Вход в систему

Дерматиты и экзема

Понятия «дерматит» и «экзема» в истории дерматовенерологии претерпевали динамическое развитие вследствие расширения наших познаний в смежных отраслях медицины (например, аллергологии). Однако до настоящего времени нет однозначного понимания различий этих заболеваний, так как отсутствует их четкое определение и классификация. Несмотря на бурное развитие аллергологии, в дерматовенерологии продолжают доминировать устаревшие понятия.

Некоторые авторы идентифицируют содержание терминов «экзема», «атопический дерматит», «аллергическая экзема», «диссеминированный нейродерматит», «пруриго» и терминов «лихенификация», «экзематоидный дерматит», «пищевая» и «детская экзема» и т. д. 1 

Вследствие перехода здравоохранения на страховую медицину, терминологическая путаница не позволяет проводить оценку качества медицинской помощи и, следовательно, нуждается в серьезной коррекции.

А.И.Поспелов дает следующее определение экземы: «Eczema есть воспалительная болезнь кожи, в большинстве случаев не заразительная и протекающая обыкновенно хронически, реже остро» 2. В более поздней работе А.И.Поспелов, называя экзему «мокнущий лишай», приводит следующее определение: «Под экземой в настоящее время разумеют поверхностное воспаление кожи, сопровождающееся покраснением, отеком, повышенною температурою, появлением рассеянных узелков и пузырьков, мокнутием или же шелушением, чувством напряжения, жжением и значительным зудом». Далее автор делит экзему на острую и хроническую. Описывая течение экземы, он пишет: «Ежели на коже человека вызвать искусственное воспаление ее смазыванием кожи, напр., скипидаром или иным веществом, подвергнуть ее трению, повышенной температуре, то спустя несколько часов после этого на месте раздражения кожа покраснеет, припухнет (отек), местная температура ее повысится и пораженное место станет «гореть» или зудеть – это будет eczema erythematozum» 3. По нашему мнению описанная клиническая картина соответствует простому контактному дерматиту, но никак не экземе, что свидетельствует о существовании разночтения даже у такого известного дерматолога, как А.И.Поспелов.

По определению В. Duperrat (1959): «Экзема – наиболее частая кожная реакция на чрезвычайно малые воздействия внешние или внутренние (которые еще далеко не все известны) реакция, представляющая во время своего развития, прежде всего, комплекс дермо-эпидермальных поражений, среди которых преобладает спонгиоз с везикуляцией».4

Даже в современных клинических рекомендациях по дерматовенерологии доминирует деление экземы на острую и хроническую: «Экзема (от греческого Ekzeo - вскипаю) – острое, реже хроническое рецидивирующее аллергическое заболевание, характеризующееся появлением полиморфной сыпи, сильным зудом и острой воспалительной реакцией, обусловленной серозным воспалением кожи» 5.

Др. Max Joseph, ссылаясь на опыты Hebra, который, втирая в здоровый участок кожи кротоновое масло, получил «…ряд клинических явлений, которые во многих отношениях представляли сходство с явлениями, наблюдаемыми при острой экземе. Этим было доказано, что раздражение, действующее на кожу, может вызвать разнообразные клинические формы болезни» также делит экзему на острую и хроническую и приводит шесть стадий развития острой экземы: эритематозную, папулезную, везикулезную, мокнутия, импетигинозную и сквамозную». Таким образом, полиморфизм высыпаний рассматривается как патогномоничные признаки острой экземы, в то время как хроническая экзема распознается не по продолжительности процесса, а по изменениям, которые остаются вследствие развития заболевания: «При хронической же экземе именно наблюдаются стойкие изменения кожи, плотные пропитывания, трещины и т.п.» 6.

Г.И.Мещерский относил экзему к кожному синдрому, «…который на высоте развития характеризуется отечной эритемой с мельчайшими, как маковое зернышко, прозрачными пузырьками, наполненными бледно-желтой клейкой жидкостью, поверхностными, т.е. расположенными непосредственно под роговым слоем» 7.

А.И.Картамышев понимал под экземой: «Зудящее, часто расположенное на симметричных участках поверхностное воспаление кожи, которое характеризуется появлением узелков и пузырьков, превращающихся зачастую в эрозии или корочки и заживающие с образованием чешуек без оставления стойких изменений кожи. …Для экземы характерны полиморфизм первичных и вторичных элементов сыпи, склонность к рецидивам и всегда сопровождающее болезнь ощущение зуда» 8.

М.М.Желтаков определял экзему как аллергическое заболевание, которое характеризуется высыпанием пузырьков, мокнутием и хроническим рецидивирующим течением. Говоря об аллергическом дерматите, М.М.Желтаков приводил как синоним название «Экзематозный дерматит», тем самым, подчеркивая сходность клинических проявлений 9.

