заседания Московского научного общества дерматовенерологов

им. А.И. Поспелова

№ 1040 от 17.12.09

 

Присутствует 100 человек.

Заседание открыл Председатель МОДВ академик РАМН профессор Ю.К. Скрипкин. Присутствующим он сообщил, что Правление МОДВ составляет План научных докладов на 2010 год и предложил проявлять активность и подавать заявки на доклады.

Член Правления чл-корр. РАЕН Новоселов В.С. ознакомил присутствующих с Повесткой дня настоящего заседания.

1)     «Хроническая мигрирующая эритема Афцелиуса – Липшютца». Кл. орд. Пыхтина О.В., зав. отд. Шкребец С.В., доц. Мареева Е.Б.

У больной 66 лет имеется эритема на коже левой ягодицы в течение 1,5 месяцев, после укуса клеща. Лечилась препаратом Юнидокс солютаб в ноябре 2009 года, эритема сохранялась. Диагноз боррелиоза подтвержден иммунологическими исследованиями. В ММА проведено лечение доксициклином под прикрытием Нистатином и Дифлюканом, курс 21 день. После проведенной терапии наблюдался регресс очага. Лечение больная переносила хорошо. Рекомендован клинико-лабораторный контроль с повторными исследованиями на антитела к боррелиям.

Акад. Скрипкин Ю.К. 1) Какие очаги фокальной инфекции выявлены у больной? – Не было выявлено. 2) Проводился ли тест на аллергическую реактивность? – Нет.

К.м.н. Яковлев А.Б. 1) Препарат тетрациклина (Юнидокс солютаб) больной уже назначался в ноябре, и эффекта не было, темнее менее для лечения снова был назначен Доксициклин, насколько это оправдано, если ранее тетрациклин был неэффективен? - Исходили из хорошей переносимости. 2) Прикрытие – нистатин и флуконазол одновременно, не является ли это полипрагмазией? – Просто решили подстраховаться, т.к. Доксициклин давать приходится долго. 3) Если диагноз мигрирующей эритемы установлен только клинически, надо ли дожидаться получения результатов иммунологического исследования на антитела для подтверждения диагноза или надо начинать лечить на основании клиники, ведь давать антибиотик придется долго? – Лучше начинать сразу! 4) Тогда возникает вопрос о надежности клинических диагностических критериев мигрирующей эритемы? – У данной больной сомнений в диагнозе не было. 5) Как долго должен больной находиться на диспансерном учете после лечения? – Длительность наблюдение не регламентирована, решение о снятии с учета принимается на основании данных повторных иммунологических исследований.

Выступление. Проф. Халдин А.А. В настоящее время принят международный критерий диагностики лайм-боррелиоза: мигрирующая эритема в сочетании с наличием в анамнезе укуса клеща является 100% диагностическим критерием, без серологического подтверждения. 

2)     «Нейрофиброматоз Реклингаузена». Проф. Хамаганова И.В., врач Минкина А.С.  (КВКД № 1, кафедра дерматовенерологии лечебного факультета РГМУ им. Н.И. Пирогова).

Заболевание из группы факоматозов. Данная пациентка 33 лет, считает себя больной с детства. Диагноз был установлен на первом году жизни. В дальнейшем больная наблюдалась в офтальмологических клиниках, в КВД-20, по месту жительства, а также в ММА им. И.М. Сеченова. Неоднократно применялись оперативные вмешательства, удаление наиболее крупных опухолей различной локализации. В ноябре 2009 года больная была направлена в КВКД-1 в связи с резким увеличением размеров существующих опухолей и появлением множества новых, а также пятен «кофе с молоком». Сама пациентка не видит явных причин такого прогрессирования. На момент обращения кожный процесс очень распространенный, локализуется на коже лица, шеи, туловища, конечностей. Морфологически процесс представлен округлыми светло-коричневыми пятнами различного размера и опухолями. В паховых областях имеется симметрично расположенное, множественное лентиго. Опухоли плотноватые, 1 – 3 см. Последние операции по удалению крупных опухолей: в 2003 году удалена массивная опухоль левого нижнего века и в 2007 году – левой височной области. Все лабораторные показатели в пределах нормы. Данный случай представлен как пример того, что у таких больных удалением нейрофибром крайне нежелательно и приводит к прогрессированию процесса.

