Вход в систему

Обследование пациентов с алопецией

Mubki T, Rudnicka L, Olszewska M, Shapiro J. Evaluation and diagnosis of the hair loss patient. Part I. History and clinical examination.

Обследование пациентов с алопецией


Мубки Т., Эр-Рияд, Рудницка Л., Варшава, Ольжевска М., Ванкувер, Шапиро Дж., Нью-Йорк

Часть 1. Сбор анамнеза и клинический осмотр

Потеря волос (алопеция) является довольно часто встречающейся проблемой, приносящей пациенту немало страданий. Дифференциальная диагностика включает в себя как рубцовые, так и нерубцовые алопеции. К тому же, повышенная ломкость волос, приводящая к алопеции, сопровождает различные заболевания стержня волоса. Таким образом, для правильной оценки жалоб пациента и установления корректного диагноза необходимо прибегнуть к хорошо организованному, систематичному обследованию. Первая часть данного обучающего обзора, посвященного проблеме потери волос, специализируется на сборе анамнеза и клиническом осмотре у пациентов с алопецией. Также, читателю предлагается алгоритмический подход к диагностике алопеций, основанный на данных последних исследований в области потери волос.

Сбор анамнеза

Ключевые моменты

1. Потеря волос – основной источник психологического дискомфорта для пациента, страдающего алопецией.

2. Определенные виды алопеций более характерны для отдельных возрастных групп.

Пациенты, страдающие потерей волос, как правило, испытывают значительный психологический дискомфорт. Для установления доверительных отношений и снижения тревожности пациента необходимо внимательно, не прерывая, выслушать жалобы пациента в начале консультации.  Важно обращать внимание на возраст пациента. Некоторые заболевания чаще встречаются у детей, чем у взрослых. К наиболее типичным причинам потери волос у детей относятся очаговая алопеция и микоз волосистой части головы. Трихотилломания часто возникает в предпубертатном периоде, а также у молодых взрослых. Тракционная алопеция может начинаться в детском возрасте, однако, преобладает среди молодых женщин. Андрогенная алопеция возникает, как правило, в постпубертатном периоде. Фронтальная фиброзирующая алопеция наиболее часто наблюдается у женщин в постменопаузе.

Таблица 1. Алгоритм сбора анамнеза при алопеции

  • - Продолжительность заболевания
  • - Истончение волосяного стержня
  • - Интенсивность выпадения волос
  • - Распространенность выпадения волос:
  •        Ограниченное выпадение
  •        Диффузное выпадение
  • -  Симптомы, ассоциированные с выпадением волос
  •     Зуд
  •     Боль
  •     Жжение
  • - Наличие сопутствующих заболеваний
  • - Прием лекарственных препаратов
  • - Характер питания
  • - Психосоциальный анамнез
  • - Какие процедуры по уходу за волосами и какая косметика использовались ранее?
  • - Семейный анамнез заболевания
  • - Симптомы гиперандрогении (у женщин)
  • Жалобы пациента. Продолжительность заболевания.
  • Ключевые моменты
  • - Снижение густоты и избыточное выпадение волос являются двумя основными жалобами, с которыми пациент изначально обращается к дерматологу.
  • - Выпадение волос становится заметным невооруженным глазом после потери более 50% волос.
  • - Ключевым моментом в постановке диагноза может служить информация о продолжительности заболевания, также, длительность выпадения волос позволяет определить прогноз заболевания.
  • К двум наиболее частым жалобам, с которыми пациент приходит на прием к дерматологу, относят прогрессирующее уменьшение густоты волос и избыточное их выпадение. Вначале пациенты отмечают, что волосы не скрывают кожу волосистой части головы полностью, как раньше. Затем отмечают, что волос недостаточно для поддержания прежней прически. Например, женщины замечают, что толщина «конского хвоста» значительно уменьшилась. Как правило, потеря волос становится заметной для пациента при снижении густоты волос более чем на 50%. Прогрессирующее истончение и поредение волос характерно для андрогенной алопеции. К более редким причинам снижения густоты волос относят первичные рубцовые алопеции, такие как красный плоский лишай, псевдопеллада Брока, фронтальная фиброзирующая алопеция. Также, к прогрессирующему поредению волос приводят различные воспалительные заболевания кожи волосистой части головы, такие как псориаз и себорейной дерматит. (рисунок 1).
  • Пациенты могут предъявлять жалобы на интенсивное выпадение волос при мытье волос или использовании фена для сушки волос. Важными моментами в оценке интенсивности выпадения волос является обнаружение их на подушке после ночного сна, в пище и на кухонном столе. В норме возможна потеря до 100 телогеновых волос в сутки. Избыточное выпадение волос, как правило, свидетельствует о телогеновой алопеции. Тем не менее, такая картина может наблюдаться и при очаговой алопеции, либо в активную стадию различных вариантов рубцовой алопеции. (таблица 2)
  • Таблица 2. Нерубцовые алопеции. Клинические характеристики наиболее частых вариантов.

Заболевание

Анамнез

Клиника

Выпадение волос

Hair pull test(тест на выдергивание волос)

Осмотр волос с использованием карточки (Hair card)

Андрогенная алопеция

Возраст: пубертат или старше.

