Вход в систему

Синдром поликистозных яичников: обзор для дерматологов Часть II. Лечение

Ошибка с кодом доступа
Buzney E, Sheu J, Buzney C, Reynolds R. Polycystic ovary syndrome: A review for dermatologists Part II. Treatment.

Синдром поликистозных яичников: обзор для дерматологов Часть II. Лечение


Бузни Э., Шэу Д., Бузни Е., Рейнольдс Р., Гарвардский Университет, США

Хотя пациенты с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) часто обращаются к дерматологам с кожными проблемами, очень важно для обеспечения адекватной терапии разнообразным последствий СПКЯ сформировать междисциплинарную группу, включающую лечащего врача и эндокринолога. Понимание репродуктивных целей пациентов и медицинского здоровья позволяет группе разработать комплексный медицинский план. Решение начать фармакологическое лечение дерматологических проявлений СПКЯ должно быть адаптировано к конкретным проблемам каждой женщины.

Фармакологическое лечение не является необходимым для всех пациентов с СПКЯ и легкие формы гирсутизма, акне  и андрогенной алопеции могут удовлетворительно управляться стандартными  негормональными препаратами (Таблица I). Кроме того, в управлении кожными симптомами может быть полезным обсуждение снижения веса, диеты и физических упражнений у пациентов с ожирением. Этот обзор посвящен, прежде всего фармакологической коррекции СПКЯ, так как многие пациенты считают стандартные средства для местного применения неэффективными и готовы к целевой терапии, направленной на гормональный причину, лежащую в основе их дерматологических проблем.

Таблица I Лечение синдрома поликистозных яичников

Стиль жизни

 Снижение избыточного веса

 Упражнения

 Контроль за уровнем глюкозы

Гормональные

 Комбинация эстрогена и прогестерона оральные контрацептивы

 Антиандрогены: спиронолактон, ципротерона ацетат, дроспиренон, и флутамид

 Торможение периферической конверсии андрогенов: финастерид (ингибиторы 5α-редуктазы)

Инсулин - повышает чувствительность к препаратам

 Метформин

 Тиазолидиндионы

Негормональные

 Акне: стандартная акне-терапия, в том числе топические ретиноиды, топические и пероральные антибиотики, перекись бензоила, местный дапсон,  пилинги, и изотретиноин

 Гирсутизм: отбеливание, бритье, эпиляция, электролиз, лазерная эпиляция, и эфлорнитин

 Андрогенетическая алопеция: миноксидил

Негормональное лечение

Ключевые моменты

Изменения в рационе питания и физические упражнения, ведущие к потере веса, улучшают фертильность и снижают метаболические нарушения, но спорны в отношении эффективности при гирсутизме и акне

Топическая негормональная терапия и лазерное удаление волос могут быть эффективными при акне, гирсутизме и андрогенной алопеции в популяции СПКЯ и полезны как  агенты первой линии

Изменения в образе жизни

Изменения в образе жизни часто рекомендуются в качестве терапии первой линии для СПКЯ в пользу общего состояния здоровья. Исследования, изучающие диетические вмешательства показывают  противоречивые последствия для гирсутизма, вероятно, из-за недостаточной продолжительности исследований.  Исследование, проведенное среди 78 женщин показало, что из тех, кто потерял> 5% массы тела в течение 4 недель, у 30% наблюдалось улучшение гирсутизма, оцененное с помощью теста Ferriman-Gallwey (FG) . У остальных 70% пациентов улучшения не было.  Другие исследования также показали улучшение гирсутизма при ограничении калорийности пищи после 6 месяцев.  Однако, в Cochrane обзоре 3 рандомизированные, контролируемые исследования пришли к выводу, что нет никаких улучшений гирсутизма после изменения диеты.  Кроме того, нет достаточного количества данных, чтобы предположить, что изменение образа жизни играет важную роль в управлении акне при СПКЯ.  Тем не менее, при других проявлениях СПКЯ, таких как ожирение, резистентность к инсулину, снижение фертильности, потеря веса может быть полезным.  Таким образом, в то время как необходимы дополнительные исследования, мы по-прежнему призываем к изменению образа жизни у больных СПКЯ.