2.     В рамках 1040-го заседания МОДВ проведено Общее Собрание московского регионального отделения РОДВ, с обсуждением ряда организационных вопросов.

 

3.     Доклад. «Современные представления о паранеопластических дерматозах». – Асп. Орлова Е.В., проф. Халдин А.А., д.м.н. Брико Н.И., Бутенко А.В. (ММА).

Паранеопластические дерматозы (ПД) – кожные реакции на злокачественные новообразования внутренних органов и систем, которые изменяют физиологические процессы в организме и приводят к накоплению в нем инородных БАВ и опухолевых антигенов, не только стимулирующих прогрессирование злокачественного процесса, но и способствующих возникновению новых клинических симптомов.

По данным литературы, ПД встречаются среди онкобольных с частотой до 15%.

1.     Облигатные – их развитие всегда обусловлено наличием опухоли.

2.     Факультативные – связь с опухолью статистически предсказуема.

3.     Вероятные – ассоциируются со злокачественными новообразованиями внутренних органов с определенными особенностями течения (прогрессирование, частое рецидивирование, отсутствие эффекта от традиционного лечения, изменение клинической картины).

 

1.     Одновременное начало кожного процесса и злокачественного новообразования.

2.     Параллельное течение кожного процесса и злокачественного новообразования.

3.     Наличие определенного типа или места развития рака, связанного с кожным заболеванием.

4.     Статистически подтвержденные свидетельства того, что онкология чаще развивается у пациентов с кожными заболеваниями, чем в соответствующих по полу и возрасту контрольных популяциях.

5.     Генетическая связь между кожным процессом и злокачественным новообразованием.

Целью исследования явилась разработка практических рекомендаций для выявления злокачественного новообразования на основе клинико-эпидемиологических особенностей современных ПД.

Доля ПД среди других дерматозов составляет до 6%. Среди онкологических больных ПД встречаются в 14% случаев.

Чаще других встречаются ПД, протекающие по типу хронической экземы, псориаза, крапивницы, КПЛ, кожного зуда, фурункулеза.

Изменение клинической картины дерматоза: увеличение площади поражения наблюдается в 86,4%, увеличение частоты рецидивов – в 65% случаев.

Большинство ПД – в 96% случаев – демонстрируют положительную динамику при назначении противоопухолевой терапии, что подтверждает связь дерматоза с опухолью. При этом кожный зуд и крапивница имеют тенденцию к полному разрешению.

Расчет вероятности развития онкопроцесса у дерматологических больных в течение 6 месяцев от момента изменения клинической картины дерматоза:

Вероятность развития онкопатологии составляет: при значении Y до 0,3 – 5,2%, при 0,3 – 0,6 – 42,1%, при >0,6 – 80,4%.

Проведенное исследование позволило определить ряд нозологий, которые можно рассматривать как паранеопластические, в частности, хронический фурункулез, веррукозную форму КПЛ, крапивницу.

В результате многоцентрового клинико-эпидемиологического исследования современных особенностей ПД выявлены дополнительные диагностические критерии - увеличение площади кожного процесса и повышение частоты рецидивов.

Разработанная прогностическая модель позволяет определить вероятность развития онкопатологии у дерматологических больных.

Проф. Ю.С. Бутов. 1) Какой критерий положен в основу включения в группу ПД хронической пиодермии? – В основу был положен клинико-лабораторный принцип: исключены заболевания и иммунодефициты, классически являющиеся предрасполагающим фактором к фурункулезу (сахарный диабет), а затем проведен анализ сроков возникновения фурункулеза и онкопатологии – они совпадали. 2) Что первично? – По нашему мнению – онкопатология. Если перед нами больной старше 45 лет и у него нет классических заболеваний, приводящих к фурункулезу, то необходимо выполнить онкопоиск.

