Введение

Стрии или растяжки являются распространенными повреждениями кожи, возникающими из - за ее растяжения.Различают две формы стрий:  красные и белые.Красные стрии свидетельствуют об острой, более ранней стадии, характеризующейся начальной эритематозными, красными, растянутыми, плоскими (в некоторых случаях слегка возвышающимися) поражениями, располагающимися перпендикулярно к направлению растяжения кожи. Белые стрии свидетельствуют о хронической стадии с развитием  атрофических, гипопигментированных полос. 

Есть целый ряд патологических и гистологических изменений, которые происходят при формировании стрий. Среди них  эластолиз в средних слоях дермы за счет дегрануляции тучных клеток и стимуляции макрофагов, периваскулярная лимфоцитарная инфильтрация, увеличение гликозаминогликанов, спорадическое присутствие лимфоцитов и отек в дерме. Отмечается  постепенно развивающаяся атрофия эпидермиса, в том числе исчезновение возвышенности полос.Образование красных стрий обусловлено сосудистыми изменениями. В этой стадии коллагеновые волокна утолщаются, располагаются более параллельно и плотно, уменьшается количество  эластичных волокон.  И наоборот, васкуляризация белых стрий снижена.

По данным литературы  распространенность стрий среди кожной патологии в пределах 11- 88%. Стрии чаще встречаются и более выражены у черных африканских женщин и и выходцев с Кавказа. Подавляющее большинство стрий описано у беременных женщин и подростков. Среди причин синдром Кушинга, длительное использование стероидов, растяжение тканей  из-за быстрого роста в подростковом возрасте и быстрого увеличения размеров определенных частей тела, увеличение веса, ожирение, наследственная предрасположенностьНаиболее часто стрии располагаются на животе, груди, ягодицах и бедрах. Стрии представляют значительную проблему с точки зрения их оценки и лечения. Ответ на терапию может иметь переменный успех.

Основными целями лечения являются уменьшение симптомов и улучшение внешнего вида. Существуют различные методы лечения и профилактики стрий,среди которых лазерная терапия,  светотерапия,кислотные пиллинги,инъекции коллагена,  лазерный липолиз,радиочастотные методы и микродермабразия.Ни один метод не гарантирует полного устранения стрий. Наиболее распространенным методом для лечения стрий является использование топических средств.  Только ограниченное число местных средств было оценено в полноценных исследованиях их эффективности при стриях. (например, третиноин,Трофоластин,Альфастрия,масло какао,  оливковое масло  и силиконовый гель), несмотря на то, что на рынке имеется множество топических продуктов, претендующих на эффективность, но без ее официального подтверждения в полноценных клинических исследованиях.  

Эффективный топический продукт должен обеспечивать устойчивое улучшение пигментации и текстуры как красных, так и белых  стрий, с минимальными побочными эффектами, у пациентов всех типов кожи.  Наряду с  улучшением внешнего вида и симптомов должны происходить увеличение производства коллагена и фибробластической активности, повышение эластичности и васкуляризации, улучшение пролиферации клеток, увеличение гидратации кожи и уменьшение воспалительных признаков.

Важно оценить фактические данные, достигнутые при использовании различных топических средств. В целом, наблюдается недостаточная клиническая оценка этих продуктов и многие исследования не смогли продемонстрировать эффективность. Целью данной работы является оценка имеющихся доказательств для использования местных средств с предложением структурированного подхода  в лечении стрий.

Материалы и методы

Был проведен тщательный поиск информации по топическим продуктам для лечения стрий на сайтах производителей. Кроме того, с использованием поисковых систем PubMed, Scopus и Embase изучена опубликованная на английском языке с 1980 года литература по вопросу использования местных средств при стриях. 

Результаты

Есть целый ряд топических продуктов, предназначенных для лечения стрий. Эти продукты в настоящее время обсуждаются, классифицируются по механизму их действия, в том числе по способности стимулировать производство коллагена, повышать эластичность, улучшать клеточную пролиферацию, оказывать противовоспалительное действие и регидратацию.

 Стимулирование производства коллагена

Улучшения внешнего вида стрий производители большинства топических продуктов пытаются достичь за счет стимуляции производства коллагена с целью повышения эластичности кожи. 

