК и 8,3 % в группе ХФПК. Хроническая дерматофития выявлена у 35,7 % больных в группе ХККС, 4,2 % в группе ХРВК и 16,6 % в группе ХФПК. Различные бактериальные инфекции (хронический отит, синусит, пиелонефрит, цистит, блефарит и др.) сопутствовали основному заболеванию у 71,4 % больных ХККС, 29,2 % в группе ХРВК и 41,6 % в группе ХФПК.

Атопический анамнез выявлен у 46 % больных группы ХККС, 67 % – группы ХРВК и 25 % – группы ХФПК.

Микологическое исследование установило, что у всех больных возбудителем кандидоза являлся вид Candida albicans.

Изучение иммунного статуса у больных группы ХККС выявило снижение относительного количества CD4+ Т лимфоцитов хелперов: (33±1 %), лимфоцитов, несущих рецепторы к ЛПС (35±1 %) и IgA (1,1±0,15 г/л). Однако существенная вариация этих параметров не позволила считать их достоверными, используя метод доверительных интервалов. Снижение рецепторов к ЛПС выявлено у всех обследованных больных группы ХККС. Повышение показателя НСТ-теста (30±1 %), характерное для хронических бактериальных инфекций, характеризовало и больных ХККС, коррелируя с сопутствующими бактериальными инфекциями разных локализаций. У всех больных группы установлено повышенное содержание лимфоцитов, несущих рецепторы к антигену C. albicans (20±1 %),достоверно отличающееся от 2 контролей (12 и 16±1 %), в т. ч. лиц, ранее контактировавших с антигенами Candida albicans по результатам аллергологических тестов.

По результатам углубленного изучения параметров иммунного статуса (табл. 3) выявлено снижение экспрессии интегрина Mac-1 (CD11b) на лимфоцитах больных ХККС (3,3±0,43 % и 0,12±0,02 абс. ´ 10⁹ /л). Установлена прямая, выраженная (коэффициент корреляции Спирмана R > 0,8) достоверная корреляция показателей CD8+ лимфоцитов и CD11b+ лимфоцитов. Отсутствие существенной вариации при небольшом числе наблюдений говорит в пользу выраженности и постоянного характера данного отклонения. Выявлено снижение экспрессии рецептора к трансферрину (CD71+) на моноцитах больных ХККС (1,83±0,54 % и 0,01±0,003 абс. ´ 10⁹ /л). У всех больных ХККС, прошедших углубленное иммунологическое исследование, отмечалась сниженная экспрессия апоптозного антигена (CD95) на лимфоцитах (8,55±2,36 % и 0,27±0,06 абс. ´ 10⁹ /л) и нейтрофилах (1,35±0,38 % и 0,08±0,03 абс. ´ 10⁹ /л).

У больных ХРВК выявлено достоверное снижение относительного содержания CD4+ лимфоцитов (31±4 %) при вариабельном и недостоверном снижении содержания CD3+ (52±6 %) и CD8+ (19±1 %) лимфоцитов, т.е. большинства клеток, составляющих пул Т лимфоцитов, а также содержания IgA. Содержание CD25+ (77±62 %) клеток у 92 % больных было повышенным.

В группе ХФПК отмечалось снижение относительного содержания CD3+ (53±1 %) и CD4+ (32±1 %) лимфоцитов у 11 из 12 пациентов, снижение относительного содержания CD16+ лимфоцитов (9±1 %) и повышение CD25+ лимфоцитов (15±1 %) – у 10 из 12.

Общие тенденции, отмечавшиеся во всех 3 группах, включали: снижение относительного содержания CD3+ лимфоцитов (показатель снижен у 67 % больных в группе ХККС, 88 % – в группе ХРВК, 91 % – в группе ХФПК); CD4+ лимфоцитов (у 87, 100 и 91 %, соответственно); снижение содержания IgA (87, 96 и 67 %, соответственно); повышение относительного содержания CD25+ лимфоцитов (80, 92 и 83 %, соответственно); ЦИК (93, 100 и 100 %, соответственно) и значений НСТ-теста (100, 79 и 100 %, соответственно).