 Топические методы лечения

 

Топические методы лечения представляют собой безопасный метод при андрогенной алопеции и гирсутизме. Тем не менее, не было ни одного исследования на сегодняшний день по использованию  миноксидила или эфлорнитина при СПКЯ.

Лазерная эпиляция

Лазерная эпиляция является основой лечения гирсутизма, и имеется несколько  несколько исследований этого метода при СПКЯ.  Все исследования соглашаются, что лазерная эпиляция полезна и может снизить эмоциональную нагрузку и повысить качество жизни больных СПКЯ, пострадавших от гирсутизм.  Следует отметить, что лазерная эпиляция неэффективна при непигментированных волосах, и возможны побочные эффекты, включающие боль, отек, покраснение и поствоспалительную гиперпигментацию.   Некоторые лазеры не рекомендуются для применения у больных с более темными типами кожи Фитцпатрику.  Удаленеи волос методом лазерной эпиляции  не часто покрывается страховкой.

Кроме небольшого исследования среди  52 пациентов с СПКЯ, где метформин в дополнение к интенсивной импульсного света терапии значительно снизил количество волос, лазерная эпиляция не изучена совместно с медицинскими методами лечения

Миноксидил

Миноксидил, как полагают, способствует росту волос за счет расширения сосудов, усиливая пролиферацию клеток и синтез ДНК и повышая ангиогенез.  Две концентрации миноксидила (2% и 5%) утверждены в США (FDA) для использования у мужчин, но только 2% концентрация утверждена FDA для применения у женщин. У 381 женщин, получавших два раза в день 5% миноксидил в течение 48 недель он превосходил плацебо и увеличил рост волос на 24,5 волос / см 2 по сравнению с 20,7 волосами / см 2 при 2% миноксидиле,  хотя различия не были статистически значимыми.  Исследование показало одинаковую эффективность между миноксидил 5% пеной один раз в день и 2% раствором  два раза в день у женщин.  Другие исследования, исследующие комбинированный метод оральные контрацептивы (COCPs) / миноксидил имеют неоднозначные результаты. 

Крем эфлорнитина гидрохлорид

Гидрохлорид эфлорнитина 13,9% крем замедляет рост волос вследствие необратимого ингибирования орнитиндекарбоксилазы, фермента, который необходим для формирования волосяного фолликула.  Неблагоприятные эффекты включают жжение, зуд и покалывание. Большие рандомизированные контролируемые испытания показали статистически значимое снижение длины и массы волос с ходе лечения эфлорнитином. Изучение 594 женщин показало снижение на 23% длины волос и уменьшение массы волос на 26%.  Одно небольшое рандомизированное исследование обнаружило статистически значимое различие в удалении волос между эфлорнитином плюс лазер по сравнению с одним лазером. 

Комбинированные оральные контрацептивы

с прогестинов, полученных из 19-нортестостерона

Ключевые моменты:

Комбинированные оральные контрацептивы (этинилэстрадиол и синтетический прогестин) являются основой терапии для больных с синдромом поликистозных яичников

Комбинированные оральные контрацептивы различаются по андрогенной активности прогестина и дозе прогестина. Тем не менее, все комбинированные оральные противозачаточные таблетки являются антиандрогенными из-за этинилэстрадиола

