ПРИОБРЕТЕННЫЕ ГИПЕРПИГМЕНТАЦИИ

Гиперпигментации представляют собой группу болезней, которые включают в себя как врожденные формы с различными вариантами наследования, так и вторичные приобретенные формы, обусловленные кожными или системными заболеваниями. Подавляющее большинство из них связаны с изменениями пигмента меланина, связанными с увеличением числа меланоцитов или производства меланина.

Пигментные расстройства являются частым источником жалоб, и занимают третье место среди причин обращения в кожные консультации и составляют около 8,5 % обращений в кожные клиники Бразилии. Заболеваемость выше в регионах с южным климатом. Частота обращений за врачебной помощью меняется в зависимости от возраста, являясь второй в возрастной группе 15 - 30 лет и первой у лиц в возрасте 40-54 лет и не зависит от цвета кожи и пола.
Этот обзор будет сосредоточен на основных приобретенных нарушениях гиперпигментации, связанных с повышенным образованием меланина, с учетом случаев, наиболее часто встречающихся в клинической практике. В нем также рассмотрены другие пигментные изменения с основными патогенетическими механизмами, включающими не только гипермеланизацию, но и связанные с ней факторы, такие как гиперкератоз с поверхностным окислением кератина и эпителиальной гиперпролиферацией. Главной особенностью этих дерматозов является увеличение интенсивности цвета.  Их актуальность обусловлена  их высокой частотой и их ролью в качестве маркеров других заболеваний.

Меланодермия

Слово мелазма происходит от греческого, где «мелас» означает «черный». Мелазма обычно поражает лицо и шею, реже, руки и область грудины, не поражая слизистые оболочки (рис. 1 и 2) . Обычно мелазма имеет три клинических варианта: центрофациальный с пятнами на лобной области, спинке носа, скулах и подбородке, который встречается в 65 % случаев; в области верхней челюсти в 20 % случаев, и нижней челюсти - около 15% случаев.(2) Второй по частоте локализацией мелазмы после лица являются разгибательные поверхности рук и предплечья, шеи, верхней трети области позвоночного столба.

Мелазма описывается во всех расовых и этнических группах, но чаще всего у лиц с более высоким типом кожи, живущих в районах интенсивного ультрафиолетового ( УФ) излучения, особенно Латинской Америки , Азии и Африки.(4, 5) Она более распространена среди молодых женщин, мужчины составляют около 10 % всех случаев , с четко обозначенной географической вариабельностьюs.(6)

Меланодермии способствуют различные факторы, среди которых наиболее значимыми являются воздействие УФ лучей и генетическая предрасположенность. (5 ,7- 11) Ультрафиолетовое излучение ( УФИ ) индуцирует выработку меланокортина – гормона гипофиза, стимулирующего меланогенез в меланоцитах и кератиноцитах. Совсем недавно, было установлено, что высокая интенсивность видимого света также способствует увеличению пигментации при меланодермии, особенно у лиц с  фототипом IV -VI, что подтверждено клиническими наблюдениями.(12,13)

Последние гистологические и иммуногистохимические исследования показали, что при мелазме кожи отмечаются признаки хронического повреждения солнцем. Во время пребывания на солнце, происходят физиологические реакции в виде взаимодействий между кератиноцитами, тучными клетками, фибробластами, меланоцитами, что играет важную роль в гиперпигментации и реактивации мелазмы.(12 -15)

Другими факторами, участвующими в патогенезе меланодермии являются: беременность, применение оральных контрацептивов (ОК) , эндокринные нарушения и терапия гормональными препаратами.(16, 17) Результаты большого глобального исследования, в котором оценивали 324 женщин с меланодермией, показали, что сочетание известных триггеров, включая такие, как  беременность, гормональная контрацепция, возраст, семейный анамнез и пребывание на солнце, влияют на возникновение и рецидивы мелазмы (11) Кроме того, применение некоторых косметических средств и лекарственных препаратов, таких как противосудорожные препараты и фотосенсибилизирующие вещества, также было описано как возможная причина или отягчающий фактор для гиперпигментации.(18,19)