Комплексное изучение показателей гиперчувствительности и сенсибилизации к антигену C. albicans выявило следующие изменения. В группе ХККС достоверно чаще встречалась сенсибилизация к антигену C. albicans по типам IgG-N и T-LS (II и IV типы гиперчувствительности), по сравнению с контрольными группами (табл. 4).

 

 

В группе ХРВК достоверно чаще встречалась сенсибилизация к антигену C. albicans по типам IgE-B, IgG-N и T-LS (I, II и IV типы гиперчувствительности), по сравнению с разными контрольными группами. Сенсибилизация по типу IgG-A (III тип гиперчувствительности) встречалась реже как по сравнению со здоровыми женщинами детородного возраста, так и группой ХККС (табл. 5).

В группе ХФПК достоверно чаще встречалась сенсибилизация к антигену C. albicans по типам IgE-B, IgG-N и T-LS (I, II и IV типы гиперчувствительности), по сравнению с разными контрольными группами (табл. 6). Различий между группами ХФПК и ХРВК по указанным параметрам не наблюдалось.

 

Изменения параметров сенсибилизации по типу IgE-B, наблюдаемые в группах ХРВК и ХФПК, не коррелировали с наличием атопического анамнеза. При этом встречаемость атопического анамнеза у больных ХРВК была более частой.

Выявленные взаимосвязи результатов клинического и иммунологического исследований с параметрами сенсибилизации позволяют сделать некоторые выводы относительно значения конкретных аллергологических тестов. Так, положительная Т лимфоцитарная сенсибилизация по результатам настоящего исследования проявляется при иммунотерапии, находится в обратной взаимосвязи со встречаемостью рецидивирующего герпеса и уровнем ЦИК – у больных ХККС, атопического анамнеза, наличия зуда – у больных ХРВК. Показатель IgE-B, прямо коррелировал с наличием зуда, обратно – с положительным НСТ-тестом и наличием бактериальной инфекции. Это можно расценивать как особенность реакции макроорганизма и, в немалой мере, как свидетельство Th2 профиля иммунореактивности и неэффективного фунгицидного ответа макроорганизма.

Показатель IgG-N, отражающий реакции антителозависимой клеточной цитотоксичности, прямо коррелировал с наличием паронихии, хронической дерматофитии, повышенным содержанием В лимфоцитов (CD20+ и CD72+), ранней активацией Т лимфоцитов (CD25+) у больных ХККС, и не имел взаимосвязей при ХРВК и ХФПК, что может отражать как особенности синдрома ХККС/APECED с исходным смещением в пользу гуморального ответа, так и хроническое течение инфекции при антигенной перегрузке.

Лечение по поводу хронической кандидной инфекции получали 44 из 51 наблюдавшихся больных. Лечение включало этиотропную терапию (назначение противогрибковых средств) и патогенетическую терапию (назначение иммунокорректоров и антигистаминных препаратов).

Назначавшиеся системные противогрибковые средства в группе ХККС включали полиеновые пероральные низкоабсорбируемые антибиотики (нистатин в таблетках в дозе 4–6 млн. ЕД – назначался 8 пациентам курсами в 1–4 недели) и пероральные системные антимикотики: флуконазол («дифлюкан») – в дозе 150 мг 1 раз в неделю курсом в 3 недели назначался 4 пациентам; и итраконазол (200 мг/сут в течение 3 недель) – назначался 2 пациентам. Местные противогрибковые и комбинированные средства включали: лосьон клотримазола 1 % «кандид», крем тербинафина 1 % «ламизил», мазь «тридерм» – назначались 8 пациентам: препараты наносили 2 раз в день на очаги поражения. Местные комбинированные препараты с антисептическим действием – крем «лоринден С» назначался 2 пациентам. В лечении больных ХККС были получены удовлетворительные результаты при профилактике рецидивов заболевания с помощью только нистатина и соблюдения гигиенических мероприятий, при ограничении использования системных антимикотиков только лечением паронихии, онихомикоза и ангулярного стоматита. Случаев исходной или развившейся в ходе этиотропной терапии устойчивости к лечению не отмечалось. Средняя продолжительность ремиссии при этиотропной монотерапии у больных ХККС составила: 1–2 нед. у 4, 2–4 нед. у 4 и более 4 нед. – у 1 больного. Ремиссия ангулярного стоматита продолжительностью в 2–4 нед. отмечалась у 1 больного; более 4 нед. – у 9 больных. Ремиссия кандидной паронихии у всех имевших ее больных длилась более 4 нед.