Механизмы действия

Функция COCPs как антиандрогенов при СПКЯ осуществляется через 3 механизма. Во-первых, эстроген увеличивает печеночное производство связывающего половые гормоны глобулина (SHBG), тем самым уменьшая циркуляцию свободного тестостерона. Во-вторых, прогестин подавляет секрецию лютеинизирующего гормона, снижая производство яичниками андрогенов. В-третьих, прогестины конкурируют в разной степени с 5α-редуктазой  и рецепторами андрогенов.  Все COCPs можно рассматривать как имеющие подавляющий эффект на андрогены, в основном из-за действия эстрогенов на SHBG.  Однако 19-нортестостерона-производные прогестины, в том числе левоноргестрела, норгестрела и норэтиндрон, могут обладать большей андрогенной активностью при измерении путей воздействия на SHBG и свободный тестостерон. В отличие от этого, новые прогестины 19-нортестостерона, в частности, норгестимат, дезогестрел, гестоден, обладают меньшей андрогенной активностью и значительно меньшим воздействием на SHBG.  Андрогенность прогестинов зависит от типа и дозировки. 

Многие факторы влияют на выбор метода контрацепции, в том числе личный и семейный опыт, предыдущие негативные последствия COCPs такие как кровотечения, головные боли, тошнота, болезненность в груди, нарушения настроения и сексуальные побочные эффекты.  COCPs противопоказаны у курильщиков, больных с мигренью, больных, перенесших инсульт или страдающих гипертонией, и у пациентов с личным или семейным анамнезом с тромбоэмболией, заболеваниями печени или диабетом. При выборе средства контрацепции, эти факторы должны быть взвешены в сочетании с кожными эффектами.

Гирсутизм

 

COCPs уже давно используются для лечения гирсутизма.  В сводных  данных  COCPs были более эффективны, чем плацебо у 34 женщин  со средним сокращением оценки по тесту Ferriman-Gallwey (FG) 8 баллов.  В исследовании у  пациентов с СПКЯ прием дезогестрел 15 мкг / EE 30 мкг сократил проявления по FG с 16 до 8 баллов  в течение первых 9 месяцев.

Ограниченные  данные, сравнивающие прежние с более новыми прогестинами, не показали различий в эффектах при гирсутизме.  Исследование показало, что дезогестрел / EE был так же эффективен, как левоноргестрел 15 мкг / EE 30 мкг. Свободный тестостерон значительно снижался в дезогестрел группе. 

Акне

COCPs обычно эффективны при угревой сыпи, но данные по применению новых прогестинов  ограничены.  Из 4 исследований, сравнивающих старый прогестин левоноргестрел с новым прогестином дезогестрелом, 2 исследования не обнаружили никакой разницы и 2 указывали в пользу большего эффекта у дезогестрела,  в том числе самое большое на сегодняшний день исследование (п = 788).  В других исследованиях отмечалось  снижение от 30% до 60% воспалительных угрей и улучшение симптомов у 50% - 90% пациентов с СПКЯ.  

Метаболические факторы

Хотя COCPs считается первой линии терапии при СПКЯ, их использование является спорным, учитывая возможные побочные эффекты. В дополнение к увеличению риска тромбоэмболии, инсульта, инфаркта миокарда, рака молочной железы они могут также увеличить резистентность к инсулину, липиды плазмы и сердечный риск.  Текущие рекомендации предлагают низкодозированные COCPs (<50 мкг ЭЭ), чтобы уменьшить связанный с COCP риск диабета. COCPs также уменьшают низко- и липопротеины высокой плотности и общий холестерин, но увеличивают уровень триглицеридов, и его следует избегать у женщин с гипертриглицеридемией. Прежде чем начать терапию COCPs, следует оценивать кардиометаболический профиль каждого пациента.  Добавление метформина может быть полезным в отношении инсулинорезистентности. 