К.м.н. Яковлев А.Б. 1) Возникновение фурункулеза у больного хроническим лейкозом будет ли паранеоплазией? – Если от момента выявления лимфолейкоза до развития фурункулеза прошло не более 1 года, то фурункулез – паранеоплазия! 2) Мы привыкли, что главным критерием паранеоплазии является удаление опухоли (либо ее лечение): вслед за этим исчезает паранеоплазия; но не всегда можно удалить опухоль, т.е. есть ли замена этому основному критерию паранеоплазии? – Можно наблюдать динамику паранеопластического процесса в период химиотерапии или лучевой терапии: если имеется положительная динамика, то это паранеоплазия.

Акад. Ю.К. Скрипкин. Если после удаления появляются дочерние опухоли, то паранеоплазия ли это? – Скорее всего, это будет именно опухоль, но однозначно ответить на этот вопрос может только гистология.

Выступления. Проф. Ю.С. Бутов. Это классический доклад. Работа чрезвычайно перспективная, ибо разработка клинических или иных критериев паранеоплазии – это большое дело. И сегодня, по-видимому, не совсем корректно полагать, что если у больного фурункулезом обнаружен рак, то фурункулез – его маркер.

 

4.     Доклад. «Местная терапия простого герпеса: pro и contra». – Проф. Халдин А.А. (ММА).

Основные дискуссионные вопросы терапии простого герпеса (ПГ):

·       обоснованность местной терапии;

·       место наружной терапии в лечении ПГ;

·       выбор препарата;

·       сроки начала лечения;

·       длительность лечения.

Обоснованность местной терапии ПГ:

·       снижение локальной иммунорезистентностти (В- и Т-клеточного звеньев, депрессия МФС);

·       уменьшение продукции α-ИФН в местах традиционных высыпаний;

·       завершение полного цикла репродукции ВПГ с формированием полноценных вирионов в эпителиальных клетках.

·       нет системного воздействия на вирусный процесс;

·       развитие резистентности к действию препарата с формированием «эффекта угасания»;

·       возникновение нежелательных кожных реакций.

Рекомендации IHFM по местной терапии ПГ (Париж, 2000): местная терапия ПГ может рассматриваться только как вспомогательная, с включением ее в комплексное лечение; основой лечения являются системные ациклические нуклеозиды. Но при этом нет дополнительной оценки клинической ситуации при обращении пациента на высоте обострения ПГ, где назначение системной противовирусной терапии необоснованно.

Российский Герпес-Форум рекомендует назначать местную терапию уже при появлении предвестников рецидива; монотерапия целесообразна только при обращении больного на высоте обострения с целью сокращения длительности кожных проявлений ПГ.

Мы сейчас не столько лечим герпес, сколько учим больных с ним существовать!

1% крем Фенистил-Пенцивир – наружная форма ациклического синтетического нуклеозида нового поколения – пенцикловира; дополнительные вещества: пропиленгликоль, дистиллированная вода, белый вазелин, цетилстеариновый спирт, парафин, цетомакрогон. Его применение ведет к быстрому стиханию субъективной симптоматики, наблюдается более быстрая положительная динамика кожных высыпаний по сравнению с 5% кремом Зовиракс; длительность рецидива сокращается в среднем на 30%.

К Ацикловиру очень быстро развивается резистентность.

Субъективные симптомы и везикулы регрессируют на 2 сутки, гиперемия – на 3 сутки, корочки – на 5-6 сутки.

Выводы. Литературные данные и собственные наблюдения автора свидетельствуют об эффективности 1% крема Фенистил-Пенцивир при купировании клинических проявлений ПГ. Наряду с имеющимися показаниями (лабиальная форма ПГ), автор рекомендует его назначение и при редко рецидивирующем течении ПГ, как можно быстрее, на ранних сроках развития обострения.