Меланодермии обычно подразделяются на : эпидермальный тип - характеризуется интенсивностью цветового контраста между мелазмой и нормальной кожей, дермальный  тип, при котором пигментация эпидермиса не усиливается под лампой Вуда, а контраст между очагами и непораженной кожей становится менее очевидным( от 10 до 15 % ) и смешанный тип, при котором под лампой Вуда некоторые участки у одного и того же пациента становятся более очевидными, а другие - менее выраженными. ( 20%)(2) Однако, недавние исследования ставят под сомнение этот диагностический метод. Кожная биопсия при меланодермиях показала, что степень отложения пигмента в уровнях кожи не всегда соответствует методу диагностики с лампой Вуда, при этом большинство поражений имели дермальный и эпидермальный компонент.(20) При меланодермии установлена повышенная плотность кожного и эпидермального меланина, а также в очагах обнаружены признаки солнечного эластоза. (9,20) Иммуногистохимически было показано , что количество эпидермальных меланоцитов может быть увеличено или равно нормальному.(10) Однако, эти клетки увеличены в размерах, что указывает на их гиперфункциональное состояние.
Целью лечения мелазмы является снижение образования меланоцитов, подавление образования меланосом и содействовие их деградации.(21)
Фотозащита имеет важное значение для лечения и должна соблюдаться строго, так как поражения усугубляются UVA , UVB излучением, а также видимым светом. Рекомендуются солнцезащитные кремы с фактором защиты от солнца (SPF) больше, чем 30 и содержанием в их составе физических фотозащитных агентов. Очень важно применять их несколько раз в день  и носить головные уборы во время активного отдыха, избегая УФ излучения в часы его максимального значения. (21,22)

Классическое лечение меланодермии включает использование местного гидрохинона (ГХ) отдельно или в сочетании с ретиноевой кислотой (РК) или гликолевой кислотой ( ГК) ( двойная комбинация ) или с РК и топическими кортикостероидами ( тройная комбинация) (23) Другими агентами могут быть ГК и РК в виде монотерапии или в сочетании с другими агентами ; азелаиновая кислота, арбутин , койевая кислота и меквинол (табл. 1) .(23-26) Предпочтение отдается комбинированным методам терапии, т.к. в этих случаях наблюдается синергизм препаратов с большей их эффективностью и минимальным количество побочных эффектов. Недавнее исследование показало, что тройная комбинация является экономически более выгодной, чем двойные или одинарные виды терапии и что сочетание 0,05% РК + 4% ГХ + 0,01% фторцинолон ацетонида имеет наилучший эффект и  степень доказательности, полученные при исследовании эффективности методов лечения мелазмы. (21-23,25,27) Латиноамериканской академией пигментных расстройств (Pigmentary Disorders Academy-PDA) предложен алгоритм для выбора оптимального лечения меланодермии. В соответствии с ним, у пациентов с легкой степенью меланодермии может использоваться ГХ 4% , или тройная комбинированная терапия с 0,05% РК + 4% ГХ + 0,01% фторцинолон ацетонида или двойная терапия. (21) Для случаев умеренной и тяжелой меланодермии  рекомендуется использовать тройную терапию, а при ее невозможности - двойную терапию или 20% может быть использована азелаиновая кислота (AZ), монотерапия которой позволяет достичь результатов, аналогичных монотерапии гидрохиноном, но с меньшим количеством побочных эффектов.(28) В резистентных к топическим препаратам случаях рекомендовано включение к терапевтический комплекс таких процедур как пилинг и дермабразия.(29)

Таблица 1 Механизм действия основных депигментирующих агентов

В отдельных случаях - пациентам со светлыми типами кожи без гиперпигментаций воспалительного генеза в анамнезе и при более глубоком расположении пигмента рекомендуется терапия интенсивным пульсирующим светом. Эта рекомендация не полностью принята и представляет относительно ограниченный опыт, однако, некоторые исследования показали, отличный эффект к хорошим результатам в 60% случаев при наблюдении в течение  6 последующих месяцев. (30,31) Использование Nd : YAG лазера при низкой плотности энергии показало обнадеживающие результаты в серии случаев , несмотря на возможность чрезмерной депигментации.(32) Другие авторы сообщили обнадеживающие результаты лечения методом микродермабразии фракционным лазером. (1927нм)(33 -36) В качестве адъювантов для депигментации или для предотвращения рецидивов меланодермии предложены такие пероральные и местные препараты, как транексамовая кислота , витамины-антиоксиданты и растительные экстракты.(37-42)