Комбинированные оральные контрацептивы с антиандрогенными прогестинами

Ключевые моменты:

Комбинированные оральные контрацептивы с антиандрогенами прогестинами включают ацетат ципротерона и дроспиренон

Дроспиренон-содержащие комбинированные оральные противозачаточные таблетки могут увеличить риск тромбоэмболии

Прежде чем выписывать дроспиренон-содержащие комбинированные оральные контрацептивные препараты необходимо учесть сердечно-сосудистые факторы риска и  возраст пациента

Ципротеронацетат

CPA 2 мг / EE 35 мкг используется в Европе и Канаде, но не утвержден FDA для использования в Соединенных Штатах. Это стероидный антиандроген (17-гидроксипрогестерона производная), который конкурирует с дигидротестостероном  за андроген-связывающий рецептор, ингибируемый 5α-редуктазой. Это и приводит к снижению производства тестостерона и андростендиона через отрицательную обратную связь в гипоталамо-гипофизарной системе и ингибирует секрецию лютеинизирующего гормона.  Это было тщательно изучено при  акне и гирсутизме.

Дроспиренон

Дроспиренон обладает антиандрогенным и минералокортикоидным эффектами. Производное от спиронолактона дроспиренон доступен в Соединенных Штатах, как дроспиренон 3 мг / EE 30 мкг, дроспиренон 3 мг / EE 20 мкг, и дроспиренон 3 мг / EE 20 мкг плюс левомефолат кальция 451 мкг.  Дроспиренон лечит гиперандрогенизм блокируя производство стероидов в яичниках, снижая синтез андрогенов в надпочечниках и блокируя периферические рецепторы андрогенов в дерме и волосяных фолликулах.  Оба препарата - дроспиренон 3 мг / EE 20 мкг и дроспиренон 3 мг / EE 20 мкг + levomefolate кальция 451 мкг утверждены FDA для лечения умеренных акне.

Только дроспиренон / EE 20 мкг и дроспиренон / EE 20 мкг + levomefolate кальция 451 мкг утверждены FDA для лечения угревой сыпи и дисфорического предменструального расстройства. 

Риск тромбоэмболии с комбинированные оральные противозачаточные таблетки, содержащие дроспиренон и других прогестинов

Хорошо известно, что COCPs увеличивают риск венозного тромбофлебита (VTE) и легочной эмболии, в зависимости от типа прогестина и дозы ЭЭ в COCP.  По отношению к общей популяции  левоноргестрел увеличивает риск VTE 3,6 раза, гестоден в 5,6 раза, дезогестрел – в 7,3раза, CPA в 6,8 раза, и дроспиренон – в 6,3 раза.  Наблюдательные исследования сообщают 3-кратное увеличение VTE при сравнении дроспиренон  и  левоноргестрел-содержащих COCPs.   VTE часто возникает у пациентов старше 35 лет с коэффициентом по крайней мере, одного риска тромботических заболеваний в течение первого года лечения.   В апреле 2012 года FDA пришли к выводу, что дроспиренон-содержащие противозачаточные таблетки могут быть связаны с более высоким риском для тромбов по сравнению с другими прогестинами, содержащимися в  таблетках и, добавил эту информацию в инструкцию к препаратам.

Тем не менее, абсолютный риск VTE у дроспиренон-содержащих COCPs (23-137 событий на 100000 женщина-лет) не намного больше, чем у традиционных левоноргестрел-содержащих COCPs (6-92 события / 100000 женщина-лет), и сравнительно, риск во время беременности . значительно выше, чем риски у обоих этих препаратов (<290 событий / 100000 женщина-лет).  У больных СПКЯ с повышенным риском сердечно-сосудистых факторов важно взвесить соотношение польза/риск.  При тщательной оценке состояния пациента, дроспиренон-содержащие COCPs могут назначаться без опасений.

Гирсутизм

Небольшие исследования показывают, что CPA эффективен при СПКЯ для лечения гирсутизма и превосходит плацебо, дезогестрел / EE, и дроспиренон.  Cochrane обзор определил, что CPA улучшает гирсутизм субъективно по сравнению с плацебо, но не более эффективен чем кетоконазол, спиронолактон, флутамид, финастерид, или аналогов гонадотропин-рилизинг- гормонов. 