Вопросы. Акад. Ю.К. Скрипкин. 1) Какой метод лечения ПГ Вы бы рекомендовали женщинам, исходя из соотношения эффективность / дешевизна? – Мы считаем, что Фенистил-Пенцивир – препарат, наиболее отвечающий этому условию, и у него нет побочных реакций. 2) А пероральные методы? – Системные ациклические нуклеозиды составляют основу терапии ПГ, их них наиболее комплаентны Валацикловир и Фамцикловир. И если больной обучен анализировать предвестники обострения, то, применяя их, он может настолько оборвать процесс, что рецидив даже не развивается! А еще можно давать нуклеозиды на 1 – 2 месяца (чтобы не давать годами). Практическим врачам-дерматовенерологам надо на сегодняшний день рекомендовать применение только ациклических нуклеозидов, забыть надо об иммунной терапии: что бы мы ни писали – не получается! 3) Идут ли в России разработки вакцин от ПГ? – Вакцина есть уже более 50 лет (Витагерпавак), но с ней не все просто: для того, чтобы проводить вакцинацию этой вакциной, нужна консультация клинического иммунолога. Хотя эффективность ее очень высока, а наша вакцина все-таки не отвечает двум из 5 требований, предъявляемым на Западе к вакцинам. Но на нашем рынке она доступна. Для эффективной вакцинации нужно не 2, а 5 – 7 – 10 курсов вакцинации. После каждого курса надо смотреть титры антител и иммуноглобулины. В условиях КВД это невозможно. И это касается любой вакцины.

Проф. Ю.С. Бутов. Применяя Фенистил-Пенцивир наружно, не воспитываем ли мы на нем резистентные формы вирусов? – Вирион находится не в коже, а в паравертебральных ганглиях, до него препарат не доходит. А, кроме того, новые штаммы вирусов возникают постоянно, и без Фенистил-Пенцивира!

Какова должна быть продолжительность наружной терапии ПГ? – До полного исчезновения кожной симптоматики, отторжения корочек, 5 – 10 дней. Может ли этот препарат применяться для лечения офтальмогерпеса? – Нет, для лечения этой формы ПГ существует специальная мазь ацикловира.

Проф. В.И. Альбанова. Какой препарат можно рекомендовать для лечения детей? – Только ацикловир, можно в комбинации с Вифероном. Критерии продолжительности терапии не разработаны. Дети – особая категория, с несформированным иммунитетом.

 

5.     Доклад. «Буллезный эпидермолиз: диагностика и лечение в первые месяцы жизни».– Проф. Альбанова В.И. (ФНПП «Ретиноиды).

Наследственный буллезный эпидермолиз (НБЭ) – группа пузырных наследственных дерматозов, включает около 20 моногенных нозологий.

Синонимы: механобуллезная болезнь, наследственная пузырчатка.

Сатистика: в Великобритании больных НБЭ около 1000, в Польше 800, в Италии – 450. В России статистика не ведется.

Их называют «дети-бабочки», т.к. их кожа такая же нежная, как крыло бабочки. Чем тяжелее форма, тем раньше она начинается. Умственная сфера совершенно не страдает.

Они погибают от плоскоклеточного рака в молодом возрасте, живут они не более 25 лет. Рак при этом развивается очень злой.

Классификация НБЭ: 1 группа – простой, 2 группа – пограничный, 3 группа - дистрофический.

Главные задачи первых месяцев:

·       установить диагноз,

·       назначить оптимальный уход и лечение,

·       обеспечить семью и детей информацией,

·       обучить ухаживающих лиц практическим навыкам,

·       обеспечить семью эмоциональной и социальной поддержкой.

Заболевания, сопровождающиеся в период новорожденности образованием пузырей: буллезный эпидермолиз, буллезная врожденная ихтиозиформная эритродермия, недержание пигмента (синдром Блоха – Сульцбергера), пузырчатка новорожденных, эксфолиативный дерматит Риттера, герпес новорожденных.

