Рекомендации по системной терапии псориаза, разработанные совместно Американской академией дерматологии (AAD) и Национальным фондом псориаза, включают новые препараты для лечения псориаза и новое понимание более старых. По мнению авторов данного руководства, пероральная терапия псориаза все еще широко используется и многие пациенты предпочитают ее инъекционной биологической терапии. Ревматологи часто для лечения псориатического или ревматоидного артрита в виде монотерапии или в сочетании с биологическими препаратами назначают метотрексат в относительно низких дозах и корректируют дозу в соответствии с реакцией. Предыдущие рекомендации предлагали проводить биопсию печени после набора 3,5–4 кумулятивных грамм метотрексата. Новые рекомендации вместо биопсии рекомендуют неинвазивное серологическое тестирование и вибрационно контролируемую транзиентную эластографию печени. В качестве идеального метода контроля гепатотоксичности метотрексата было предложено дополнить вышеуказанные тесты сывороточным тестом на проколлаген 3-го типа. Но этот тест в США ограничено доступен и не доказал, что в достаточной степени контролирует риск серьезных осложнений со стороны печени. В качестве более точного метода в случае недостаточной информативности вибрационно контролируемой транзиентной эластографии печени новое руководство рекомендует использовать магнитно-резонансную эластографию. Кроме этого таких пациентов рекомендуется направлять к гепатологу для сцинтиграфии, по своей информативности не уступающей биопсии печени. Уже не редкость пациенты, принимающие метотрексат в течение 10–15 лет в курсовой дозе 5-8 г. и направляемые на сцинтиграфию каждые два года. Биопсия печени для контроля гепатотоксичности метотрексата используется все реже. Из пероральных препаратов следует отметить Отезлу (апремиласт, Амген), получившую одобрение FDA для лечения псориаза в 2018 году. Хотя Апремиласт обеспечивает достижение PASI 75 только у трети пациентов, это очень безопасный препарат, почти без побочных эффектов, за исключением того факта, что около 20% людей испытывают желудочно-кишечные побочные эффекты в течение первого месяца. В руководстве говорится, что среди ингибиторов янус-киназы (JAK) при псориазе средней и тяжелой степени дерматологи могут рассматривать тофацитиниб, хотя препарат не одобрен FDA для таких показаний. В 3-ей фазе доза тофацитиниба 15 мг 2 раза в день позволила достигнуть индекса PASI 75 у 60-70% пациентов. Однако из-за опасений по поводу гематологических побочных эффектов FDA потребовало от исследователей снизить дозу до 10 мг 2 раза в день, а затем до 5 мг 2 раза в день. При последней дозе PASI 75 достигли 40% пациентов. Тофацитиниб одобрен для ревматоидного и псориатического артрита, но не для псориаза. Ревматологи любят назначать этот препарат для лечения псориатического артрита часто вместо метотрексата в сочетании с биологическими препаратами. Пероральные агенты, доступные за пределами США, включают сложные эфиры фумаровой кислоты (FAE), которые одобрены FDA для других показаний, включая псориатический артрит. Диметилфумарат одобрен FDA для лечения рассеянного склероза и может быть рекомендован для лечения псориаза. Завершили 2-ую фазу испытаний различные ингибиторы тирозинкиназы 2 (Tyk2) и ингибиторы JAK, которые обычно обеспечивают полное очищение кожи при псориазе у 70% пациентов и, вероятно, в будущем, через 1-2 года, получат одобрение FDA. «Я бы не сказал, что мы достигли пика с помощью биологических препаратов. Но мы будем очень рады новым системным пероральным препаратам, которые появятся на рынке», заявил один из экспертов, участвовавших в создании новых рекомендаций.