Проградиентное течение.

Возможен семейный анамнез заболевания.

Поредение волос, которое может сочетаться с участками облысения. Распространение: мужчины – теменная, височная область, женщины – расширение центрального пробора.

Минимальное

Чаще отрицательный, при положительном результате лобная обл>затылочная обл. (телогеновые волосы)

Миниатюризация волос в пораженной области

Телогеновая алопеция

Возраст: преимущественно взрослые.

Внезапное возникновение.

Возможные провоцирующие факторы: дефицит железа, нарушение функции щитовидной железы, общий наркоз, послеродовый период, прием лекарственных препаратов.

Диффузное поредение волос.

Нет участков облысения.

Выраженное

Положительный (телогеновые волосы)

Отрастащие волосы в фазу восстановления

Гнездная алопеция

Возраст: преимущественно до 20 лет.

Внезапное возникновение.

Возможен семейный анамнез заболевания или сопутствующие аутоиммунные заболевания.

Более характерно образование четко ограниченных участков облысения, реже – диффузное поредение волос.

Распространение – очаговое/мультифокальное.

В 5% случаев – тотальная алопеция.

Выраженное

Положительный (дистрофичные анагеновые волосы)

Волосы в виде «восклицательного знака» говорят об активности процесса.

Tinea capitis

Возраст: преимущественно дети.

Возможно постепенное или внезапное возникновение.

В анамнезе контакт с животными.

Очаги облысения.

Распространение – любой участок волосистой части головы, очаговое/мультифокальное, может сопровождаться воспалением, шелушением.

Выраженное

Положительный (могут быть обломанные волосы)

Обломанные волосы.

Трихотилломания

Возраст: преимущественно дети, подростки.

Возможно постепенное или внезапное возникновение.

Сопровождается чувством напряжения, которое уменьшается при ослаблении натяжения волос в прическе.

Может сочетаться с психиатрическими заболеваниями.

Поредение волос.

В редких случаях – очаги облысения. Распространения – лобно-теменная область, лобно-височная область.

Очаги причудливой формы, не имеют четких границ.

Минимальное

Отрицательный

Обломанные волосы.

Волосы различной длины.

Нередко возникают жалобы на изменение типа волос, при этом волосы могут стать вьющимися или курчавыми. Подобные изменения наблюдаются при андрогенной алопеции. Также, в конечной стадии рубцовой алопеции обнаруживаются характерные пучки волос (tufts of hairs), которые могут быть вьющимися. К неспецифическим жалобам относят замедление роста волос или невозможность отрастить длинные волосы. В то время как первая жалоба может возникать при андрогенной алопеции и отражать нарушения цикла роста волоса – укорочение фазы анагена и удлиннение фазы телогена, последняя чаще встречается при заболеваниях, сопровождающихся повышенной ломкостью волос или при синдроме короткого анагена. Вроженную патологию стержня волоса у детей подозревают при выраженной курчавости и невозможности отрастить длинные волосы. Важно различать потерю волос при выпадении их с корнем и при обламывании, так как каждое из этих состояний имеет свой круг заболеваний для дифференциальной диагностики.

Таблица 3. Дифференциальная диагностика при потере волос.

  1. Выпадение волос
  • Телогеновая алопеция
  • Очаговая алопеция
  • Андрогенная алопеция
  • Действие лекарственных препаратов
  • Синдром короткого анагена
  1. Ломкость волос
  • Микоз волосистой части головы
  • Трихотилломания
  • Неправильно подобранный уход за волосами
  • Заболевания, связанные с изменением стержня волоса
  • Анагеновая алопеция

Необходимо выяснить у пациента, наблюдалось ли спонтанное возобновление роста волос. Восстановление роста волос возможно при нерубцовых алопециях. Однако, в редких случаях, это может произойти при раннем начале терапии рубцовой алопеции. (рисунок 2)

Для диагностики заболевания важно знать продолжительность потери волос, также, это помогает определить прогноз для пациента. Длительность острой телогеновой алопеции обычно не превышает 6 месяцев. Заболевания, связанные с поражением стержня волоса, а также большинство рубцующих алопеций, напротив, являются хроническими. Очаговая алопеция имеет непредсказуемое течение. Спонтанное восстановление роста в течение года отмечается до 55% случаев. Длительно сохраняющаяся очаговая алопеция обычно имеет неблагоприятный прогноз.

Варианты потери волос

Ключевые моменты

  • Диффузное поредение волос характерно для телогеновой алопеции и крайне редко встречается при очаговой алопеции.
  • Поредение волос, ограниченное лобной и теменной зонами характерно для андрогенной алопеции.
  • Очаговое выпадение волос – классическое проявление гнездной алопеции.