Воспалительные гиперпигментации

Воспалительные гиперпигментации (ВГП) характеризуются повышенной пигментацией, возникшей после кожного воспалительного процесса. Люди с более темными типами кожи , по-видимому , более склонны к этому состоянию кожи , потому что они уже имеют большое количество базального эпидермального меланина. Кроме того, этот гипермеланоз, как правило, отличается своей интенсивностью и более продолжительным течением.(3,43) Наиболее распространенными причинами (ВГП) являются: акне , атопический дерматит, аллергический контактный или раздраженный дерматит, травмы, псориаз, красный плоский лишай , лекарственные препараты, и, в настоящее время, косметическая продукция.(44,45)

Гистология показывает отложения меланина в свободной форме и в пределах меланофагов , расположенных в верхней части дермы и вокруг кровеносных сосудов. Точный механизм патогенеза PIH до сих пор недостаточно хорошо изучен, но это , как полагают, больше связано с природой запускающего воспаления, потому что потемнение более выражено при хронических и рецидивирующих воспалительных процессах.(43,46) Вполне вероятно, что гиперпигментация обусловлена ??повышенным меланогенеза или ненормальным распределением произведенного меланина , возможно, в результате действия цитокинов, медиаторов воспаления и реактивных форм кислорода.(45) Эти агенты могут действовать, стимулируя рост меланоцитов и пролиферацию дендритных клеток, а также повышать активность тирозиназы.(47)

Течение и исход ВГП непредсказуемы, а рецидивы часты. Топические гидрохинон и третиноин, отдельно или в сочетании, являются эффективными, но требуют длительной терапии (24 , 46). Гидрохинон имеет ограниченный эффект в случаях, когда пигмент в основном локализуется в дерме. Другие отбеливатели, такие как койевая кислота и азелаиновая кислота были использованы с разной степенью успеха. Пилинги с гликолевой или салициловой кислотой особенно эффективны и хорошо переносятся у пациентов с высоким фототипом.(48) Применение лазеров описано в нескольких докладах, но результаты являются переменными, с риском гиперпигментации у лиц с более темной кожей.(49 , 50) В последнее время применение фракционного фототермолиза для лечения ВГП показали многообещающие результаты , но отдаленных результатов пока нет. (51)

Периорбитальная гиперпигментация

Темные круги или периорбитальная гиперпигментация ( ПГП) является широко распространенной дерматологической жалобой . Это затрагивает людей обоих полов , всех возрастов и рас . Несмотря на это, в отдельных случаях рассматривается как анатомическая особенность или физиологическое явление.(4,52)

Это состояние характеризуется двусторонними однородными гиперхромными участками в подглазничной области (рис.4). Поражения варьируют по интенсивности и могут быть связаны с усталостью или недостатком сна и ухудшаться со старением из-за провисания, истончения кожи, аномальных отложений подглазничного жира и потери кожного тургора.(4,53)

Гистологические особенности показывают, что темные круги могут быть связаны с несколькими этиологическими факторами, такими как отложения кожного меланина , поствоспалительная гиперпигментация, поверхностным периорбитального отека.(4,52) Анатомические изменения в периорбитальной зоне представлены в виде морщин, пролапса подкожно-жировой клетчатки, снижения тургора кожи, отечности кожи, признаков хронического фотоповреждения и гиперактивности окологлазничной мускулатуры.(4) ПГП является частым явлением у людей с атопией или аллергией на аэроаллерген. К  ПГП может привести привычка тереть кожу вокруг глаз.

ПГП может также быть семейным проявлением или быть частью других дерматозов , таких как эритема dyschromicum perstans и связанные с приемом лекарственных препаратов высыпания.(4)

Лечение темных кругов является неудовлетворительным из-за необходимости иметь дело с несколькими факторами. Корректирующий макияж является паллиативным решением, но с долгосрочными средними результатами. Есть несколько терапевтических возможностей,которые часто необходимо объединять (4 ,54-57)

Препаратом выбора для местного лечения темных кругов является гидрохинон, который подавляет синтез ДНК и РНК, вызывает деградацию меланосом и разрушение меланоцитов.(58) Эффекты депигментации заметны после 5-7 недель, как правило, этому предшествует эритема и шелушение. Лечение следует продолжать в течение 3-12 месяцев.

