<p>Распространение безрецептурных наружных форм антимикотиков, показанием к назначению которых является онихомикоз, привело к массовому самолечению и росту обращаемости пациентов с &laquo;рецидивами&raquo;, то есть возобновлением симптомов заболевания после исходно наблюдавшегося эффекта. Возвратиться к теме &laquo;рецидивов и реинфекций&raquo;, активно обсуждавшихся в начале и середине прошлого десятилетия, нас в 2013 г. побуждают уже современные дискуссии о тактике лечения рецидивов и профилактике онихомикоза. <br /> Распространенный в зарубежной литературе термин recurrence (&laquo;рекурентность&raquo;, означающая повторение или возобновление события) не различает причины возобновления клинико-микологических проявлений онихомикоза. При этом рецидив мы обычно оцениваем как возобновление проявлений заболевания в ближайшее время после прекращения лечения или окончания срока наблюдения, а реинфекцию &ndash; как повторное заражение пациента. Более простые определения характеризуют рецидив как возобновление того же заболевания независимо от времени, прошедшего с момента &laquo;предыдущего эпизода&raquo;, а реинфекцию &ndash; как новое заболевание&nbsp;[fn]<a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11501665">Shuster S , Baran R. Recurrence of fungal nail disease and the dissociation of relapse from re-infection. Acta Derm Venereol 2001;81:154-5.</a>[/fn]&nbsp;[fn]<a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9798107">Gupta AK , Daniel CR. Onychomycosis: strategies to reduce failure and recurrence. Cutis 1998;62:189-91.</a>[/fn]&nbsp;[fn]Сергеев А.Ю. Системная терапия онихомикозов. М.: Национальная академия микологии, 2000: 28 с.[/fn]. Эти определения опираются, в основном, на субъективные оценки и не позволяют установить причину &laquo;возобновления&raquo; онихомикоза. С одной стороны, рассмотрение рецидива как очередного &laquo;эпизода&raquo; онихомикоза дискредитирует основную цель лечения &ndash; эрадикацию возбудителя, фактически ставя онихомикоз в один ряд с хроническими наследственно обусловленными дерматозами неинфекционной природы. С учетом контагиозности основных форм онихомикоза и повсеместно растущей заболеваемости [fn]Сергеев А.Ю. Системная терапия онихомикозов. М.: Национальная академия микологии, 2000: 28 с.[/fn], такую трактовку болезни мы считаем недопустимой. Констатация факта наличия или отсутствия &laquo;эпизода&raquo; заболевания может осложняться несовершенством клинической и микологической диагностики и неэффективными критериями излеченности. С другой стороны, установление факта реинфекции &ndash; повторного заражения человека, до этого не носящего на коже элементов грибка, должно сопровождаться установлением источника инфекции &ndash; другого болеющего человека или факторов передачи возбудителя, а в идеале &ndash; и эпидемиологическим типированием возбудителей-дерматофитов, что пока не удается&nbsp;[fn]<a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11526160">Gupta AK, Kohli Y , Summerbell RC. Variation in restriction fragment length polymorphisms among serial isolates from patients with Trichophyton rubrum infection. J Clin Microbiol 2001;39:3260-6.</a>[/fn]. Не в силах провести различие между рецидивом и реинфекцией и установить их однозначные причины, зарубежные исследователи зачастую вынуждены сознательно сливать эти термины&nbsp;[fn]<a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14510969">Scher RK , Baran R. Onychomycosis in clinical practice: factors contributing to recurrence. Br J Dermatol 2003;149 Suppl 65:5-9.</a>[/fn].<br /> В 2001 г. в России было проведено ретроспективное исследование отдаленной эффективности лечения онихомикозов и попытались выяснить, с чем чаще имеют дело современные врачи: с рецидивом или реинфекцией. Доля случае возобновления онихомикоза составляла в среднем 7,1%, в зависимости от изученной схемы лечения при 4-летнем диспансерном наблюдении пациентов. При этом увеличение продолжительности терапии давало меньший процент возобновления. Анализ частоты рецидивов в зависимости от длительности наблюдения показал, что наибольшее число рецидивов зафиксировано через 1 год после лечения (5,32%), через 2 года наблюдения процент рецидивов составлял 1,18%, а через 3 года &ndash; 0,59%, что дало основание расценивать большинство проблем отдаленной неэффективности лечения как рецидивы [fn]Сергеев А.Ю., Иванов О.Л., Сергеев Ю.В., Ларионова В.Н., Каменных П.В. Эффективность системной терапии онихомикозов: отдаленные результаты и рецидивы Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2001. № 1. С. 100.[/fn].<br /> Мы убеждены, что внедрение новых стандартов клинико-микологической диагностики онихомикозов, в частности &ndash; индекса КИОТОС и мультипраймерной ПЦР &ndash; позволит снять с повестки дня проблему &laquo;рецидивов&raquo; и неэффективной оценки излеченности [fn]Сергеев А. Ю. Индекс для клинической оценки онихомикоза и расчета продолжительности терапии системными антимикотиками. М.: 1999, 44 с.