Для успешной диагностики алопеции важно определить характерные клинические черты выпадения волос. Диффузная потеря волос наиболее часто встречается при телогеновой алопеции.  Поредение волос, ограниченное лобной и теменной зонами характерно для андрогенной алопеции. Фронтальная фиброзирующая алопеция практически исключительно поражает лобную область и лобно-височную линию роста волос. При тракционной алопеции поредение волос отмечается преимущественно по краю волосистой части головы. Центральная центробежная рубцующая алопеция, как правило, возникает в области темени и распространяется к периферии. При очаговой алопеции возможны различные варианты облысения. Наиболее характерно наличие ограниченного очага облысения, в более редких случаях наблюдается диффузное поредение волос. При универсальной очаговой алопеции возможно генерализованное выпадение волос, в том числе на лице и туловище. При трихотилломании обычно наблюдается очаги причудливой формы, локализующиеся на волосистой части головы, туловище. При различных вариантах рубцовых и нерубцовых алопеций возможно распространение процесса за пределы волосистой части головы. Синдром Литтла-Лассюэра-Пикарди – заболевание, при котором красный плоский лишай кожи волосистой части головы сочетается с нерубцовой алопецией подмышечной и паховой области, а также фолликулярными остроконечными папулами на коже туловища, волосистой части головы.

Зуд и чувствительность кожи волосистой части головы

Ключевые моменты

Динамика симптомов со стороны кожи волосистой части головы позволяет предсказывать вероятность обострения заболевания, а также отслеживать ответ на терапию.

Раздражение, зуд и чувство жжения часто встречается при различных вариантах рубцовой алопеции, реже - при нерубцовой алопеции. Триходиния, парестезии кожи волосистой части головы - частые жалобы, возникающие при андрогенной алопеции. Триходиния, вероятнее всего, ассоциирована с эмоциональным дискомфортом, возникающим при потере волос. Динамика симптомов со стороны кожи волосистой части головы позволяет предсказывать вероятность обострения заболевания, а также отслеживать ответ на терапию.

Текущий соматический статус, наличие сопутствующей патологии.

Ключевые моменты

  • К потере волос может приводить ряд аутоиммунных, метаболических и эндокринных заболеваний.
  • Сбор информации о наличии у пациента сопутствующих заболеваний, хирургических вмешательств, особенно в период за 6 месяцев до начала выпадения волос, может обнаружить причину потери волос.

Потеря волос часто наблюдается при различных аутоиммунных, метаболических и эндокринных заболеваниях. При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на наличие сопутствующих заболеваний, хирургических вмешательств, особенно за 6 месяцев до начала выпадения волос. К телогеновой алопеции могут приводить эндокринные, аутоиммунные заболевания, высокая лихорадка, тяжелое общее состояние, хирургические вмешательства, сопровождающиеся общим наркозом, беременность, жесткие диеты и внезапная потеря веса. Необходимо исследовать функцию щитовидной железы.

Также, рубцовая и нерубцовая алопеция наблюдается при системной красной волчанке. Так назваемые «волчаночные волосы» (lupus hair) - вариант нерубцовой алопеции, затрагивающий преимущественно фронтальную линию роста волос, характеризуется сухостью и грубостью волос. Дискоидная красная волчанка – рубцовая алопеция, которая обычно поражает кожу волосистой части головы и кожу, подвергающуюся действию солнечных лучей. При подозрении га красную волчанку необходимо оценивать такие симптомы как фоточувствительность, наличие изъязвлений на слизистой оболочке ротовой полости, болезненность в суставах. Врожденные заболевания стержня волоса у детей могут быть ассоциированы с различными симптомами: экземой, ихтиозом, аномалиями ногтей и зубов, неврологической симптоматикой. Важно зафиксировать рост и вес пациента, рассчитать ИМТ. Женщины, страдающие синдромом поликистоза яичников, часто имеют избыточную массу тела.

Прием лекарственных препаратов

Ключевые моменты

  • Лекарственно-индуцированная алопеция, как правило, диффузная и нерубцовая.
  • Ключевым моментом в постановке диагноза «лекарственно-индуцированная алопеция» является обнаружение хронологического соответствия между началом приема лекарственного препарата и потерей волос.

Лекарственные препараты способны приводить к потере волос в весьма широком диапазоне – от незначительного выпадения волос до выраженной алопеции. Лекарственно-индуцированная алопеция, как правило, диффузная, нерубцовая. Основные механизмы, лежащие в основе данного процесса - телогеновое выпадение, анагеновое выпадение, усиление андрогенной алопеции при приеме андрогенов. Как правило, поражается волосистая часть головы, однако, возможно вовлечение бровей, бороды, волосяного покрова подмышечных впадин, лобка и гладкой кожи. В случае лекарственно-индуцированной телогеновой алопеции усиленное выпадение волос наблюдается на 2 – 3 месяце от начала приема провоцирующего препарата. Возможными этиологическими факторами могут являться психотропные препараты из группы нормотимиков (препараты лития, вальпроаты) и некоторые антидепрессанты (флуоксетин). К другим препаратам, способным вызывать алопецию, относят антикоагулянты (варфарин, эноксапарин), бета-блокаторы (метопролол, пропранолол), ретиноиды, антибиотики и противовирусные препараты (изониазид, индинавир). Также, телогеновое выпадение волос наблюдается в случае внезапного прекращения длительного приема эстроген-содержащих комбинированных оральных контрацептивов. Анагеновая алопеция развивается на фоне применения некоторых противоопухолевых препаратов. Алкилирующие агенты, антиметаболиты, алкалоиды барвинка могут внезапно останавливать митотическую активность быстро делящихся клеток матрикса анагеновых волосяных фолликулов, что приводит к нарушению роста и выпадению волоса. В отличие от телогеновой алопеции, при анагеновой алопеции наблюдается более выраженная потеря волос.

