(L92.0) КОЛЬЦЕВИДНАЯ ГРАНУЛЕМА (granuloma annulare, анулярная гранулема, GA) - сравнительно редко встречающийся распространенный (встречается во всем мире) доброкачественный идиопатический хронический медленно прогрессирующий гранулематозный дерматоз, который характеризующийся появлением кольцевидно расположенных папул, в зоне которых выявляется деструкция коллагена и гранулематозная воспалительная реакция. Описал в 1902 г. Crocker. ЭТИОЛОГИЯ: неизвестна. Предполагается полиэтиологичность дерматоза. Отмечалось, что в развитии заболевания играют роль инфекции (туберкулез, лепра, ревматизм, хронические инфекции ЛОР органов), саркоидоз, эндокринопатии, длительный прием лекарственных средств (витамин D). Сообщается о случаях кольцевидной гранулемы, возникшей вследствие травмы, злокачественных новообразований. Описывается ассоциация GA с туберкулиновой кожной пробой и БЦЖ-вакцинацией. GA может также развиваться на месте татуировок и рубцов. Установлена связь между диссеминированной формой кольцевидной гранулёмы и сахарным диабетом, однако четкой корреляция не выявлено. Иногда обнаруживают связь с аутоиммунным тиреоидитом. Вирусные инфекции (ВИЧ, вирус Эпштейна-Барр, вирус простого герпеса и вирус ветряной оспы) также могут способствовать развитию заболевания. Кольцевидная гранулема в ассоциации с иммунодефицитом (ВИЧ, трансплантат печени) чаще бывает генерализованной. Большое значение в развитии процесса придается аллергической реакции и иммунологическим нарушениям. ПАТОГЕНЕЗ:Одним из предполагаемых патогенетических механизмов кольцевидной гранулемы является реакция гиперчувствителыюсти замедленного типа в результате Th-1 лимфоцитарной дифференциации макрофагов. Эти макрофаги становятся эффекторными клетками, которые экспрессируют фактор некроза опухоли альфа (TNF-a) матричные металлопротеиназы. Активированные макрофаги являются ответственными за деградацию матрикса дермального коллагена. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ:Заболеваемость: 0,1-0,4% дерматологических пациентов. Возраст: встречается во всех возрастных группах; преимущественно детский и молодой возраст, реже у пожилых людей. Пол: в два раза чаще у лиц женского пола. КЛИНИКА Жалобы: высыпания не беспокоят пациента, беспокоит только косметический дефект. Элементы сыпи: папулы и бляшки; при перфорирующей форме – ороговевающие папулы и узлы; подкожные узлы. Размер: папулы размером 3-4 мм образуют очаги 0,5-10 см в диаметре. Форма: папулы полусферические или кольцевидные; бляшки круглые, овальные или полициклические. Край очага: приподнятый, состоит из соприкасающихся друг с другом папул. Центр очага: несколько запавший, выглядит как бы слегка атрофичным. Цвет: жемчужно-белый, красно-розовый, фиолетовый, цвета нормальной кожи. В некоторых случаях отмечается гиперпигментация очагов. Поверхность: гладкая, блестящая, шелушения нет. Консистенция: плотная. Количество: множественные узелковые элементы образуют одиночный очаг, множественные очаги в определенных анатомических областях, редко диссеминированные высыпания с наличием большого числа кольцевидных и изолированных элементов. Расположение: довольно глубоко залегающие в дерме узелки расположены в виде колец или полуколец. Локализация: папулы и бляшки – тыльная поверхность стоп, кистей, пальцев рук, разгибательная поверхность рук и ног, туловище; подкожные узлы – ладони, голени, ягодицы, волосистая часть головы; сыпь может встречаться на любом участке тела и иногда быть довольно широко распространенной. Редко встречается поражение периорбитальной области и волосистой части головы. КЛАССИФИКАЦИЯ Типичная форма кольцевидной гранулёмы: локализованная (ограниченная). Pachinger и Kerb выделяют следующие атипичные варианты кольцевидной гранулемы: мелкопапулезно-лихеноидная, эритематозно-инфильтративная, полиморфно-бляшечная, туберозная, глубокая или подкожная (подкожное расположение узелков), перфорирующая (оставляющая рубчики). Другие авторы среди атипичных форм кольцевидной гранулёмы отмечают: лихеноидную, папулезную (папулы располагаются изолированно) и диссеминированную (высыпания появляются по всему телу). ТЕЧЕНИЕ: длительность заболевания существенно варьирует - от нескольких месяцев до нескольких лет; 75% пациентов в течение двух лет выздоравливают самостоятельно, но у 40% возникают рецидивы. Новые очаги также имеют тенденцию исчезать сами по себе. Обобщенные и атипичные формы более стойкие, иногда наблюдаются десятилетиями. Бляшки, как правило, медленно меняют форму, размер и положение. Исход: изъязвление наблюдается очень редко. ГИСТОЛОГИЯ: Признаки повреждения эпидермиса отсутствуют, за исключением перфорирующей формы, характеризующейся выведением через эпидермис некробиотических масс. В дерме наблюдаются незначительные изменения сосудов (эндотелиальная пролиферация). В верхнем и среднем слоях дермы хронические периваскулярные инфильтраты (могут состоять из фибробластов, лимфоидных клеток, гистиоцитов, эпителиоидных клеток, единичных гигантских многоядерных клеток) и гранулематозное воспаление. Выявляется характерные околососудистые очаги дегенерации коллагена с некробиозом соединительной ткани (процесс носит обратимый характер) и отложением муцина, которые окружены частоколом гистиоцитов, лимфоцитов и гигантских многоядерных клеток. Наличие муцина является ключевой отличительной гистологической особенностью GA от других неинфекционных гранулем. В очагах, существующих продолжительное время, могут появляться многочисленные Т-лимфоциты и фибробласты. Воспалительные клетки представлены активированными Тh1-клетками. Туберкулоидная реакция гигантских клеток нетипична. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: липоидный некробиоз, мелкоузелковый саркоидоз кожи, красный плоский лишай, кольцевидный плоский лишай, лимфоцитарная инфильтрация Джесснера, кольцевидная центробежная эритема Дарье, стойкая возвышающаяся эритема, узловая эритема, многоформная экссудативная эритема, ревматоидные узелки, дерматофитии, гранулематозный микоз, нуммулярная экзема, перфорирующий серпигинозный эластоз, гранулема инородного тела, туберкулоидная лепра, красная волчанка, дискоидная красная волчанка, узелковый хондродерматит ушной раковины, атипичная микобактериальная инфекция, лейшманиоз, вторичный сифилис, бугорковый сифилис, хронический полиартрит, рецидивирующий полихондрит, некробиотическая ксантогранулема, эруптивная ксантома, псевдолимфома, Т-клеточная лимфома, синдром Свита, микседематозный лишай, подагрический тофус, перфорирующая эластома, реактивный перфорирующий коллагеноз, узлы Хебердена, порокаретоз Мибелли, опоясывающий лишай, псориаз, бородавки обыкновенные, панникулит. ЛЕЧЕНИЕ Данные об эффективности различных методов лечения основаны на небольших сериях наблюдений, не являющихся рандоминизированными контролируемыми исследованиями. Это заболевание протекает бессимптомно, и лечение преследует исключительно косметические цели. Часто лучшее решение - дать очагам возможность разрешиться самостоятельно, без какого-либо вмешательства. В большинстве случаев GA лечение не требуется, потому что пятна исчезают спонтанно через несколько месяцев, не оставляя следов. Однако иногда они сохраняются годами. Хотя многие методы терапии выглядят многообещающе, возможно, они эффективны лишь на фоне естественного разрешения заболевания. Лечение не всегда бывает успешным. Хотя имеется целый ряд возможных системных воздействий, ни одно из них не является надежно эффективным и ни одно не рекомендуется для детей. Местная терапия (возможные варианты): кортикостероиды для наружного применения (мазь под окклюзионную повязку или покрытие из гидроколлоида), инъекции кортикостероидов в приподнятую границу очага поражения (триамцинолон, 2,5-5 мг/мл), криотерапия (жидкий азот), лазерная абляция, крем имиквимод, ингибиторы кальциневрина (такролимус и пимекролимус). Многие практикуют поверхностную скарификацию (насечки) как способ лечения. Пример местного назначения глюкокортикостероидных препаратов (гидрокортзона 17-бутират, крем, мазь 0,1%; алклометазона дипропионат, крем, мазь 0,05%; бетаметазона дипропионат, крем, мазь 0,025%, 0,05%; бетаметазона валерат, крем, мазь 0,1%; метилпреднизолона ацепонат крем, мазь, эмульсия 0,1%; мометозона фуроат, крем, мазь, лосьон 0,1%; клобетазола пропионат, крем, мазь 0,05%): каждый вечер в течение 2 недель, затем каждый второй вечер еще 2-3 недели. При ограниченных очагах кольцевидной гранулёмы хорошие результаты получали от применения фонофореза 2,5%, гидрокортизоновой мази с ихтиолом. Нестероидные противовоспалительные средства: индометацин, гель, мазь наружно в виде аппликаций 1-2 раза в сутки в течение 2-4 недель; фенилбутазон, мазь наружно в виде аппликаций 1-2 раза в сутки в течение 2-4 недель. Мази и пасты, содержащие нафталан 2-5%, мази и пасты, содержащие АСД 3 фракции наружно в виде аппликаций 1-2 раза в сутки в течение 2-4 недель. Очаги поражения орошают хлорэтилом до получения стойкого "инея" 1 раз в 7–10 дней, на каждый очаг по 3–5 процедур. Туширование жидким азотом 1 раз в 7–10 дней, на каждый очаг по 3–5 процедур; при этом обрабатывают всю поверхность небольших очагов и активные края более крупных очагов (диаметром более 4 см); возможны временные побочные эффекты (боль, образование пузыря и местный отек) и продолжительные осложнения (атрофия кожи, очаговая гипопигментация и периферическая гиперпигментация). Системная терапия: дапсон (100-200 мг/сут), ретиноиды (изотретиноин 0,5 - 1 мг / кг / день), антималярийные препараты (гидроксихлорохин), циклоспорин, метотрексат, системные кортикостероиды, йодистый калий, ниацинамид (1,5 г/сут), пентоксифиллин, аллопуринол (примечание: аллопуринол также упоминается как причина рассеянной гранулемы annulare), ингибиторы TNFα (адалимумаб и инфликсимаб). Сочетание антибиотиков один раз в месяц: рифампицин, офлаксацин, миноциклин. Фотохимиотерапия (PUVA – показана при генерализованных высыпаниях), фототерапия UVA1, фотодинамическая терапия. При необходимости проводят коррекцию углеводного обмена, лечение сопутствующей патологии (очагов хронической инфекции, туберкулеза, сахарного диабета). У пациентов с диссеминированной GA необходимо провести обследование, исключающее такие системные заболевания, как сахарный диабет, новообразования, болезни щитовидной железы, системные инфекции и дислипидемии.