• StriVectin-SD ^® (StriVectin ^® , Нью - Йорк, США) – крем, предназначенный для устранения (уменьшения) стрий, морщин и других признаков старения кожи.  Активным ингредиентом является молекула НРУ-114 ^™ . Считается, что крем работает за счет увеличения синтеза коллагенов I и IV типа. Тем не менее, нет никаких опубликованных доказательств его эффективности при стриях.

• Cussons ® – крем для предотвращения стрий, производимый компанией PZ Cussons Ltd, (Манчестер, Великобритания) Он содержит экстракт семян люпина, стимулирующий продукцию коллагена в коже. Утверждается, что эффективность крема клинически доказана.  После 12-недельного использования крема 2 раза в день у 28 женщин  отмечено улучшение эластичности кожи на 16%. Информация о данном исследовании на сайте компании была короткой без размещения результатов рецензируемых клинических испытаний.

Ряд продуктов содержат активный ингредиент центеллы азиатской, способной стимулировать производство клеток.  

• Liforma ^® - средство для профилактики стрий, выпускается в виде дневного геля и ночного крема (Liforma ^® , Reigate, Великобритания), представляет собой увлажняющий крем,содержащий центеллу азиатскую. Сравнительное исследование продукта было проведено путем анкетирования 25 женщин, Крем  набрал самый высокий результат. Тем не менее, эти результаты были основаны на субъективной оценке.

• Trofolastin был использован в исследовании для профилактики стрий,содержит центеллу азиатскую, токоферол и коллаген-эластиновые гидролизаты.Предполагается, что центелла стимулирует фибробласты и оказывает антагонистическое действие в отношении глюкокортикоидов.Проведено рандомизированное контролируемое исследование по сравнению эффективности крема с плацебо у 80 человек.Их результаты показали, что стрии в группе контроля развились у 56% , а в основной группе - у  34% пациентов.

•   Clarins ^®(Clarins ^® Ltd, Лондон, Великобритания) – крем для уменьшения стрий. Активные ингредиенты данного продукта - экстракты водяники и центеллы азиатской, оливковое, кокосовое и пальмовое масла и Siegesbeckia. Клинические испытания продукта пока не проводились.

• Топический третиноин изучен в четырех клинических испытаниях.  Эти исследования показали, что он был успешно использован при лечении красных стрий и был менее эффективен при белых стриях.  6-месячное рандомизированное контролируемое исследование с 0,1% кремом было проведено у 22 пациентов с красными стриями. Результаты показали уменьшение длины и ширины стрий. Среди побочных эффектов были зарегистрированы эритема или увеличение очагов в первые 2 месяца. В другом рандомизированном контролируемом исследовании использовалась доза 0.025% третиноина ежедневно в течение 7 месяцев у 11 женщин со стриями. Какой-либо разницы по сравнению с плацебо не выявлено. Тем не менее, на это мог повлиять небольшой размер выборки.
• Также оценивали терапевтический эффект третиноина у 20 пациентов со стриями Третиноин наносили при дозе 0,1% в день в течение 3 -х месяцев. Полученные результаты продемонстрировали уменьшение длины стрий  на 20%. Тем не менее, исследование проводилось без контроля. В другом рандомизированном, открытом неконтролируемом исследовании сравнивали эффективность 0,05% крема третиноина и дермабразии в лечении красных стрий. Оба метода были одинаково эффективны. 

• Крем Bio-Oil ^® - рекомендован производителями для улучшения внешнего вида рубцов, стрий и выравнивания тона кожи. С целью оценки крема были проведены  два рандомизированных контролируемых исследования.Тем не менее, эти исследования были представлены только на веб - сайте компании и полные данные и результаты исследований не доступны. Одно слепое, рандомизированное контролируемое исследование, показало, что у 50% пациентов отмечено улучшение внешнего вида стрий после 8 недель использования крема. Размер выборки был небольшой. Второе двойное слепое рандомизированное плацебо - контролируемое исследование включало 38 пациентов различных этнических групп, с различными причинами стрий и с различной локализацией.Результаты также показали улучшение внешнего вида стрий спустя 8 недель терапии кремом Bio-Oil ^® .