Хотя дроспиренон не одобрен FDA для лечения гирсутизма, он может быть весьма эффективным.  В 2-ух проспективных исследованиях с 30 по 48 пациентками с СПКЯ дроспиренон / EE 30 мкг показал среднее уменьшение индекса FG  на 67% и 78% через 6 и 12 месяцев соответственно, с наибольшим улучшением на груди и животе, а затем верхней губе и подбородке.  Другое исследование среди пациенток с СПКЯ у  33% показало относительное уменьшение гирсутизма при  сравнении  дроспиренон / EE 30 мкг с дезогестрел / EE  даже через 6 месяцев после прекращения лечения.

Акне

Антиандрогенные COCPs также эффективны при угревой сыпи. Сравнения CPA с диеногест 2 мг / EE 30 мкг,  норэлгестромат 180 до 215 мкг / EE 35 мкг,  и дроспиренон / EE 30 мкг не показали существенных различий.  Дроспиренон / EE 30 или 20 мкг могут быть эффективными в лечении акне у женщин с и без СПКЯ по сравнению с плацебо.  Одно крупное рандомизированное исследование показало большее среднее процентное изменение общего количества поражений после 6 месяцев дроспиренона / EE 30 мкг по сравнению с трехфазным норэлгестромат 0,18 / 0,215 / 0,250 мг / EE 35 мкг. 

Противозачаточные антиандрогены: Спиронолактон, финастерид, и флутамид

Ключевые моменты:

·     Антиандрогенные препараты полезны в лечении гирсутизма без четкой разницы в эффективности между агентами

·     Все антиандрогены вредны во время беременности, в связи с чем пациентов необходимо информировать о необходимости сопутствующей контрацепции

·     Антиандрогены не утверждены FDA для лечения угревой сыпи или гирсутизма

Спиронолактон

 

Антагонист альдостерона спиронолактон показывает дозозависимое конкурентное ингибирование андрогенных рецепторов и ингибирует 5α-редуктазу.  Следует отметить, что дроспиренон 3 мг, приблизительно эквивалентен CPA 1 мг и спиронолактону 25 мг.  8-летнее исследование по безопасности спиронолактона не обнаружило серьезных осложнений; редкие побочные эффекты включают гиперкалиемию, увеличение надпочечников, печени или болезни почек.  Другие побочные эффекты включают нарушение регулярности менструального цикла (минимизируется параллельным использованием COCP), болезненность молочных желез и головные боли. Недавнее исследование когорты не обнаружило повышенного риска рака молочной железы у спиронолактона. 

Финастерид

Финастерид является конкурентным ингибитором фермента 5α-редуктазы, который превращает тестостерон в мощный андроген дигидротестостерон.  Наиболее часто используемая доза составляет 5 мг в сутки, хотя исследования показывают равную эффективность с дозой  2,5 мг в сутки. Общие побочные эффекты включают в себя сухую кожу, снижение либидои головные боли. 

Флутамид

Флутамид является мощным нестероидным антагонистом андрогенов, использующимся в лечении рака простаты. Рекомендуемое дозирование 250 мг в день,  однако, более низкие дозы (125 или 62,5 мг / день) могут иметь подобные эффекты с меньшим количеством побочных эффектов.  Флутамид используется редко из-за его гепатотоксичности и высокой стоимости, хотя низкие дозы ( 250 мг / день) не могут быть токсичными у молодых и без ожирения с СПКЯ пациентов. 

Все антиандрогенные агенты могут быть вредны во время беременности (спиронолактон  относят при  беременности к  классу C, финастерид- к классу X, и флутамид класс D). Поэтому, мы рекомендуем одновременную контрацепцию в виде  COCP когда это не противопоказано.

Гирсутизм

Результат метаанализа сравнения антиандрогенов у женщин с СПКЯ показал, что при  все препаратах этой группы были значительно более низкие баллы гирсутизма по сравнению с плацебо.  Исследования показывают, что комбинации  спиронолактон / COCP, метформин / COCP или флутамид / метформин превосходят монотерапию COCPs или метформином.  Испытание у 40 женщин с СПКЯ показало, что монотерапия в течение 6 месяцев  спиронолактоном 100 мг в день, флутамидом и финастеридом дала улучшение гирсутизма  на 40% по шкале оценок  FG во всех лечебных группах. 