Гидрохинон также может быть использован в сочетании с другими агентами. Метод, предложенный  Клигманом (гидрохинон + третиноин + дексаметазон) является наиболее известным сочетанием для данной патологии, однако он может вызывать побочные реакции , такие как эритема, шелушение , коллоид Milium, раздражительный или аллергический контактный дерматит и поствоспалительный парадоксальный гипермеланоз (19,23,45)

Использование местно 0,01% - 1% ретиноевой кислоты уменьшает пигментацию путем ингибирования транскрипции тирозиназы и значительного истончения зернистого слоя и эпидермиса.(24) Эффекты ретиноевой кислоты становятся  заметными после 24 недель лечения. Побочные эффекты обычно представлены покраснением , шелушением , жжением кожи. К другим соединениям, обладающим депигментирующими свойствами, относят азелаиновую и койевую кислоты. В целях повышения эффективности и снижения побочных эффектов при лечении различных гиперпигментаций были использованы различные комбинированные препараты.(12)

Поверхностный пилинг с 15 % - 25% или даже с более высокой концентрацией трихлоруксусной кислоты (ТУК) широко используются для лечения ПГП. ТУК вызывает поверхностное разрушение эпидермиса и дермы, вызывая реэпителизацию.(53) Применение 50% - 80% гликолевой кислоты вызывает эпидермолиз, продукт должен быть применен в течение нескольких минут сразу с последующей промывкой водой или раствором бикарбоната натрия. Риск развития побочных эффектов возрастает с глубиной пилинга, зависит от типа кожи и чувствительности индивидума.(53) Таким образом, пациенты должны адекватно проверяться перед проведением медицинской процедуры.

ПГП из-за чрезмерного пигментации также можно лечить с помощью рубинового (694 нм), александритового(755 нм) и Nd: YAG (1064 нм) лазеров.(59,60) Есть сообщения об эффективности  более чем на 50% к исходному состоянию после первого курса у 23,5 % больных с ПГП и у 88,9 % из них после второго курса терапии рубиновым лазером.(55) С помощью абляционных и неабляционнох лазеров могут обеспечиваться удовлетворительные результаты при устранении ПГП и по устранению вторичных изменений, таких как дряблость кожи, морщины, т.к. эти методы вызывают сокращение(констрикцию) тканей.(59,60)

При лечении ПГП лазерами необходимо использовать средства защиты глаз от излучения  , потому что глаза являются особенно уязвимыми по отношению к лазерному излучению индуцированных повреждений. Когда темные круги вызваны преимущественно поверхностно расположенной сетью сосудов, истончением кожи век или наличие выраженных морщин, показана трансплантация собственного жира или использование наполнителей на основе гиалуроновой кислоты. (57) В  случаях со значительным провисанием кожи век методом с удовлетворительными результатами у большинства пациентов является блефаропластика.(53)

Папулезный черный дерматоз

Папулезный черный дерматоз (ПЧД ) состоит из доброкачественных эпителиальных опухолей, включающих множественные мелкие папулы и поверхностные бугорки от 1 до 5 мм в диаметре, расположенные в области скуловой возвышенности, шеи и груди.(61) Гистологическая картина этих поражений сходна таковой при себорейном кератозе. (62) ДПН несет генетическую предрасположенность, заболевание чаще встречается у женщин и африканских потомков, распространенность среди которых колеблется от 10 % до 35% ,в связи с чем заболевание рассматривают как расовый вариант себорейного кератоза.(61 -63) Как правило, ПЧД начинается с высыпаний в области лица, которые на протяжении многих лет увеличиваются в  размерах с возрастанием их числа и распространением в результате воздействия инсоляции на  открытые участки тела без тенденции к спонтанному регрессу.(61)

Хотя образования при ПЧД носят доброкачественный характер, они могут вызывать у пациентов тревогу по поводу  эстетического состояния, влияя на межличностные отношения. Лечение ПЧД включает различные терапевтические методы, такие как выскабливание, криотерапия, поверхностное лазерное воздействие и электрокоагуляция.(64,65) В общем , лечение хорошо переносится без существенных побочных эффектов или рецидивов.(66) Однако,иногда могут возникать гипо- или гиперпигментация, рубцы или келоидные образования, особенно если процедуры проводятся в грубой манере или если пациенты предрасположены к этим осложнениям.(62)