Применение ингибиторов TNF-a , в частности этанерцепта и инфликсимаба, может приводить к возникновению красного плоского лишая волосистой части головы.

Таким образом, необходим тщательный сбор лекарственного анамнеза у каждого пациента, страдающего алопецией. Потеря волос может возникать через несколько дней, месяцев или лет от начала приема провоцирующего препарата. Ключом к постановке диагноза служит исключение других возможных причин выпадения волос, а также хронологическое соответствие между началом приема лекарственного препарата и потерей волос.

Характер питания

Ключевые моменты

  • Низкокалорийная, низкобелковая диета способна провоцировать развитие телогеновой алопеции.

Состояние волос может отражать характер питания пациента, особенно важную роль играет уровень потребления белка. У строгих вегетерианцев необходимо удостовериться в достаточном потреблении растительных источников белка. Основу структуры волоса составляет белок кератин (98%).

При опросе важно оценить достаточность потребления железа, а также его источники – животне и растительные. Причинами телогеновой алопеции могут быть гипопротеинемия (алиментарная/метаболическая), низкий уровень железа сыворотки, жесткие диеты, внезапная потеря веса. По данным исследований, заболевания, связанные с расстройствами питания, способны приводить к потере волос: так, телогеновая алопеция встречается у 67% пациентов с булимией и у 61% пациентов с нервной анорексией.

Психосоциальный анамнез

Ключевые моменты

  • К потере волос могут приводить различные психические расстройства.

Психиатрические заболевания, такие как острое тревожное расстройство, эндогенная депрессия относят к причинам диффузного выпадения волос. Также, телогенная алопеция может возникать в результате тяжелых стрессовых ситуаций, таких как банкротство, разрыв отношений, потеря члена семьи. Роль стрессовых ситуаций в патогенезе очаговой алопеции неоднозначна. Трихотилломания, впервые возникшая во взрослом возрасте, может быть ассоциирована с психиатрическим заболеванием. Первостепенное значение при выявлении трихотилломании , возникшей в дошкольном и подростковом возрасте, имеет тщательное психиатрическое обследование и выявление провоцирующих стрессовых факторов.

Предшествовавшие процедуры по уходу за волосами, использование косметических средств

Ключевые моменты

  • Использование различных физических и химических процедур может приводить к значительному повреждению стержня волоса.
  • Центральная центробежная рубцовая алопеция ассоциирована с избыточным применением  химических выпрямителей.

Различные физические и химические факторы способны повреждать стержень волоса. Механическое повреждение стержня волоса может быть результатом неправильной укладки волос. «Пузырьковые волосы» образуются при частом продолжительном контакте волос с теплом от фена. Повторяющееся избыточное натяжение волос, возникающее при создании прически, например, конского хвоста, пучка, тюрбана, может ненамеренно приводить к тракционной алопеции. Частое использование химических выпрямителей, перманентной завивки, краски для волос, обесцвечивания у предрасположенных лиц приводит к значительному повреждению стержня волоса. Отмечается повышенная ломкость волос, жалобы на невозможность отрастить длинные волосы. Центральная центробежная рубцовая алопеция провоцируется избыточным применением химических выпрямителей, чаще встречается у афроамериканок.

Семейный анамнез

Ключевые моменты

  • Отягощенный семейный анамнез прослеживается при андрогенной алопеции, очаговой алопеции, врожденных заболеваниях стержня волоса.
  • У пациентов с очаговой алопецией часто прослеживаются иные аутоиммунные заболевания в семейном анамнезе.

При опросе пациента с алопецией необходим тщательный сбор семейного анамнеза. У пациентов с андрогенной алопецией необходимо поинтересоваться – не было ли поредения волос в лобной области у родителей и ближайших родственников. У пациентов с гнездной алопецией в семейном анамнезе прослеживаются иные аутоиммунные заболевания – тиреоидит Хашимото, витилиго, пернициозная анемия, сахарный диабет 1 типа. Обнаружение у родственников детей, страдающих алопецией, схожих симптомов говорит о вероятном наследственном заболевания стержня волоса.

Особенности андрогенной алопеции у женщин: признаки избытка андрогенов

Ключевые моменты

  • Андрогенная алопеция может наблюдаться у женщин, страдающих гиперандрогенемией.