Спиронолактон наиболее часто используется для гирсутизм при СПКЯ.  Исследования показали его эффективность. Не обнаружено  различий в эффективности между дозировками 100 и 200 мг в день. Низкие дозы спиронолактона (25-50 мг / сут) в сочетании с другими видами лечения были также эффективны при СПКЯ. 

Флутамид 250 мг два раза в день, может быть более эффективным, чем финастерид при лечении гирсутизма при СПКЯ.  При добавлении к трехфазному COCP, флутамид может также быть более эффективным при гирсутизме и акне, чем COCP / спиронолактона 100 мг в день. 

Акне

Хотя Cochrane обзор показал, что размеры выборки были слишком малы, чтобы определить эффективность спиронолактона в лечении акне,  исследования показали улучшение от спиронолактона в дозах от 50 до 200 мг в день, но никакие исследования не были проведены на женщинах с синдромом поликистозных яичников.  Из 85 пациентов спиронолактон в дозе 50 - 100 мг в день в течение 24 месяцев показал полную ремиссию акне у 33%, отмечалось улучшение у 33%  и частичное улучшение у 27%. В другом исследовании пациенты получали монотерапию спиронолактоном или комбинированную терапию с COCPs, антибиотики, или то и другое. Анализ подгрупп не обнаружил существенной разницы в какой-либо группе.  У 27 больных добавление спиронолактона 100 мг в день к дроспиренона / EE 30 мкг было эффективно, безопасно и хорошо переносилось.  Комбинация флутамид / COCP улучшила акне у 80 %, в то время как спиронолактон / COCP улучшило акне у  50%. 

Алопеция

Антиандрогены были также использованы для лечения потери волос по женскому типу, хотя и не изучены при СПКЯ. Спиронолактон, финастерид, и CPA могут оказывать благоприятное воздействие.  Из 80 женщин, получавших спиронолактон 200 мг и CPA 50 или 100 мг в день, у 44% наблюдался рост волос, измеренную с помощью визуального клинический сортировка оценка. 

Инсулин повышает чувствительность к препаратам

Ключевые моменты:

Поскольку инсулин-сенсибилизирующие препараты улучшают периферическую чувствительность к инсулину и снижают выработку андрогенов, они часто используются в качестве долгосрочных вариантов лечения у пациентов с синдромом поликистоза яичников

  • Метформин является наиболее широко используемым инсулин-сенсибилизирующим препаратом, он улучшает гирсутизм, акне, и чёрный акантоз
  • Метформин может быть более эффективным, чем антиандрогены при гирсутизме
  • 2 тиазолидинедиона, доступных в США, росиглитазон и пиоглитазон, улучшали гирсутизм и акне в некоторых исследованиях, но имеют ограниченное применение из-за сердечно-сосудистых побочных эффектов

Метформин

Метформин увеличивает периферическое усвоение глюкозы, уменьшает кишечную абсорбцию глюкозы и является наиболее широко изученым инсулинсенсибилизирующим препарат (ИСП) для пациентов с СПКЯ.  Однако, из-за его желудочно-кишечных побочных эффектов  он не очень хорошо переносится и часто используется в качестве препарата второй линии после спиронолактона и лучше его использовать у  пациентов с нарушением толерантности к глюкозе, инсулинорезистентностью, или у планирующих зачать ребенка.

Многие исследования посвящены изучению эффектов метформина при СПКЯ. Что касается гирсутизма, несколько исследований отметили уменьшение проявлений гирсутизма от метформина по сравнению с плацебо.    Метформин, как было показано, менее эффективен, чем флутамид и спиронолактон в лечении гирсутизма. Однако, добавление флутамида к метформину было более эффективным, чем монотерапия метформином. Годичное сравнение показало улучшение на 25% при метформине по сравнению с улучшением на 5% при CPA. Однако в других исследованиях при гирсутизме CPA показал более лучшие результаты, чем метформин. 