[/fn]. Однако останется еще одна проблема: низкая комплаентность пациентов на продолжительных сроках наблюдения. Выпадение до половины пациентов из группы наблюдения в течение многих лет может затруднять отдаленные оценки эффективности. Решением этой проблемы может стать внедрение удаленных методов оценки, например отечественной системы фотомониторинга, встроенную в портал www.gribok.ru. Загружая фотографии ногтей, полученные в стандартных условиях, пациенты в установленные сроки демонстрируют ход лечения лечащему врачу-исследователю, что сокращает необходимость визитов в клинику на промежуточных этапах оценки, и позволяет поддерживать связь с пациентом до заключительного клинико-микологического контроля. <br /> Трактовка исходно неэффективных случаев лечения онихомикоза как допустимых рецидивов может не только усыпить бдительность врача-дерматолога, но и привести к ошибочным или противоречивым стратегиям &laquo;противорецидивной профилактики&raquo;. Так, использование противогрибкового лака с &laquo;профилактической&raquo; целью в течение 3 лет, по данным одного исследования, привело к &laquo;отсрочке рекурентности&raquo; онихомикоза после системной терапии на 200 дней&nbsp;[fn]<a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20028447">Sigurgeirsson B, Olafsson JH, Steinsson JT, Kerrouche N , Sidou F. Efficacy of amorolfine nail lacquer for the prophylaxis of onychomycosis over 3 years. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010;24:910-5.</a>[/fn], а по данным другой работы, такая тактика оказалась неэффективной&nbsp;[fn]<a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20159308">Piraccini BM, Sisti A , Tosti A. Long-term follow-up of toenail onychomycosis caused by dermatophytes after successful treatment with systemic antifungal agents. J Am Acad Dermatol 2010;62:411-4.</a>[/fn]. <br /> В профилактике реинфекции по-прежнему сохраняют актуальность направления личной и общественной профилактики. Установление того факта, что онихомикоз может сопровождаться микозами стоп и кожи других локализаций в исследовании &laquo;Горячая линия&raquo; 2001-2002 г. нашло отражение в работах польских и американских исследований&nbsp;[fn]<a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17043191">Daniel CR, 3rd , Jellinek NJ. The pedal fungus reservoir. Arch Dermatol 2006;142:1344-6.</a>[/fn]&nbsp;[fn]<a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17043182">Szepietowski JC, Reich A, Garlowska E, Kulig M , Baran E. Factors influencing coexistence of toenail onychomycosis with tinea pedis and other dermatomycoses: a survey of 2761 patients. Arch Dermatol 2006;142:1279-84.</a>[/fn]&nbsp;и развитии идей N. Zaias о синдроме &laquo;хронической руброфитии&raquo; как циклическом взаимном переходе разных форм инфекции, обусловленной T. rubrum: микоза стоп и онихомикоза&nbsp;[fn]<a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8876284">Zaias N , Rebell G. Chronic dermatophytosis syndrome due to Trichophyton rubrum. Int J Dermatol 1996;35:614-7.</a>[/fn]. Это указывает на целесообразность системной терапии для санации разных локализаций возбудителя (потенциальных источников реинфекции). При этом наличие источников дерматофитии на коже больного онихомикозом может служить показанием к профилактическому использованию противогрибковых кремов, как в режиме монотерапии, так и в сочетании с кератолитиками [fn]Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В., Лысенко В. И., Тарасова М.О., Савченко Н.В., Кудрявцева Е.В. Местная и комбинированная терапия онихомикозов. Пособие для врачей. Под ред. Ю.В. Сергеева. М: Национальная академия микологии, 2003: 32 с.[/fn]. <br /> &nbsp;Наше видение общественной профилактики онихомикоза по-прежнему концентрируется на необходимости лечения источника инфекции в семье или ближайшем окружении больного, ожидать который можно почти у каждого третьего пациента. Старение населения развитых стран и фактическое удвоение встречаемости онихомикоза через каждые 10 лет возраста после 50 лет сопряжено с проблемами побочных эффектов и осложнений при системной терапии, которая требуется большинству пациентов с многолетним анамнезом заболевания. В этой связи представляет интерес тезис М.В. Устинова о паллиативном лечении наружными антимикотиками в геронтологической популяции [fn]Устинов М.В. Правило &laquo;четырех месяцев&raquo; и понятие о паллиативной терапии при резистентности к системному лечению онихомикозов у пожилых Успехи медицинской микологии. 2013. Т. 11: 204&ndash;206.[/fn]. Мы являемся сторонниками обязательного назначения системной терапии максимально возможному числу больных, за исключением явных противопоказаний и важных лекарственных взаимодействия.</p> <p>&nbsp;</p>