У женщин, страдающих алопецией, необходимо тщаельно собрать гинекологический анамнез: характеристика менструального цикла, информация о беременности, менопаузе, приеме комбинированных оральных контрацептивов или заместительной гормональной терапии. Врач должен оценить регулярность менструального цикла, интенсивность менструальных кровотечений. К признакам синдрома поликистоза яичников относят нерегулярность менструального цикла, бесплодие, гирсутизм, персистирующие акне взрослых, избыточную массу тела. У женщин с синдромом поликистоза яичников также возможно развитие андрогенной алопеции с характерной клинической картиной. Продолжительные, интенсивные менструации могут приводить к дефициту железа и последующему развитию телогеновой алопеции. При послеродовой телогеновой алопеции происходит внезапное избыточное выпадение волос, начинающееся через 2 – 3 месяца после родов. У женщин старшего возраста необходимо оценить перименопаузальные симптомы – приливы, нерегулярность менструального цикла. Также, среди причин телогеновой алопеции в данной возрастной группе, необходимо исключить начало или завершение приема заместительной гормональной терапии.

Клиническое обследование

Ключевые моменты

  • В начале осмотра необходимо удобно усадить пациента на стул, а также удалить все аксессуары для волос из прически.
  • Необходимо тщательно и последовательно осматривать все участки волосистой части головы.

Для точного осмотра волос и кожи волосистой части головы пациент должен располагаться сидя на стуле, а не лежа на кушетке. Необходимо произвести осмотр всей окружности головы, последовательно оценивая затылочную, лобную, теменную и височные области. Для проведения осмотра необходимо иметь хороший источник света, а также увеличительную линзу, либо дерматоскоп. Обязательно удаление всех акссесуаров для волос из прически.

Таблица 4. Алгоритм осмотра волос

  • Правильное положение пациента
  • Общий осмотр волосистой части головы

 Характер поражения

 Распространенность

 Лобная линия роста волос: плотность, целостность

 Цвет волос

 Длина волос

 Брови и ресницы

  • Осмотр очагов поражения

  Наличие рубцевания

  Изменения эпидермиса

     Эритема

     Гипо/гиперпигментация

    Шелушение/корочки

    Папулы/пустулы

    Наличие пучков волос

  • Тест на выдергивание волос (Hair pull test)
  • Осмотр волос с использованием карточки (Hair card)
  • Тест натяжения волос (Тug test)

Общий осмотр волосистой части головы

Ключевые моменты

  • Определение характера распределения и распространенности выпадения волос помогает установить верный диагноз.
  • Необходима оценка волосяного покрова не только волосистой части головы, но и лица, туловища.

В первую очередь при осмотре необходимо оценить состояние волос в теменной области, затем височную и затылочную область. Если при осмотре определяется кожа скальпа, которую не прикрывают полностью поредевшие волосы, можно говорить о снижении густоты волос как минимум на 50% от нормальной. Необходимо визуально сравнить плотность волос на различных участках скальпа. При помощи кончиков пальцев или деревянного кончика ватной палочки разделите волосы на проборы, формируя прямую линию – вначале от лобной линии роста волос к темени, затем от затылка к темени. Оцените характер и локализацию потери волос. Как правило, определенный вариант алопеции имеет свои характерные клинические черты.

Диффузный характер потери волос наблюдается при телогеновой алопеции, например, в случае лекарственно-индуцированной алопеции. Ограниченный участок поредения волос, локализованный в лобной и теменной зоне типичен для андрогенной алопеции. Участки потери полос, располагающиеся преимущественно периферически – в лобной, височной, затылочной зоне – клинически наиболее соответствует тракционной алопеции. С другой стороны, беспорядочно расположенные ассиметричные очаги могут встречаться при очаговой алопеции, трихотилломании, различных вариантах рубцовой алопеции. Необходимо оценить фронтальную линию роста волос. Уменьшение густоты по линии роста волос, образование высоких залысин может наблюдаться при андрогенной алопеции, фронтальной фиброзирующей алопеции. Возможно сочетание нескольких вариантов потери волос, что значительно затрудняет постановку диагноза. Телогеновая алопеция может клинически напоминать другие алопеции, например андрогенную. Также, при осмотре важно оценить цвет и длину волос.

Необходимо осмотреть брови, ресницы, волосы на лице(при наличии). Поражение бровей возможно при очаговой алопеции, фронтальной фиброзирующей алопеции, врожденных дефектах стержня волоса. Также, при осмотре необходимо обратить внимание на наличие сопуствующих симптомов, у женщин – оценить признаки гиперандрогении: акне, гирсутизма, фолликулярных папул. (рисунок 3)

Осмотр очагов поражения. Проведение дифференциальной диагностики между рубцовой и нерубцовой алопецией

Ключевые моменты

  • Необходимо проводить диференциальную диагностику между рубцовой и нерубцовой алопецией.
  • Важно отмечать наличие в очаге поражения покраснения, шелушения, депигментации, атрофии, телеангиэктазий.

Целью данного этапа осмотра является проведение дифференциальной диагностики между рубцовой и нерубцовой алопецией. Для более детального осмотра необходимо воспользоваться дерматоскопом или увеличительной линзой. Важно обращать внимание на наличие или отсутствие устьев волосяных фолликулов. При рубцовой алопеции отверстия волосяных фолликулов, как правило, не обнаруживаются. При нерубцовой алопеции они сохранены. Обратите внимание на наличие покраснения, шелушения, депигментации, атрофии, папул, пустул, корочек, телеангиэктазий, перифолликулярной эритемы и шелушения, пучковых волос. Ведущими симптомами себорейного дерматита являются диффузная сухость и шелушение кожи скальпа. Ассиметричные, четко ограниченные эритематозные бляшки с серебристо-белым шелушением характерны для псориаза волосистой части головы. Оцените состояние стержня волоса. Оцените толщину, форму и длину. Также, необходимо дифференцировать вновь отросшие волосы и обломанные. Для этого необходимо использовать тест с карточкой волоса (hair card).