• Kelo-Cote ^® (Sinclair Pharma PLC, Лондон, Великобритания) является силиконовым гелем, который был рекомендован для использования при атрофических рубцах в результате акне, ветряной оспы и при стриях. На сайте компании говорится, что в клинических испытаниях 75% испытуемых высказались за использование этого крема для улучшения внешнего вида существующих стрий. 
• Тем не менее, полная информация об этих испытаниях не доступна. В двойном слепом контролируемом исследовании эффекты этого препарата сравнивали с плацебо, используя неинвазивные объективные показатели и иммуногистохимический анализ биопсийного материала.Гистологические и клинические данные показали увеличение меланина, в то время как коллаген, эластин, васкуляризация уменьшились за 6-недельный период испытаний. Преимущество этого препарата для местного применения остается неизвестным, поскольку изменения в коже могут быть из - за эффекта массажа.
• Другой продукт той же самой компании, названный Кело-Stretch ^™ (Синклер Pharma PLC), содержит экстракт центеллы азиатской (0,5%), масло сладкого миндаля и масло ши. Производитель утверждает, что научные доказательства этого продукта были продемонстрированы в исследовании женщин, использовавших крем два раза в день. Они отметили значительное улучшение эластичности кожи, снижение на 10% ширины стрий и у 60% испытуемых - уменьшение существующих стрий. Данное исследование не было опубликовано.

• Apothederm ^™(Apothederm ^™ , Босуэлл, штат Вашингтон, США) - крем профилактирующий появление стрий и уменьшение существующих за счет укрепления кожи, увеличения уровня коллагена. Активные ингредиенты включают натуральные смягчители: масло ши, масло какао, оливковое масло и масло из семян пенника. Крем показал положительные результаты.Данное исследование не было опубликовано.
• Skinception ^™ (Skinception ^™ , Джонсон - Сити, штат Теннесси, США) – крем для интенсивной терапии растяжек, содержит активные ингредиенты (Regestril, Darutoside, Pro-Col-One и Pro-Sveltyl), способствующие  синтезу коллагена. Утверждается, что эффективность данного продукта клинически доказана, хотя не опубликовано никакой информации.
•  Alphastria – крем для профилактики стрий, содержит в качестве активного ингредиента гиалуроновую кислоту, стимулирующую активность фибробластов и выработку коллагена.Рандомизированное контролируемое исследование показало, что в группе лечения стрии развились у 10%, а в группе плацебо- у 70% женщин.

Улучшение пролиферации клеток

У двух из предложенных топических продуктов механизм их действия при стриях основан на  усилении клеточной пролиферации. 

• Thalgo ^® (Thalgo UK Ltd, Лондон, Великобритания) - крем  для  предотвращения образования и уменьшения существующих стрий.  Активные ингредиенты - морской эластин и морской коллаген, экстракт центеллы азиатской, масло Tamanu, масло зародышей пшеницы. Клинических доказательств эффективности этого препарата для местного применения для лечения и профилактики стрий нет. Тем не менее, этот продукт содержит центеллу азиатскую, эффективность которой была оценена в предыдущих исследованиях.

• Liforma^®- крем для профилактики растяжек, содержит витамин B5 (пантенол) , стимулятор  пролиферации клеток .

Противовоспалительные свойства

 Две композиции для местного применения используют активные ингредиенты, которые уменьшают гиперемию в области стрий за счет противовоспалительных свойств. 

• SilDerm ^™ Stretch Mark Cream (SilDerm ^™ Ltd, Cheshire, UK) - содержит активные ингредиенты Registril и Darutoside и производителем рекомендуется для лечения существующих стрий. Тем не менее, нет описания того, как этот продукт был проверен и оценен. Кроме того, нет опубликованных рецензируемых исследований.
• Liforma ^® - крем содержит также витамин Е и экстракт ромашки, которые действуют в качестве противовоспалительных средств.

 Регидратация

•  Palmers ^® - крем для профилактики и уменьшения проявлений стрий путем поддержания эластичности кожи за счет ее регидратации. Это достигается за счет масло какао, витамина Е, эластина и коллагена. Проведено два рандомизированных контролируемых исследования, которые исследовали влияние масла какао по сравнению с плацебо для профилактики стрий.  Оба исследования не обнаружили существенных различий между опытной и контрольной группами. 