Фитофотодерматозы

Фитофотодерматозы возникают при контакте с растениями, содержащими фурокумарины или псоралены, которые вызывают фототоксичность при активирующем влиянии солнечного света, особенно ультрафиолетового излучения ( 320 нм - 400 нм ) (67)

Повреждения могут протекать бессимптомно или присутствует зуд и жжение , в зависимости от количества , контактирующего вещества , цвета кожи и интенсивности фотоэкспозиции. Эритематозные пятна на местах контакта через несколько дней меняют окраску на коричневую (рис. 5).(68,69) Могут появляться пузырьки или крупные волдыри, но в отличие от аллергического фотодерматита  зуд не является распространенным симптомом. Эволюция в гиперпигментированные высыпания является главной особенностью для диагностики и их регресс может затянуться на несколько недель или месяцев.

В таблице 2 описаны растения чаще всего связаные со случаями фитофотодерматозов.

Таблица 2 Растения, которые являются ведущей причиной фитофотодерматозов и их характеристики

Фототоксические  реакции также могут быть вызваны другими веществами растительного происхождения , такими как бергамота масло ( бергаптен ), в состав которого входит 5-метокси- псорален. Эти растительные экстракты могут быть частью состава некоторых духов и одеколонов, вызывая так называемый « Berloque дерматит " или " AU- де - одеколон дерматит ", потому что пигментация стимулируется солнечным светом и имитирует украшения, особенно в позадиушных зонах по бокам шеи, где обычно применяются духи.

Дерматоз жгутиконосца

Жгутиконосца дерматит (ЖД), характеризуется появлением крапивницы в виде эритематозных линейных полос (рис. 6) . Впервые он был описан Мулен и соавт. в 1971 году, и представляет собой специфическую реакцию на блеомицин.(70) ЖД наблюдается примерно у 8-20 % пациентов, которые используют этот препарат для лечения лимфомы, злокачественных опухолей в дозах от 15 мг и 285 мг.(71,72)

Блеомицин представляет собой полипептид производимый Streptomyces verticillus , синтезирован в Японии в 1965 году Umezawa. Он был использован в качестве противоопухолевого средства против различных типов опухолей, поскольку он ингибирует включение тимидина в ДНК, что приводит к его фрагментации. Вещество распределяется по всему телу и инактивируется с помощью фермента гидролазы. Этот фермент не существует в легких или в коже , поэтому блеомицин не инактивируется в этих органах, что объясняет высокуютоксичность для этих органов. (73) В большинстве случаев лечения при жгутиковом дерматите нетребуется. После лечения эритема постепенно регрессирует, но гиперпигментация может сохраняться в течение нескольких месяцев.(74)

Есть случаи жгутикового дерматита, вызванные грибами шиитаке ( Lentinus EDODES ), вторым наиболее потребляемым грибом в мире, что необходимо учитывать в качестве дифференциальной диагностики для индуцированного блеомицином жгутикового дерматоза. После приема этих грибов  линейные распространенные эритематозные зудящие поражения могут появиться спустя 24 - 48 часов.(75) Требуется около двух недель для достижения полной ремиссии дерматоза, вызванного приемом гриба шиитаке. Симптомы могут быть подавлены антигистаминными препаратами, топическими кортикостероидами, а  в тяжелых случаях оральными кортикостероидами в течение короткого периода времени. Повторное воздействие может вызвать новое появление симптомов, в связи с чем употребление этого гриба в дальнейшем следует избегать.(75)

Эритема dyschromicum perstans

Эритема dyschromicum perstans ( EDP ) или серый дерматоз ( дерматоз cinecienta ) является редким приобретенным и хроническим дерматозом, характеризующимся бессимптомными прогрессирующими сероватыми папулами. Дерматоз впервые описан Рамирес в 1957 году, в Сальвадоре. Чаще встречается в странах Латинской Америки, наиболее часто поражаются женщины и дети раннего возраста.(76 -78)

Этиология EDP остается неясной. Есть сообщения об ассоциации с эндокринопатиями, приемом аммиачной селитры, однако в большинстве случаев причины не выявлены.(79-84) Благодаря наличию интерлейкинов и медиаторов воспаления в очагах поражения  некоторые исследования указывают на иммуноопосредованную природу дерматоза , вероятно с генетической предрасположенностью к развитию заболевания.