Таблица 6. Рубцовая алопеция. Клинические черты наиболее часто встречающихся вариантов.

Заболевание

Анамнез

Клиника

Выпадение волос

Тест на выдергивание волос (Hair pull test)

Осмотр волос с использованием карточки (Hair card)

Красный плоский лишай

Возраст: взрослые.

Постепенно прогрессирующее течение.

Жалобы на зуд, жжение.

В 50% случаев сочетается с  красным плоским лишаем другой локализации

Очаги облысения или диффузное поредение волос. Чаще начинается в теменной области. Сопровождается перифолликулярной эритемой и шелушением.

Вариабельно

Положительный, анагеновые волосы

Восстановление роста волос не наблюдается

Псевдопеллада Брока

Возраст: молодой, средний .

Постепенно прогрессирующее течение.

Бессимптомное течение.

Очаги облысения.

Распространение преимущественно в теменной области.

Ассиметричные границы. Гипопигментированные, атрофичные очаги.

Симптом «следов на снегу»

Вариабельно

Положительный, анагеновые волосы

Восстановление роста волос не наблюдается

Центральная центробежная рубцующая алопеция

Возраст: молодые взрослые. Внезапное возникновение, прогрессирующее течение. Жалобы на зуд, жжение, может быть взаимосвязь с уходом за волосами? Более характерно для темнокожих женщин.

Очаги облысения. Начало в области темени с постепенным центробежным ростом. Могут встречаться отдельные пучки волос. Признаков воспаления нет.

Вариабельно

Положительный, анагеновые волосы

Восстановление роста волос не наблюдается

Дискоидная красная волчанка

Возраст: молодые взрослые. Возможно резкое начало либо постепенно прогрессирующее течение. Жалобы на зуд, жжение, чувствительность кожи волосистой части головы. Чаще у светлокожих женщин. Сочетается с системной красной волчанкой в 5-10% случаев.

Очаги облысения.

Располагается преимущественно в теменной области.

Эритематозные шелушащиеся папулы, фолликулярный гиперкератоз, гипопигментация, периферическая гиперпигментация, телеангиэктазии.

Вариабельно

Положительный, анагеновые волосы

Восстановление роста волос не наблюдается

Декальвирующий фолликулит

Возраст: молодой, средний .

Постепенно прогрессирующее течение. Жалобы на болезненность, жжение, зуд. Чаще встречается у мужчин.

Очаги облысения.

Как правило, поражается область темени. Фолликулярные папулы, пустулы, корки. Пучковые волосы.

Вариабельно

Положительный, анагеновые волосы

Восстановление роста волос не наблюдается

Абсцедирующий и подрывающий фолликулит и перифолликулит

Возраст: молодые взрослые.

Постепенно прогрессирующее течение жалобы на болезненность, может сочетаться с триадой фолликулярной окклюзии. Чаще встречается у мужчин.

Очаги облысения.

Как правило, поражается область темени.

Размягченные воспалительные бляшки, узлы, могут наблюдаться синусы с гнойным отделяемым.

Вариабельно

Положительный, анагеновые волосы

Восстановление роста волос не наблюдается

Осмотр волос с использованием карточки (Hair card)

Ключевые моменты

- Осмотр волос с использованием карточки (Hair card) – легко воспроизводимая методика осмотра, которая проводится с использованием небольшой белой карточки для пигментированных волос и черной – для светлых волос.

- При помощи данной техники можно легко отличить отрастающие волосы от обломанных.

Hair card - это кусочек бумаги, размерами 8 х 12 см, окрашенный в белый цвет с одной стороны и черный с другой. Таким образом, создается контраст между волосами исследуемого и фоном карточки. При осмотре необходимо поместить карточку на кожу волосистой части головы у корней волос в пораженной области. Миниатюризированные волосы имеют меньшую толщину по сравнению с окружающими нормальными волосами. Обломанные волосы имеют притупленные концы, а вновь отрастающие – заостренные или суженные концы. Отрастание волос в пораженных участках наблюдается, как правило, при нерубцовой алопеции и может служить маркером хорошего ответа на терапию. (Рисунок 4)

Тест на выдергивание волос (Hair pull test)

Ключевые моменты

- Положительный тест на выдергивание волос (Hair pull test) свидетельствует об активном выпадении волос, может наблюдаться при телогеновой алопеции, в активную фазу очаговой алопеции, рубцовых алопеций.