Точный диагноз обеспечивает комплекс исследований:

·       электронная микроскопия биоптата кожи,

·       иммуногистохимия с панелью антител (антигенное картирование, в России нет),

·       молекулярно-генетическое исследование (при первом случае НБЭ в данной семье бесполезно),

·       клиническое наблюдение.

Лечение: в настоящее время не существует эффективного метода лечения НБЭ! И не надо пытаться его лечить.

Задачи терапии:

·       облегчить боль;

·       восполнить жидкость, теряемую с поверхности кожи;

·       поддержать на должном уровне гемоглобин

Диспансерное наблюдение: дерматолог, педиатр, нутрициолог, психолог (для семьи).

Задачи ухода и наружной терапии: защита от повреждений, эрозий и инфицирования, ограничение роста пузырей.

Предотвращение инфицирования: соблюдение правил асе6птики ухаживающими за ребенком лицами, использование стерильных материалов и инструментов, сохранение покрышек пузырей (не вскрывать!), ванны с марганцем, отваром ромашки, шалфея, чистотела, обработка эрозий антисептиками.

Антисептические растворы: хлоргексидина биглюконат 0,1%, раствор метиленового синего водный 1%, калия перманганат 2 – 5 %, раствор фурацилина 0,02%, р-р мирамистина, спирт этиловый, октенисепт, октениман, лавасепт.

Средства, уменьшающие зуд, воспаление, боль: паста АСД III fr. 1 – 3%, мазь и пасты с окисью цинка, нафталанская нефть – «Нафтадерм» (линимент нафталанской нефти 10%), специальные повязки и покрытия. 

Перевязочные средства и покрытия: атравматические (бранолинд, мелолин, бактиграс, гелевые на текстильной основе и др.), регенерирующие (коллахит, метуракол), сорбирующие (марля, тендервет), комбинированные (коллахит ФА, коллахит Ш).

Когда сформировались рубцы, то на них нет ни сальных, ни потовых желез.

Применение ГКС, как внутрь, так и наружно, категорически не рекомендуется! Они не препятствуют образованию пузырей и не способствуют заживлению, а лишь усиливают формирование рубцов.

Профилактические прививки нужны, они противопоказаны только в период нарушения общего состояния. 

Вопросы – заданы не были.

 

6.     Прием в члены МОДВ, проводит Председатель Правления Новоселов В.С.

1.     Зиннурова Лилия Альдиеровна, ФППОВ ММА

2.     Кирдаков Дмитрий Федорович, ФППОВ ММА

3.     Сафорян Моник Самвеловна, ФППОВ ММА

4.     Воробьева Наталья Александровна, РГМУ

5.     Блинникова Любовь Викторовна, студ. 6 к. РГМУ

6.     Лысенко Виктория Петровна, РГМУ

7.     Бухарина Нина Алексеевна, РГМУ

8.     Цвицинский Артем Петрович, РГМУ

9.     Швец Ольга Игоревна, РГМУ

10. Бондарева Людмила Сергеевна, РГМУ

11. Скворцова Анна Игоревна, ММА

12. Исламова Джамиля Бахрамовна, ММА

13. Ларченко Елена Сергеевна, МГМСУ

14. Левицкая Ольга Олеговна, МГМСУ

15. Кадонцева Светлана Юрьевна, МГМСУ

16. Середина Ольга Валерьевна, МГМСУ

Проведено голосование списком – единогласно.

Председатель Правления МОДВ В.С. Новоселов поздравил всех присутствующих с наступающим Новым 2010 годом:

«Не живите уныло, не жалейте, что было, не гадайте, что будет, берегите, что есть!»

 

                 Секретарь МОДВ,

                 канд. мед. наук                                       Яковлев А.Б.

 

Протокол составлен 19 - 20.12.09