Клинически EDP ??представляет собой бессимптомные, сероватые пятна  с симметричным расположением, как правило, с локализацией на туловище и проксимальных отделах  конечностей. Повреждения имеют различные размеры и часто в виде эритематозных, нешелушащихся, с четкими границами,пятен с последующим развитием пигментных образований (рис. 7) (85)

Диагноз ставят на основании клинической картины и гистологических исследований. На активном границе поражений есть лихеноидный дерматит с вакуолизации клеток базального слоя и полосы мононуклеарных проникнуть на поверхностные слои дермы ; в центре поражений выводы совместимы с пост- воспалительных гиперпигментации с меланофагов в dermis.86

Дифференциальная диагностика EDP проводится с: красным плоским лишаем, идиопатической вулканической макулярной пигментацией, поствоспалительной гиперпигментацией, фиксированной пигментированной эритемой, болезнью Аддисона и гемахроматозом.(86) Лечение основано на местном применении гидрохинона, топических кортикостероидов и третиноина, хотя результаты могут быть неудовлетворительными из-за внутридермального глубокого расположения меланина. Клофазимин и дапсон были с успехом использованы у взрослых пациентов, возможно, из-за их противовоспалительного и иммуномодулирующего действия. Есть также сообщения о системном применении кортикостероидов, антибиотиков, гризеофульвина, изониазида, противомалярийных препаратов, фототерапии и психотерапии.(87,88)

Пойкилодерма Civatte

Рак шейки идиопатический пойкилодерма или Пойкилодерма Civatte ( ПК ) является доброкачественным дерматозом впервые описаным в 1923 году французским дерматологом А.Civatte(89) Дерматоз характеризуется неравномерной пигментной окраской, с гипо-и гиперпигментацией, связанного с поверхностными атрофией и телеангиэктазиями, как правило, протекает бессимптомно и редко с умеренным жжением или зудом. Пигментация сетчатая, от красноватого до коричневого цвета, с неровным и симметричным расположением, в основном на лице , шее и верхней трети груди, и не поражающие области подподбородочного пространства (рис. 8). Патофизиология дерматоза не очень хорошо понятна, но предполагается связь с кумулятивным воздействием солнца, что усугубляет фотоаллергические или фототоксические реакции, вызванные средствами косметики в особенности при  индивидуальной восприимчивости.(90) Распределение по возрасту и полу и случаи семейного возникновения позволяют предположить, что гормональные и генетические факторы могут играть определенную роль.(89,90)

ПК является хроническим прогрессирующим дерматозом, очень распространен в некоторых регионах, чаще среди светлокожих лиц, начиная с четвертого десятилетия жизни, особенно у женщин в постменопаузе. Гистопатологическое исследование показывает солнечный эластоз в сосочковом слое дермы, связанный с вазодилатацией периваскулярный отек, гиперкератоз и атрофию эпидермиса, отечную дегенерацию базальных клеток, наличие кожных меланофагов и редкой лимфоцитарной инфильтрации.(91)

Рак шейки Пойкилодерма имеет медленное, прогрессирующее и необратимое течение, если сохраняются отягчающие факторы. Дифференциальный диагноз включает: меланодермию, контактный дерматит, вызванный парфюмерией или косметикой и фолликулярный эритромеланоз.

Идеальное лечение ПК включает одновременное устранение пигментных и сосудистых компонентов в сочетании с топическими препаратами, особенно депигментирующими агентами, процедуры, направленные на сосудистый компонент и обязательное использованиефотопротекторов широкого спектра действия.(92) Химический пилинг и топические ретиноиды могут быть вспомогательными средствами для коррекции фотостарения. Совсем недавно с хорошим результатом были применены аргоновый лазер и flashlamppumped импульсный лазер с желтым красителем ( FLPDL ), хотя эти методы требуют большой осторожности, поскольку могутт привести к образованию рубцов, поствоспалительной гипо-и гиперпигментации, эритеме и вызвать пурпурозную сыпь.(92 -95) Интенсивный импульсный свет (IPL), в отличие от лазерных систем , работает на широком диапазоне длин волн, обеспечивая хорошую редукцию пигмента и телеангиэктазий , а также улучшение текстуры кожи , с меньшим риском complications.(96)

Acanthosis nigricans

Черный акантоз  проявляется в виде гиперхромных бляшек, с лихенифицированной или папилломатозной поверхностью, от темно-коричневой до черной окраски с излюбленной локализацией в подмышечных впадинах, в паху, на шее и других областях (рис. 9).