Тест на выдергивание волос (Hair pull test)– простая диагностическая процедура, которую можно применять для определения тяжести потери волос, а также расположения пораженного участка. Необходимо зажать между пальцами около 50-60 волос в пораженном участке, а затем потянуть их в сторону от кожи скальпа вдоль стержней. Тест необходимо провести в 4х областях кожи волосистой части головы (лобной, затылочной и теменных областях). Перед проведением теста необходимо не мыть голову как минимум 1 сутки. В норме до 10% волос находится в фазе телогена, таким образом, выдергивание более 5-6 волос говорит об усиленном их выпадении, результат теста считается положительным. У пациентов с очаговой алопецией необходимо повторять тест в центральной и краевой части очага. Если при положительном тесте определяются анагеновые волосы – можно подозревать первичную рубцовую алопецию.(рисунок 5)

Тест натяжения волос (Тug test)

Ключевые моменты

- Ломкость стержня волоса можно определить, используя тест натяжения волос (Тug test).

Для определения ломкости волос используется легко воспроизводимый в клинической практике тест. Необходимо удерживать небольшой пучок волос у корня одной рукой и потянуть за концы волос в пучке другой рукой. Разрыв волоса рассматривается как показатель повышенной ломкости волос. Обломанные волосы можно использовать для приготовления препарата для микроскопического исследования. (рисунок 6)

Микроскопическое исследование волос

Ключевые моменты

- Для определения нарушений волосяного цикла и визуализации изменений структуры волоса используется микроскопическое исследование корня и стержня волоса.

Изготовление препаратов волоса является классическим методом оценки состояния корня и стержня волоса, используя световую микроскопию. Для исследования волосяной луковицы волосы, эпилированые с корнем, помещаются на предметное стекло. Волосы укладываются параллельно друг другу и накрываются покровным стеклом. Для оценки препарата используется световая микроскопия. В соответствии с фазой цикла волоса выделяют различные варианты корня волоса. Анагеновые волосы имеют пигментированную луковицу с сохраненным внутренним эпителиальным влагалищем. Телогеновые волосы утрачивают внутреннее эпителиальное влагалище, имеют слабопигментированную/депигментированную луковицу, характерной булавовидной формы. При осмотре стержня волоса определяется его изменения – разрывы, пузырьки, нерегулярность строения, перекручивание, выявляются признаки заболеваний – монилетрикс, trichorrhexis invaginata, узловатый трихорексис, кольцевидные волосы (pili annulati), перекрученные волосы (pili torti). Введение трихоскопии в клиническую практику уменьшило значимость микроскопического исследования. (таблица 6,7)

Таблица 6. Заболевания стержня волоса, сопровождающиеся ломкостью

Заболевание

Анамнез

Клиника

Тест на выдергивание волос (Hair pull test)

Микроскопия

Пузырьковые волосы

Приобретенное заболевание.

Возраст: молодые взрослые. Частое использование горячего фена, выпрямителя для волос. Преимущественно женщины.

Очаговое распространение, реже генерализованное. Короткие и курчавые волосы.

Положительный

Пузырьки воздуха в толще волоса

Узловатый трихорексис

Врожденный и приобретенный тип.

Возраст: молодые взрослые .

Невозможно отрастить длинные волосы.

Отмечается избыточное использование химических веществ(краска, перманент), повторяющаяся механическая травматизация(расчесывание)

Чаще женщины.

Положительный семейный анамнез при врожденном типе.

Очаговое распространение, реже генерализованное. Короткие и курчавые волосы, имеющие различную длину.

Положительный

Расщепление концов в виде кисточки.

Монилетрикс

Наследование – аутосомно-доминантное, аутосомно-рецессивное.

Возраст: дети

Обламывание волос с алопецией различной степени выраженности. Фолликулярный гиперкератоз в области затылка, шеи, плеч.

Возможно спонтанное улучшение в подростковом возрасте, во время беременности.

Очаговое или генерализованное распространение.

Короткие и курчавые волосы.

Положительный

Beaded nodes; wide segments

(nodes) alternating with

‘‘internodes’’ constrictions

Волосы напоминают «бусы»: расширенные сегменты чередуются с суженными

Перекрученные волосы

Наследование –аутосомно-рецессивное, Х-сцепленное (синдром Менкеса).

Возраст: дети

Волосы ломкие, хрупкие.

 Невозможно отрастить длинные волосы.

Двухсторонняя глухота.

Тяжелые аномалии развития, неврологические нарушения. (синдром Менкеса).

Очаги – в местах постоянного давления (затылочная, височная область). Короткие, блестящие волосы

Положительный

Близко расположенные перекруты

Trichorrhexis invaginata

Наследование –аутосомно-рецессивное

Возраст: дети

Невозможно отрастить длинные волосы.

Синдром Нетертона : trichorrhexis invaginata,

ихтиоз и атопия.

Очаги – в местах постоянного давления (затылочная, височная область. ). Короткие, курчавые волосы

Положительный

Инвагинации, напоминающие бамбук, хорошо различаются в области бровей.

Трихотиодистрофия

Наследование –аутосомно-рецессивное

Возраст: дети

Ломкие волосы.

Ассоциировано с ихтиозом, фоточувствительностью, умственной отсталостью, бесплодием, невысоким ростом.