Этиотропная терапия в группе ХРВК включала назначение пероральных системных антимикотиков. Флуконазол («дифлюкан») – в дозе 150–200 мг в режиме пульс-терапии назначался 1 раз в неделю курсом в 2 или 3 недели, 10 пациенткам. Итраконазол в дозе 200 мг/сут в течение 1 недели – назначался 3 пациенткам. Применялся метод пульс-терапии противогрибковыми средствами местного действия, содержащими клотримазол в дозе 500 мг: (вагинальные таблетки «кандид-В1» и «антифунгол»). Они назначались 1 раз в неделю (3 курса) 14 пациенткам. Клиническое излечение (исчезновение проявлений заболевания) было достигнуто при этиотропной монотерапии большинства больных ХРВК. Исчезновение симптомов зуда отметили 12 больных, значительное ослабление (клиническое улучшение) – 2 больных, не отмечали существенных изменений на фоне этиотропного лечения 4 больных. Исчезновение выделений на фоне этиотропной терапии отметили 12 больных, их сокращение – 8 больных, отсутствие изменений – 2 больных.

У 6 больных, имевших атопический анамнез, с выраженными жалобами на зуд в пораженной области этиотропная терапия не приводила к полному исчезновению симптомов. К лечению были добавлены антигистаминные средства. Эти больные получали фексофенадин («телфаст») в дозе 120 мг/сут в течение 7 дней (5 больных). 1 больная получала хифенадин в дозе 250 мг («фенкарол») по 2 табл. 2 раза в день в течение 7 дней. Все получавшие антигистаминные препараты пациентки отмечали исчезновение симптомов зуда и дискомфорта на 2–3 день лечения. После проведенного курса этиотропной терапии указанные симптомы не возобновлялись.

Этиотропная терапия в группе ХФПК включала назначение пероральных системных антимикотиков: флуконазол («дифлюкан») – в дозе 150 мг 1 раз в неделю курсом в 2 недели назначался 10 пациентам; и местных противогрибковых средств: крем тербинафина 1 % назначался 2 пациентам.

В группе ХФПК продолжительность ремиссии кандидоза полости рта при этиотропной монотерапии превышала 4 нед. у 1 больного и 8 нед. – у 6 больных. Продолжительность ремиссии поражений других локализаций у всех больных ХФПК превышала 8 нед.

Иммунокорригирующая терапия включала назначение следующих средств: «милайф» (20 мг/сут в течение 1 мес.) – 17 больным; «изопринозин» (0,5–1 г/сут в течение 10 дней) – 3 больным; натрия нуклеинат (0,5–1 г/сут в течение 1 мес.) – 4 больным; «имудон» (0,2 г/сут в течение 2 нед.) – 2 больным. Применявшиеся иммунокорригирующие средства позволяли отсрочить появление не только рецидивов заболевания, но и сопутствующих бактериальных и вирусных инфекций. Так, продолжительность ремиссии рецидивирующего лабиального герпеса превышала 12 нед  у всех имевших эту инфекцию больных ХККС, ХРВК и ХФПК. Продолжительность ремиссии хронических бактериальных инфекций превысила 12 нед. у всех имевших их и получавших иммунокорректоры больных ХРВК, у 3 из 5 больных ХККС и 2 из 5 больных ХФПК. Лечение все больные переносили хорошо, побочных эффектов не отмечалось.

1.      Частота микробиологического выделения Candida spp. из всех локализаций составляет 22,2 %. Наиболее часто Candida spp. выявляются в мокроте, с языка, зева и в кале. В настоящее время в этиологической структуре кандидоза C. albicans является основным видом (84 % случаев). На 2 месте находится C. parapsilosis (9 %), третье место занимают C. tropicalis и C. krusei (по 2 %), при этом видовая структура связана с локализацией поражений.

2.      Иммунологические нарушения у больных хроническим кожно-слизистым кандидозом характеризуются снижением содержания лимфоцитов, несущих CD11b рецептор и экспрессии рецептора трансферрина на моноцитах, а также повышением содержания лимфоцитов, несущих рецепторы к Candida albicans.