 Другие топические продукты

Для профилактики стрий использовались различные масла, некоторые из которых были оценены в литературе. Taavoni и др .провели рандомизированное контролируемое исследование, используя оливковое масло (тип стрий не указан).В целом между группами существенных различий не отмечено. При нерандомизированном, сравнительном исследовании миндального масла в профилактике стрий отмечены существенные различия в частоте стрий между группами. При использовании миндального масла и массажа стрии развились у 20%, при монотерапии миндальным маслом – у 38,8%, в контрольной группе –у 41,2% испытуемых.

• Trilastin-SR ^® (Trilastin-SR ^® , Чаддс Форд, штат Пенсильвания, США) – продукт показан для профилактики стрий. Доступных опубликованных исследований для этого продукта нет.

•   RegimA ^® для лечения рубцов и Anti-Stretch комплекс (RegimA ^® , Гаутенг, Южная Африка) - топический продукт как для лечения рубцов кожи, так и для лечения красных стрий. Опубликованных исследований в поддержку использования этого продукта при стриях нет.

Обсуждение

 Есть целый ряд топических продуктов, используемых терапевтически или профилактически при стриях. Сообщается о нескольких механизмах их действия, (ни один из них не соответствует 1-му уровню доказательств), которые включают в себя способность стимулировать выработку коллагена, повышать эластичность, улучшать клеточную пролиферацию, противовоспалительное действие, а также регидратацию. 

Для поддержки использования топических продуктов в профилактике стрий  доказательств высокого уровня для исследований, описанных в литературе, недостаточно. Кроме того, большая часть данных имеет ограниченные доказательства эффективности обычно доступных профилактических агентов.

Ряд продуктов имеет клинические доказательства, но с  недостаточным количеством опубликованных клинических испытаний. Имеющиеся данные в рецензируемой литературе продемонстрировали положительные результаты (ПЭП-2) для некоторых местных продуктов, таких как Alphastria и Trofolastin благодаря рандомизированным контролируемым исследованиям с большими размерами выборки, хотя, при этом не был указан тип стрий. Кроме того, третиноин показал различные результаты в трех исследованиях и был эффективен при красных стриях.

Одно исследование с использованием силиконового геля Kelo-Cote ^® показало двусмысленные различия между плацебо и группой лечения, однако, было установлено, что польза от этого продукта для стрий остается неизвестной. Два исследования с использованием масла какао и одно исследование с использованием оливкового масла показали, что не было никаких существенных эффектов для стрий. Большинство топических продуктов не располагает никакими рецензируемыми доказательствами, подтверждающими их использование при стриях. В целом, есть ограниченные данные об эффективности местной терапии в лечении стрий. 

Хотя ряд исследований показал, что некоторые топические продукты при стриях имели положительные результаты, было трудно определить, насколько на эти результаты повлиял акт массажа. Существуют ограниченные доказательства положительного влияния на кожу массажа,хотя его ежедневное выполнение пациентам с рубцами рекомендуется для улучшения качества рубцов. Очевидно, что различные типы стрий демонстрируют различную степень улучшения их состояния от  местного лечения. Отдельные местные методы лечения предназначены для красных или белых стрий.  

Тем не менее, не все топические средства одинаково полезны для использования при обоих типах стрий. Важно выявить побочные эффекты этих продуктов. Пациенты с красными стриями нуждаются в уменьшении яркости эритемы, при одновременном снижении симптомов зуда, которые характерны для начальной стадии стрий. И наоборот, при белых стриях необходимо усиление пигментации и нет необходимости в противозудной терапии. Терапевтические вмешательства на начальных стадиях могут свести к минимуму структурные изменения в эпидермисе,происходящие позже. Важно учитывать свойства  лекарственной формы, клинические признаки и симптомы, основываясь на типе стрий и типе кожи пациента по Фитцпатрику.  Необходим индивидуальный подход к каждому конкретному пациенту. 

Тщательный целенаправленный подход, клиническая оценка позволят клиницисту адаптировать соответствующую стратегию лечения  к конкретному пациенту со стриями. Для оценки эффективности топических продуктов, предназначенных  для профилактики и лечения стрий, необходимы рандомизированные контролируемые исследования высокого качества.