Совсем недавно, он был разделен на 8 подтипов: доброкачественный, связанный с ожирением , синдромальный , злокачественный , Acral , односторонний , лекарственный и многофакторный. Этот дерматоз часто связан с эндокринными расстройствами, такими как ожирение, резистентность к инсулину, тип II сахарного диабета и синдрома поликистоза яичников (СПКЯ) .(97-99) Этиология включает в себя состояние гиперинсулинемии , вызванной резистентностью к инсулину, при стимуляции инсулина , связанной с фактором роста ( IGF1 , инсулиноподобный фактор роста) , и последующего размножения кератиноцитов.(100,101) Пигментная и сосочковая дистрофия кожи, связанная со злокачественной опухолью, может либо предшествовать, либо протекать одновременно с новообразованием, причем наиболее распространенной опухолью является аденокарцинома желудка, хотя описаны случаи опухолей с локализацией в матке , печени , кишечнике, яичниках, почках, молочной железе и в легких, большинство из которых представляют собой  аденокарциному.(101)

Улучшение поражения наблюдается при разрешении основного заболевания. Есть сообщения о применении пероральных и топических ретиноидов с хорошими результатами. Кроме этого,могут быть использованы другие кератолитические агенты, такие как 12% лактат аммония или комбинированная тройная терапия ( 4% гидрохинон + 0,05% ретиноевая кислота + 0,01% ацетонида флуоцинолон ). Исследования по использованию местных средств, содержащих мочевину и салициловую кислоту показывают  разные результаты. Из пероральных препаратов используют изотретиноин и метформин , последний может применяться в случаях с гиперандрогенией. Из процедур показаны дермабразия, александритовый лазер и применение трихлоруксусной кислоты.(101,102)

Первичный локализованный кожный амилоидоз

Амилоидоз является общий термин, применяемый к группе заболеваний, характеризующихся отложением в тканях главным образом фибриллярного белка ( амилоида ), что может привести к дисфункции в различных органах, в том числе кожи. Амилоидозы делятся на системные и локализованные, последние могут быть первичными или вторичными. Первичные кожные формы включают амилоидоз желтого пятна, амилоид лишайников и узловой или tumefactive амилоидоз.(103,104) Системный амилоидоз классифицируется как первичный, наследственный или ненаследственный, а также как амилоидоз, возникший  после хронического или воспалительныго заболевания или рака, а также амилоидоз,связанный с гемодиализом. Различие между первичной локализованной кожной формой амилоидоза и системной формой должно быть сделано путем тщательного осмотра и лабораторных тестов, чтобы исключить наличие экстрадермальных амилоидных отложений и plasmocytic dyscrasias.(105)

Дистрофический амилоидоз (AM) и амилоидоз лишайников чаще встречаются как варианты первичной локализованной формы амилоидоза в виде амилоидных отложений в коже.(106) Большинство случаев являются спорадическими, но аутосомно-доминантная форма заболевания может присутствовать в 10% случаев, в таких регионах, как Китай, Центральная и Южная Америка.(107) Спорадические формы встречаются чаще у женщин, соотношение женского и мужскго полов  4.5:1.(103)

Точная этиология и патогенез кожного амилоидоза остаются неизвестными, но считается, что существует несколько факторов, участвующих в возникновении заболевания: генетический, аутоиммунный и другие.(108 -111) Недавно внимание было сосредоточено на механизмах, связанных с так называемыми конформационными  заболеваниями, при которых изменение в пространственной конфигурации белка происходит в результате амилоидогенных структур. Точных механизмов, отвечающих за это изменение еще ??не выяснено, однако, системные заболевания , такие как болезнь Паркинсона и болезнь Альцгеймера,возможно, обусловлены одними и теми же этиопатогенетическими механизмами.(112,113)

Дистрофический  амилоидоз представляется клинически как пятна или зудящие гиперпигментированные бляшки с волнистой поверхностью  коричневатого или черного цвета, с нечеткими границами, как правило, расположеные в межлопаточной области , которые могут быть связаны или сосуществуют с notalgia paresthetica ( Рисунок 10) (114), при амилоидозе лишайников имеются коалесцирующие либо гиперпигментированые или цвета окружающей кожи немного зудящие папулы, как правило, расположены на ногах или руках (рис. 11) .(106,114)