3.      Больные c хроническими формами поверхностной кандидной инфекции характеризуются преобладанием реакций антителозависимой клеточной цитотоксичности и реакций замедленного типа.

4.      У больных хроническим рецидивирующим вагинальным кандидозом наличие IgE зависимого типа гиперчувствительности при снижении антител класса IgG (III тип гиперчувствительности) позволяет патогенетически обосновать назначение антигистаминных препаратов.

5.      Разработанные подходы к терапии различных форм поверхностного кандидоза позволяют рекомендовать назначение иммунотропной терапии преимущественно больным с хроническими вариантами инфекции кожи и слизистых оболочек. Иммунокоррекция приводит не только к улучшению течения заболевания, уменьшению объема этиотропной терапии, но и позволяет контролировать сопутствующую инфекционную патологию.

6.      Применение метода пульс-терапии системными и местными антимикотиками повышает терапевтическую эффективность, удлиняет период ремиссии, а также отличается удобством применения при хроническом рецидивирующем вагинальном кандидозе.

 

1.      Сергеев А. Ю. Иммунитет при кандидозе. // Иммунопатология, аллергология, инфектология.– 1999 .– №1.– С. 91–99.

2.      Сергеев А. Ю. Лечение хронического кожно-слизистого кандидоза у детей с эндокринопатиями и иммунодефицитным состоянием. // Тез. Докл. I международной ассамблеи «Новые медицинские технологии».– М.: 1999.– С. 84.

3.      Сергеев А. Ю. Подходы к иммунокорригирующей терапии различных форм кандидоза. // Тез. Докл. II международной ассамблеи «Новые медицинские технологии».– М.: 2000.– С. 67–68.

4.      Сергеев А. Ю, Иванов О. Л., Караулов А. В., Новиков П. Д. Подход к иммунокорригирующей терапии при разных формах кандидоза. Материалы III Съезда Клинических иммунологов и аллергологов стран СНГ. // Аллергология и иммунология.– 2000.– Т. 1. (№ 2)– С. 94.

5.      Сергеев А. Ю., Иванов О. Л., Караулов А. В. и соавт. Защита макроорганизма при кандидозе и возможности иммунокоррекции. // В кн.: Успехи клинической иммунологии и аллергологии. М.: 2000.– С. 308–329.

6.      Сергеев А. Ю., Жарикова Н. Е., Маликов В. Е. Этиологический подход к лечению хронических форм кандидоза. // Тез. Докл. VII конгресса «Человек и лекарство».– М.: 2000.– С. 307.

7.      Сергеев А. Ю., Иванов О. Л., Караулов А. В. и соавт. Вагинальный кандидоз: этиология, эпидемиология, патогенез. // Иммунопатология, аллергология, инфектология.– 2000 .– № 2.– С. 99–107.

8.      Сергеев А. Ю., Новиков П. Д. Гиперчувствительность к Candida spp. и комплексная оценка иммунного статуса: подход к иммунокорригирующей терапии при различных формах кандидоза. // Тез. Докл. VII конгресса «Человек и лекарство».– М.: 2000.– С. 307.

9.      Сергеев А. Ю., Новиков П. Д., Караулов А. В. Сенсибилизация к антигену Candida albicans у здоровых и больных с разными формами кандидоза. // Тез. Докл. II международной ассамблеи «Новые медицинские технологии».– М.: 2000.– С. 65–66.

10.Сергеев А.Ю., Потехин В. Е. ПЦР-диагностика кандидоза: рациональный подход. // Тез. Докл. 1 конференции по генодиагностике заболеваний человека. М.: 1999.– С. 90.

11.Sergeev A. Y. Candida hypersensitivity patterns and immunologic profiles in APS type 1 and chronic recurrent vaginal candidiasis.// Abstr. Congr. «Dermatology 2000».– Vienna.: 2000. – P. 126.

12.Sergeev A. Y., Ivanov O. L., Karaulov A. V., et al. Сlinical and immunological patterns of chronic mucocutaneous candidiasis in autoimmune polyglandulary syndrome type 1. // Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, 2000, Volume 14, Supplement 1, P. 130.