Очаговое поражение, редко – генерализованное Локализуется в местах повторяющейся травматизации (затылочная, височная область). ). Короткие, курчавые волосы

Положительный

Горизонтальные переломы волосяного стержня, трихошизис. При поляризационной микроскопии определяются светлые и темные сегменты(по типу «хвоста тигра»)

Таблица 7. Заболевания стержня волоса, не сопровождающиеся ломкостью

Заболевание

Анамнез

Клиника

Тест на выдергивание волос (Hair pull test)

Микроскопия

Woolly hair (курчавые волосы, б-нь Наксоса, с-м Карйавал)

Наследуемая, спорадическая.

Возраст: дети.

Тонкие, плотно закрученные волосы, в спорадических случаях отличаются от волос членов семьи. Ассоциированные состояния: ладонно-подошвенная кератодермия, сердечно-кожно-лицевой синдром, болезнь Наксоса. Линейный невус на коже может ассоциироваться с

woolly nevus.

Генерализованный вариант: плотно закрученные волосы.

Локализованный вариант - : woolly hairy

nevus, ограниченный участок сильно вьющихся волос

Отрицательный

Нет характерных симптомов

Синдром нерасчесывающихся волос

(pili trianguli et

canaliculi)

Наследование – аутосомно-доминантное, возможны спорадические случаи.

Возраст: дети.

Взъерошенные волосы, которые очень сложно уложить в прическу. Рост волос не нарушен.

Генерализованное поражение. Волосы сухие, серебристо белого цвета, кажутся отстающими от кожи скальпа(«встают дыбом»). Густота волос нормальная.

Отрицательный

Продольные каналоподобные углубления  с 1 или 2мя гранями, идущие вдоль волосяного стержня

Кольцевидные волосы (pili annulati)

Наследование – аутосомно-доминантное

Возраст: дети.

Блестящие волосы.

Рост волос не нарушен.

может быть случайной находкой при осмотре.

Генерализованное поражение. При осмотре на свету определяются светлые и темные сегменты на стержне волоса. Густота волос нормальная.

Отрицательный

В пределах стержня волоса определяются светлые и темные сегменты (светлые полоски соответствуют аномальным полостям, заполненным воздухом, в пределах коркового вещества волоса)

Биопсия кожи волосистой части головы

Ключевые моменты

  • Выполнение биопсии кожи является стандартной процедурой для диагностики рубцовой алопеции, также, биопсия может стать источником дополнительной информации в случае диагностически неясной нерубцовой алопеции.

Выполнение биопсии кожи волосистой части головы относится к стандартным диагностическим процедурам при различных выриантах рубцовой алопеции. К тому же, она помогает получить дополнительную информацию в случае необъяснимой нерубцовой алопеции. У пациентов, принимающих аспирин, варфарин, гепарин, клопидогрель, любой тип биопсии кожи может быть произведен безопасно, при условии тщательного планирования места биопсии и корректного гемостаза. Также, пациентам, принимающим НПВС, либо вещества, способные пролонгировать время кровотечения (чеснок, имбирь, рыбий жир, зеленый чай, гинкго билоба) биопсия кожи и другие инвазивные дерматологические процедуры могу проводиться совершенно безопасно. Для проведения биопсии необходимо выбирать участок кожи с активным процессом, сохраненными волосами, желательно, косметически приемлимый. Необходимо избегать полностью облысевших участков. Волосы в пределах 4х миллиметрового участка необходимо состричь до 1-2 мм. В кожу скальпа вводится 0,1 мл 1% раствора лидокаина и эпинефрина (1:100,000), необходимо выждать 10 минут для максимального гемостаза. С периферии очага биопсируют 1 или 2 участка кожи. Образец биопсии берется по направлению роста волос, с захватом подкожной ткани, где обычно располагаются луковицы анагеновых волосяных фолликулов. Для закрытия участка биопсии используются голубые монофиламентные нити.

Срезы окрашиваются в гематоксилин-эозин, причем, выполняется два вида срезов – горизонтальные для оценки большого числа волосяных фолликулов и вертикальные – для более детального рассмотрения отдельного волосяного фолликула в пределах его длины. Таким образом, горизонтальные срезы больше подходят при подозрении на нерубцовую алопецию, в то же время, при подозрении на рубцовую алопецию, необходимо выполнить как горизонтальные, так и вертикальные срезы, за исключением красного плоского лишая. В последнем случае, более информативны вертикальные срезы. При подозрении на дискоидную красную волчанку часть материала отсылается на иммунофлюоресцентное исследование. 



Evaluation and diagnosis of the hair loss patient. Part I. History and clinical examination


Аннотация на английском языке:
Hair loss (alopecia) is a common problem and is often a major source of distress for patients. The differential diagnosis of alopecia includes both scarring and nonscarring alopecias. In addition, many hair shaft disorders can produce hair shaft fragility, resulting in different patterns of alopecia. Therefore, an organized and systematic approach is needed to accurately address patients’ complaints to achieve the correct diagnosis. Part 1 of this 2-part continuing medical education article on alopecia describes history taking and the clinical examination of different hair loss disorders. It also provides an algorithmic diagnostic approach based on the most recent knowledge about different types of alopecia.



Запись в Medline
Файл публикации


Ваша оценка: Нет Средний рейтинг: 4.7 (голосов: 18 )