Варианты лечения кожного амилоидоза включают системные и топические кортикостероиды , ингибиторы кальциневрина, ацитретин, UVB или UVA ( ПУВА ) фототерапии, дермабразию, лазерный и гидроколлоидный dressings.(114 -116)

Узловой амилоидоз- другой тип локализованного кожного амилоидоза , встречается реже. Он характеризуется диффузными амилоидными отложениями в дерме, подкожной клетчатки и мелких кожных капиллярах. Узелки или бессимптомные бляшки коричневатого цвета  либо единичные, либо их несколько, они склонны к расположению на  лице, особенно носу, гениталиях, туловище и конечностях. Эти повреждения аналогичны тем, которые наблюдаются при первичном системном амилоидозе, связанном с плазматическими клетками при лимфопролиферативных заболеваниях. Заболевание набдюдается с одинаковой частотой у обоих полов, средний возраст на момент постановки диагноза  60,8 лет. Процесс может иметь локализованное доброкачественное хроническое течение, но пациенты должны контролироваться из-за существующего риска перехода в прогрессирующий системный амилоидоз, что наблюдается у 7-50 % пациентов.(103 ,105,117)

Дистрофический кожный амилоидоз является редким подтипом первичного кожного амилоидоза. Это заболевание начинается в препубертатном периоде с мелких отложений амилоидного пигмента под эпидермисом.(118) Он характеризуется сетчатой ??гиперпигментацией с вкраплениями гипопигментированных мест почти по всей коже и легким зудом или его отсутствием. Лечение этой формы амилоидоза включает в себя фотопротекцию, использование местных кортикостероидов, капсаицин, диметилсульфоксид и СО2-лазер, используемые  с переменным успехом. Возможно использование системных ретиноидов.(101)

Сливной и сетчатый папилломатоз Gougerot и Carteaud

Сливной и сетчатый папилломатоз (СРБ) был описан французскими дерматологами Gougerot и Carteaud в 1927 году. Это редкий дерматоз неизвестной этиологии, который чаще встречается у женщин и пациентов с меланодермиями в возрасте от 10 до 35 лет.(119)

Он характеризуется плоскими морщинистыми папулами от гипохромных до розовой или буроватой окраски,  которые сливаются в центре и сетчатые на периферии. Поражения в основном расположены в межлопаточной , межмамарной и эпигастральной областях. Его дифференцируют с разноцветным лишаем, черным акантозом, кожным амилоидозом, некоторыми видами нарушений кератинизации и себорейным дерматитом.(120) Критерии его диагностики были предложены недавно, в том числе : 1 ) наличие пятна и коричневатых десквамативных пятен  с сетчатой и папилломатозной поверхностью 2) вовлечение верхней части груди и шеи  3) отрицательное тестирование на грибы  4) отсутствие лечебного эффекта от противогрибковых препаратов и 5) хороший лечебный эффект от миноциклина.(121)
Многие вопросы по данному дерматозу остаются неясными, особенно в отношении его патогенеза и лечения. Некоторые гипотезы пытаются объяснить дефицитом витамина А, генетическими факторами, светочувствительностью, эндокринными нарушениями, кожным амилоидозом, реакцией тканей на колонизацию кожи липофильными дрожжами рода Malasseziа, стафилококками или Propionibacterium acnes, и особенно дефектами кератинизации.(122, 123)

Препаратом выбора является Миноциклин ( 50-100 мг дважды в день в течение 10 недель ). Кроме этого, имеются сообщения об эффективности азитромицина в дозе 250 - 500мг три раза в неделю. Другие варианты: кларитромицин 500 мг в день, эритромицин 1000 мг в день и тетрациклин 500 мг, дважды в день. Из топических препаратов с разным эффектом использовались сульфид селена, кетоконазол, третиноин, Tazarotene и кальципотриол.(122) Наблюдаемый эффект от ретиноидов поддерживает теорию, что болезнь может быть вызвана некоторыми расстройствами кератинизации. Использование перорального изотретиноина в дозах от 1 до 2мг/кг/сут было рекомендовано в связи  с хорошим лечебным эффектом , достигнутых по окончании  двухмесячного курса.(120)