О.Л.Иванов и соавт. выделяют «аллергический дерматит» и «токсидермию», подразумевая, видимо, под аллергическим дерматитом «контактный аллергический дерматит». Они отмечают, что клиническая картина аллергического дерматита сходна с острой стадией экземы. Здесь же указывают, что дифференциальный диагноз аллергического дерматита проводят с экземой, для которой характерна поливалентная (а не моновалентная) сенсибилизация и хроническое рецидивирующее течение, с токсикодермией, при которой аллерген вводится внутрь организма. Описывая лечение токсидермии авторы пишут: «При фиксированной токсидермии ограничиваются применением местных противовоспалительных и, при необходимости, антисептических средств …». Не понятно, о какой фиксированной токсидермии идет речь, видимо опять подразумевается контактный аллергический дерматит. В то же время, приводя формулировку экземы авторы указывают: «Экзема – частое хроническое рецидивирующее заболевание кожи аллергического генеза, характеризующееся поливалентной сенсибилизацией и полиморфной зудящей сыпью (везикулы, эритема, папулы)» 10.

Б.И.Каруна считает, что экзема протекает остро, подостро и хронически, и разделяет экзему на истинную, или идиопатическую, микробную, профессиональную, себорейную, детскую 11.

Н.А.Торсуев с соавт. пишут: «Дерматит – это обычная воспалительная реакция нормально реагирующей кожи на внешнюю и внутреннюю вредность. Экзема – это дерматит у предрасположенного субъекта, это особая форма реакции непереносимости. Таким образом, как правильно отмечают H. Fuchs и L. Kumer, каждая экзема есть дерматит, но дерматит отнюдь не является экземой». Далее авторы предлагают: «…понятие об аллергическом или экзематизированном дерматите изъять, как совершенно необоснованное и излишнее и придерживаться строгого разграничения понятия «дерматит» и «экзема» (к сожалению, не уточняется о каком дерматите идет речь) 12.

Литературные ссылки можно продолжать, но уже краткий экскурс в историю вопроса позволяет заключить, что ученые разделились на две группы: разделяющих понятия аллергический дерматит и экзема и смешивающих их.

Если проанализировать хронологию изменений представлений о дерматитах и экземе, прослеживается следующая закономерность. В то время, когда знания об аллергических процессах отсутствовали, естественно не существовало понятия «аллергический дерматит». С развитием аллергологии появилось деление дерматитов на «простые контактные» и «аллергические». Несмотря на накопленные знания патогенеза аллергодерматозов и отнесение экземы в группу этих заболеваний четкого отделения экземы от аллергического дерматита так и не произошло.

В протоколах ведения больных 13 экзема трактуется как «хроническое рецидивирующее островоспалительное полиэтиологическое заболевание с выраженным полиморфизмом элементов сыпи», а токсидермия – «острое воспалительное поражение кожи и нередко слизистых оболочек, возникающее как результат воздействия токсических, аллергических, токсико-аллергических агентов, введенных внутрь организма (вдыхание, прием внутрь, введение парентерально). Клиническая картина отличается полиморфизмом высыпаний (пятна, папулы, уртикарии, везикулы и др.)». Как видно из приведенных определений, разница между двумя заболеваниями лишь в длительности их течения, однако нет смыслового значения во фразе «хроническое рецидивирующее островоспалительное заболевание». Можно понимать, что экзема на протяжении всей болезни - островоспалительный дерматоз, а это далеко не так.

Определение токсидермии также оставляет желать лучшего. В стандартах оказания специализированной медицинской помощи 14 в разделе: «Болезни кожи и подкожной клетчатки» по нозологиям, включающим аллергодерматозы, представлены атопический дерматит; дерматит неуточненный (истинная экзема); дерматит, вызванный веществами, принятыми внутрь (токсидермия); крапивница. В стандартах не дается определение нозологических единиц, при этом истинную экзему приравнивают к «дерматиту неуточненному». 

Нам представляется необходимым совершенствование классификации дерматитов и экземы, т.к. (как уже указывалось) страховая медицина не мыслима без базисного ориентирования на стандарты качества медицинской помощи.

Учитывая приведенный обзор литературы и современные представления об этиопатогенезе аллергодерматозов возможно два решения указанной проблемы. Первое – в классификации дерматитов необходимо выделять: простые (артифициальные) контактные дерматиты, вызываемые безусловными (облигатными) раздражителями, и аллергические дерматиты, вызываемые условными (факультативными) раздражителями (аллергенами). В свою очередь аллергические дерматиты подразделять на контактные аллергические дерматиты, возникающие от непосредственного контакта кожи с аллергеном, и токсикодермию, возникающую при проникновении аллергена к кровяное русло (через желудочно-кишечный тракт, дыхательные пути и парентерально). При таком делении дерматитов экзема представляется как хроническое, рецидивирующее аллергическое заболевание, возникающее вследствие поливалентной сенсибилизации организма и проявляющееся истинными полиморфными высыпаниями (пятнами, папулами, везикулами, пустулами) со склонностью к везикуляции и мокнутию, с последующим развитием ложного полиморфизма (эволюцией первичных элементов с появлением корок, чешуек, пигментации, лихенизации).