Данные по метформину в отношении акне, андрогенной алопеции и чёрного акантоза у больных с синдромом поликистозных яичников противоречивы. Несколько исследований показали, что метформин немного улучшает акне у пациентов с СПКЯ; другие показывают, что метформин не является эффективным для акне или андрогенной алопеции.  В одном из  6 месячных исследований метформин улучшал чёрный акантоз, но только минимально влиял на гирсутизм и акне,  а в другом исследовании  не сообщается о влиянии на чёрный акантоз. 

Тиазолидиндионы

Тиазолидиндионы (тиазолидиндионамины) подавляют глюконеогенез, увеличивая периферическое поглощение глюкозы и уменьшают продукцию глюкозы в печени.  Троглитазон не был эффективным при гирсутизме у пациентов с СПКЯ.  Пиоглитазон и росиглитазон имеют различные профили побочных эффектов, но оба связаны сердечно-сосудистым риском (росиглитазон более) и гепатотоксичностью.   У больных с синдромом поликистозных яичников, которые уже имеют повышенный сердечный риск, тиазолидиндионы являются второй линии после метформина.

Исследования показали, что розиглитазон и пиоглитазон при СКПЯ значительно снижали баллы по шкале FG.

Рекомендации по лечению

Гирсутизм

Данные свидетельствуют о том, что обычные COCPs имеют довольно эквивалентную эффективность для гирсутизма. Мы рекомендуем для первой линии лечение COCPs, содержащими низкие или антиандрогенные прогестины. Данные подтверждают эффективность дроспиренона / EE 30 мкг для гирсутизм.  Испытания показывают влияние на гирсутизм, начиная с 6 месяцев; соответственно, мы рекомендуем 6 месяцев терапии перед модификацией схемы лечения.  Далее мы рекомендуем добавление спиронолактона при необходимости (уровень доказательности IA), начиная с 50 мг в сутки и увеличивая дозу по мере необходимости.  COCPs следует назначать со спиронолактоном, когда это возможно, чтобы избежать тератогенного эффекта и нарушения менструального цикла. Мы рекомендуем проверять исходный уровень калия, повторяя через 1 месяц после увеличения дозы (уровень доказательности IV). Мы также предлагаем мониторинг артериального давления во время терапии спиронолактоном и проверки на наличие признаков гипотонии, таких как головокружение. Спиронолактон не следует сочетать с ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента, высокими дозами нестероидных противовоспалительных препаратов, или высоким потреблением калия.  В настоящее время мы не рекомендуем флутамид или финастерид до терапии спиронолактоном. 

Таблица II Рекомендации по лечению кожных проявлений синдрома поликистозных яичников

Кожные проявления СПКЯ

Лечение (уровень доказательности)

Гирсутизм

Изменения в образе жизни (III)

 

Лазерная эпиляция (IB)

 

Миноксидил 1% или 5% (IB)

 

Эфлорнитин гидрохлорид 13,9% (IB)

 

COCPs  с низким содержанием или антиандрогенные прогестины (IB)

 

Добавление спиронолактона (IA)

 

Другие антиандрогены: финастерид и флутамид (IA)

 

Метформин (IB)

 

Тиазолидиндионы: пиоглитазон и розиглитазон (IB)

Угри ††

Изменения в образе жизни (IV)

 

COCPs  с низким содержанием или антиандрогенные прогестины (IA)

 

Добавление спиронолактона (IB)

 

Другие антиандрогены: флутамид (IB)

 

Метформин (III)

Алопеция

Антиандрогены: спиронолактон и CPA (МИБ)

 

Антиандрогены: финастерид (III)

 

COCP - комбинированные оральные контрацептивы; CPA - ципротерона ацетат; СПКЯ - синдром поликистозных яичников.