При таком подходе экземой можно считать лишь заболевание, имеющее хроническое течение с частыми рецидивами и короткими ремиссиями. При возникновении же характерного патологического процесса впервые, никак нельзя предположить, какое развитие получит заболевание – то ли оно приобретет затяжной, рецидивирующий характер, или же больше никогда не повторится. Следовательно, первый эпизод болезни и крайне редкие рецидивы на протяжении большого временного отрезка надо рассматривать как проявления аллергического дерматита. Затяжное течение впервые выявленного дерматита нельзя диагностировать как экзему. Известны случаи, когда аллергический дерматит длится 3-4 месяца и больше никогда не повторяется.

Второе – если исключить из классификации дерматитов аллергический дерматит, оставив лишь дерматит простой контактный, тогда проявления аллергического дерматита (контактного и токсикодермии) следует расценивать как острую экзему. В этом случае экзему следует трактовать как аллергическое заболевание с моно- или поливалентной сенсибилизацией, проявляющееся истинными полиморфными высыпаниями (пятнами, папулами, везикулами, пустулами) со склонностью к везикуляции и мокнутию, с последующим развитием ложного полиморфизма (эволюцией первичных элементов с появлением корок, чешуек, пигментации, лихенизации), характеризующееся острым и хроническим течением.

В случае моновалентной сенсибилизации экзема будет расцениваться как острая, так как это (по современным представлениям) не что иное, как аллергический дерматит, который имеет аналогичную клиническую картину. При возникновении же поливалентной сенсибилизации, когда любой из аллергенов (или сочетанное воздействие аллергенов) может вызвать или обострить аллергический процесс – он приобретает затяжной, рецидивирующий характер, и в этом случае будем говорить о хронической экземе.

Мы умышленно в формулировке привели такие особенности экземы как везикуляция и мокнутие. Это необходимо учитывать для дифференциации экземы от нейродермита, ибо при экземе на момент осмотра может и не быть везикуляции и мокнутия, хотя анамнестически чаще всего это выявляется.

В заключение необходимо еще раз отметить, что, несмотря на многовековую историю дерматологии, четкого представления о дерматитах и экземе не сформировалось и, учитывая актуальность данной проблемы, мы предлагаем дерматологам обсудить ее с целью выработки единого мнения по стандартизации понятий и критериев оценки качества медицинской помощи при аллергодерматозах.

Список литературы

  1. 1. Торсуев Н.А. , Вейнеров И.Б. , Бухарович М.Н., Гольдштейн Л.М.  Аллергические зудящие дерматозы. Киев, «Здоровья», 1973.
  2. 2. Поспелов А.И. Краткий учебник кожных болезней. М, 1896: 130.
  3. 3. Поспелов А.И. Руководство к изучению кожных болезней для врачей и студентов.М., 1905: 457.
  4. 4. Duperrat B. Précis de Dermatologie. Paris: Masson, 1959: 1106
  5. 5. Клинические рекомендации. Дерматовенерология. под ред. А.А.Кубановой. М.: ДЭКС-Пресс, 2007: 205.
  6. 6. Болезни кожи. Руководство для врачей и студентов под редакцией Т.П.Павлова. С.Петербург: издание журнала «Практическая медицина», 1900: 36-37.
  7. 7. Мещерский Г.И.  Учебник по кожным и венерическим болезням. Москва-Ленинград, 1936: 135.
  8. 8. Картамышев А.И. Кожные и венерические болезни. Киев: Гос. Мед. из-во УССР, 1952: 118.
  9. 9. Желтаков М.М. Кожные и венерические болезни. М.: Медицина, 1964: 157.
  10. 10. Иванов О.Л. , Молочков В.А. , Бутов Ю.С. , Кряжева С.С. и др. (под. ред. О.Л.Иванова).  Кожные и венерические болезни. М.: «Шико», 2002: 170, 177
  11. 11. Каруна  Б.И. Экзема Киев: «Здоровья», 1989: 176
  12. 12. Аллергические зудящие дерматозы. Н.А.Торсуев, И.Б.Вейнеров, М.Н.Бухарович, Л.М.Гольдштейн - Киев: «Здоровья», 1973: 23-24.
  13. 13. Методические материалы по диагностике и лечению наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), и заболеваний кожи. Протоколы ведения больных. – М., 2001.
  14. 14. Сборник стандартов оказания специализированной медицинской помощи. – М., 2008, – Т. II, - С. 997-1039.
4.809525
Средний рейтинг: 4.8 (21 votes)