* Уровень И.А. доказательств включает данные из метаанализа рандомизированных контролируемых испытаний; Уровень IB доказательств включает как минимум, из 1 рандомизированное контролируемое испытания; Уровень IIB доказательств включает свидетельства по крайней мере 1 другой тип экспериментального исследования; Уровень III доказательств включает свидетельства неэкспериментальных описательных исследований; Уровень IV доказательств включает свидетельства авторитетного  мнения или клинического опыта.

† После неудачного топического метода лечения.

Акне

У пациентов, которые не отвечают на топическую терапию, мы рекомендуем COCPs с антиандрогенными свойствами в качестве первой линии терапии (уровень доказательности IA) с пероральной терапией антибиотиками. С одновременных метаболических или сердечно-сосудистых факторов риска, таких как артериальная гипертензия или повышенный риск тромбоэмболии, мы рекомендуем сотрудничать с терапевтом или гинекологом, чтобы найти оптимальный COCP, что улучшает симптомы гиперандрогении  без негативного влияния сердечно-сосудистого риска.  После 3 месяцев лечения COCP, при недостаточном эффекте мы рекомендуем добавление спиронолактона (уровень доказательности IB) начиная с 50 мг в день. Небольшие исследования показали, 100 мг в день спиронолактона является столь же эффективным, как 200 мг в день, и вызывает меньше побочных эффектов. О флутамиде и финастериде данных недостаточно, чтобы рекомендовать их использование. 

Мы предлагаем антибиотики как вторую линию терапии для краткосрочного лечения и как дополнительный метод лечения, когда гормональные методы лечения в одиночку недостаточны. Одно проспективное исследование показало, что изотретиноин эффективен у больных с синдромом поликистозных яичников. Однако, частота рецидивов, была выше чем у  пациентов без СПКЯ.  Изотретиноин следует рассматривать у пациентов, с тяжелыми и резистентными к пероральным антибиотикам, оральным контрацептивам, и спиронолактону акне.

Литература слабо рекомендует метформин и тиазолидиндионамин.  Хотя эффективность метформина  еще предстоит доказать, он безопасен.  Эффективность и безопасность тиазолидиндионамина остается под вопросом.  В результате, мы, как правило, не используем тиазолидиндионамин. Метформин, однако, полезен у пациентов с нарушением толерантности к глюкозе, инсулинорезистентностью или у женщин, намеревающихся зачать. Желудочно-кишечные побочные эффекты ставят его во вторую линию после спиронолактона.  Необходимы исследования с большой выборкой и большей точностью.

Используемые сокращения:

COCP (комбинированные оральные противозачаточные таблетки), CPA (ципротерона ацетат), EE (этинилэстрадиола), FDA (США регулирующий орган пищевых продуктов и медикаментов), FG (Ferriman-Gallwey), ИСП (инсулин-сенсибилизирующее препарат), СПКЯ (синдром поликистозных яичников) , SHBG (половой гормон связывающего глобулина), TZD (тиазолидиндион), ВТЭ (венозная тромбоэмболия) 



Polycystic ovary syndrome: A review for dermatologists Part II. Treatment


Аннотация на английском языке:

Dermatologists are in a key position to treat the manifestations of polycystic ovary syndrome (PCOS). The management of PCOS should be tailored to each woman's specific goals, reproductive interests, and particular constellation of symptoms. Therefore, a multidisciplinary approach is recommended. In part II of this continuing medical education article, we present the available safety and efficacy data regarding treatments for women with acne, hirsutism, and androgenetic alopecia. Therapies discussed include lifestyle modification, topical therapies, combined oral contraceptives, antiandrogen agents, and insulin-sensitizing drugs. Treatment recommendations are made based on the current available evidence.




Запись в Medline
Файл публикации


Ваша оценка: Нет Средний рейтинг: 4.9 (голосов: 10 )